NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件

坏死性小肠结肠炎

NecrotizingEnterocolitis，NEC

浙江大学医学院附属儿童医院NICU坏死性小肠结肠炎

NecrotizingEnteroco内容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后内容定义/发病特点定义NEC（necrotizingenterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。定义NEC（necrotizingenterocol发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16％～20％。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异危险因素遗传易感性早产

/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧其他交换输血IUGRPDA脐插管术中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344危险因素遗传易感性中华儿科杂志，2013，51（5）：340发病机制保护机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物损伤机制早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血发病机制保护机制损伤机制炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常：早产儿炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠壁损伤缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。肠壁损伤缺血缺氧性损伤NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮质激素NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIF病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不正常肠黏膜NEC肠黏膜正常肠黏膜NEC肠黏膜临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期临床表现全身表现临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难

少哭、少动、昏睡

体温不稳定

“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）

血糖不稳定

灌注不足或休克

弥漫的血管内凝血（DIC）

非特异性临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难非特异性肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早腹胀，70%病例最常见的早期体征胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早临床表现－胃肠道NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件LAB检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断NEC严重度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）LAB检查血、便常规、血气分析、血培养特殊检查X-ray胃肠道动力性肠梗阻：早期表现胃肠壁积气：特征性表现气腹：肠穿孔MRIB超特殊检查X-ray临床分期Bell临床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201临床分期Bell临床分期：III期/6期I期A：可疑NEC全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道：胃储留、粪OB（+）。X线检查：正常或非特异性。肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期I期A：可疑NEC临床分期－I期→↖→↖轻度NEC全身症状类似于一期胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期A轻度NEC临床分期－II期A↗↖↙↖↘←↗↖↗↖↗↖↙↖↘←↗↖↗↖中度NEC全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。临床分期－II期B中度NEC临床分期－II期B↖↗↗↗↗↗↗↖↖↗↗↗↗↗↗↖进展期NEC全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期－III期A进展期NEC临床分期－III期A↗↖↗↖进展期NEC全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。X线检查：肠气消失，肠穿孔。可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期－III期B进展期NEC临床分期－III期B↗↗NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):63NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防性应用益生菌CochraneDatabaseSystRev2014预防性应用益生菌CochraneDatabaseSyst母乳喂养与配方奶CochraneDatabaseSystRev2007母乳喂养与配方奶CochraneDatabaseSyst母乳喂养与配方奶JPediatr2013;163:1592-5.母乳喂养与配方奶JPediatr2013;163:159肠内喂养与NECCochraneDatabaseSystRev2013肠内喂养与NECCochraneDatabaseSyst积极防治感染早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿有50％发生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206—210．对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关(OR=4.94,95％CI中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567．积极防治感染早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败容易发生NEC的药物丙球雷尼替丁消炎痛容易发生NEC的药物丙球严格掌握早产儿输血指征晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。

JPediatr2010;157:972-8回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48h内患NEC风险增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。

JPerinatol.2011March;31(3):176–182.Meta分析显示，输血后48h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529严格掌握早产儿输血指征晚期NEC(出生4周后发生)相比早期N治疗基本处理分期处理手术方法治疗基本处理基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。外科手术治疗基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、治疗－I期按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养。治疗－I期按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改治疗－II期一般处理：抗生素用10天。禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后7～10天。全静脉营养：热卡需达到≥90～110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立。给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。严重血小板减少，可补充血小板。酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气。低剂量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善肠壁血流量。需外科会诊。治疗－II期一般处理：抗生素用10天。治疗－III期一般处理：同基本处理方法。同二期处理方法。呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定。血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量1~3ml/kg/hr。治疗－III期一般处理：同基本处理方法。治疗－手术手术指征：肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准剖腹探查、肠造瘘、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手术：腹膜引流，存活率82％严重并发症－短肠综合征腹膜引流治疗－手术手术指征：X线对于NEC严重程度的预判AJR2009;193:1408–1413X线对于NEC严重程度的预判AJR2009;193:14评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。通过腹部x线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。0分肠腔充气正常1分肠腔轻度扩张2分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影3分局部肠襻中度扩张4分局部肠间隙增厚或肠襻分离5分多发肠问隙增厚6分肠壁积气可能伴有其他异常表现7分肠襻固定或持续扩张8分肠壁积气(高度怀疑或者肯定)9分门静脉积气10分气腹AJR2009;193:1408–1413评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要手术危重症评分对于NEC的预判SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)分别为0.745和0.714．SNAP-II和SNAPPE-II评分预测死亡的ROC曲线AUC分别为0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的最佳值分别为22和28，预测死亡风险的最佳值分别为19和22。中华儿科杂志，2013，51（5）326-330.危重症评分对于NEC的预判SNAP-II和SNAPPE-II预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~30%，国内死亡率10%~50%外科治疗达60%，术后死亡率50%远期并发症

肠狭窄(25%~35%)、肠瘘、肠溃疡反复NEC、短肠综合征、吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成生长发育及神经系统发育落后预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~3历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、

民生”三民主义，成为以后辛亥革命的

指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没

有提出废除封建土地制度，是一个不彻

底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新三

民主义，明确提出了反帝要求，它成为

第一次国共合作的政治基础和国民大革

命的旗帜。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说坏死性小肠结肠炎

NecrotizingEnterocolitis，NEC

浙江大学医学院附属儿童医院NICU坏死性小肠结肠炎

NecrotizingEnteroco内容定义/发病特点危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后内容定义/发病特点定义NEC（necrotizingenterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。定义NEC（necrotizingenterocol发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16％～20％。在重症NEC、极低出生体质量儿(VLBWI)以及需要手术治疗的NEC患者中病死率更高。PaediatrPerinatEpidemiol，2006，20(6)：498—506．发病率其发病率达0.72‰-2.10‰，住院病死率达16NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低，发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高，发病时间越晚可散发，但NICU有流行性趋势发病特点无季节、地区、黑、白、男、女差异危险因素遗传易感性早产

/低出生体重肠道菌群失衡感染肠内喂养方式药物围产期窒息、缺氧其他交换输血IUGRPDA脐插管术中华儿科杂志，2013，51（5）：340-344危险因素遗传易感性中华儿科杂志，2013，51（5）：340发病机制保护机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物损伤机制早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血发病机制保护机制损伤机制炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常：早产儿炎症因子风暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养发病机制感染：喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候早产儿延迟喂养没有保护性作用喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，PAF水解酶喂养多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植梭状芽孢杆菌：C型产气-耐热大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌NICU的VLBW菌群失调和异常定植原因广谱抗菌素和延迟肠道喂养NEC患儿仅1/3血培养阳性胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广具有流行性，但病原至今未明感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠功能异常－早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠壁损伤缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%~50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。肠壁损伤缺血缺氧性损伤NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮质激素NEC相关细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIF病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。病理特点特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不正常肠黏膜NEC肠黏膜正常肠黏膜NEC肠黏膜临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床分期临床表现全身表现临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难

少哭、少动、昏睡

体温不稳定

“不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）

血糖不稳定

灌注不足或休克

弥漫的血管内凝血（DIC）

非特异性临床表现－全身呼吸暂停或呼吸困难非特异性肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早腹胀，70%病例最常见的早期体征胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现－胃肠道肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早临床表现－胃肠道NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件LAB检查血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平：判断NEC严重度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）LAB检查血、便常规、血气分析、血培养特殊检查X-ray胃肠道动力性肠梗阻：早期表现胃肠壁积气：特征性表现气腹：肠穿孔MRIB超特殊检查X-ray临床分期Bell临床分期：III期/6期.WalshMC.PadiatrClinNorthAm,1986,33:179—201临床分期Bell临床分期：III期/6期I期A：可疑NEC全身症状是非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道：胃储留、粪OB（+）。X线检查：正常或非特异性。肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B：临床NEC，同上，+鲜血便临床分期－I期I期A：可疑NEC临床分期－I期→↖→↖轻度NEC全身症状类似于一期胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气临床分期－II期A轻度NEC临床分期－II期A↗↖↙↖↘←↗↖↗↖↗↖↙↖↘←↗↖↗↖中度NEC全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道：腹壁水肿，触痛，可伴有或无肿块。X线检查：广泛性腹膜炎，早期腹水，可见肝内门静脉积气。门静脉积气：树枝样充气影，从肝门向周围伸展。临床分期－II期B中度NEC临床分期－II期B↖↗↗↗↗↗↗↖↖↗↗↗↗↗↗↖进展期NEC全身症状：呼吸性和代谢性酸中毒，呼吸暂停需辅助通气，血压下降或不稳，尿量减少，白细胞减少，DIC。胃肠道：广泛性腹壁水肿，红斑，硬结。X线检查：腹水明显，可能有持续性固定肠袢，不伴有肠穿孔。肠坏死、穿孔前兆：肠管充气扩张固定、肠壁或门静脉积气、肠腔内外液平趋向等高。临床分期－III期A进展期NEC临床分期－III期A↗↖↗↖进展期NEC全身症状：生命征和实验室指标恶化，休克，电解质紊乱。胃肠道表现为腹壁紧张、变色和腹水。X线检查：肠气消失，肠穿孔。可见腹壁下小圆点状透亮影，及倒三角形透亮影腹部水平侧位片有助诊断穿孔。临床分期－III期B进展期NEC临床分期－III期B↗↗NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):633-634超声的诊断价值中华超声影像学杂志，2012，21(7):63NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防早产避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染正确肠内喂养避免或正确使用容易发生NEC的药物防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征NEC的预防寻找遗传易感性靶点预防性应用益生菌CochraneDatabaseSystRev2014预防性应用益生菌CochraneDatabaseSyst母乳喂养与配方奶CochraneDatabaseSystRev2007母乳喂养与配方奶CochraneDatabaseSyst母乳喂养与配方奶JPediatr2013;163:1592-5.母乳喂养与配方奶JPediatr2013;163:159肠内喂养与NECCochraneDatabaseSystRev2013肠内喂养与NECCochraneDatabaseSyst积极防治感染早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败血症休克患儿有50％发生NEC。JournalofPerinatology(2007)27,437–443晚期败血症是NEC发生的危险因素(OR=5.38,95％CI2.86~10.14,P=0.000)。JPediatrGastroenternlNutr,2008,47:206—210．对14项病例对照研究进行的Meta分析(624例)也显示，败血症与NEC发生有关(OR=4.94,95％CI中华临床医师杂志：电子版，2010，4：563-567．积极防治感染早期败血症与NEC发生有关(P=0.004)，败容易发生NEC的药物丙球雷尼替丁消炎痛容易发生NEC的药物丙球严格掌握早产儿输血指征晚期NEC(出生4周后发生)相比早期NEC与输血史关系更为密切(OR=6.7，95％CI1.5～31.2，P=0.02)。

JPediatr2010;157:972-8回顾性队列研究(2311例)显示，输注浓缩红细胞会增加极低出生体重儿NEC发生风险(OR=2.3,95％CI1.2～4.2)。Pediatrics2011;127;6351：2配对病例对照研究(111例)也显示，早产儿输血后48h内患NEC风险增加(OR=5.55,95％CI1.98～15.59，P=0.001)。

JPerinatol.2011March;31(3):176–182.Meta分析显示，输血后48h内是NEC的危险因素，输血相关的NEC病死率更高。Pediatrics2012;129;529严格掌握早产儿输血指征晚期NEC(出生4周后发生)相比早期N治疗基本处理分期处理手术方法治疗基本处理基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRP等，动态随访腹部x线平片，血小板下降和CRP升高是病情恶化的主要指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗禁食时间：一旦怀疑NEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1周左右，但要根据具体情况而定。外科手术治疗基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、治疗－I期按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改善，3天后可停抗生素，开始喂养。治疗－I期按照上述基本处理方法。若培养阴性，新生儿临床表现改治疗－II期一般处理：抗生素用10天。禁食2周，经口喂养必须在X线检查证实肠壁积气消失后7～10天。全静脉营养：热卡需达到≥90～110cal/kg/d，一直应用到肠道喂养建立。给氧：若动脉血气或SpO2提示低氧血症应给氧。严重血小板减少，可补充血小板。酸中毒：若持续进展，应予NaHCO3，机械通气。低剂量多巴胺(2～4ug/kg/min)改善肠壁血流量。需外科会诊。治疗－II期一般处理：抗生素用10天。治疗－III期一般处理：同基本处理方法。同二期处理方法。呼吸支持：根据血气分析和临床状况而定。血压支持：包括补充异常损失液体量，胶体液，正性肌力收缩药，如多巴胺。以保证平均血压在正常范围和尿量1~3ml/kg/hr。治疗－III期一般处理：同基本处理方法。治疗－手术手术指征：肠穿孔、静脉气体及腹腔穿刺阳性手术方式：无统一标准剖腹探查、肠造瘘、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手术：腹膜引流，存活率82％严重并发症－短肠综合征腹膜引流治疗－手术手术指征：X线对于NEC严重程度的预判AJR2009;193:1408–1413X线对于NEC严重程度的预判AJR2009;193:14评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。通过腹部x线评分量表，将腹部x线表现选一步细化和量化，有助于判断NEC的严重程度。0分肠腔充气正常1分肠腔轻度扩张2分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影3分局部肠襻中度扩张4分局部肠间隙增厚或肠襻分离5分多发肠问隙增厚6分肠壁积气可能伴有其他异常表现7分肠襻固定或持续扩张8分肠壁积气(高度怀疑或者肯定)9分门静脉积气10分气腹AJR2009;193:1408–1413评分越高病情越严重，评分>17分，提示已发生肠坏死，需要手术危重症评分对于NEC的预判SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的工作特征曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)分别为0.745和0.714．SNAP-II和SNAPPE-II评分预测死亡的ROC曲线AUC分别为0.916和0.929。SNAP-II和SNAPPE-II评分预测手术的最佳值分别为22和28，预测死亡风险的最佳值分别为19和22。中华儿科杂志，2013，51（5）326-330.危重症评分对于NEC的预判SNAP-II和SNAPPE-II预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~30%，国内死亡率10%~50%外科治疗达60%，术后死亡率50%远期并发症

肠狭窄(25%~35%)、肠瘘、肠溃疡反复NEC、短肠综合征、吸收不良胆固醇沉着病及肠囊肿形成生长发育及神经系统发育落后预后美国死亡率1311/10万活产儿，总死亡率10%~3历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎)课件[典题例析][例1