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文档简介

榆次区东赵乡卫生院姓名：郭本枝住院号：2015080001-1-出院记录姓名：郭本枝年龄：64岁性别：男职业：农民入院日期：2015年8月3日出院日期：2015年8月17日入院情况：患者郭本枝，男，64岁，主因“头晕、乏力1月余，加重1天”于2015-8-3入住我院。查体：体温：36.4℃，呼吸：16次/分，血压：120/70mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。辅助检查：CT(2015-7-20，榆次区人民医院)：腔隙性脑梗塞。入院诊断：1、多发腔隙性脑梗塞诊疗经过：入院后完善相关检查，给予活血、化瘀，降压等对症支持治疗。出院诊断：1、多发腔隙性脑梗塞出院情况：患者诉头晕症状完全消失，无其他不适主诉。查体：体温：36.5℃，血压：120/80mmHg，心率：76次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。出院医嘱：1、规律服用药物；2、加强锻炼；3、不适随诊，定期复查。

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