护理安全质量分析会课件

2014年第三季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院护理部2014年第三季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院时间：2014－10－11地点：二楼多功能厅内容：2014年第三季度护理质量与安全检查反馈分析主讲人：护理部主任参加人员：时间：2014－10－11地点：二楼多功能厅一.护理文书出院病历21例运行病历10例；输血安全记录3例病历收集一.护理文书出院病历21例病历收集护理文书共性：表格式内容严重缺项或用错，四肢创伤的患者无患肢的血运观察、石膏固定及牵引记录；脊柱疾病患者无肢体的感觉、肢体的活动、肌力、大小便等记录；护理记录存有铅笔的痕迹及错别字，把“撬”字写成“”。存在问题原因分析效果评价培训不到位或效果差，对疾病护理常规不熟练，专科知识水平低，填写不认真。科内加强护理文书书写及专业知识的培训；书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估。严禁刮、粘、涂等整改措施已整改护理文书共性：表格式内容严重缺项或用错，四肢创伤的患者无患存护理文书存在问题诊断不规范、不完整甚至错误，最后出现与经管医生的诊断有出入，如“左手背切割伤”写成“左手切割伤以伴尺神经损伤”无具体部位的描述，尺神经分部在哪？原因分析专科知识水平低，机械抄袭门诊入院诊断。整改措施书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估。同时可以参照医生的病历再记录，加强业务学习及自身素质。

效果评价已整改护理文书存在问题诊断不规范、不完整甚至错误，最后出现与经管医护理文书存在问题对患者首次入院评估单填写漏项或错误，特别是对高危压疮和跌倒∕坠床患者未按规范评估与填写上报，甚至与实际不符。如在首次入院评估单上“Braden评估≧18分”及“患者跌倒（坠床）危险因素评估评分<5分”，床边却挂上防坠床、防压疮标识。评估单中对实行护理常规的命名填写不规范，经常出现“左或右”等，当合并有其他疾病时没有填写完整。原因分析培训不倒位，理解能力差，知识水平低，工作责任性不强。整改措施书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估，准确落实护理措施效果评价已整改护理文书存在问题对患者首次入院评估单填写漏项或错误，特别是对护理文书存在问题输血安全护理记录填写缺项与不规范，包括双签名、取血与输血的时间等，与表格式护理记录衔接不起。

原因分析培训不倒位，理解能力差，知识水平低，工作责任性不强。整改措施统一书写格式，输血的患者输血前测量体温并在护理记录单上记录，在特殊情况记录栏中记录“遵医嘱输异体同型红细胞悬液2u，详见输血安全护理记录”；“输血完毕，无不良反应”。严格按输血操作流程执行，科室组织护理人员对输血规范的再培训。效果评价已整改护理文书存在问题输血安全护理记录填写缺项与不规范，包括双签名二.分级护理与安全存在问题护理级别与一览表不相符（记录版上是5例，一览表上是1例）一览表出现红笔填写。

原因分析未引起足够的重视，书写上缺乏严谨性

每天长期医嘱核对时要做到及时更正记录版、一览表、床头卡上的记录与标示。

效果评价已整改整改措施二.分级护理与安全存在问题护理级别与一览表不相符（记录版上是二.分级护理与安全存在问题对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估不倒位，评估概念含糊。原因分析整改措施护理部重新对二表进行修订，并每天对当班护士进行督查与指导。病区要高度重视对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估，保证评估率≥95%。

护士人员配制不够，科内培训不到位，对流程及评估的方法掌握不全。效果评价已整改二.分级护理与安全存在问题对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估二.病区管理存在问题原因分析整改措施护理工作信息日报表填写不全。

日报表实际上是对护理工作量的肯定，要求当班护士认真对待。

职责不到位，从思想上没引起重视

效果评价已整改二.病区管理存在问题原因分析整改护理工作信息日报表填写不全。二.病区管理存在问题原因分析整改措施效果评价已整改危重患者交接班记录中断，（此记录要备案，作为医院护理质量的一项重要内容。）

护理部对危重患者交接班记录重新设置，尽量保证切实可用又能减少繁锁。病区要认真执行，逐项对照交接，完善交接记录。

科内对危重患者交接班记培训力度不够，对流程及评估的方法掌握不全，未养成或不习惯资料的保存二.病区管理存在问题原因分析整改效果评价已整改危重患者交接班存在问题原因分析整改措施效果评价已整改三.院感控制碘伏、酒精等消毒液开启后未注明开启时间。

碘伏、酒精等消毒液开启必须注明开启时间，有效期一周。

科内对院内感染控制的培训力度不够，部分护士不知道碘伏、酒精等消毒液开启后要注明开启时间。

存在问题原因分析整改效果评价已整改三.院感控制碘伏、酒精等消三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改换药室无明显的区域放置，如清洁的物品随意放在污染的区域。

明确换药室的区域划分，认真摆放，用后的所有物品必须规范放置，不可以乱放乱丢。

工作随意性不好，无菌观念有待提高

三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改换药室无明显的三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改氧气湿化瓶管理不规范，包括用后的湿化瓶随意放，湿化瓶内的液体是什么？正在使用中的湿化瓶更换的时间？

氧气湿化瓶管理是医院控制感染的一项重要内容，必须要规范执行。用后的湿化瓶必须用统一的桶归类、消毒沥干、保存（表明有效期），落实某班执行，责任到位。

工作随意性不好，无菌观念有待提高，对使用后的氧气湿化瓶如何处理严谨性差三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改氧气湿化瓶管理三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改紫外线灯管有灰尘，病区的消毒登记缺项（终末消毒从7月22日起就没有了）。

紫外线灯管要保持清洁、干燥，灯管上任何的一点灰尘或污点都会影响消毒效果，所以必须常规用无水酒精清洁擦试（每周至少一次），重视患者出院后的床单位终末消毒并登记。（终末消毒未做就是一种侵权行为）。

无菌观念有待提高，部分护士未掌握紫线消毒的注意事项，床单位终末消毒是由于清洁工更换频繁，加上病区管理者未督查三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改紫外线灯管有灰四.第三季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2014－07－242014－08－312014－09－30调查科室：一病区调查总例数：52例，其中反映问题较多的是

入院宣教不到位床单位一周以上未换过从未巡视打铃或家属叫才来换液体穿剌技术有待提高未引导检查护患沟通不够54416问题焦点7问题焦点257月份满意率81.58%

8月份满意率84.75%

9月份满意率82.00%平均满意率82.77护理工作满意率不达标（达标线为85%）四.第三季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2014－07亮点：护士入院宣教比上季度有明显的改进患者家属反映7月23日上午给50床穿剌的护士，虽然未做到一针见血，但能诚恳的道歉，家属很满意。有四位患者家属反映：对病区的护士长及护士的服务感到满意；并希望护士们能一直保持温和的笑容，耐心讲解可令病人们更加愉快。特指表扬的是：汪晶莹对病人和蔼可亲，是病人的贴心人。技术最好的是汪晶莹、陈丽群、廖阿文、严姗西。亮点：患者及家属的意见与建议：有三分之一以上患者及家属反映医院领导要好好整顿，食堂一份米饭要2元，上猪头肉病人能吃吗？请加强对本院食堂人员服务态度不好。

由于伙食太差、贵，留不住病人，都想早点离开这个医院。有一半以上患者及家属反映：输液打铃叫不到人。（患者家属说桃源医院护士做说好）。个别护士对仪器操作不熟练（心电监护仪）。个别护士输液消毒皮肤方法不对。少部分护士需多加培训（穿刺技术差，服务一般）。打针挂水希望能看清楚脉，打留置针才二天手就肿了。个别护士打针时候板着脸不太理人，不和蔼。我希望我们的床单能够换换，我一星期还没换床单，多点微笑，病人会感觉很舒畅。希望医院每天打出一张费用清单，及时了解住院信息。卫生不是太好。患者及家属的意见与建议：问题存在原因分析（鱼骨图）护理工作满意度调查52例护士未进行入院宣教5例

床单、被套一周以上未换过4例打铃多遍或家属叫才来换液体16例护士的穿剌技术令人不满意7例护患沟通不够5例食堂伙食太差，（不属护理上的）有宣教但不到位，缺乏沟通技巧。

责任性不强

年青护士对入院宣教的内容及入院流程不熟悉晨间护理不到位

护士主观上感觉床单位不是很脏，患者及家属也默认可以接受分工合作精神有待提高护士缺乏主动性的巡回病房

忽视了护患的沟通

沟通能力有限穿剌技术不行当穿剌不成功时未向患者或家属道歉没有营养食堂及患者专用窗未做到临床送餐食堂伙食有待提高没有立即换人护士配制不够问题存在原因分析（鱼骨图）护理工作满意度调查52例护士未进行整改措施及整改效果整改措施1.健全入院宣教的内容；限定入院指导的时间；注重宣教的效果，让患者及家属能尽快适应陌生环境。2.晨间护理要到位，尽量满足患者的合理需求，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。3.工作上做到合理调配；各班次之间要做到既分工又相互合作，做到主动巡视，尽量走在红灯亮之前。上午要集中力量完成输液任务。4.要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时发现和解决存在的护理质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。5.希望得到医院领导的重视，能采取相应的措施解决食堂问题。6.加强穿剌技术操作培训，关心贴体患者的疾苦，做好穿剌操作前后的告知。整改效果：入院宣教成效显著，患者的床单位比以往整洁。主动服务意识有所加强。护理关系融洽。整改措施及整改效果整改措施整改效果：入院宣教成效显著，患者的五.第三季度临床护理质量安全分析性质例数发生时间类别来源7月份轻度伤害717月1日手术室保暖工作不到位手术室17月8日手术室消毒隔离工作17月11日止血带引起的压力性水泡17月17日护士被锐器盒内针头剌伤17月31日提无菌消毒包时不慎烫伤27月21日56床和57床液体换错一病区护理隐患337月15日查对错误轻度伤害不良事件418月8日跌倒一病区8月份18月8日皮牵引左足跟出现压疮28月26日身份确认错误护理隐患218月1日手术室院感（无专用平车）手术室18月13日手术室（无菌区内发现苍蝇）护理隐患119月11日医嘱错误一病区9月份轻度伤害119月19日坠床中度伤害119月23日意外拔管（导尿管）护理隐患219月1日设备故障手术室19月4日植入物核对不到位五.第三季度临床护理质量安全分析性质例数发生时间类别来源7例类别7月份（10例）

例类别8月份（6例）

例类别9月份

（5例）例类别7月份（10例）例类别8月份（6例）例类别9月份成因分析及对策事件一：查对错误5例（7月份）其中护理隐患3例；轻度伤害2例事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：1.护士在晨会交班上把RH阳性读为RH阴性，因为RH阴性较罕见，引起了大家关注并进行了核对，实际上确为是RH阳性患者。2.对医嘱未做到班班认真查对；医嘱查对及执行不认真。3.执行医嘱时，未做好患者身份的确认，导致56床和57床液体换错。查对错误5例记录与汇报错误早会交班把RH阳性读为RH阴性对血型分型掌握度不够未认真查对就主观认为医嘱查对及执行不认真护士工作责任性不强未认真做好三查七对未做好患者身份的确认口头交接无记录未做到班班查对对有效识别患者身份的程序掌握不够未核对患者的腕带管理科内对新护士强化培训力度不够护理核心制度未落到实处交接班不认真护士交接班成因分析及对策事件一：查对错误5例（7月份）事件发生经过：查整改措施及整改效果整改措施1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。3.讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。4.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。整改效果：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，细化了交接班内容与记录，做到了谁班上出现问题有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通过讨论、学习，加强成因分析及对策事件二：手术室安全问题5例（7月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：手术室事件发生经过：1.手术保暖工作不到位，未做到一个手术间有配套的被套。2.手术室空气消毒时未注意门的密闭性（因为O3消毒对空间、密闭的要求很高）。3.上止血带后再度出现水泡。4.护士整理手术间时不慎被锐器盒内的针头落出扎伤右侧大腿。5.护士从预真空高压锅取无菌消毒包时，不慎烫伤右手腕。手术室安全题5例保暖工作不到位基本配套不到位护士的保暖意识差消毒隔离护士不知密闭的重要性消毒隔离知识有待进一步强化与提高再度出现压力性水泡衬垫的平整度袖带的宽度手术护士针剌伤手术护士烫伤锐器盒过满纸质的锐器盒锐器盒内东西放置不对无防护手套安全意识淡薄成因分析及对策事件二：手术室安全问题5例（7月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施：1.手术室要认真组织学习及掌握手术十大安全目标。2.强化护士的慎独精神，保证手术无菌环境。3.工作时间要时刻做好自我防护，术后锐器盒做到每天清理。4.预真空高压锅取无菌消毒包时一定要戴防护手套。整改效果：手术十大安全目标成为7月份学习的重点，科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心；增加了手术室专用被套；上止血带把宽改换窄（宽用于肥胖及肌肉发达的患者）；手术后及时清理锐器盒并注意锐器伤；一旦发生针剌伤，正确处理伤口并上报登记作相应的监测；申请购买加厚防护手套，在预真空高压锅取无菌消毒包时一定要戴防护手套。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：手术十大安全目标成为7成因分析及对策事件三：跌倒+压疮各1例（8月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：发生在一个患者身上。61床，杨良英，原老干部患者的家属，8月9日晚上上卫生间时不小心跌倒后，诊断为左股骨粗隆间骨折，以左下肢行皮牵引，导致左足跟出现Ⅱ期4×4cm压力性水泡，立即给予：碘伏每天局部擦试，烧伤膏涂等处理，经二个月的相应处理，现已全愈。跌倒+压疮各1例护士方面新护士，经验不足无风险防范意识培训专科知识不牢与缺乏护士接受能力有限医院管理无安全警示标识卫生间地面滑，没有全方位的铺防滑垫皮牵引的材料衬垫问题观察不及时足跟未注意保护牵引的松紧成因分析及对策事件三：跌倒+压疮各1例（8月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施：1.护理部对《患者跌倒（坠床）危险因素评估护理单》及《压疮风险评估报告、防治护理记录》进行重新修订，增加了对患者家属的告知并签名，同时每天对当班护士进行督查与指导。2.重视对高危压疮、跌倒∕坠床患者评估，特别是老年人保证评估率≥95%。

3.对高危压疮、跌倒∕坠床患者床尾挂上警示标识。4.填写《护理不良事件上报表》，科内组织讨论、分析，采取对策整改。整改效果：1.护士提高了对高危跌倒∕坠床患者评估及防范意识与处理措施。2.护士能认真的对患者家属进行告知。3.评估能力有所提高。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：成因分析及对策事件四：身份识别错误

2例（8月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：8月26日上午执行医嘱时，未做好患者身份的确认，导致32床和33床液体换错。护士方面工作责任性不强管理护理核心制度未落到实处科内对新护士强化培训力度不够未核对患者的腕带对有效识别患者身份的程序掌握不够风险意识差未做好患者身份的确认管理未采取奖惩措施护士未掌握规范的操作流程身份识别错误2例成因分析及对策事件四：身份识别错误2例（8月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.有效识别患者身份的程序：方式一：当患者意识清、在病边操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对方式二：当患者意识不清、在病边操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对整改效果：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，细化了交接班内容与记录，做到了谁班上出现问题有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通过讨论、学习，加强成因分析及对策事件五：手术室医院感染

2例（8月份）类型：隐患事件事件报告形式：主动上报上报科室：手术室事件发生经过：1.手术室无专用平车，手术接送与病区共用，由于未行消毒，进手术间影响了手术室的环境质量及诱发医院感染的隐患。2.手术室无菌区内发现苍蝇，是由于门缝密闭性差，手术后的垃圾未及时处理。医院管理手术室医院感染2例手术室无菌观念差设备不到位建筑上有质量问题培训医院感染意识淡漠业务学习与考核有待抓紧未引起重视手术室环境管理门缝密闭性差未做到随手关门清洁卫生工作需进一步加强护士方面岗位职责欠缺成因分析及对策事件五：手术室医院感染2例（8月份）事件发生整改措施及整改效果整改措施：1.加强手术室环境清洁卫生管理，做好随手关门，及时清理手术后垃圾，保证手术环境质量。2.履行岗位职责，强化护士的慎独精神。3.申请购买手术室专用推车。整改效果：清洁卫生工作有很大进步，保证了有消毒液拖地与擦试，手术后各类物品、仪器、设备归位以比往有进步。已购买手术室专用对接推车，保证手术室的全安接送。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：清洁卫生工作有很大进步成因分析及对策事件发生经过：1.医嘱错误，9月11日，执行对一个有青霉素过敏史患者做皮试的医嘱，虽然未发生过敏反应，但存在着患者出现过敏性休克以及引起医疗纠纷的隐患。2.坠床：9月19日，患者郑兰花，左股骨颈骨折，患者由于患老年性疾呆症，在陪护人员不在的情况下自行想下地，发生坠床事件，在地上爬动，当时未发现意外伤情，立即搀扶床上，当日自动出院。3.意外拔管（导尿管）：9月23日，患者郭方才，右股骨颈骨折，患者术后第二天晨2.00在睡意蒙胧的情况下将导尿管自行拔出。尿道有轻度损伤并血尿。未经处理自愈。医嘱错误1例盲目执行医嘱坠床1例对家属未进行告知对跌倒∕坠床的风险评估不倒位意外拔管（导尿管）术后护理不倒位术后护理不倒位护士法律意识差，风险防范意识淡漠护士法律意识差，风险防范意识淡漠事件六：护理不良事件3例其中护理隐患1例；轻、中度伤害各1例事件报告形式：主动上报上报科室：一病区护理不良事件3例成因分析及对策事件发生经过：医嘱错误1例盲目执行医嘱坠床1例整改措施及整改效果整改措施1.科室加强护理人员风险防范教育，加强法律法规培训。2.要准确执行医嘱，拒绝执行错误、有问题的医嘱。3.对有高风险跌倒∕坠床患者，积级采取有效防范措施，认真实行告知（24不离床陪护）。4.对高龄老年人，加强巡视与病情观察，对烦燥不安的患者可酎情考虑约束，以防意外的发生。5.填写《护理不良事件上报表》，科内组织讨论、分析，采取对策整改。整改效果：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，细化了交接班内容与记录，做到了谁班上出现问题有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通过讨论、学习，加强成因分析及对策事件一：护理不良事件2例属护理隐患事件报告形式：主动上报上报科室：手术室事件发生经过：1.设备故障：1.9月1日，显微镜依旧坏（光源部分），得不到及时的维修，遭成相关手术不能正常进行。2.植入物核对不到位：9月4日，患者王燕，股骨骨折，手术当中，巡回护士没有及时与台上的医生认真核对螺钉的规格与型号，术后登记不全。部门责任不到位设备故障1例维修不及时显微镜的保养与使用登记欠缺无显微镜的安全操作流程植入物核对不到位护士工作不认真，责任性不强护士法律意识差，风险防范意识淡漠手术室隐患事件2例成因分析及对策事件一：护理不良事件2例事件发生经过：部门责任整改措施及整改效果整改措施：1.手术室要反复、认真组织学习及掌握手术十大安全目标。2.强化护士的慎独精神，履行岗位职责，确保手术安全。3.强调手术前物品准备完善，手术中做好三关清点，加强对特殊材料（特别是植入物）的把关与登记。4.认真做好仪器设备的维护、保养与登记。建立健全各类仪器设备的安全操作流程。整改效果：1.手术十大安全目标成为手术室每个护士要掌握的重点，科室通过学习、考核，加强了环节管理与护士的工作责任心。2.对手术室的所有仪器设备建立安全操作流程。有使用、维护、保养记录。3.仪器设备问题提交院领导解决。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：

创造一个安全、舒适的医疗环境，让患者满意，这就是我们的工作目标。

谢谢共同分享！创造一个安全、舒适的医疗环境，让患者满意，这就2014年第三季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院护理部2014年第三季度护理质量与安全检查分析汇总江山邦尔骨科医院时间：2014－10－11地点：二楼多功能厅内容：2014年第三季度护理质量与安全检查反馈分析主讲人：护理部主任参加人员：时间：2014－10－11地点：二楼多功能厅一.护理文书出院病历21例运行病历10例；输血安全记录3例病历收集一.护理文书出院病历21例病历收集护理文书共性：表格式内容严重缺项或用错，四肢创伤的患者无患肢的血运观察、石膏固定及牵引记录；脊柱疾病患者无肢体的感觉、肢体的活动、肌力、大小便等记录；护理记录存有铅笔的痕迹及错别字，把“撬”字写成“”。存在问题原因分析效果评价培训不到位或效果差，对疾病护理常规不熟练，专科知识水平低，填写不认真。科内加强护理文书书写及专业知识的培训；书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估。严禁刮、粘、涂等整改措施已整改护理文书共性：表格式内容严重缺项或用错，四肢创伤的患者无患存护理文书存在问题诊断不规范、不完整甚至错误，最后出现与经管医生的诊断有出入，如“左手背切割伤”写成“左手切割伤以伴尺神经损伤”无具体部位的描述，尺神经分部在哪？原因分析专科知识水平低，机械抄袭门诊入院诊断。整改措施书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估。同时可以参照医生的病历再记录，加强业务学习及自身素质。

效果评价已整改护理文书存在问题诊断不规范、不完整甚至错误，最后出现与经管医护理文书存在问题对患者首次入院评估单填写漏项或错误，特别是对高危压疮和跌倒∕坠床患者未按规范评估与填写上报，甚至与实际不符。如在首次入院评估单上“Braden评估≧18分”及“患者跌倒（坠床）危险因素评估评分<5分”，床边却挂上防坠床、防压疮标识。评估单中对实行护理常规的命名填写不规范，经常出现“左或右”等，当合并有其他疾病时没有填写完整。原因分析培训不倒位，理解能力差，知识水平低，工作责任性不强。整改措施书写内容要严谨，重点要突出，每次书写时要逐项对照，认真评估，准确落实护理措施效果评价已整改护理文书存在问题对患者首次入院评估单填写漏项或错误，特别是对护理文书存在问题输血安全护理记录填写缺项与不规范，包括双签名、取血与输血的时间等，与表格式护理记录衔接不起。

原因分析培训不倒位，理解能力差，知识水平低，工作责任性不强。整改措施统一书写格式，输血的患者输血前测量体温并在护理记录单上记录，在特殊情况记录栏中记录“遵医嘱输异体同型红细胞悬液2u，详见输血安全护理记录”；“输血完毕，无不良反应”。严格按输血操作流程执行，科室组织护理人员对输血规范的再培训。效果评价已整改护理文书存在问题输血安全护理记录填写缺项与不规范，包括双签名二.分级护理与安全存在问题护理级别与一览表不相符（记录版上是5例，一览表上是1例）一览表出现红笔填写。

原因分析未引起足够的重视，书写上缺乏严谨性

每天长期医嘱核对时要做到及时更正记录版、一览表、床头卡上的记录与标示。

效果评价已整改整改措施二.分级护理与安全存在问题护理级别与一览表不相符（记录版上是二.分级护理与安全存在问题对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估不倒位，评估概念含糊。原因分析整改措施护理部重新对二表进行修订，并每天对当班护士进行督查与指导。病区要高度重视对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估，保证评估率≥95%。

护士人员配制不够，科内培训不到位，对流程及评估的方法掌握不全。效果评价已整改二.分级护理与安全存在问题对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估二.病区管理存在问题原因分析整改措施护理工作信息日报表填写不全。

日报表实际上是对护理工作量的肯定，要求当班护士认真对待。

职责不到位，从思想上没引起重视

效果评价已整改二.病区管理存在问题原因分析整改护理工作信息日报表填写不全。二.病区管理存在问题原因分析整改措施效果评价已整改危重患者交接班记录中断，（此记录要备案，作为医院护理质量的一项重要内容。）

护理部对危重患者交接班记录重新设置，尽量保证切实可用又能减少繁锁。病区要认真执行，逐项对照交接，完善交接记录。

科内对危重患者交接班记培训力度不够，对流程及评估的方法掌握不全，未养成或不习惯资料的保存二.病区管理存在问题原因分析整改效果评价已整改危重患者交接班存在问题原因分析整改措施效果评价已整改三.院感控制碘伏、酒精等消毒液开启后未注明开启时间。

碘伏、酒精等消毒液开启必须注明开启时间，有效期一周。

科内对院内感染控制的培训力度不够，部分护士不知道碘伏、酒精等消毒液开启后要注明开启时间。

存在问题原因分析整改效果评价已整改三.院感控制碘伏、酒精等消三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改换药室无明显的区域放置，如清洁的物品随意放在污染的区域。

明确换药室的区域划分，认真摆放，用后的所有物品必须规范放置，不可以乱放乱丢。

工作随意性不好，无菌观念有待提高

三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改换药室无明显的三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改氧气湿化瓶管理不规范，包括用后的湿化瓶随意放，湿化瓶内的液体是什么？正在使用中的湿化瓶更换的时间？

氧气湿化瓶管理是医院控制感染的一项重要内容，必须要规范执行。用后的湿化瓶必须用统一的桶归类、消毒沥干、保存（表明有效期），落实某班执行，责任到位。

工作随意性不好，无菌观念有待提高，对使用后的氧气湿化瓶如何处理严谨性差三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改氧气湿化瓶管理三.院感控制存在问题原因分析整改措施效果评价已整改紫外线灯管有灰尘，病区的消毒登记缺项（终末消毒从7月22日起就没有了）。

紫外线灯管要保持清洁、干燥，灯管上任何的一点灰尘或污点都会影响消毒效果，所以必须常规用无水酒精清洁擦试（每周至少一次），重视患者出院后的床单位终末消毒并登记。（终末消毒未做就是一种侵权行为）。

无菌观念有待提高，部分护士未掌握紫线消毒的注意事项，床单位终末消毒是由于清洁工更换频繁，加上病区管理者未督查三.院感控制存在问题原因分析整改效果评价已整改紫外线灯管有灰四.第三季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2014－07－242014－08－312014－09－30调查科室：一病区调查总例数：52例，其中反映问题较多的是

入院宣教不到位床单位一周以上未换过从未巡视打铃或家属叫才来换液体穿剌技术有待提高未引导检查护患沟通不够54416问题焦点7问题焦点257月份满意率81.58%

8月份满意率84.75%

9月份满意率82.00%平均满意率82.77护理工作满意率不达标（达标线为85%）四.第三季度护理工作满意度调查汇总调查日期：2014－07亮点：护士入院宣教比上季度有明显的改进患者家属反映7月23日上午给50床穿剌的护士，虽然未做到一针见血，但能诚恳的道歉，家属很满意。有四位患者家属反映：对病区的护士长及护士的服务感到满意；并希望护士们能一直保持温和的笑容，耐心讲解可令病人们更加愉快。特指表扬的是：汪晶莹对病人和蔼可亲，是病人的贴心人。技术最好的是汪晶莹、陈丽群、廖阿文、严姗西。亮点：患者及家属的意见与建议：有三分之一以上患者及家属反映医院领导要好好整顿，食堂一份米饭要2元，上猪头肉病人能吃吗？请加强对本院食堂人员服务态度不好。

由于伙食太差、贵，留不住病人，都想早点离开这个医院。有一半以上患者及家属反映：输液打铃叫不到人。（患者家属说桃源医院护士做说好）。个别护士对仪器操作不熟练（心电监护仪）。个别护士输液消毒皮肤方法不对。少部分护士需多加培训（穿刺技术差，服务一般）。打针挂水希望能看清楚脉，打留置针才二天手就肿了。个别护士打针时候板着脸不太理人，不和蔼。我希望我们的床单能够换换，我一星期还没换床单，多点微笑，病人会感觉很舒畅。希望医院每天打出一张费用清单，及时了解住院信息。卫生不是太好。患者及家属的意见与建议：问题存在原因分析（鱼骨图）护理工作满意度调查52例护士未进行入院宣教5例

床单、被套一周以上未换过4例打铃多遍或家属叫才来换液体16例护士的穿剌技术令人不满意7例护患沟通不够5例食堂伙食太差，（不属护理上的）有宣教但不到位，缺乏沟通技巧。

责任性不强

年青护士对入院宣教的内容及入院流程不熟悉晨间护理不到位

护士主观上感觉床单位不是很脏，患者及家属也默认可以接受分工合作精神有待提高护士缺乏主动性的巡回病房

忽视了护患的沟通

沟通能力有限穿剌技术不行当穿剌不成功时未向患者或家属道歉没有营养食堂及患者专用窗未做到临床送餐食堂伙食有待提高没有立即换人护士配制不够问题存在原因分析（鱼骨图）护理工作满意度调查52例护士未进行整改措施及整改效果整改措施1.健全入院宣教的内容；限定入院指导的时间；注重宣教的效果，让患者及家属能尽快适应陌生环境。2.晨间护理要到位，尽量满足患者的合理需求，一般情况下每周更换一次，脏了随时更换。3.工作上做到合理调配；各班次之间要做到既分工又相互合作，做到主动巡视，尽量走在红灯亮之前。上午要集中力量完成输液任务。4.要求护士长每日常规的四次巡查病房，能及时发现和解决存在的护理质量和护理服务问题，合理满足患者及家属需求，实行人性化护理管理。5.希望得到医院领导的重视，能采取相应的措施解决食堂问题。6.加强穿剌技术操作培训，关心贴体患者的疾苦，做好穿剌操作前后的告知。整改效果：入院宣教成效显著，患者的床单位比以往整洁。主动服务意识有所加强。护理关系融洽。整改措施及整改效果整改措施整改效果：入院宣教成效显著，患者的五.第三季度临床护理质量安全分析性质例数发生时间类别来源7月份轻度伤害717月1日手术室保暖工作不到位手术室17月8日手术室消毒隔离工作17月11日止血带引起的压力性水泡17月17日护士被锐器盒内针头剌伤17月31日提无菌消毒包时不慎烫伤27月21日56床和57床液体换错一病区护理隐患337月15日查对错误轻度伤害不良事件418月8日跌倒一病区8月份18月8日皮牵引左足跟出现压疮28月26日身份确认错误护理隐患218月1日手术室院感（无专用平车）手术室18月13日手术室（无菌区内发现苍蝇）护理隐患119月11日医嘱错误一病区9月份轻度伤害119月19日坠床中度伤害119月23日意外拔管（导尿管）护理隐患219月1日设备故障手术室19月4日植入物核对不到位五.第三季度临床护理质量安全分析性质例数发生时间类别来源7例类别7月份（10例）

例类别8月份（6例）

例类别9月份

（5例）例类别7月份（10例）例类别8月份（6例）例类别9月份成因分析及对策事件一：查对错误5例（7月份）其中护理隐患3例；轻度伤害2例事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：1.护士在晨会交班上把RH阳性读为RH阴性，因为RH阴性较罕见，引起了大家关注并进行了核对，实际上确为是RH阳性患者。2.对医嘱未做到班班认真查对；医嘱查对及执行不认真。3.执行医嘱时，未做好患者身份的确认，导致56床和57床液体换错。查对错误5例记录与汇报错误早会交班把RH阳性读为RH阴性对血型分型掌握度不够未认真查对就主观认为医嘱查对及执行不认真护士工作责任性不强未认真做好三查七对未做好患者身份的确认口头交接无记录未做到班班查对对有效识别患者身份的程序掌握不够未核对患者的腕带管理科内对新护士强化培训力度不够护理核心制度未落到实处交接班不认真护士交接班成因分析及对策事件一：查对错误5例（7月份）事件发生经过：查整改措施及整改效果整改措施1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.树立慎独精神，加强工作责任心，完善岗位职责，做好合理分工与调配。工作上做到互学互尊，团结合作。3.讲究职业道德，倡导文明礼貌，促进护患沟通，不断完善自我，做到：自尊、自重、自爱、自强。4.认真执行三查七对，严防差错事故发生，要做到忙而不乱，有条不紊。整改效果：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，细化了交接班内容与记录，做到了谁班上出现问题有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通过讨论、学习，加强成因分析及对策事件二：手术室安全问题5例（7月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：手术室事件发生经过：1.手术保暖工作不到位，未做到一个手术间有配套的被套。2.手术室空气消毒时未注意门的密闭性（因为O3消毒对空间、密闭的要求很高）。3.上止血带后再度出现水泡。4.护士整理手术间时不慎被锐器盒内的针头落出扎伤右侧大腿。5.护士从预真空高压锅取无菌消毒包时，不慎烫伤右手腕。手术室安全题5例保暖工作不到位基本配套不到位护士的保暖意识差消毒隔离护士不知密闭的重要性消毒隔离知识有待进一步强化与提高再度出现压力性水泡衬垫的平整度袖带的宽度手术护士针剌伤手术护士烫伤锐器盒过满纸质的锐器盒锐器盒内东西放置不对无防护手套安全意识淡薄成因分析及对策事件二：手术室安全问题5例（7月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施：1.手术室要认真组织学习及掌握手术十大安全目标。2.强化护士的慎独精神，保证手术无菌环境。3.工作时间要时刻做好自我防护，术后锐器盒做到每天清理。4.预真空高压锅取无菌消毒包时一定要戴防护手套。整改效果：手术十大安全目标成为7月份学习的重点，科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心；增加了手术室专用被套；上止血带把宽改换窄（宽用于肥胖及肌肉发达的患者）；手术后及时清理锐器盒并注意锐器伤；一旦发生针剌伤，正确处理伤口并上报登记作相应的监测；申请购买加厚防护手套，在预真空高压锅取无菌消毒包时一定要戴防护手套。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：手术十大安全目标成为7成因分析及对策事件三：跌倒+压疮各1例（8月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：发生在一个患者身上。61床，杨良英，原老干部患者的家属，8月9日晚上上卫生间时不小心跌倒后，诊断为左股骨粗隆间骨折，以左下肢行皮牵引，导致左足跟出现Ⅱ期4×4cm压力性水泡，立即给予：碘伏每天局部擦试，烧伤膏涂等处理，经二个月的相应处理，现已全愈。跌倒+压疮各1例护士方面新护士，经验不足无风险防范意识培训专科知识不牢与缺乏护士接受能力有限医院管理无安全警示标识卫生间地面滑，没有全方位的铺防滑垫皮牵引的材料衬垫问题观察不及时足跟未注意保护牵引的松紧成因分析及对策事件三：跌倒+压疮各1例（8月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施：1.护理部对《患者跌倒（坠床）危险因素评估护理单》及《压疮风险评估报告、防治护理记录》进行重新修订，增加了对患者家属的告知并签名，同时每天对当班护士进行督查与指导。2.重视对高危压疮、跌倒∕坠床患者评估，特别是老年人保证评估率≥95%。

3.对高危压疮、跌倒∕坠床患者床尾挂上警示标识。4.填写《护理不良事件上报表》，科内组织讨论、分析，采取对策整改。整改效果：1.护士提高了对高危跌倒∕坠床患者评估及防范意识与处理措施。2.护士能认真的对患者家属进行告知。3.评估能力有所提高。整改措施及整改效果整改措施：整改效果：成因分析及对策事件四：身份识别错误

2例（8月份）类型：轻度伤害事件事件报告形式：主动上报上报科室：一病区事件发生经过：8月26日上午执行医嘱时，未做好患者身份的确认，导致32床和33床液体换错。护士方面工作责任性不强管理护理核心制度未落到实处科内对新护士强化培训力度不够未核对患者的腕带对有效识别患者身份的程序掌握不够风险意识差未做好患者身份的确认管理未采取奖惩措施护士未掌握规范的操作流程身份识别错误2例成因分析及对策事件四：身份识别错误2例（8月份）事件发生经整改措施及整改效果整改措施1.加强护理核心制度的学习与临床运用，强化护士的法律、法规及护理安全防范意识。2.有效识别患者身份的程序：方式一：当患者意识清、在病边操作时：患者自报姓名，与床头牌、操作物核对方式二：当患者意识不清、在病边操作时：看腕带，与床头牌、操作物核对方式三：患者意识清、不在病床操作时：患者自报姓名，与腕带、操作物核对方式四：患者意识不清、不在病床操作时：让患者家属报患者姓名，与腕带、操作物核对整改效果：科室通过讨论、学习，加强了环节管理与护士的工作责任心，细化了交接班内容与记录，做到了谁班上出现问题有源可查。整改措施及整改效果整改措施整改效果：科室通过讨论、学习，加强成因分析及对策事件五：手术室医院感染

2例（8月份）类型：隐患事件事件报告