一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论课件

一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论2015届学员：江金霖带教老师：盛长城

贵州省人民医院临床药师培训基病历讨论01一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论2015届学员：江金霖1病例报告—患者信息患者：彭**性别：男年龄：34岁身高：173cm体重：60kg住院时间：2015.05.5-2015.05.12病例报告—患者信息患者：彭**2病例汇报——现病史主诉：反复咳嗽、喘息20+年，加重10余天。现病史：患者于20+年前开始常于吸入刺激性气味或冷空气后反复出现喘息发作，时有咳嗽，咳少量白痰，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，曾间断性就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘”，间断性予以抗感染、止咳化痰、平喘等（具体药物不详）治疗后症状可减轻，但未规律治疗。10余天前因受凉后再发喘息，伴有咳嗽，呈串咳，咳黄色脓痰，量不多，不易咳出，伴有胸闷，夜间偶感憋气，偶有喘鸣声，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无咯血、胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难等不适，遂就诊于我院，行相关检查，考虑慢阻肺，予以“布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”等控制症状，但症状控制不佳，时有喘息发作，伴有咳嗽、咳痰，今为求进一步治疗，遂再次就诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠不佳，大小便如常，近期体重无明显变化。病例汇报——现病史主诉：反复咳嗽、喘息20+年，加重10余天3既往史、药物过敏史既往史：既往体健，否认高血压、肾病综合征、糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、肺结核病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详药物过敏史：无药物食物过敏史。既往史、药物过敏史既往史：既往体健，否认高血压、肾病综合征、4家族史家族史：父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵州省独山，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。家族史家族史：父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵州省独山，5病例汇报——入院诊断支气管哮喘急性发作期病例汇报——入院诊断支气管哮喘急性发作期6初始药物治疗方案:

初始药物治疗方案:

7其它主要治疗药物：

其它主要治疗药物：

8治疗过程归纳：5月5日（D1）患者于2015年5月5日平诊步行入院，神志清楚，查体合作，主体征：T36.3℃，R20次/分，P65次/分，BP129/70mmHg，口唇发绀，右侧胸廓塌陷，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，闻及干性湿啰音，心界正常，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺功能示：吸入支气管扩张剂后，FEV1占预计值47.1%,FEV1/FVC50.67%,以阻塞为主的中度混合型通气功能障碍,支气管舒张实验阳性；腹部彩超：正常动脉血气分析示：低氧血症酸碱内稳；痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；痰（革兰氏染色）:G+球菌,G-杆菌,G+杆菌,但本次标本欠合格；治疗过程归纳：5月5日（D1）9治疗过程归纳：5月6日(D2)患者今日仍有胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，无放射性疼痛，轻微咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：BP115/74mmHgP77次/分,R20次/分,T36.4℃双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；大便常规及隐血示未见异常术前三项示未见异常；血常规：白细胞12.49*10-9/L↑,红细胞平均血红蛋白浓度359g/L↑,中性粒细胞总数8.68*10-9/L↑，嗜酸细胞数0.55*10-9/L↑，嗜硷细胞数0。1*10-9/L↑，

单核细胞总数0.7*10-9/L↑，血小板比容0.33↑生化（血清）：镁1.25mmol/L↑,葡萄糖7.2mmol/L↑,肌酐62.7umol/L↓,半胱氨酸蛋白抑制剂c0.59mg/L↓,乳酸脱氢酶288u/L↑,α-羟丁酸脱氢酶235u/L↑,肌酐激酶同工酶34u/L↑,间接胆红素18.1umol/L↑,总蛋白91.9g/L↑,球蛋白51.6g/L↑,,铁42.09umol/L↑.治疗过程归纳：5月6日(D2)10治疗过程归纳：治疗方案更改（D2）治疗过程归纳：治疗方案更改（D2）11治疗过程归纳：5月9日(D5)今日查房患者诉仍感胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，但不剧，无放射性疼痛，轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：慢性病容，双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。实验室检查：革兰氏染色：未检出真菌孢子及菌丝。但该标本欠合格。腹部彩超：正常生化：肌酐↓，丙谷转氨酶↑，白球比值↓，总胆汁酸↑。血常规：白细胞17.94↑，淋巴细胞百分比17.4↓，嗜酸细胞百分0.3↓，超声心动图示：心脏形态结构及瓣膜形态活动未见明显异常；左室收缩功能测值正常。药物治疗方案更改：5.7（临时）

沙丁胺醇气雾剂1盒

哮喘发作时ST5.7-5.12盐酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD

治疗过程归纳：5月9日(D5)12

（4.28）门诊胸部平扫CT检查所见双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约3mm的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，纵隔、肺门未见肿大淋巴结；下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越28*49mm，CT值约10HU，余未见特殊。检查结论1、考虑右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张并周围慢性感染，建议资料后复查。2、右肺上叶前段胸膜下小结节，随诊。3、下纵隔囊性占位，考虑前囊肿可能性大。

（4.28）门诊胸部平扫CT检查所见双侧胸廓对称；13(5.9)胸部增强CT检查所见与2015-05-06胸片比较：双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影较前稍减少，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约3mm的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，纵隔、肺门未见肿大淋巴结；心脏大小正常，胸膜未见明显异常改变，所示诸骨骨质未见明显异常；后下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越28*49mm，CT值约10HU，增强未见明显强化，余未见特殊。检查结论与2015-4-28胸片比较：1、右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张并周围慢性感染，感染较前稍吸收。2、右肺上叶前段胸膜下小结节。3、后下纵隔良性囊性病灶(5.9)胸部增强CT检查所见与2015-05-06胸片比145.5-5.12NS250ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4givgttBID5.5-5.12注射用多索茶碱0.2g+NS250mlivgttQD5.5-5.7（临时）

注射用溴己新8mg+GS100mlivgttQD5.5(临时)吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml雾化吸入ST5.6-5.12吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用异丙托溴铵500ug+NS5ml雾化吸入BID

5.6-5.12注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12注射用泮托拉唑钠40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12孟鲁司特钠片10mgpoQN

5.7（临时）

沙丁胺醇气雾剂1盒qdST5.7-5.12盐酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD.药物治疗经过5.5-5.12NS250ml+阿15主要实验室指标—血常规.血常规示白细胞总数升高明显，中性粒细胞比例正常，考虑激素所致，鉴于

其症状缓解，暂停激素，余治疗不变。白细胞109/L红细胞平均血红蛋白浓g/L淋巴细胞百分比%中性粒细胞总数109/L嗜酸细胞数109/L嗜碱细胞数109/L单核细胞数109/L血小板比容5.512.49359.019.78.680.550.10.700.335.917.9431917.46.10.050.051.250.3主要实验室指标—血常规.血常规示白细胞总数升高明显，中性粒细16主

实验室指标—生化镁mmol/L随机血糖mmol/L总胆固醇mmol/L乳酸脱氢酶U/Lα-羟丁酸脱氢酶U/L肌酐激酶同工酶U/L

间接胆红素umol/L总蛋白g/L球蛋白g/L5.51.257.26.262882353418.191.951.65.90.835.04.511873.975.134.7主实验室指标—生化镁随机血糖mmol/L总胆固醇mmol17出院诊断：支气管哮喘急性发作期；双肺支气管扩张并感染；后下纵隔良性囊性占位。出院诊断：支气管哮喘急性发作期；185月12日出院出院带药孟鲁司特钠片10mgPO

QN；沙丁胺醇气雾剂

急喘时立即吸入使用；布地奈德福莫特罗160ug/4.5ug/吸*1吸BID。5月12日出院19注意事项和随访要求注意休息，避免劳累、受凉，坚持深呼吸锻炼；3天后复查血常规，肝肾功能，3月后复查胸部CT、肺通气功能；如有不适，立即就医。注意事项和随访要求注意休息，避免劳累、受凉，坚持深呼吸锻炼；20讨论该患者为什么选用阿莫西林克拉维酸钾作为抗感染用药？为什么终止吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml雾化吸入，更换成吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用异丙托溴铵500ug+NS5ml雾化吸入？

请对患者的出院治疗方案进行评价.讨论该患者为什么选用阿莫西林克拉维酸钾作为抗感染用药？21孟鲁司特钠片：白三烯受体拮抗剂，抑制白三烯释放肥大、嗜酸性、中性粒细胞等炎性介质有效防止因抗原、冷空气吸入、运动等诱发的气道痉挛使平滑肌收缩、降低气道高反应性孟鲁司特钠片：白三烯受体拮抗剂，抑制白三烯释放肥大、嗜酸性、22一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论2015届学员：江金霖带教老师：盛长城

贵州省人民医院临床药师培训基病历讨论01一例支气管哮喘急性发作期治疗的病历讨论2015届学员：江金霖23病例报告—患者信息患者：彭**性别：男年龄：34岁身高：173cm体重：60kg住院时间：2015.05.5-2015.05.12病例报告—患者信息患者：彭**24病例汇报——现病史主诉：反复咳嗽、喘息20+年，加重10余天。现病史：患者于20+年前开始常于吸入刺激性气味或冷空气后反复出现喘息发作，时有咳嗽，咳少量白痰，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，曾间断性就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘”，间断性予以抗感染、止咳化痰、平喘等（具体药物不详）治疗后症状可减轻，但未规律治疗。10余天前因受凉后再发喘息，伴有咳嗽，呈串咳，咳黄色脓痰，量不多，不易咳出，伴有胸闷，夜间偶感憋气，偶有喘鸣声，无畏寒、发热，无头昏、头痛，无咯血、胸痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难等不适，遂就诊于我院，行相关检查，考虑慢阻肺，予以“布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”等控制症状，但症状控制不佳，时有喘息发作，伴有咳嗽、咳痰，今为求进一步治疗，遂再次就诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收入我科。病来患者精神、饮食、睡眠不佳，大小便如常，近期体重无明显变化。病例汇报——现病史主诉：反复咳嗽、喘息20+年，加重10余天25既往史、药物过敏史既往史：既往体健，否认高血压、肾病综合征、糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、肺结核病史；否认手术、外伤及输血史；预防接种史不详药物过敏史：无药物食物过敏史。既往史、药物过敏史既往史：既往体健，否认高血压、肾病综合征、26家族史家族史：父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵州省独山，久居本地，无疫水、疫源接触史。否认冶游史。无性病。否认嗜酒史、吸烟史。家族史家族史：父母健在；否认家族性遗传病史。生于贵州省独山，27病例汇报——入院诊断支气管哮喘急性发作期病例汇报——入院诊断支气管哮喘急性发作期28初始药物治疗方案:

初始药物治疗方案:

29其它主要治疗药物：

其它主要治疗药物：

30治疗过程归纳：5月5日（D1）患者于2015年5月5日平诊步行入院，神志清楚，查体合作，主体征：T36.3℃，R20次/分，P65次/分，BP129/70mmHg，口唇发绀，右侧胸廓塌陷，肋间隙正常，双肺叩诊呈清音，闻及干性湿啰音，心界正常，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺功能示：吸入支气管扩张剂后，FEV1占预计值47.1%,FEV1/FVC50.67%,以阻塞为主的中度混合型通气功能障碍,支气管舒张实验阳性；腹部彩超：正常动脉血气分析示：低氧血症酸碱内稳；痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；痰（革兰氏染色）:G+球菌,G-杆菌,G+杆菌,但本次标本欠合格；治疗过程归纳：5月5日（D1）31治疗过程归纳：5月6日(D2)患者今日仍有胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，无放射性疼痛，轻微咳嗽、咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：BP115/74mmHgP77次/分,R20次/分,T36.4℃双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。痰培养（细菌培养及药敏）：未检出致病菌；大便常规及隐血示未见异常术前三项示未见异常；血常规：白细胞12.49*10-9/L↑,红细胞平均血红蛋白浓度359g/L↑,中性粒细胞总数8.68*10-9/L↑，嗜酸细胞数0.55*10-9/L↑，嗜硷细胞数0。1*10-9/L↑，

单核细胞总数0.7*10-9/L↑，血小板比容0.33↑生化（血清）：镁1.25mmol/L↑,葡萄糖7.2mmol/L↑,肌酐62.7umol/L↓,半胱氨酸蛋白抑制剂c0.59mg/L↓,乳酸脱氢酶288u/L↑,α-羟丁酸脱氢酶235u/L↑,肌酐激酶同工酶34u/L↑,间接胆红素18.1umol/L↑,总蛋白91.9g/L↑,球蛋白51.6g/L↑,,铁42.09umol/L↑.治疗过程归纳：5月6日(D2)32治疗过程归纳：治疗方案更改（D2）治疗过程归纳：治疗方案更改（D2）33治疗过程归纳：5月9日(D5)今日查房患者诉仍感胸闷、气促，夜间症状明显，感左侧前胸部隐痛，但不剧，无放射性疼痛，轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，无心悸及心前区压榨感。体查：慢性病容，双肺呼吸音稍粗，可闻及哮鸣音，但较前减少。实验室检查：革兰氏染色：未检出真菌孢子及菌丝。但该标本欠合格。腹部彩超：正常生化：肌酐↓，丙谷转氨酶↑，白球比值↓，总胆汁酸↑。血常规：白细胞17.94↑，淋巴细胞百分比17.4↓，嗜酸细胞百分0.3↓，超声心动图示：心脏形态结构及瓣膜形态活动未见明显异常；左室收缩功能测值正常。药物治疗方案更改：5.7（临时）

沙丁胺醇气雾剂1盒

哮喘发作时ST5.7-5.12盐酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD

治疗过程归纳：5月9日(D5)34

（4.28）门诊胸部平扫CT检查所见双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约3mm的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，纵隔、肺门未见肿大淋巴结；下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越28*49mm，CT值约10HU，余未见特殊。检查结论1、考虑右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张并周围慢性感染，建议资料后复查。2、右肺上叶前段胸膜下小结节，随诊。3、下纵隔囊性占位，考虑前囊肿可能性大。

（4.28）门诊胸部平扫CT检查所见双侧胸廓对称；35(5.9)胸部增强CT检查所见与2015-05-06胸片比较：双侧胸廓对称；右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张，周围可见斑片状密度增高影较前稍减少，边缘模糊；右肺上叶前段胸膜下见直径约3mm的小结样密度增高影；气管、支气管及其主要分支通畅，纵隔、肺门未见肿大淋巴结；心脏大小正常，胸膜未见明显异常改变，所示诸骨骨质未见明显异常；后下纵隔食道前方见卵圆形稍高密度影，最大截面积越28*49mm，CT值约10HU，增强未见明显强化，余未见特殊。检查结论与2015-4-28胸片比较：1、右肺中叶、下叶背段及左肺上叶舌段、下叶前内基低段见支气管扩张并周围慢性感染，感染较前稍吸收。2、右肺上叶前段胸膜下小结节。3、后下纵隔良性囊性病灶(5.9)胸部增强CT检查所见与2015-05-06胸片比365.5-5.12NS250ml+阿莫西林克拉维酸钾2.4givgttBID5.5-5.12注射用多索茶碱0.2g+NS250mlivgttQD5.5-5.7（临时）

注射用溴己新8mg+GS100mlivgttQD5.5(临时)吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林注射液+NS5ml雾化吸入ST5.6-5.12吸入用布地奈德混悬液2mg+吸入用异丙托溴铵500ug+NS5ml雾化吸入BID

5.6-5.12注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12注射用泮托拉唑钠40mg+NS100mlivgttQD

5.6-5.12孟鲁司特钠片10mgpoQN

5.7（临时）

沙丁胺醇气雾剂1盒qdST5.7-5.12盐酸氨溴索注射液+NS100mlivgttQD.药物治疗经过5.5-5.12NS250ml+阿37主要实验室指标—血常规.血常规示白细胞总数升高明显，中性粒细胞比例正常，考虑激素所致，鉴于

其症状缓解，暂停激素，余治疗不变。白细胞109/L红细胞平均血红蛋白浓g/L淋巴细胞百分比%中性粒细胞总数109/L嗜酸细胞数109