心力衰竭规范诊治课件

1

慢性心力衰竭

规范化诊治心力衰竭是一种复杂的临床症状群是各种心脏病的严重阶段1慢性心力衰竭

规范化诊治心力衰竭是一种复杂的临床症状群2流行病学特征高发病率是主要心血管病中发病率显著增加的唯一病因国外：有490万心衰患者，每年有40-70万新患者人群中心衰的患病率约为1.5-2.0%65岁以上人群可达6-10%中国：心衰患病率为0.9%35-74岁成年人中约有400万心衰患者

高死亡率进行性发展心衰是各种心血管疾病的终末阶段死亡率居高不下严重CHF的预后与恶性肿瘤相当心衰的死亡率30％，5年死亡率达67％过去40年，因心衰导致的死亡增加了6倍一旦出现心衰即使没有新的心肌损害临床处于稳定状态心脏功能仍不断逐渐恶化正在成为21世纪心血管病领域的重要公共卫生问题2流行病学特征高发病率是主要心血管病中发病率显著增加的高死3心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血/充盈功能低下3心力衰竭是由于任何原因的4初始心肌损伤AMI高血压心肌炎心肌病瓣膜病继发性介导因素长期、慢性激活

RAASCNS多种内源性神经内分泌和细胞因子加重心肌损伤导致加重心力衰竭心室重塑4初始心肌损伤继发性介导因素加重导致加重心室重塑5心室重塑

是导致心衰发生发展的基本机制

是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化组织学表现：

伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大--导致心肌细胞收缩力降低寿命缩短心肌细胞凋亡—这是心力衰竭走向失代偿的转则点心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加临床表现：心肌质量和容量的增加

心室形状的改变横径增加呈球状5心室重塑

是导致心衰发生发展的基本机制6动脉缺血肺循环淤血右心衰竭体循环淤血泵左心衰竭6动脉肺循环右心衰竭体循环泵左心衰竭790年代～2001：修复衰竭心肌的生物学性质

阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变

从短期的、血液动力学/药理学措施

转变为长期的、修复性策略

目的：改变衰竭心脏的生物学性质

心衰治疗决策的演变790年代～2001：修复衰竭心肌的生物学性质心衰治疗决策的8Braunwald等在心衰五十年的经典文献中指出:“慢性心肌衰竭是一不可逆的、终末期过程的观点已被新的概念所取代,即慢性衰竭心脏的功能和结构的内源性缺陷,可能有真正的生物学基础的改善”Bristow则总结道:“在过去十年中,心衰的内科治疗有了显著的转变,治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式转为更长期的修复性的策略,目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质”。β受体阻滞剂急性治疗的负性肌力作用截然不同于长期治疗的生物学效应就是一典型的范例。因此,神经内分泌抑制剂治疗心衰是一重大的突破性的进展,使心衰跨入了生物学治疗的新纪元。8Braunwald等在心衰五十年的经典文献中指出:9分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益Ⅰ已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效Ⅱ关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点Ⅱa有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效Ⅱb有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效Ⅲ已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用9分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益Ⅰ已证实和/或一致10分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究C专家共识和（或）证据来自小型研究10分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临11心衰是可以预防的

控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约50%和56%

治疗：应针对控制危险因素和积极治疗高位人群原发病，如控制血压戒烟纠正糖脂代谢异常有多重危险因素者，可考虑应用ACEIARB

阶段A(StageA）是前心衰

(pre-HF)阶段心衰的高危人群(athighriskforHF)

目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症

如:高血压冠心病糖尿病代谢综合症11心衰是可以预防的阶段A(StageA）是前心衰(12

治疗：阶段A治疗如瓣膜置换（Ⅰ,B）冠脉血运重建（ⅠA）

ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂（

Ⅰ类，B级）

阶段B（StageB）前临床心衰阶段

(Pre-clinicalHF)

【无症状性心衰，或NYHA心功能Ⅰ级】

已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体征

如：左室肥厚无症状性心瓣膜病以往有MI史者

由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构12治疗：阶段A治疗如瓣膜置换（Ⅰ,B）冠脉血运重建13

患者有基础的结构性心脏病

以往或目前有心衰的症状和/或体征

如呼吸困难、无力、液体潴留

治疗：阶段A治疗措施

常规联合应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂（Ⅰ，A）改善症状加用洋地黄(Ⅱa,A)阶段C（StageC）临床心衰阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者13患者有基础的结构性心脏病阶段C（Stage14

需要特殊干预

患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗但休息时仍有症状预后极差平均生存时间仅3.4个月

如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者

治疗

所有StageA、B、C的措施，可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,

可应用超滤法或血液透析

阶段D（StageD）难治性终末期心衰阶段14需要特殊干预阶段D（StageD）难治性终末一般治疗一般治疗16一般治疗需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件并及时处理或纠正

—

特别是感染

—

肺梗死

—

心律失常特别是AF并快速心室率

—

电解质紊乱和酸碱失衡、

—

贫血、肾功能损害等一.去除诱因16一般治疗一.去除诱因17一般治疗需预防每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要

如在3天内体重突然增加2kg以上应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)

——需加大利尿剂剂量

二．监测体重17一般治疗需预防每日测定体重二．监测体重18一般治疗1.限钠心衰患者的潴钠能力明显增强限制钠盐摄入对恢复钠平衡很重要

轻度心衰：2-3g/d中-重度心衰：<2g/d

要避免成品食物(含钠量高)2.限水

严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)

液体摄入量应＜2L／d三、调整生活方式18一般治疗1.限钠三、调整生活方式19一般治疗

3.营养和饮食

--宜低脂饮食

--肥胖患者应减轻体重

--需戒烟

--晚期伴心脏恶病质者应给予营养支持，包括白蛋白

三、调整生活方式19一般治疗3.营养和饮食三、调整生活方式20一般治疗4.休息和适度运动---失代偿期需卧床休息多做被动运动以预防深部静脉血栓形成-肺栓塞---临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下,进行体力活动以防止肌肉的”去适应状态”但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐其他患者可步行每日多次，5～10min/次，并酌情逐步延长步行时间NYHAⅡ～Ⅲ级，可在专业人员指导下进行运动训练(Ⅰ类，B级)三.调整生活方式20一般治疗4.休息和适度运动三.调整生活方式21一般治疗综合性情感干预心理疏导可改善心功能状态必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物

压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用也是心衰患者死亡的主要预后因素四、心理和精神治疗21一般治疗综合性情感干预四、心理和精神治疗22一般治疗下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂钠潴留外周血管收缩减弱利尿剂和ACEI疗效并增加其毒性②皮质激素③Ⅰ类抗心律失常药物④大多数CCB

包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂⑤“心肌营养”药如辅酶Q10牛磺酸抗氧化剂激素(生长激素甲状腺素)等其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(Ⅲ类，C级)。五．避免使用的药物22一般治疗下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用五．避免使23一般治疗氧气用于治疗急性心衰对CHF并无应用指征

(Ⅲ类，A级)

无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者夜间给氧可减少低氧血症的发生

六．氧气治疗23一般治疗氧气用于治疗急性心衰六．氧气治疗药物治疗抗心室重塑治疗纠正血流动力学异常药物治疗抗心室重塑治疗纠正血流动力学异常Companyname25抗心室重塑药物

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

β-受体阻滞剂（β-B）醛固酮受体拮抗剂Companyname25www.themegalleryCompanyname26纠正血流动力学异常药物

利尿剂血管扩张剂正性肌力药

洋地黄

β-受体激动剂磷酸二酯酶抑制剂Companyname26www.themegalleryCompanyname27常规药物治疗利尿剂ACEIβ–B

醛固酮受体拮抗剂地高辛Companyname27www.themegallery利尿剂利尿剂Companyname29利尿剂治疗心衰的机制遏制心衰时的钠潴留体肺循环淤血心排血量运动耐量通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收减少静脉回流前负荷血管壁张力后负荷Companyname29www.themegalleryCompanyname30利尿剂在心衰治疗中的地位与任何其他治疗心力衰竭药物相比利尿剂能更快地缓解心衰症状使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退洋地黄、ACEI或β-B可能需要数周或数月方显效关键作用——迅速恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石Companyname30www.themegalleryCompanyname31利尿剂在心衰治疗中的地位是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物洋地黄和小剂量ACE抑制剂也能增加尿钠排泄但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血关键作用——

充分恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石Companyname31www.themegalleryCompanyname32利尿剂在心衰治疗中地位合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的保障利尿剂用量不足—液体潴留降低对ACEI的反应增加使用β-B的危险不恰当的大剂量使用—血容量不足增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险

ACEI和ARB出现肾功能不全的危险关键作用——保障恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石Companyname32www.themegalleryCompanyname33

利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物

是标准治疗中必不可少的组成部分

1心力衰竭时利尿剂的临床应用Companyname33www.themegalleryCompanyname34利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β-

受体阻滞剂需数周或数月

利尿剂必需最早应用2心力衰竭时利尿剂的临床应用Companyname34www.themegalleryCompanyname35

应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将其作为单一治疗利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用

（Ⅰ类，C级）3心力衰竭时利尿剂的临床应用Companyname35www.themegalleryCompanyname36心力衰竭时利尿剂的临床应用

【适应症】

所有心衰患者，有液体潴留证据或原先有过液体潴留者均应给予利尿剂

（Ⅰ类，A级）

阶段B(NYHAⅠ级)的患者因从无钠水潴留，不需应用利尿剂4Companyname36www.themegallery37三、各类利尿剂作用的差异近端远端集合管亨利氏襻37三、各类利尿剂作用的差异近端远端集合管亨利氏襻38

不同的特点

利尿剂

呋塞米氢氯噻嗪滤过钠增加

20-25%5-10%自由水清除率增加减少肾功能与疗效严重受损中度受损-失效疗效与剂量线性相关平台期（100mg/d）38不同的特点Companyname39心衰时利尿剂临床应用【起始和维持】通常从小剂量开始

(氢氯噻嗪25mg/d呋噻米20mg/d)逐渐加量至尿量增加，体重减轻

（0.5-1.0kg/d）氯噻嗪100mg/d已达最大效应（平台期）呋噻米量与效呈线性关系，剂量不受限制（Ⅰ类，B级）

4Companyname39www.themegalleryCompanyname40心衰时利尿剂的临床应用

一旦病情控制(肺部罗音消失水肿消退体重稳定)即可最小有效量长期维持一般需无限期使用期间根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）

4

每日体重变化是监测液体潴留、利尿剂效果和调整利尿剂剂量最可靠的的指标（Ⅰ类，级）

4Companyname40www.themegalleryCompanyname41

5【制剂的选择】襻利尿剂：多数心衰患者的首选药物特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类：轻度液体潴留伴有高血压而肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）

心力衰竭时利尿剂的临床应用Companyname41www.themegalleryCompanyname42心力衰竭时利尿剂的临床应用【对利尿剂的治疗反应】

取决于药物浓度和进入尿液的时间过程轻度心衰：即使小剂量利尿剂也反应良好药物从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快心衰进展和恶化：常需加大利尿剂剂量肠管水肿或小肠低灌注药物吸收延迟肾血流和肾功能减低药物转运受到损害最终：则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗6【对利尿剂反应与利尿剂抵抗】Companyname42www.themegalleryCompanyname43心力衰竭时利尿剂的临床应用【利尿剂抵抗】可用以下方法克服：①静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg

继以持续静脉滴注（10-40mg/h）②2种或2种以上利尿剂联合使用③应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量多巴胺100-250μg/min（Ⅰ类，A级）

6Companyname43www.themegalleryCompanyname44①当速尿到达近端小管的运送率恒定时,利尿效果最佳②血浆速尿水平持续相对低,可避免大量静脉注射时一过性高浓度所致的耳毒性③易根据尿量调整速尿用量,避免大剂量静脉注射所致的尿量异常增多引起的不良反应使机体充分缓冲了电解质调整恢复过程也避免了血容量急骤减少而产生低血压静脉滴注速尿Companyname44www.themegalleryCompanyname45利尿剂的不良反应电解质丢失—低钾低镁血症—诱发心律紊乱当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失（Ⅰ类，B级）1Companyname45www.themegalleryCompanyname46利尿剂的不良反应

1低钠血症缺钠性低钠血症稀释性低钠血症大量利尿后低容量性低钠血症体位性低血压尿少而比重高补充钠盐难治性水肿心衰进行性恶化高容量性低钠血症水潴留>钠潴留尿少而比重低严格限制入水量按利尿剂抵抗处理原因表现治疗Companyname46www.themegalleryCompanyname47利尿剂的不良反应神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗

利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。2Companyname47www.themegalleryCompanyname48利尿剂的不良反应低血压和氮质血症—

如已无液体潴留：利尿过量、血容量减少应减少利尿剂剂量—

如有持续液体潴留：心衰恶化终末器官灌注不足应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺（Ⅰ类，级）

3Companyname48www.themegallery血管紧张素转换酶

抑制剂ACEI(I类，A级)血管紧张素转换酶

抑制剂ACEI(I类，A级)50ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB50ACEI同时作用于RAS和KKS系统肽链血管舒张无活性肽Companyname51

1——作用于RAS系统

减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平

——作用于KKS系统

减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平ACEI抑制ACE后ACEI治疗CHF主要通过二个机制ACEI的诸多有益作用是由Ang1-7和BK介导的ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统在降低血压、保护靶器官中起着同等重要的作用

2Companyname51www.themegalleryCompanyname52Companyname52www.themegalleryCompanyname53ACEI的循证医学证据ACEI

是证明能降低心衰死亡率的第一类药物是循证医学证据积累最多的药物一直被公认是心衰治疗的基石是从阶段A—D每一阶段都推荐应用的药物Companyname53www.themegallery54Figure3InApril1991,a50-year-oldwomanwasreferredfortreatmentofseverecongestiveheartfailureduetocoronaryarterydiseaseandmitralregurgitation.Atthattime,shehadmarkedcardiomegalywithapulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)of25mmHgandadecreasedcardiacoutput(CO)of2.81.Min-1.Herleftventricularejectionfraction(EF)wasreducedto27%.Followingtreatmentwithdigitalis,diuretics,andanangiotensinconvertingenzymeinhibitorfor14months,therewassubstantialregressionofcardiomegalywithareductioninPCWPto7mmHgandimprovementincardiacoutputandejectionfraction.Thisregressionofleftventricularremodellingwasaccompaniedbymarkedclinicalimprovement.54Figure3InApril1991,a5Companyname55ACEI的循证医学证据迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验证实：在利尿剂基础上加用ACEI

均能改善临床症状包括轻、中、重度心力衰竭使死亡的危险性平均下降24％亚组分析证明，ACEI能延缓心肌重构包括无症状心力衰竭患者奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位Companyname55www.themegallery5639项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率5639项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处Companyname57ACEI的临床应用【适应证】所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受

(Ⅰ类，A级)阶段A（心衰高发危险）人群可用ACEI预防心衰（Ⅱa，A）Companyname57www.themegalleryCompanyname58

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d

治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI

ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应在已经完成的临床试验中几种不同的ACEI並未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同也没有临床试验表明某些组织型ACEI优于其他ACEI

应尽量选用临床试验中证实有效的制剂

高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似—视患者的具体情况，采用规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或能够耐受的最大剂量重要的是，切勿因不能达到ACEI的目标剂量而推迟β-受体阻滞剂的使用—ACEI+β-B后，在视病情分别调整各自的剂量临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。Companyname58www.themegalleryCompanyname59ACEI治疗心力衰竭—应用方法从小剂量起始逐渐递增直至达到目标剂量一般每隔1-2周剂量倍增一次剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况有低血压史糖尿病、氮质血症、服用保钾利尿剂递增速度宜慢5.ACEI的耐受性约90%起始剂量和递增方法Companyname59www.themegalleryCompanyname60ACEI治疗心力衰竭—应用方法一旦调整到合适剂量,应终身维持使用ACEI的良好疗效通常要连续用药后几周、几月或更长时间才会显现,即使症状改善不明显,

仍应长期维持治疗,以减少病死率和住院风险3.突然撤除ACEI可能导致临床状况恶化，应予避免

维持应用Companyname60www.themegalleryCompanyname61ACEI治疗心力衰竭—应用方法目前或以往有液体潴留的患者

ACEI必须与利尿剂合用起始治疗前利尿剂已维持在最合适剂量2.从无液体潴留者亦可单独应用Companyname61www.themegalleryCompanyname62合理使用利尿剂是ACEI治疗心衰取得成功的基础如利尿剂用量不足造成液体潴留

—

降低对ACEI治疗的反应过量使用利尿剂则会导致血容量不足

—

增加ACEI发生低血压的危险

—

增加ACEI出现肾功能不全的风险Companyname62www.themegalleryCompanyname63ACEI的不良反应与AⅡ抑制有关的不良反应

低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚有关的不良反应

咳嗽、血管性水肿戴闺柱Companyname63www.themegalleryCompanyname64戴闺柱ACEI不良反应【低血压】原因：常见于首剂或增量时防治方法

调整或停用其他有降压作用的药物如硝酸酯类、CCB、其他扩血管剂如无液体潴留，利尿剂减量或停用1-2d

有显著低钠血症（＜130mmol/L）可增加盐摄入减小ACEI剂量出现首剂低血压反应，重复给予同样剂量不一定也会出现低血压Companyname64www.themegalleryCompanyname65ACEI不良反应【肾功能恶化】原因：肾脏灌注时

-GFR明显依赖于AngⅡ介导的出球小动脉收缩特别是重度心衰NYHA-IV级、低钠血症易于发生肾功能恶化心衰时肾功能受损Companyname65www.themegalleryCompanyname66

16项研究80,098HF病人.HF

病人肾功能受损发生率一般肾功能受损：

63%中、重度肾功能受损：29%

随访≥1年死亡率：1.5~2.3倍一般肾功能受损：

38%HR=1.56;95%CI1.53to1.60,p<0.001中、重度肾功能受损：51%

HR=2.31;95%CI2.18to2.44,p<0.001无肾功能受损：24%心衰患者肾功能受损的发生率和预后Companyname66www.themegalleryCompanyname67ACEI不良反应【肾功能恶化】处理方法①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高如Cr增高＜30%，预期反应：不需特殊处理，加强监测如Cr增高＞30～50%，异常反应：减量或停用待Cr正常后再用多数停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平②停用肾毒性药物如非甾体类抗炎药停用钾盐和保钾利尿剂③肾功能异常患者宜选择经肝肾双通道排泄的ACEI

如福辛普利是唯一不需调整剂量的ACEICompanyname67www.themegalleryCompanyname68ACEI不良反应【高血钾症】原因：ACEI阻止RAAS而减少钾的丢失，可能发生高钾血症肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症，严重者可引起心脏传导阻滞处理：①应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂②并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂③用药后1周应复查血钾，并定期监测如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEICompanyname68www.themegalleryCompanyname69戴闺柱ACEI不良反应【咳嗽】

特点为干咳，见于治疗开始的几个月内注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血停药后咳嗽消失，再用干咳重现，高度提示ACEI是引起咳嗽的原因咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I

不能耐受时，可停用ACE-I,代以ARBCompanyname69www.themegalleryCompanyname70ACEI不良反应【血管性水肿】多见于首次用药最初24h内较为罕见(＜1%)表现声带甚至喉头水肿等严重状况危险性较大，应予注意。疑为严重血管性水肿的患者应终身避免应用所有的ACEI

Companyname70www.themegalleryCompanyname71禁忌证和须慎用ACEI的情况【禁忌症】曾有血管神经性水肿无尿性肾衰竭妊娠妇女【慎用】双侧肾动脉狭窄血清肌苷>265.2µmol/L(3mg/dl)血清钾>5.5mmol/L低血压<90mmHg左室流出道梗阻如主动脉瓣狭窄梗阻性肥厚性心肌病Companyname71www.themegalleryß-受体阻滞剂（Ⅰ类A级）ß-受体阻滞剂（Ⅰ类A级）Companyname73CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活

对心脏有害衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度

已足以产生心肌细胞的损伤慢性肾上腺素能系统的激活

介导心肌重构β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体这是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础ß-受体阻滞剂治疗心衰-机制Companyname73www.themegalleryCompanyname74ß-受体阻滞剂治疗心衰-机制----抑制CHF代偿期交感神经的过度兴奋，阻断儿茶酚胺对心肌毒性作用----抑制RAS系统，减轻心脏前后负荷----减慢心率，延长舒张期充盈时间及增加冠状动脉灌注

降低心肌耗氧量----使CHF时下调的心肌细胞受体上调，改善其对儿茶酚胺的敏感性【作用机制】Companyname74www.themegalleryCompanyname75β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药以往一直被禁用于心衰的治疗临床试验亦表明，该药治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低；但长期治疗（＞3个月时）则一致改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状提示：心肌重构延缓或逆转ß-受体阻滞剂治疗心衰-机制Companyname75www.themegalleryCompanyname76ß-受体阻滞剂急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”β受体阻滞剂之所以能从心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，发挥了长期治疗的“生物学”效应，这是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例ß-受体阻滞剂治疗心衰-机制Companyname76www.themegalleryCompanyname77迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验逾2万例CHF患者应用β受体阻滞剂入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35%～45%）

NYHA分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定Ⅳ级和MI后心衰患者结果一致显示：长期治疗改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率ß-受体阻滞剂治疗心衰-循证医学证据Companyname77www.themegalleryCompanyname78β受体阻滞剂治疗心衰独特之处

能显著降低猝死率41%～44%

根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者中猝死分别占心衰死因的64%、59%和33%

亚组分析表明，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF，不论是缺血性或非缺血性病因，糖尿病或非糖尿病患者，都观察到β受体阻滞剂一致的临床益处ß-受体阻滞剂治疗心衰-循证医学证据Companyname78www.themegalleryCompanyname79

全部试验都是在应用ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂

39个应用ACEI的临床试验（8308例心衰

1361例死亡），死亡危险性下降24%β受体阻滞剂+ACEI死亡危险性下降36%

提示：同时抑制2种神经内分泌系统可产生相加的有益效应ß-受体阻滞剂治疗心衰-循证医学证据Companyname79www.themegalleryCompanyname80【适应证】ß-受体阻滞剂治疗心衰-临床应用

所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级（LVEF＜40%）的患者均必需应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受

NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）在严密监护下由专科医师指导应用。Companyname80www.themegalleryCompanyname81【适应证】ß-受体阻滞剂治疗心衰-临床应用

应尽早开始应用β受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而β受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。

应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂

Companyname81www.themegalleryCompanyname82

针对慢性收缩性心衰的3个经典大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS）分别应用选择性β1-受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β1/β2、+α1受体阻滞剂卡维地洛结果：死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%，且均因死亡率的显著下降而提前结束选用临床试验证实有效的制剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛ß-受体阻滞剂治疗心衰-临床应用【制剂选择】Companyname82www.themegalleryCompanyname83酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物自2002年中国心衰治疗指南公布后国内一直在应用酒石酸美托洛尔平片根据国内的研究和经验及核心期刊800多例报道：心衰患者能从平片治疗中获益且耐受性良好结合国情仍建议

酒石酸美托洛尔平片用于治疗心衰Companyname83www.themegalleryCompanyname84Time(h)PlasmaconcentrationOfmetoprolol(nmol/L)Fig.2.Mean(SEM)plasmaconcentrationsofmetoprololin12healthysubjectsonthefinaldayof5daysoftreatmentwithmetoprololCR,100mgoncedaily(),andconventionalmetoprololtablets,100mgoncedaily()and50mgtwicedaily()血药浓度的变化SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14600500400300200100002691224415nmol/L45nmol/LCompanyname84www.themegalleryCompanyname8508时间142208缓释片100mg

缓释片200mg平片50mg

平片50mg平片50mg血浆浓度nmol/l3002001000美托洛尔缓释片100mgx1美托洛尔缓释片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛尔平片50mgx3美托洛尔缓释片与平片比较15例慢性心衰患者中的3交叉试验Companyname85www.themegalleryCompanyname86ß-受体阻滞剂治疗心力衰竭-临床应用【目标剂量的确定】β-B治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定而是应尽量达到临床试验推荐的目标剂量中国人和西方人不同，且个体差异很大因此，β-B的治疗宜个体化低剂量组（平均76mg）和高剂量组（平均192mg）同样能显著降低总死亡率、猝死率和住院率同样达到了的目标心率67次/分（关键）

提示：每个心衰患者交感神经激活的程度不等对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同Companyname86www.themegalleryCompanyname87剂量调整以心率为准：清晨静息心率55～60次/分

即为达到目标剂量或最大耐受量之指征交感活性标志β受体有效指标心率ß-受体阻滞剂治疗心力衰竭-临床应用Companyname87www.themegalleryCompanyname88ß-受体阻滞剂治疗心衰-临床应用【起始和维持】

起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定（干体重）已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量如体液不足，易产生低血压；如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险必需从极低剂量开始琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次酒石酸美托洛尔平片6.25mg每日3次比索洛尔1.25mg每日1次卡维地洛尔3.125mg每日2次Companyname88www.themegalleryCompanyname89【起始和维持】如能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍如前剂量出现不良反应，延迟加量至不良反应消失起始治疗时β-B受体阻滞剂可引起液体潴留需每日测体重体重—利尿剂加量，至恢复治疗前体重，再继续加量如此谨慎的用药，则β受体阻滞剂的应用早期即便出现某些不良反应一般均不需停药，且可耐受长期使用，并达到目标剂量ß-受体阻滞剂治疗心衰-临床应用Companyname89www.themegalleryCompanyname90【起始和维持】临床试验中β受体阻滞剂的耐受性约为85%临床试验最大剂量：琥珀酸美托洛尔200mg每日1次酒石酸美托洛尔平片50mg每日3次比索洛尔10mg每日1次卡维地洛尔25mg每日2次ß-受体阻滞剂治疗心衰—临床应用Companyname90www.themegalleryCompanyname91倍他乐克缓释片的用药方案Companyname91www.themegalleryCompanyname92【与ACEI合用问题】①应用β受体阻滞剂前，ACEI不需要用至高剂量因为在β-B的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI

应用低或中等剂量ACEI加β-B比较增加ACEI剂量者对改善症状和降低死亡的危险性更为有益②关于ACEI与β-B的应用顺序：CIBISⅢ试验比较了先应用比索洛尔或依那普利的效益，结果显示，两组的疗效或安全性均相似③

ACEI与β-B孰先孰后并不重要，关键是二药合用，才能发挥最大的益处，且可视临床情况分别调整各自的剂量

在应用低或中等剂量ACEI基础上，及早加用β-B

既益于两药的协同作用稳定临床状况又能早期发挥β-B降低猝死的作用ß-受体阻滞剂治疗心衰—临床应用Companyname92www.themegalleryCompanyname93【低血压】含有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂尤易发生一般出现于首剂或加量的24～48h内，通常无症状重复用药后常可自动消失首先考虑停用硝酸酯类、CCB或其他不必要血管扩张剂也可将ACEI减量或与β-受体阻滞剂在每日不同时间应用，但一般不减利尿剂剂量如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况起始治疗前应确认患者已达到干体重状态ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname93www.themegalleryCompanyname94【液体潴留和心衰恶化】如有液体潴留，常在β受体阻滞剂起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心衰恶化应告知患者每日称体重，如在3天内增加>2kg

立即加大利尿剂用量如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用

ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname94www.themegalleryCompanyname95【液体潴留与心衰恶化】应避免突然撤药，引起反跳和病情显著恶化减量过程应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完病情稳定后，需再加量或继用，否则将增加死亡率如在用药期间心衰有轻或中度加重

首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临床稳定

必要时可短期静脉应用正性肌力药

磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更合适因后者的作用可被β受体阻滞剂所拮抗ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname95www.themegalleryCompanyname96【心动过缓和房室阻滞】

与β受体阻滞剂剂量大小相关，低剂量不易发生在增量过程中危险性亦逐渐增加如心率低于55次/分，或伴有眩晕等症状或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应减量注意药物相互作用，停用其他可引起心动过缓药物如地高辛、胺碘酮、地尔硫卓

ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname96www.themegalleryCompanyname97【无力】无力，多数可在数周内自动缓解，某些患者可很严重而需减量如无力伴有外周低灌注，则需停用β受体阻滞剂，稍后再重新应用或换用别的类型β受体阻滞剂ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname97www.themegalleryCompanyname98【头痛、睡眠障碍、失眠及清晰梦境、抑郁】【性功能异常】【肢端厥冷及雷诺现象】

对血管β2受体的阻断减少组织血流引起【掩盖糖尿病患者的低血糖症状】

见于非选择性β受体阻滞剂选用高选择性的β受体阻滞剂ß-受体阻滞剂治疗心衰-不良反应监测Companyname98www.themegalleryCompanyname99

支气管痉挛性疾病β2心衰患者有明显液体潴留需大量利尿者暂时不能应用应先利尿达到干体重后再开始应用β1

心动过缓（心率＜60次/分）

Ⅱ度及以上AVB（除非已按装起搏器)β1ß-受体阻滞剂治疗心衰-禁忌症Companyname99www.themegallery四．地高辛(Ⅱa类，A级)地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂也是惟一被美国FDA确认能有效治疗CHF的正性肌力药目前应用最为广泛(Ⅱa类，A级)

四．地高辛(Ⅱa类，A级)地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试Companyname101地高辛治疗心衰—机制长期以来，洋地黄对心衰的治疗均归因于正性肌力作用

洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶

细胞内Na+水平Na+-Ca2+交换细胞内Ca2+水平发挥正性肌力作用负性频率作用

直接和间接兴奋迷走神经减慢心率控制房颤心室率经典Companyname101www.themegallerCompanyname102地高辛治疗心衰—机制有益作用部分与非心肌组织Na+／K+-ATP酶的抑制有关

抑制副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性抑制性传入冲动的数量

中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱抑制肾脏的Na+／K+-ATP酶肾小管对钠的重吸收钠向远曲小管的转移导致肾脏分泌肾素

进展Companyname102www.themegallerCompanyname103这些研究结果引出了一个假说洋地黄并非只是正性肌力药物

也是神经内分泌抑制剂即通过降低神经内分泌系统的活性发挥抗心室重塑及治疗心衰作用地高辛治疗心衰—机制假说Companyname103www.themegallerCompanyname104地高辛治疗心衰—循证医学证据一些安慰剂对照的临床试验结果显示（PROVED和RADIANCE试验）

轻、中度心衰患者经1～3个月的地高辛治疗

能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量

不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病是否合并使用ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化Companyname104www.themegallerCompanyname105地高辛治疗心衰—循证医学证据DIG试验观察NYHAⅡ、Ⅲ级心衰患者应用地高辛治疗2～5年地高辛对总死亡率的影响为中性但它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险即地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者还进一步确定了对窦性心律患者的疗效与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量Companyname105www.themegallerCompanyname106ACEI仍有症状

✚重症心衰✚✚醛固酮拮抗剂✚1432β-B利尿剂地高辛地高辛治疗心衰—临床应用【适应症】Companyname106www.themegallerCompanyname107地高辛治疗心衰—临床应用

地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者加用β受体阻滞剂对控制运动时心室率效果更佳地高辛对心衰死亡率中性，故不主张早期应用不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者急性心衰并非地高辛的应用指征除非并有快速室率的AFCompanyname107www.themegallerCompanyname108【禁忌证和慎用的情况】①窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者禁忌使用除非已安置永久性心脏起搏器②AMI后，特别是有进行性心肌缺血者慎用或不用

③与抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎

奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，需十分慬慎,此时地高辛宜减量地高辛治疗心衰—临床应用Companyname108www.themegallerCompanyname109【地高辛药代动力学】地高辛治疗心衰—临床应用85％由肾脏排出半衰期为36h连续口服相同剂量

经5个半衰期（约7d后)

血清浓度可达稳态中速口服制剂服用后经小肠吸收2～3h血浓度达高峰4～8h获最大效应Companyname109www.themegallerCompanyname110【应用方法—剂量】

目前多采用维持量疗法：0.125～0.25mg/d70岁以上或肾功能受损，小剂量0.125mg/d或隔日1次为控制AF的心室率，采用较大剂量0.375～0.50mg/d

地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量建议血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml

地高辛治疗心衰—临床应用Companyname110www.themegallerCompanyname111①心脏表现：各种类型的心律失常最常见的是多发多源室早呈二、三联律；房过速伴传导阻滞；房颤伴加速性交界区心律②胃肠道症状：厌食是最早表现，继之恶心和呕吐③神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱地高辛治疗心衰—不良反应Companyname111www.themegaller五．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)五．醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)Companyname113醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—机制

醛固酮具有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮，可望有更大的益处Companyname113www.themegallerCompanyname114【RALES试验】

入选NYHAⅣ或Ⅲ级近期住院患者1663例在使用ACEI的基础上加用小剂量螺内酯起始剂量12.5mg/d，最大剂量25mg/d

随访2年，死亡相对危险下降30%

因心衰住院率下降35%醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—循证医学证据Companyname114www.themegallerCompanyname115LVEF≤40%有症状心衰或糖尿病MI>14d患者共6600例醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗，随访1年.结果：全因死亡率相对危险15%

心源性猝死21%心血管死亡率3%因心衰住院率3%【EPHESUS研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—循证医学证据Companyname115www.themegallerCompanyname116亚组分析MI后3～7天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比全因死亡率相对危险23%心源性猝死37%心血管死亡率或住院率15%心血管死亡率22%MI后8～14天内起始应用依普利酮组与安慰剂组相比上述终点与安慰剂组均无显著差别提示MI后3～7天内早期应用依普利酮为宜【EPHESUS研究】醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—循证医学证据Companyname116www.themegallerCompanyname117【适应症】适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者

醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—临床应用Companyname117www.themegallerCompanyname118【禁忌证和慎用的情况】

本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常伴有这两种状况的应列为禁忌有发生这两种状况潜在危险的应慎用醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—临床应用Companyname118www.themegallerCompanyname119

为减少心衰病人发生致命性高钾血症的危险血肌酐低于女性：176.8μmol/L（2.0mg/dl）男性：221.0μmol/L(2.5mg/dl)近期无恶化血钾低于5.0mmol/L且近期无严重高血钾症在老年或肌肉量较少的患者，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，后者或肌酐清除率应大于0.5ml/s醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—注意事项Companyname119www.themegallerCompanyname120①开始治疗后一般停用补钾制剂，除非有明确的低钾血症②必需同时应用襻利尿剂③同时使用大剂量的ACEI，可增加高钾血症的危险④避免使用非甾体类抗炎药物和COX-2抑制剂尤其是老年人，因可以引起肾功能恶化和高血钾⑤使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次如血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量⑥及时处理腹泻及其他可引起脱水的原因⑦螺内酯可出现男性乳房增生症，可逆性，停药后消失醛固酮受体拮抗剂治疗心衰—注意事项Companyname120www.themegaller六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）Companyname122ARB治疗心力衰竭—机制ARB阻断所有经ACE途径或非ACE(如糜酶)途径生成的AngⅡ与AT1结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，而这些都是在心衰发生发展中起作用的因素ARB通过加强AngⅡ与AT2结合来发挥有益的效应