颈部应用解剖课件

人体解剖学教研室周庭永颈部应用解剖

Appliedanatomyoftheneck人体解剖学教研室周庭永颈部应用解剖1概述一、境界与分区概述2二、表面解剖和体表投影(一)表面解剖1．舌骨hyoidbone平对第3颈椎，舌骨大角，是寻找和辩认舌动脉的标志性结构。2．甲状软骨thyroidcartilage其上缘约平第4颈椎上缘高度，颈总动脉常于此平面分为颈内动脉和颈外动脉。3．环状软骨cricoidcartilage环状软骨弓平对第6颈椎横突，此平面是喉与气管、咽与食管的分界标志。在环状软骨弓与甲状软骨下缘之间为弹性圆锥形成的环甲中韧带，对于急性喉阻塞的病人，可在此切开该韧带以建立暂时的通气道。4．颈动脉结节carotidtubercle系第6颈椎横突前结节，因其前方有颈总动脉上行，故在环状软骨弓平面向后压迫颈总动脉，可暂时阻断血流。二、表面解剖和体表投影(一)表面解剖35．胸骨上窝suprasternalfossa位于胸骨颈静脉切迹上方，在此处可触及气管颈段。6．胸锁乳突肌sternocleidomastoid为颈部的重要标志性结构之一。该肌不仅是固有颈部分区的标志，其后缘中点附近为颈丛皮支浅出颈筋膜的集散点。7．锁骨上大窝greatersupraclavicularfossa为位于锁骨中1/3段上方的三角形凹陷，在其窝底可扪及呈条索状的臂丛和行经第1肋上面的锁骨下动脉的搏动，上肢出血时可在此压迫止血。5．胸骨上窝suprasternalfossa位于胸4(二)体表投影

1．颈总动脉commoncarotidartery及颈外动脉externalcarotidartery经乳突尖与下颌角连线的中点，左侧至左锁骨上小窝，右侧至右胸锁关节作一连线，该连线在甲状软骨上缘以上部分，代表颈外动脉的体表投影，以下部分为颈总动脉的体表投影。2．颈外静脉externaljugularvein下颌角至锁骨中点的连线为颈外静脉的体表投影。3．锁骨下动脉subclavicalartery右侧自右胸锁关节、左侧自左锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一弧线，其最高点距锁骨上缘约1cm，即为锁骨下动脉的体表投影。4．副神经accessorynerve其投影为自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5．臂丛brachialplexus其投影为自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线。(二)体表投影5三、颈部的结构特点

颈部的结构繁多，关系复杂，归纳起来大致有四类。1．支持性结构2．颈部的脏器3．颈部的大血管、神经和淋巴4．颈部肌肉颈部结构的位置是相对固定的，头部运动时，可影响颈部器官及血管神经位置。头向一侧转动时，喉和气管移向同侧，而食管则移向对侧；头后仰时，颈部器官向前凸出，较接近皮肤。因此气管切开时，头必须保持正中后仰位。三、颈部的结构特点6一、浅层结构1.皮肤皮肤较薄，移动性大，皮纹横行，故颈前区手术时多采用横切口。2.颈浅筋膜superficialcervicalfascia

内含颈阔肌，在其深面有颈丛的皮神经、浅静脉和浅淋巴结等结构。(1)颈阔肌platysma

(2)颈前静脉anteriorjugularvein(颈静脉弓jugularvenousarch

)(3)颈外静脉externaljugularvein

(4)颈丛皮支颈丛皮支主要分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。(5)面神经颈支cervicalbranchoffacialnerve

自腮腺下缘浅出后走向前下，行于颈阔肌深面，进入并支配该肌。(6)颈浅淋巴结群包括颈前浅淋巴结和颈外侧浅淋巴结。1）颈前浅淋巴结2）颈外侧浅淋巴结颈部层次结构一、浅层结构颈部层次结构7二、颈深筋膜及筋膜间隙

(一)颈深筋膜deepcervicalfascia

又称颈筋膜cervicalfascia，位于颈浅筋膜深面，为包绕颈部肌肉、脏器、血管、神经和淋巴结周围的结缔组织膜。二、颈深筋膜及筋膜间隙8１.颈筋膜浅层superficiallayerofcervicalfascia

(封套筋膜)形成：两个肌鞘、两个腺囊、两个间隙．１.颈筋膜浅层superficiallayerofc9２.颈筋膜中层middlelayerofcervicalfascia

(内脏筋膜)分部：肌部（气管前筋膜）脏部（甲状腺假囊、甲状腺悬韧带）血管部（颈动脉鞘）２.颈筋膜中层middlelayerofcervi10３.颈筋膜深层deeplayerofcervicalfascia

(椎前筋膜prevertebralfascia

)腋鞘３.颈筋膜深层deeplayerofcervica11

(二)筋膜间隙1.胸骨上间隙suprasternalspace

2.锁骨上间隙supraclavicalspace

3.舌骨下肌前、后间隙4.内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。①气管前间隙pretrachealspace

②咽后间隙retropharyngealspace

③咽旁间隙④食管后间隙5.椎前间隙prevertebralspace

(二)筋膜间隙12颈前区

舌骨上区（一）颏下三角submentaltriangle1.境界2.内容颏下淋巴结，收集舌尖、口腔底、下颌切牙和牙龈、下唇中部及颊部皮肤的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结。（二）下颌下三角submandibulartriangle1．境界该区颈阔肌深面有面神经下颌缘支及颈支通行，其具体位置关系是，在咬肌前下角以后距下颌下缘约lcm，但在咬肌前下角以前则多平下颌下缘并越过面前静脉及面动脉的浅面(少数经其深面)。下颌下三角的手术常采用低于下颌角及下颌下缘1.5~2.0cm的弧形切口，并贴近下颌腺鞘浅层向上翻瓣，其目的是避免损伤下颌缘支。颈前区132．内容主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结、舌神经和舌下神经等。（1）下颌下腺submandibulargland

位于由颈筋膜浅层分层所形成的下颌下腺鞘内，腺与鞘间连以蜂窝组织，易于分离。该腺整体分浅、深两部，呈横置的”U”形，其浅部较大，位于下颌舌骨肌的浅面；深部绕下颌舌骨肌后缘延伸至下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间，并由其前端发出下颌下腺导管，该管在下颌舌骨肌深面行向前上进入舌下区，开口于口底粘膜的舌下阜。（2）血管、淋巴及神经1）面动脉facialartery及面静脉facialvein

面动脉于舌骨大角平面起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角，在下颌下腺的深面前行并发出腺支供应下颌下腺，于咬肌前缘处绕下颌骨体下缘至面部。面静脉在其后方与该动脉伴行，在咬肌前缘处向后下越过下颌骨体下缘进入下颌下三角，行经下颌下腺和二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，于舌骨大角附近汇入颈内静脉。下颌下腺摘除术应注意处理面动脉及面静脉的近、远心端，以免引起术后出血。2．内容主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结14

2）下颌下淋巴结位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌骨下缘之间。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘之浅面。由于下颌下淋巴结与下颌下腺关系密切，故在口腔颌面部恶性肿瘤转移时，常将下颌下淋巴结连同下颌下腺一并摘除。3）舌神经lingualnerve、下颌下腺导管ductofsubmandibulargland及舌下神经hypoglossalnerve三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为舌神经、下颌下腺导管及舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌神经与下颌下腺导管的关系密切，下颌下腺摘除术切断下颌下腺导管时，慎勿将舌神经当成下颌下腺导管而误将其切断。其主要区别如下：①外形及联系上区别，舌神经较粗，均匀呈扁索状，质韧而具有光泽，下方连于下颌下神经节；下颌下腺导管较细，管径粗细不匀，较薄而松软，直接发自下颌下腺深部前端。②位置及行程上区别，在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，在舌下区之舌神经约呈"U"形自后上外钩绕下颌下腺导管，经其下方转至其内侧和上方。2）下颌下淋巴结位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌15

舌骨下区

（一）颈动脉三角carotidtriangle1．境界2．内容主要有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支以及副神经和颈深淋巴结等。舌骨下区16（1）颈总动脉commoncarotidartery

约平甲状软骨上缘处，分为颈内动脉和颈外动脉。注意在高位颈总动脉分叉者，可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉（占19%）。由于甲状腺上动脉可起自颈总动脉，故在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，若周围解剖关系不清楚，有可能误扎颈总动脉，而引起同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫，甚至死亡。（1）颈总动脉commoncarotidartery17（2）颈内动脉internalcarotidartery和颈外动脉externalcarotidartery颈内、外动脉从颈总动脉分出后，二者均上行至二腹肌后腹的深面。两者的鉴别①颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。②颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈动脉三角内发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉5个分支。③手术时，若暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎的主要危险之一，在于误将颈内动脉认为是颈外动脉而加以结扎。（2）颈内动脉internalcarotidartery18（3）颈内静脉internaljugularvein位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，在颈动脉三角内，该静脉接受面静脉、舌静脉和甲状腺上静脉等属支。（4）面静脉facialvein经二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，越过舌下神经及颈外、内动脉的浅面，约平舌骨高度，注入颈内静脉。颈外动脉结扎时，若面静脉有碍颈外动脉显露，一般可将其牵开或结扎。（3）颈内静脉internaljugularvein19（5）舌下神经hypoglossalnerve经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的表面，在舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角。（6）迷走神经vagusnerve位于颈动脉鞘内，在颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉之间的后方下行。迷走神经于颅底的结状神经节处发出喉上神经superiorlaryngealnerve，向前下分为内、外二支，其中外支布于环甲肌；内支分布于舌根中部及声门裂以上的喉粘膜等处。在该三角内还发出心支，循颈总动脉表面下行进入胸腔，参与构成心丛。（7）副神经accessorynerve经二腹肌后腹深面进入该三角，于颈内动、静脉之间行向后外侧，在胸锁乳突肌上份深面进入该肌，并分支支配该肌，其本干继续向后下进入枕三角。（5）舌下神经hypoglossalnerve经二腹20二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经、下颌后静脉和面神经颈支；在其深面至该肌下缘，自后向前依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉；在其上缘有，耳后动脉、面神经和舌咽神经等。故在二腹肌后腹附近及其深面进行手术时，慎勿伤及上述重要血管神经。二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经21（二）肌三角(甲状腺区)musculartriangle又称肩胛舌骨肌气管三角。三角浅面的层次结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜。该三角内主要有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈段及其相关的血管神经等。（二）肌三角(甲状腺区)musculartriangle22甲状腺的应用解剖甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男性为26.71克女性为25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态整体呈“H”型或“U”型，可分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全——甲状舌管囊肿）。2.位置甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被于第2-4气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨后甲状腺）。甲状腺的应用解剖23

3.毗邻(1)前面—为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的部分胸锁乳突肌。(2)内侧面—与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。两个管道是—喉和气管、咽和食管两条神经是—喉上神经喉外支、喉返神经两块肌肉是—咽下缩肌、环甲肌(3)后外侧面—甲状腺下动脉的末段甲状旁腺80%上对在侧叶后缘上、中1/3交界附近。下对在侧叶后缘下1/3附近。20%位置异常，可在甲状腺实质内或气管周围组织，前者易被切除。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可出现霍纳氏（Honor’s）综合症。3.毗邻24

4.被囊及固定装置（1）被囊内层—为甲状腺真囊外层—为甲状腺假囊（falsecapsuleofthyroidgland）假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。（2）固定装置1)甲状腺悬韧带(suspensoryligamentofthyroidgland)由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。2)甲状腺外侧韧带又称Berry'sligaments，位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与环状软骨、第1、2气管软骨侧面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，手术时应注意。3)甲状腺峡部固定带位于甲状腺峡部与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。4.被囊及固定装置25

5.血供（1）动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约19%的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉—副甲状动脉（源于气管、食管等处）。5.血供26

从上述动脉血供中可以看出：1)甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。2)有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组织应注意彻底止血。近年有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。从上述动脉血供中可以看出：27

（2）静脉

有上、中、下三对：①甲状腺上静脉：②甲状腺中静脉；③甲状腺下静脉．少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。（2）静脉28

6.淋巴回流

6.淋巴回流297.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神经的排列关系由后内至前外侧为—喉外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。右喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉分支之间或经甲下动脉深面多见。浅面多见与腺侧叶的关系：较紧较松左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。7.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系30甲状腺手术中的一些解剖问题（一）切口1.切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。2.术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。甲状腺手术中的一些解剖问题31（四）喉上神经和喉返神经的保护

这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。

1.喉上神经喉外支甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多,占0.4-1.0%。（1）以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线下1/3段内较为安全。（2）约有6%的神经穿行于动脉分支之间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘（1.7%），以致在下1/3段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。（四）喉上神经和喉返神经的保护1.喉上神经喉外支32ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT

喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT333.喉返神经

（1）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。（2）约有50%的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神经。（3）喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手术时应注意。3.喉返神经34

(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成“漏认”和“误扎”。(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之35（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有636

1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。左侧:在气管食管沟中。右侧:

①在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始端的假想连线上。②Simon’s三角找喉返神经：前边：为喉返神经。后边：为颈总动脉。底边：为甲下动脉。③在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返神经的一段。4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发音。

关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。37（五）防止手术出血

防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。2.术后渗血比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比较缓慢，多在术后24小时内出现症状。预防：术中严格止血，术后放置引流条。处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。（五）防止手术出血38气管切开的解剖层次和可能遇到血管

气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管胸部。长约6．5cm，有6~8个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经过的层次结构。（一）解剖层次由浅入深为：1.皮肤2.浅筋膜3.颈白线（颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌和颈深筋膜中层肌部及舌骨下肌群）4.气管前间隙（Thepretrachealspace）5.颈深筋膜中层脏部6.气管（二）可能遇到血管1.颈静脉弓2.甲状腺下静脉3.甲状腺最下动脉气管切开的解剖层次和可能遇到血管（一）解剖层次由浅入深为39胸锁乳突肌区及颈根部

一、胸锁乳突肌区sternocleidomastoidregion（一）境界（二）内容1．颈动脉鞘carotidsheath内容及安排在鞘内上部，颈内动脉位居前内侧，颈内静脉在其后外侧，两者之间的后方为迷走神经；在鞘内下部，颈总动脉位于后内侧，颈内静脉在其前外侧，迷走神经行于二者之间的后外方。胸锁乳突肌区及颈根部一、胸锁乳突肌区sternoc40临床上可通过颈内静脉穿刺和插管至上腔静脉，测定中心静脉压或输入高营养物质。由于右侧颈内静脉较粗，且与头臂静脉几乎成一直线通上腔静脉。因此，穿刺或插管术宜选在右侧施行。临床上可通过颈内静脉穿刺和插管至上腔静脉，测定中心静41

颈内静脉穿刺

按颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可选用前、中、后三路穿刺。患者头后仰并略转向对侧，操作者立于患者的头侧。1)前路：于中线旁开约3cm处，操作者以左手中、食指在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方(甲状软骨上缘水平)触及颈总动脉，并将其推向内侧，在其外侧约0.5cm处进针，进针角度与皮肤呈30°-40°,针尖朝向同侧乳头或锁骨中、内1／3交界处。2)中路：于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间的三角形间隙内进行，颈内静脉正好在此三角的中心通过。在三角的顶点即锁骨上缘3-5cm处与皮肤呈30°角进针，进针方向与中线平行。3)后路：于胸锁乳突肌后缘中、下1／3交界处或锁骨上缘3-5cm处进针。此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的深面偏外侧。此外，颈内静脉可用作血管移植的材料，如肠膜上静脉与下腔静脉搭桥术，常取颈内静脉作为架桥材料。结扎一侧颈内静脉，不影响脑部的血液回流。颈内静脉穿刺按颈内静脉与胸锁乳突肌的422．颈袢ansacervicalis（1）组成颈袢由第1～3颈脊神经前支的分支构成，其中来自第1颈脊神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，形成颈袢上根，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行；来自第2～3颈脊神经前支的部分纤维组成颈袢下根，沿颈内静脉浅面（或深面）下行。上、下两根在颈动脉鞘内或其浅面合成颈袢。（2）位置多在颈动脉鞘前方（浅面），肩胛舌骨肌中间腱上缘，环状软骨水平，也可在鞘内。（3）分支由袢上发出分支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免伤及神经。若损伤颈袢及其分支，可导致舌骨下肌群萎缩，出现气管前突畸形。2．颈袢ansacervicalis433．颈丛cervicalplexus（1）组成颈丛由第1～4颈脊神经前支组成。（2）位置位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面。（3）分支其分支有皮支、肌支和膈神经。1）皮支自胸锁乳突肌后缘中点附近处穿深筋膜浅出至皮下，主要分支有枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。2）肌支支配舌骨下肌群（颈袢）、颈部深肌（椎前肌和椎旁肌等）和肩胛提肌。3）膈神经phrenicnerve由第3～5颈脊神经前支的分支构成，属混合神经。沿前斜角肌表面下降入胸腔，经肺根前方下降达膈，运动纤维支配膈肌；感觉纤维分布于心包、肝、胆、胸膜及膈下腹膜。3．颈丛cervicalplexus444．颈交感干cervicalpartofsympathictrunk（1）组成颈交感干由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成。（2）位置位于脊柱两侧，椎前筋膜后方。颈上神经节最大，长约3cm，呈梭形，位于第2、3颈椎横突前方。颈中神经节较小，位于颈动脉结节平面，但不恒定。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节，又称星状神经节stellateganglion，位于第1肋颈的前方。上述三神经节均发出心支入胸腔参与心丛的组成。4．颈交感干cervicalpartofsympat45颈根部是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如，大血管、神经干、淋巴干和某些脏器都通过此部。其中来往于头胸之间的结构主要位于内侧或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。在众多的颈部结构中，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可把颈根部的结构安排归纳如下：(1)前斜角肌平面以前的结构：①锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。②胸导管和右淋巴导管。③膈神经：(2)前斜角肌内侧的结构：①骨下动脉第一段及其分支：椎动脉、甲状颈干和胸廓内动脉起始段。②交感干(颈段)和星状神经节。③胸膜顶。(3)前斜角肌后方的结构：①胸膜顶。②锁骨下动脉第二段及其分支。③臂丛五个根。(4)前斜角肌外侧的结构：①锁骨下动脉第三段。②臂丛：三干。颈根部是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往46

椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第一段，尖为第六颈椎横突前结节。三角的后方为胸膜顶、第七颈椎横突、第八颈神经前支及第一肋颈；前方有颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等，三角内的主要结构有椎动静脉，甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。椎动脉三角位于颈根部，内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌47颈外侧区一、枕三角（一）境界（二）内容1．副神经accessorynerve于胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处进入枕三角，在该处被枕小神经勾绕，继后在颈筋膜浅、深层之间向后下斜行跨过枕三角至斜方肌前缘中、下l／3交界处，即斜方肌前缘锁骨上二横指处的深面进入该肌。副神经的体表投影，自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘中、上1／3交点，至斜方肌前缘中、下l／3交点的连线。2．颈丛和臂丛的分支，颈丛的分支详见胸锁乳突肌区。臂丛在此区的分支有肩胛背神经和肩胛上神经。颈外侧区48

二、锁骨上三角

（一）境界（二）内容1．锁骨下静脉subclavicalvein及静脉角venousangle在第1肋外缘由腋静脉延续而来，位于锁骨下动脉的前下方，向内侧经胸膜顶的前方至前斜角肌内侧，沿途收集肩胛背静脉和颈外静脉的静脉血，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合构成静脉角，并形成头臂静脉。胸导管及右淋巴导管分别在此注入左、右静脉角。锁骨下静脉穿刺：穿刺部位在锁骨下缘中、内1／3交界处，针头紧贴胸廓，与锁骨下缘呈38-40°，紧贴锁骨后方，向后内上(胸锁关节)进针。2．锁骨下动脉subclavicalartery其下方为第一肋，后上方为臂丛，前下方是锁骨下静脉。尚可见其直接和间接的分支，肩胛背动脉、肩胛上动脉和颈横动脉。二、锁骨上三角493．臂丛brachialplexus（1）组成由颈5~8和胸1脊神经前支的大部分组成臂丛的五个根。（2）位置位于斜角肌间隙内，出间隙后，反复分支、合并，其中颈5~6脊神经前支合成上干，颈7脊神经前支构成中干，颈8和胸1脊神经前支合成下干，各干又分为前、后两股。由根、干、股形成臂丛的锁骨上部，其三干比较集中，恰位于锁骨中点上方，位置较浅。3．臂丛brachialplexus50（3）分支臂丛在此三角内发出的锁骨上分支多为短肌支，分布于颈深肌、背浅肌、部分上肢带肌和胸上肢肌。其主要分支有：1）胸长神经longthoracicnerve2）肩胛背神经dorsalnerveofscapula3）肩胛上神经suprascapularnerve（4）体表投影为自胸锁乳突肌后缘中、下1／3交点至锁骨中、外1／3交点稍内侧的连线。臂丛和锁下动脉经斜角肌间隙穿出，椎前筋膜随之包裹臂丛和锁骨下动脉并向下外延伸入腋腔，构成腋鞘axillarysheath。（3）分支臂丛在此三角内发出的锁骨上分支多为短肌支，分布51颈部麻醉的应用解剖

颈神经丛阻滞

浅层颈神经丛阻滞1．解剖颈丛皮支自胸锁乳突肌后缘中点附近处穿深筋膜浅出至皮下层，其位置表浅且相对集中。2．部位在胸锁乳突肌后缘中点或颈外静脉与胸锁乳突肌后缘相交处阻滞麻醉颈丛皮支。3．操作用穿刺针经皮丘穿刺，于胸锁乳突肌后缘中点附近４cm范围内进行皮下局部浸润。4．注意(1)注射前应回抽检查，以免药物进入血管。(2)注意观察患者神志反应。颈部麻醉的应用解剖颈神经丛阻滞52

深层颈神经丛阻滞

1．解剖颈丛由第1～4颈脊神经前支组成,位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌的浅面。

2．部位在胸锁乳突肌上部深面，颈椎横突平面阻滞麻醉颈丛。

3．操作(1)从乳突至第6颈椎横突前结节(环状软骨弓外侧2cm处)作一连线，此连线即颈椎横突平面。(2)标记出胸锁乳突肌后缘。(3)自乳突下方1.5cm处开始，以1.5cm的间距，可分别依次触摸到位于连线后约0.5cm处的第2、3、4颈椎横突，其中第3颈椎横突大约位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘相交处。于上述各点作好标记，垂直进针至针尖触及颈椎横突。4．注意(1)如果针尖未触及颈椎横突，应调整进针(方向和深度)。(2)注射前应回抽检查，以免药物进入血管，先试验剂量，观察患者神志反应，如正常，可小剂量逐渐增加。(3)中枢神经系统毒性反应(药物进入椎动脉

)(4)脊髓麻醉(药液进入硬脊膜腔

)(5)膈神经阻滞

(6)喉返神经、迷走神经阻滞

(7)血肿形成深层颈神经丛阻滞53

臂神经丛阻滞

斜角肌间隙阻滞

1．解剖由颈5~8和胸1脊神经前支的大部分组成，即臂丛五根，位于斜角肌间隙内。

2．部位在斜角肌间隙内阻滞麻醉臂丛五根。臂神经丛阻滞54

3．操作用两手指沿胸锁乳突肌后缘下滑触摸，确认斜角肌间沟。在第6颈椎水平(环状软骨水平)穿刺，进针方向应向后内下并与脊柱保持45°角，与正中矢状面成60°，当针进入斜角肌间沟内时患者上肢有刺激反应或异常感觉。4．注意(1)有可能进入椎间孔刺破椎动脉或硬脊膜。(2)注射前应回抽检查，以免药物进药物入血管。先注射试验剂量，观察患者反应，如无异常，方可增加剂量。(3)中枢神经系统毒性反应(药物进入椎动脉

)(4)脊髓麻醉(药液进入硬脊膜腔

)(5)膈神经阻滞(6)气胸(损伤胸膜顶)(7)可能出现Horner综合征(交感神经阻滞)3．操作用两手指沿胸锁乳突肌后缘下滑触摸，确认斜55

锁骨上路阻滞

1．解剖臂丛五根出斜角肌间隙后在锁骨下动脉的上方汇合形成三干，其上干由颈5~6脊神经前支汇合形成；颈7脊神经前支自成中干；颈8和胸1脊神经前支的大部分形成下干。因其位置较浅且相对集中，恰位于锁骨中点上方。

2．部位在锁骨中点上方阻滞麻醉臂丛三干。锁骨上路阻滞56

3．操作在锁骨中点上方或此处斜角肌间沟基底部臂丛三干位置较浅，易于触摸。用一只手食指触摸锁骨下动脉，紧贴锁骨下动脉上方进针，当针触及臂丛三干时患者上肢有刺激反应或异常感觉。4．注意(1)注射前应回抽检查，以免药物进药物入血管。先注射试验剂量，观察患者反应，如无异常，则可增加逐渐剂量。(2)损伤胸膜顶导致气胸(3)药物进入锁骨下动脉3．操作在锁骨中点上方或此处斜角肌间沟基底部臂丛57锁骨下(腋)路阻滞

1．解剖臂丛三束分别位于腋动脉第二段的内侧、外侧和后方，故腋动脉是确定臂丛三束的标志性结构。2．部位在腋鞘内阻滞麻醉臂丛的三束。锁骨下(腋)路阻滞58

3．操作在锁骨下方(中点外侧)触摸喙突和腋动脉，于喙突下内侧约2cm处垂直进针。可用两手指骑跨在腋动脉上，以便进针至动脉两侧，当针触及臂丛三束时患者上肢有刺激反应或异常感觉。4．注意注射前应回抽检查，以免药物进药物入腋血管。先注射试验剂量，观察患者反应，如无异常，方可增加逐渐剂量。3．操作在锁骨下方(中点外侧)触摸喙突和腋动脉，59连续锁骨下臂丛阻滞

连续锁骨下臂丛阻滞60

连续腋路臂丛阻滞

连续腋路臂丛阻滞61

喉上神经阻滞

1．解剖喉上神经起自迷走神经，沿咽侧壁下行至舌骨大角平面分为内、外两支。内支与喉上动脉一同穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上喉粘膜及舌根和会厌等处的感觉；外支紧随甲状腺上血管贴咽下缩肌筋膜下行，通常在距甲状腺上极约0.5cm－1cm处转向内侧，分支支配咽下缩肌和环甲肌。

2．部位在甲状舌骨膜处阻滞麻醉喉上神经内支。3．操作操作者用拇指和食指捏住舌骨并将其推向阻滞侧，当穿刺针触及舌骨大角时，将针从舌骨滑向下方，继续进针２mm～３mm即可。4．注意注射前应回抽检查。喉上神经阻滞62

喉返神经阻滞（穿喉阻滞）

1．解剖喉返神经管理声门裂以下的黏膜感觉和支配所有的喉内肌。2．部位在环状软骨弓与甲状软骨下缘之间由弹性圆锥形成的环甲中韧带处进行气管内阻滞麻醉喉返神经。3．操作经环甲中韧带穿刺进针，操作者用拇指和食指固定气管，当穿刺针进入气管后即感阻力消失，此时将其固定，于患者深呼吸末将麻醉药注入气管内。4．注意注射前应回抽检查。喉返神经阻滞（穿喉阻滞）63

星状神经节阻滞

1．解剖星状神经节位于椎动脉三角内。2．部位首先在环状软骨弓外侧2cm处触摸到第6颈椎横突前结节，然后在其下方1.5-2cm可触摸到第7颈椎横突前结节，其位置在胸锁乳突肌前缘，锁骨上约两横指宽处。3．操作用左手将胸锁乳突肌前缘和颈动脉鞘向外侧推开，深度大约5cm，此时针尖可触及第7前结节，退针2cm即可。4．注意(1)如果针尖未触及颈椎横突，应调整进针(方向和深度)。(2)注射前应回抽一下，以免药物进入血管，先注射试验剂量，观察患者神志反映，如正常，方可继续注射。(3)患者在10分钟内可出现Horner综合征和鼻腔充血等症状。星状神经节阻滞64TheendTheend65人体解剖学教研室周庭永颈部应用解剖

Appliedanatomyoftheneck人体解剖学教研室周庭永颈部应用解剖66概述一、境界与分区概述67二、表面解剖和体表投影(一)表面解剖1．舌骨hyoidbone平对第3颈椎，舌骨大角，是寻找和辩认舌动脉的标志性结构。2．甲状软骨thyroidcartilage其上缘约平第4颈椎上缘高度，颈总动脉常于此平面分为颈内动脉和颈外动脉。3．环状软骨cricoidcartilage环状软骨弓平对第6颈椎横突，此平面是喉与气管、咽与食管的分界标志。在环状软骨弓与甲状软骨下缘之间为弹性圆锥形成的环甲中韧带，对于急性喉阻塞的病人，可在此切开该韧带以建立暂时的通气道。4．颈动脉结节carotidtubercle系第6颈椎横突前结节，因其前方有颈总动脉上行，故在环状软骨弓平面向后压迫颈总动脉，可暂时阻断血流。二、表面解剖和体表投影(一)表面解剖685．胸骨上窝suprasternalfossa位于胸骨颈静脉切迹上方，在此处可触及气管颈段。6．胸锁乳突肌sternocleidomastoid为颈部的重要标志性结构之一。该肌不仅是固有颈部分区的标志，其后缘中点附近为颈丛皮支浅出颈筋膜的集散点。7．锁骨上大窝greatersupraclavicularfossa为位于锁骨中1/3段上方的三角形凹陷，在其窝底可扪及呈条索状的臂丛和行经第1肋上面的锁骨下动脉的搏动，上肢出血时可在此压迫止血。5．胸骨上窝suprasternalfossa位于胸69(二)体表投影

1．颈总动脉commoncarotidartery及颈外动脉externalcarotidartery经乳突尖与下颌角连线的中点，左侧至左锁骨上小窝，右侧至右胸锁关节作一连线，该连线在甲状软骨上缘以上部分，代表颈外动脉的体表投影，以下部分为颈总动脉的体表投影。2．颈外静脉externaljugularvein下颌角至锁骨中点的连线为颈外静脉的体表投影。3．锁骨下动脉subclavicalartery右侧自右胸锁关节、左侧自左锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一弧线，其最高点距锁骨上缘约1cm，即为锁骨下动脉的体表投影。4．副神经accessorynerve其投影为自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。5．臂丛brachialplexus其投影为自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点至锁骨中、外1/3交点稍内侧的连线。(二)体表投影70三、颈部的结构特点

颈部的结构繁多，关系复杂，归纳起来大致有四类。1．支持性结构2．颈部的脏器3．颈部的大血管、神经和淋巴4．颈部肌肉颈部结构的位置是相对固定的，头部运动时，可影响颈部器官及血管神经位置。头向一侧转动时，喉和气管移向同侧，而食管则移向对侧；头后仰时，颈部器官向前凸出，较接近皮肤。因此气管切开时，头必须保持正中后仰位。三、颈部的结构特点71一、浅层结构1.皮肤皮肤较薄，移动性大，皮纹横行，故颈前区手术时多采用横切口。2.颈浅筋膜superficialcervicalfascia

内含颈阔肌，在其深面有颈丛的皮神经、浅静脉和浅淋巴结等结构。(1)颈阔肌platysma

(2)颈前静脉anteriorjugularvein(颈静脉弓jugularvenousarch

)(3)颈外静脉externaljugularvein

(4)颈丛皮支颈丛皮支主要分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。(5)面神经颈支cervicalbranchoffacialnerve

自腮腺下缘浅出后走向前下，行于颈阔肌深面，进入并支配该肌。(6)颈浅淋巴结群包括颈前浅淋巴结和颈外侧浅淋巴结。1）颈前浅淋巴结2）颈外侧浅淋巴结颈部层次结构一、浅层结构颈部层次结构72二、颈深筋膜及筋膜间隙

(一)颈深筋膜deepcervicalfascia

又称颈筋膜cervicalfascia，位于颈浅筋膜深面，为包绕颈部肌肉、脏器、血管、神经和淋巴结周围的结缔组织膜。二、颈深筋膜及筋膜间隙73１.颈筋膜浅层superficiallayerofcervicalfascia

(封套筋膜)形成：两个肌鞘、两个腺囊、两个间隙．１.颈筋膜浅层superficiallayerofc74２.颈筋膜中层middlelayerofcervicalfascia

(内脏筋膜)分部：肌部（气管前筋膜）脏部（甲状腺假囊、甲状腺悬韧带）血管部（颈动脉鞘）２.颈筋膜中层middlelayerofcervi75３.颈筋膜深层deeplayerofcervicalfascia

(椎前筋膜prevertebralfascia

)腋鞘３.颈筋膜深层deeplayerofcervica76

(二)筋膜间隙1.胸骨上间隙suprasternalspace

2.锁骨上间隙supraclavicalspace

3.舌骨下肌前、后间隙4.内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。①气管前间隙pretrachealspace

②咽后间隙retropharyngealspace

③咽旁间隙④食管后间隙5.椎前间隙prevertebralspace

(二)筋膜间隙77颈前区

舌骨上区（一）颏下三角submentaltriangle1.境界2.内容颏下淋巴结，收集舌尖、口腔底、下颌切牙和牙龈、下唇中部及颊部皮肤的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结。（二）下颌下三角submandibulartriangle1．境界该区颈阔肌深面有面神经下颌缘支及颈支通行，其具体位置关系是，在咬肌前下角以后距下颌下缘约lcm，但在咬肌前下角以前则多平下颌下缘并越过面前静脉及面动脉的浅面(少数经其深面)。下颌下三角的手术常采用低于下颌角及下颌下缘1.5~2.0cm的弧形切口，并贴近下颌腺鞘浅层向上翻瓣，其目的是避免损伤下颌缘支。颈前区782．内容主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结、舌神经和舌下神经等。（1）下颌下腺submandibulargland

位于由颈筋膜浅层分层所形成的下颌下腺鞘内，腺与鞘间连以蜂窝组织，易于分离。该腺整体分浅、深两部，呈横置的”U”形，其浅部较大，位于下颌舌骨肌的浅面；深部绕下颌舌骨肌后缘延伸至下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间，并由其前端发出下颌下腺导管，该管在下颌舌骨肌深面行向前上进入舌下区，开口于口底粘膜的舌下阜。（2）血管、淋巴及神经1）面动脉facialartery及面静脉facialvein

面动脉于舌骨大角平面起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角，在下颌下腺的深面前行并发出腺支供应下颌下腺，于咬肌前缘处绕下颌骨体下缘至面部。面静脉在其后方与该动脉伴行，在咬肌前缘处向后下越过下颌骨体下缘进入下颌下三角，行经下颌下腺和二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，于舌骨大角附近汇入颈内静脉。下颌下腺摘除术应注意处理面动脉及面静脉的近、远心端，以免引起术后出血。2．内容主要有下颌下腺、面动、静脉、下颌下淋巴结79

2）下颌下淋巴结位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌骨下缘之间。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘之浅面。由于下颌下淋巴结与下颌下腺关系密切，故在口腔颌面部恶性肿瘤转移时，常将下颌下淋巴结连同下颌下腺一并摘除。3）舌神经lingualnerve、下颌下腺导管ductofsubmandibulargland及舌下神经hypoglossalnerve三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，自上而下依次排列为舌神经、下颌下腺导管及舌下神经。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。舌神经与下颌下腺导管的关系密切，下颌下腺摘除术切断下颌下腺导管时，慎勿将舌神经当成下颌下腺导管而误将其切断。其主要区别如下：①外形及联系上区别，舌神经较粗，均匀呈扁索状，质韧而具有光泽，下方连于下颌下神经节；下颌下腺导管较细，管径粗细不匀，较薄而松软，直接发自下颌下腺深部前端。②位置及行程上区别，在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，在舌下区之舌神经约呈"U"形自后上外钩绕下颌下腺导管，经其下方转至其内侧和上方。2）下颌下淋巴结位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌80

舌骨下区

（一）颈动脉三角carotidtriangle1．境界2．内容主要有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支以及副神经和颈深淋巴结等。舌骨下区81（1）颈总动脉commoncarotidartery

约平甲状软骨上缘处，分为颈内动脉和颈外动脉。注意在高位颈总动脉分叉者，可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉（占19%）。由于甲状腺上动脉可起自颈总动脉，故在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，若周围解剖关系不清楚，有可能误扎颈总动脉，而引起同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫，甚至死亡。（1）颈总动脉commoncarotidartery82（2）颈内动脉internalcarotidartery和颈外动脉externalcarotidartery颈内、外动脉从颈总动脉分出后，二者均上行至二腹肌后腹的深面。两者的鉴别①颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。②颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈动脉三角内发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉及咽升动脉5个分支。③手术时，若暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎的主要危险之一，在于误将颈内动脉认为是颈外动脉而加以结扎。（2）颈内动脉internalcarotidartery83（3）颈内静脉internaljugularvein位于颈内动脉和颈总动脉的外侧，在颈动脉三角内，该静脉接受面静脉、舌静脉和甲状腺上静脉等属支。（4）面静脉facialvein经二腹肌后腹的浅面，进人颈动脉三角，越过舌下神经及颈外、内动脉的浅面，约平舌骨高度，注入颈内静脉。颈外动脉结扎时，若面静脉有碍颈外动脉显露，一般可将其牵开或结扎。（3）颈内静脉internaljugularvein84（5）舌下神经hypoglossalnerve经二腹肌后腹深面进入颈动脉三角，呈弓形跨过颈内、外动脉的表面，在舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角。（6）迷走神经vagusnerve位于颈动脉鞘内，在颈内静脉与颈内动脉及颈总动脉之间的后方下行。迷走神经于颅底的结状神经节处发出喉上神经superiorlaryngealnerve，向前下分为内、外二支，其中外支布于环甲肌；内支分布于舌根中部及声门裂以上的喉粘膜等处。在该三角内还发出心支，循颈总动脉表面下行进入胸腔，参与构成心丛。（7）副神经accessorynerve经二腹肌后腹深面进入该三角，于颈内动、静脉之间行向后外侧，在胸锁乳突肌上份深面进入该肌，并分支支配该肌，其本干继续向后下进入枕三角。（5）舌下神经hypoglossalnerve经二腹85二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经、下颌后静脉和面神经颈支；在其深面至该肌下缘，自后向前依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉；在其上缘有，耳后动脉、面神经和舌咽神经等。故在二腹肌后腹附近及其深面进行手术时，慎勿伤及上述重要血管神经。二腹肌后腹为颈动脉三角的重要标志，在其浅面有耳大神经86（二）肌三角(甲状腺区)musculartriangle又称肩胛舌骨肌气管三角。三角浅面的层次结构由浅入深依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜。该三角内主要有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈段及其相关的血管神经等。（二）肌三角(甲状腺区)musculartriangle87甲状腺的应用解剖甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男性为26.71克女性为25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态整体呈“H”型或“U”型，可分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全——甲状舌管囊肿）。2.位置甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被于第2-4气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨后甲状腺）。甲状腺的应用解剖88

3.毗邻(1)前面—为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的部分胸锁乳突肌。(2)内侧面—与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。两个管道是—喉和气管、咽和食管两条神经是—喉上神经喉外支、喉返神经两块肌肉是—咽下缩肌、环甲肌(3)后外侧面—甲状腺下动脉的末段甲状旁腺80%上对在侧叶后缘上、中1/3交界附近。下对在侧叶后缘下1/3附近。20%位置异常，可在甲状腺实质内或气管周围组织，前者易被切除。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可出现霍纳氏（Honor’s）综合症。3.毗邻89

4.被囊及固定装置（1）被囊内层—为甲状腺真囊外层—为甲状腺假囊（falsecapsuleofthyroidgland）假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。（2）固定装置1)甲状腺悬韧带(suspensoryligamentofthyroidgland)由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。2)甲状腺外侧韧带又称Berry'sligaments，位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与环状软骨、第1、2气管软骨侧面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，手术时应注意。3)甲状腺峡部固定带位于甲状腺峡部与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。4.被囊及固定装置90

5.血供（1）动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约19%的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉—副甲状动脉（源于气管、食管等处）。5.血供91

从上述动脉血供中可以看出：1)甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。2)有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组织应注意彻底止血。近年有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。从上述动脉血供中可以看出：92

（2）静脉

有上、中、下三对：①甲状腺上静脉：②甲状腺中静脉；③甲状腺下静脉．少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。（2）静脉93

6.淋巴回流

6.淋巴回流947.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神经的排列关系由后内至前外侧为—喉外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。右喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉分支之间或经甲下动脉深面多见。浅面多见与腺侧叶的关系：较紧较松左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。7.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系95甲状腺手术中的一些解剖问题（一）切口1.切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。2.术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。甲状腺手术中的一些解剖问题96（四）喉上神经和喉返神经的保护

这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。

1.喉上神经喉外支甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多,占0.4-1.0%。（1）以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线下1/3段内较为安全。（2）约有6%的神经穿行于动脉分支之间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘（1.7%），以致在下1/3段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。（四）喉上神经和喉返神经的保护1.喉上神经喉外支97ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT

喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经袢。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT983.喉返神经

（1）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。（2）约有50%的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神经。（3）喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手术时应注意。3.喉返神经99

(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成“漏认”和“误扎”。(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之100（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6101

1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。左侧:在气管食管沟中。右侧:

①在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始端的假想连线上。②Simon’s三角找喉返神经：前边：为喉返神经。后边：为颈总动脉。底边：为甲下动脉。③在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返神经的一段。4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发音。

关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。102（五）防止手术出血

防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。预防：充分显露上极，血管双重结扎。处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时