内科护理学课程课件27急性肾衰

急性肾功能衰竭病人的护理急性肾功能衰竭病人的护理【掌握】急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。【熟悉】急性肾衰的临床表现及诊断要点。【了解】急性肾衰的病因及发病机制。教学目标【掌握】教学目标2

概述急性肾衰竭(acuterenalfailure，AFR)★由各种原因引起肾功能在短时间内(数小时至数天)急剧进行性下降而出现的临床综合征

主要表现：氮质潴留、水、电解质、酸碱平衡失调及全身各系统的并发症概述急性肾衰竭(acuterenalfai3

概述1:住院病人83.6%2:社区病人16.4%12概述1:住院病人83.6%2:社区病人16.44

病因和分类根据尿量是否减少分急性肾小管坏死(ATN)广义狭义少尿型非少尿型肾前性肾实质性肾后性根据病因分病因和分类根据尿量是否减少分急性肾小管坏死(ATN)5

发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常3.肾小管阻塞、原尿回漏1.肾血流动力学异常发病机制发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常3.肾小管6

临床表现分三期起始期维持期(少尿期)恢复期起始期：无明显的肾实质损伤,可预防维持期：肾实质损伤期,是最危险的阶段恢复期：肾功能不同程度的恢复临床表现分三期起始期起始期：无明显的肾实质损伤,可预7

临床表现维持期（少尿期）—病程7-14d★1.尿量减少2.水、电解质、酸碱平衡失调①低钠血症—水中毒②高钾血症:重要死因③代谢性酸中毒3.全身各系统并发症①肾排水减少②ADH分泌增多③内生水增多④治疗不当①钾排出减少②组织损伤③代酸,摄入↑④低钠①酸性物质蓄积②泌H+、泌NH3↓重吸收NaHCO3↓③分解代谢↑固定酸产生↑临床表现维持期（少尿期）—病程7-14d★1.83.全身各系统并发症①消化系统最早出现的系统症状②呼吸系统肺部感染，容量负荷过度③循环系统心衰、心律失常、心肌病变④神经系统尿毒症脑病⑤血液系统出血、贫血等⑥其他感染是AFR的主要死亡原因

临床表现3.全身各系统并发症临床表现9恢复期病程约1-3W

临床表现1.尿量↑,3000ml-5000ml/d,持续1-3W

2.易出现脱水,低钠,低钾,抵抗力差易感染3.少数肾功能损伤严重,可致永久性损害恢复期病程约1-3W临床表现1.尿量↑,30010

辅助检查1.尿液检查：外观浑浊功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/LPRO与镜检正常蛋白(+-++),管型(+)注:尿标本须在输液,使用利尿剂和高渗药之前留取辅助检查1.尿液检查：外观浑浊功能性肾衰器质112.血液检查

辅助检查①Hb↓②Cre、BUN进行性↑，Cre≥44.2μmol/L/d或≥176.8μmol/L/d③血清K+≥5.5mmol/L，Na+↓Ca2+↓PO43-↑

④血pH值＜7.35、HCO3-＜20mmol/L2.血液检查辅助检查①Hb↓123.影像学检查超声,KUB,IVP,CT,放射性核素及肾血管造影4.肾活组织检查

辅助检查3.影像学检查辅助检查131.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物2.突然少尿或无尿及临床症状3.血肌酐增加>44.2μmol/d4.血肌酐在24-72h内增加原基础25%以上5.参考实验室其他检查结果

诊断要点1.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物诊断要点141.起始期的治疗纠正可逆的病因,预防额外的损伤⑴积极治疗原发病,消除加重因素⑵快速补充血容量,纠正低灌注⑶停用肾毒性药物

治疗要点1.起始期的治疗治疗要点152.维持期的治疗⑴维持液体平衡⑵饮食和营养⑶高钾血症的处理⑷代谢性酸中毒的处理⑸控制感染⑹心衰的处理⑺透析治疗

治疗要点量出为入

当HCO3-＜15mmol／Ｌ可予5％SB100-250ml静滴严重酸中毒,应立即透析2.维持期的治疗治疗要点量出为入当HCO3-＜16透析治疗指征:心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者优点:①可清除体内过多的水分及尿毒症毒素②纠正高钾血症和代谢性酸中毒③有助于液体、营养物质的摄入④有利于肾损伤细胞的修复和再生

治疗要点透析治疗治疗要点173.恢复期的治疗⑴维持水、E4A、酸碱平衡⑵控制氮质血症⑶预防感染⑷忌用肾毒性药，随访SPS

治疗要点3.恢复期的治疗治疗要点18病例分析患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎靡，嗜睡，经补液、利尿2天，症状未见缓解。查体：T37.2℃,P96次/分,BP180/90mmHg,神志不清,巩膜黄染,球结膜水肿,双瞳等大,颈软,双肺底湿罗音,HR齐,腹软,肝右肋下2cm,面部及双下肢水肿辅查：尿蛋白（++）,尿比重1.015,尿钠64mmol/L,血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2mmol/L,血清钾

5.04mmol/L,血清钠128mmol/L,血清钙1.88mmol/LALT332U/L,总胆红素7.06umol/L,X提示肺水肿.病例分析患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕192.

试述目前病人病情观察的要点是什么？该病人的医疗诊断及处理要点是什么?3.该病人目前主要的护理诊断/问题,并阐述相应的护理措施病例分析2.试述目前病人病情观察的要点是什么？该病人的医疗诊断及处20护理诊断1.体液过多2.营养失调低于机体需要量3.有感染的危险4.潜在并发症:水电解质酸碱平衡紊乱5.恐惧

护理要点护理诊断护理要点21护理措施

1.营养失调①饮食护理:进优质蛋白,0.8g/kg/d

保证足够热量,147kJ/kg/d限钠、钾、氯的摄入②对症护理:恶心、呕吐③监测营养状况

护理要点护理措施护理要点22护理措施

2.体液过多及水、电解质、酸碱失衡①休息与活动:绝对卧床休息,抬高下肢②维持水平衡:量出为入,记录24h出入水量③病情观察:如水肿、体重↑、血钠浓度↓、

CVP↑、X示肺充血、HR、R、BP↑等体液过多的表现④监测电解质变化:钾、钠、钙

护理要点0.5kg/d护理措施护理要点0.5kg/d23健康指导

护理要点①恢复期加强营养和适当锻炼②定期门诊随访③在医生指导下用药④误服毒物应立即洗胃导泻⑤尽量避免造影检查⑥避免接触重金属和工业毒物等健康指导护理要点①恢复期加强营养和适当锻炼241.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。2.急性肾衰少尿期的治疗要点。课后思考题1.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。课后思考题25本科《内科护理学》第4版尤黎明主编人民卫生出版社专科《内科护理学》第2版李秋萍主编人民卫生出版社本科《内科学》第7版陆再英主编人民卫生出版社参考文献本科《内科护理学》第4版尤黎明主编人民卫生出26ThankYou!ThankYou!血容量减少:吐泻,失血,DM循环衰竭:心力衰竭和低心排全身血管扩张:过敏性休克

病因和分类肾前性血容量减少:吐泻,失血,DM病因和分类肾前性28肾性急性肾小管坏死:缺血,中毒,异常Hb肾小球性:急进型肾小球肾炎肾血管性:血管炎

急性肾间质病变:过敏,感染,代谢

病因和分类肾性急性肾小管坏死:缺血,中毒,异常Hb病因和分类29

发病机制1.肾血流动力学异常肾血流↓

，肾内血流重新分布肾单位缺血交感神经、RAS兴奋缩血管内皮素产生↑、舒血管一氧化氮产生↓肾小球滤过进一步下降发病机制1.肾血流动力学异常肾血流↓，肾内血30

发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常①胞内ATP量↓,Na-K-ATP酶活力↓→细胞肿胀②胞内Ca-ATP酶活力↓→线粒体肿胀③细胞磷脂酶释放④胞内酸中毒发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常①胞内ATP量313.肾小管阻塞和原尿回漏

发病机制3.肾小管阻塞和原尿回漏发病机制32

多尿的原因①小球滤过功能比小管功能恢复快②肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除③少尿期大量代谢产物→渗透性利尿5000ml多尿的原因5000ml33高钾血症的处理★血钾＞6.5mmol／L①l0％葡萄糖酸钙20ml稀释后iv②5％碳酸氢钠100mlivdrop③50％葡萄50ml+胰岛素10Uiv④口服离子交换树脂⑤透析

治疗要点高钾血症的处理★治疗要点34急性肾功能衰竭病人的护理急性肾功能衰竭病人的护理【掌握】急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。【熟悉】急性肾衰的临床表现及诊断要点。【了解】急性肾衰的病因及发病机制。教学目标【掌握】教学目标36

概述急性肾衰竭(acuterenalfailure，AFR)★由各种原因引起肾功能在短时间内(数小时至数天)急剧进行性下降而出现的临床综合征

主要表现：氮质潴留、水、电解质、酸碱平衡失调及全身各系统的并发症概述急性肾衰竭(acuterenalfai37

概述1:住院病人83.6%2:社区病人16.4%12概述1:住院病人83.6%2:社区病人16.438

病因和分类根据尿量是否减少分急性肾小管坏死(ATN)广义狭义少尿型非少尿型肾前性肾实质性肾后性根据病因分病因和分类根据尿量是否减少分急性肾小管坏死(ATN)39

发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常3.肾小管阻塞、原尿回漏1.肾血流动力学异常发病机制发病机制2.肾小管上皮细胞代谢异常3.肾小管40

临床表现分三期起始期维持期(少尿期)恢复期起始期：无明显的肾实质损伤,可预防维持期：肾实质损伤期,是最危险的阶段恢复期：肾功能不同程度的恢复临床表现分三期起始期起始期：无明显的肾实质损伤,可预41

临床表现维持期（少尿期）—病程7-14d★1.尿量减少2.水、电解质、酸碱平衡失调①低钠血症—水中毒②高钾血症:重要死因③代谢性酸中毒3.全身各系统并发症①肾排水减少②ADH分泌增多③内生水增多④治疗不当①钾排出减少②组织损伤③代酸,摄入↑④低钠①酸性物质蓄积②泌H+、泌NH3↓重吸收NaHCO3↓③分解代谢↑固定酸产生↑临床表现维持期（少尿期）—病程7-14d★1.423.全身各系统并发症①消化系统最早出现的系统症状②呼吸系统肺部感染，容量负荷过度③循环系统心衰、心律失常、心肌病变④神经系统尿毒症脑病⑤血液系统出血、贫血等⑥其他感染是AFR的主要死亡原因

临床表现3.全身各系统并发症临床表现43恢复期病程约1-3W

临床表现1.尿量↑,3000ml-5000ml/d,持续1-3W

2.易出现脱水,低钠,低钾,抵抗力差易感染3.少数肾功能损伤严重,可致永久性损害恢复期病程约1-3W临床表现1.尿量↑,30044

辅助检查1.尿液检查：外观浑浊功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/LPRO与镜检正常蛋白(+-++),管型(+)注:尿标本须在输液,使用利尿剂和高渗药之前留取辅助检查1.尿液检查：外观浑浊功能性肾衰器质452.血液检查

辅助检查①Hb↓②Cre、BUN进行性↑，Cre≥44.2μmol/L/d或≥176.8μmol/L/d③血清K+≥5.5mmol/L，Na+↓Ca2+↓PO43-↑

④血pH值＜7.35、HCO3-＜20mmol/L2.血液检查辅助检查①Hb↓463.影像学检查超声,KUB,IVP,CT,放射性核素及肾血管造影4.肾活组织检查

辅助检查3.影像学检查辅助检查471.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物2.突然少尿或无尿及临床症状3.血肌酐增加>44.2μmol/d4.血肌酐在24-72h内增加原基础25%以上5.参考实验室其他检查结果

诊断要点1.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物诊断要点481.起始期的治疗纠正可逆的病因,预防额外的损伤⑴积极治疗原发病,消除加重因素⑵快速补充血容量,纠正低灌注⑶停用肾毒性药物

治疗要点1.起始期的治疗治疗要点492.维持期的治疗⑴维持液体平衡⑵饮食和营养⑶高钾血症的处理⑷代谢性酸中毒的处理⑸控制感染⑹心衰的处理⑺透析治疗

治疗要点量出为入

当HCO3-＜15mmol／Ｌ可予5％SB100-250ml静滴严重酸中毒,应立即透析2.维持期的治疗治疗要点量出为入当HCO3-＜50透析治疗指征:心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者优点:①可清除体内过多的水分及尿毒症毒素②纠正高钾血症和代谢性酸中毒③有助于液体、营养物质的摄入④有利于肾损伤细胞的修复和再生

治疗要点透析治疗治疗要点513.恢复期的治疗⑴维持水、E4A、酸碱平衡⑵控制氮质血症⑶预防感染⑷忌用肾毒性药，随访SPS

治疗要点3.恢复期的治疗治疗要点52病例分析患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎靡，嗜睡，经补液、利尿2天，症状未见缓解。查体：T37.2℃,P96次/分,BP180/90mmHg,神志不清,巩膜黄染,球结膜水肿,双瞳等大,颈软,双肺底湿罗音,HR齐,腹软,肝右肋下2cm,面部及双下肢水肿辅查：尿蛋白（++）,尿比重1.015,尿钠64mmol/L,血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2mmol/L,血清钾

5.04mmol/L,血清钠128mmol/L,血清钙1.88mmol/LALT332U/L,总胆红素7.06umol/L,X提示肺水肿.病例分析患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕532.

试述目前病人病情观察的要点是什么？该病人的医疗诊断及处理要点是什么?3.该病人目前主要的护理诊断/问题,并阐述相应的护理措施病例分析2.试述目前病人病情观察的要点是什么？该病人的医疗诊断及处54护理诊断1.体液过多2.营养失调低于机体需要量3.有感染的危险4.潜在并发症:水电解质酸碱平衡紊乱5.恐惧

护理要点护理诊断护理要点55护理措施

1.营养失调①饮食护理:进优质蛋白,0.8g/kg/d

保证足够热量,147kJ/kg/d限钠、钾、氯的摄入②对症护理:恶心、呕吐③监测营养状况

护理要点护理措施护理要点56护理措施

2.体液过多及水、电解质、酸碱失衡①休息与活动:绝对卧床休息,抬高下肢②维持水平衡:量出为入,记录24h出入水量③病情观察:如水肿、体重↑、血钠浓度↓、

CVP↑、X示肺充血、HR、R、BP↑等体液过多的表现④监测电解质变化:钾、钠、钙

护理要点0.5kg/d护理措施护理要点0.5kg/d57健康指导

护理要点①恢复期加强营养和适当锻炼②定期门诊随访③在医生指导下用药④误服毒物应立即洗胃导泻⑤尽量避免造影检查⑥避免接触重金属和工业毒物等健康指导护理要点①恢复期加强营养和适当锻炼581.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。2.急性肾衰少尿期的治疗要点。课后思考题1.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。课后思考题59