斜视检查与操作

关于关于斜视检查与操作第一页，共四十八页，2022年，8月28日病史家族史发病年龄与弱视的关系发生的类型是否有进行性改变偏斜的类型是否有非共同性可否交替注视相关的治疗，戴镜或手术第二页，共四十八页，2022年，8月28日

家族史部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜视，多数学者认为主要是多基因遗传，国内报道的遗传率为6-9%。可能的诱因

产伤、外伤史，斜视发生前惊吓、高热抽搐史。（婴幼儿的神经系统和大脑皮层反射发育尚不健全）第三页，共四十八页，2022年，8月28日症状与体征1.眼位偏斜：双眼视轴呈分离状态。部分病人有时正位，注意力不集中时眼斜或凝视时斜2.复视与视混淆：发生眼位偏斜，两眼的视网膜对应关系发生变化，健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应。外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上，被视中枢感知为两个物像—复视外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上，视中枢来不及处理这种变化，感知为两个不同物像重叠在一起的影像—视混淆（常见于非共同性斜视及急性共同性斜视）第四页，共四十八页，2022年，8月28日3.视力模糊：斜视与屈光不正关系密切散瞳验光4.眩晕、步态不稳：由于复视、视混淆而分不清真假物像后天性5.代偿头位：为回避麻痹肌作用方向，消除复视或视混淆6.戴镜情况：正式验光？戴镜后眼位改变？第五页，共四十八页，2022年，8月28日斜视的一般检查

假性眼位偏斜

假性内斜视：内眦赘皮、鼻根宽阔、负Kappa角、瞳孔间距小于55mm。假性外斜视：眼间距过宽、正Kappa角、瞳孔间距大于70mm。假性上斜视：面部不对称、下睑退缩。第六页，共四十八页，2022年，8月28日异常Kappa角Kappa角的意义：是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。临床上根据瞳孔中心来测定。50以内为生理性。正Kappa角假性外斜负Kappa角假性内斜第七页，共四十八页，2022年，8月28日斜视的定性检查1.交替遮盖试验

迅速交替遮盖，破坏融合，包括隐斜与显斜2.单眼遮盖与不遮盖试验

鉴别隐斜与显斜视第八页，共四十八页，2022年，8月28日检查目的显斜OR隐斜第一斜角=？第二斜角何眼为注视眼?第九页，共四十八页，2022年，8月28日结果判断隐斜：挡板撤离，迅速回正位显斜：挡板撤离，停留、缓慢归位共同性？二眼相同显斜OR不同斜视眼：挡板撤离，该眼停留在斜位，另一眼仍注视注视眼：挡板撤离，迅速回正位，另一眼滑向斜位第十页，共四十八页，2022年，8月28日斜视的定量检查1.角膜映光法（Hirschberg法）2.三棱镜加角膜映光法(Krimskytest)150300450注视眼斜视眼不能注视婴幼儿第十一页，共四十八页，2022年，8月28日3.三棱镜加遮盖试验方法：将三棱镜置于注视眼前，用遮盖板交替遮盖，打破双眼融合，增减棱镜度数至眼位不动。目的：为他觉的斜视度定量检查。向上250及向下250注视的斜角1510

对麻痹性斜视查9个诊断眼位的斜视角第十二页，共四十八页，2022年，8月28日眼球运动状态检查一、单眼运动1.内转:瞳孔内缘达上下泪小点连线。2.外转:角膜外缘达外眦角。3.上转:角膜下缘达内外眦连线。4.下转:角膜上缘达内外眦连线。第十三页，共四十八页，2022年，8月28日二、双眼运动检查双眼同向运动：6个方位，协调一致双眼异向运动：集合运动，双眼内直肌进行辐辏运动

分散运动，双眼外直肌进行分散运动

双眼内旋，双眼外旋集合近点：双眼注视33mm处光源，光点渐向鼻根部移

近，当一眼偏向外方，光源----鼻根距离

正常值：6-8cm，<5cm者集合过强，>10cm者

集合不足第十四页，共四十八页，2022年，8月28日A.V运动

检查目的：通过大角度上下运动，可考虑同名肌功能的状况。

检查方法：检查时上下转可超过25o运动，此时可发现上下不同的斜度差距。

结果判断：当双上直肌不足或双下斜肌过强时，可出现“V”症，当双下直肌不足或双上斜肌过强时，可出现“A”症。第十五页，共四十八页，2022年，8月28日同视机法右左客观角：交替熄灭一眼的注视画片，至眼球不动主观斜视角重合点同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上（目镜一般为+6.5-7.00D)光线近乎平行状态,故应为视远的斜视角，但病人的心理作用，常常有调节的存在第十六页，共四十八页，2022年，8月28日同视机诊断眼位检查检查目的：判断麻痹肌、过强肌；斜视度定性、定量

检查方法：在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化，将水平、垂直、旋转斜度清楚显示出来第十七页，共四十八页，2022年，8月28日

结果判断：眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处，或为眼球运动受限明显处。水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来，垂直度或旋转度可在左上、左下、右上、右下位置上表现出来第十八页，共四十八页，2022年，8月28日眼底照相检查

正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2.5PD视盘下1/3处，向下移位过多说明有外旋，向上移位则说明有内旋第十九页，共四十八页，2022年，8月28日歪头试验（Bieschowskytest)原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹第二十页，共四十八页，2022年，8月28日若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾

使之内旋的肌肉为右眼上斜肌和上直肌，若右眼上斜肌麻痹，则右眼上直肌作用加强，右眼上斜肌的下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明显上斜第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日若左眼上直肌麻痹

当头向右肩倾，左眼外旋，左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。当头向左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼下斜加重第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日代偿头位

检查目的：发现头位倾斜的类型，协助麻痹性斜视的诊断。

检查方法：嘱患者保持正常的视物习惯，由检查者直观望诊。

结果判断：

①面向左右转：为代偿水平肌功能不足。

②下颏内收或上抬：为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③头向某肩倾：为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜。第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日被动牵拉试验目的：１：将眼球牵拉至正位时，有无复视２：鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是

机械牵制因素，或兼而有之方法：表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于

所需判别的方向（若欲检查鼻侧有无

牵制，应嘱其向颞侧转动眼球。）第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日结果判断

主动牵拉试验：夹住受限侧，并对抗受累肌的收缩力量，如收缩力不足，说明肌肉麻痹明显

被动牵拉试验：夹住受限侧角膜缘，并向受累肌方向运动，如有张力出现，说明对抗肌挛缩或有机械性限制第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日鉴别诊断①.上直肌麻痹与眶底骨折

②.上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹

③.眼球后退综合征时，内转受限，可推断外直肌纤维化。

④.下直肌的甲状腺相关病（肌源性）和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病，不受限时为上转肌的功能不足。第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日遮闭试验

检查目的：

眼性斜颈还是非眼性斜颈

隐斜状态的麻痹性斜视

怀疑婴幼儿外展是否受限第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日

检查方法：用遮蔽物将一眼盖住

结果判断：遮盖后头位变正，说明为眼性斜颈

遮盖一眼后，一眼视物反而清楚，说明有隐斜。遮盖后眼位变正，并可外转者，说明外转肌肉功能尚好

第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日新斯的明试验

检查目的：鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力

检查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，10分钟之后观察眼外肌状况一次，连续观察半小时第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日其它相关检查

肌电图（EMG）

眼电图（EOG）

病理学方面的检查：通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视影像学检查

①CT，②MRI，③颈A造影（CAG），④椎A造影（VGA）实验室检查

血糖、尿糖；内分泌方面检查；神经学及全身其他检查等第三十页，共四十八页，2022年，8月28日双眼视功能检查定义：它是外界物体的像，分别落在两眼视网膜对应点上，主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑，在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合、分析为一个完整的有立体感知觉的过程。又称双眼单视功能。临床分级：１.同时视：两眼能同时看到一个物体，但不必完全重合。２.融合：在视觉中枢综合来自两眼的相同物像，并在知觉水平形成一个完整印象的能力。３.立体视：双眼由一定的视差，在上述二级的基础上形成的三度空间知觉，是双眼视觉的高级部分。

第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日常用方法Ｗorth四孔灯主眼抑制：左眼——3绿灯右眼——2红灯复视：5个灯第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日同视机法１.同时视：客观斜视角主观斜视角（重合点）正常值：3~+3º第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日正常的集合范围：２５º～３０º，分开范围：４º～６º，垂直分开范围：３º～６º，旋转融合范围１２º～２０º２.融合第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日３.立体视其它立体视检查方法Ｔitmus偏振光立体图：60”随机点立体视觉检查图：40”第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日复视的检查复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。

后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤。２.肌源性：如Ｇrave病。３.机械性：如挫伤引起眼外肌水肿。

第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日判断原则：

一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直复视。根据复像的上述三点，判断出哪一眼哪条肌麻痹。上转肌麻痹时患眼眼位低、物像高；下转肌麻痹时患眼眼位高、而所见物像低。这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性，外界物体的影像落在视网膜上，视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射，这种功能由高级视觉中枢的结构所决定。第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹一、红玻璃试验条件：半暗室，光源距被检者０.5～１ｍ，一眼前置红玻璃片，保持头部不动。询问：１

.复视像是水平或垂直，交叉或同侧。２

.复视分离最大距离方向。３.周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼（向右转时，右侧的物像；向上转时，转高的物像）。第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日复视像的诊断

周边物像恒定是麻痹眼向右转，右侧物像；向上转，转高的物像。一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧复视；一般内转肌（内直肌，上、下直肌）麻痹时，产生交叉复视眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日左左右右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼内直肌麻痹第四十页，共四十八页，2022年，8月28日右颞侧右眼上直肌麻痹左鼻侧右眼上直肌麻痹右眼下转、外转、外旋右眼像上转、内转、内旋视网膜异向投射第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日二、Hess屏检查三、同视机九眼位150第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日Hess屏检查

检查目的：眼球运动功能状态的定性、定量检查

检查方法：利用红绿互补的原理，患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布，黑色幕布中央每距15o设红色注视目标，共9个结点，代表九个诊断眼位方向第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日

结果判断：在图形上较原标

志向内收，表示肌肉功能

不足，向外扩张，功能亢进

整个图形面积缩小表示麻痹眼IRLRMR