新损伤病人护理

关于新损伤病人护理第一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo定义损伤：指致伤因素作用于人体所导致的组织结构破坏和生理功能障碍。第二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo原因1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。第三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第一节：创伤指各种形式的暴力（如锐器切割伤、钝器打击、重力挤压伤、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。第四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo病因和分类

1、按致伤因素分：

锐器所致的刺伤、切割伤、穿透伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；子弹、弹片所致的火器伤。第五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo病因和分类

2、按皮肤黏膜完整性分类：

闭合性损伤：皮肤保持完整性.多有钝性暴力引起。

开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。第六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo火器伤第七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第一节创伤病人的护理一、分类1．闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)第八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo2．开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤第九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo1、局部反应：渗出、肿胀、白细胞等趋化因子积聚于伤处，同炎症反应。2、全身反应：（1）发热反应：炎性介质、细胞因子等作用于下丘脑体调中枢。（2）神经内分泌反应：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素增高。（3）代谢反应：三大物质分解代谢增强。（4）免疫反应：免疫力降低。（二）病理生理第十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤的修复1.创伤的修复过程：

充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）第十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤的修复2.伤口愈合的类型一期愈合二期愈合三期愈合

第十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤一期愈合模式图1.创缘整齐，组织破坏少2.经缝合，创缘对合，炎症反应轻3.表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入4.愈合后少量疤痕形成第十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo一期愈合组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。第十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良第十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤二期愈合模式图1.创口大，创缘不整，组织破坏多2.伤口收缩，炎症反应重3.肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大第十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤的修复3.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。第十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo四、护理评估一、健康史—受伤、既往史二、身体状况—局部、全身、实验室、心理社会第十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。临床表现第十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo1.局部症状伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：

1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口第二十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo1.局部症状伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤以下各层或全层完全分离。第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo2.全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo创伤第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo二、护理评估

(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo（三）心理－社会状况可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo（四）辅助检查1．实验室检查血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况尿常规可提示泌尿系统有无损伤血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo2．穿刺及导尿检查胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo五、治疗要点局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo清创术1清洗去污

过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo2清理伤口

麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。第三十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo清创术3包扎

清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo三、护理诊断及合作性问题1．急性疼痛与组织损伤有关。2．组织完整性受损与开放性伤口有关。3．体液不足与创伤后失血、失液等因素有关。4．焦虑与组织受损、担心影响生活和工作有关。5．潜在并发症休克、挤压综合征。第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo护理目标病人疼痛缓解或消失体液平衡得到恢复和维持焦虑减轻或消除、情绪稳定第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo护理创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，48h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎，预防感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：

观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第三节烧伤病人的护理现场急救与诊治1.脱离致伤源:⑴灭火；⑵冷疗（水温5-20度时间0.5-1h,以不痛为准。）2.处理危及生命的合并伤:出血.窒息.气胸等。3.保持呼吸道通畅。4.镇静止痛。5.补液:口服含盐饮料或者静脉补液。6.应用抗生素。7.保护创面:用干净床单.衣服包裹创面。8.后送。第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第三节烧伤病人的护理第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo一、概述（略讲、了解）1.烧伤的定义（广义和狭义）2.烧伤的致伤原因热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电放射线概述烧伤第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo病理生理1急性液体渗出期（休克期）2感染期从渗出转换为吸收3修复期包括创面修复和功能修复第四十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo休克期：伤后48-72h内，大量体液渗出，易发生低血容量性休克感染期：72h后，创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素修复期：伤后5-8天始第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo（一）健康史：（了解）了解病人致伤的原因。询问病人受伤的时间及部位、伤后处理方式和时间。（二）身体状况（掌握、重点）

1.烧伤程度估计（分为面积、深度、程度三部分）（1）面积估计：新九分法（口诀）、手掌法。引用病例二、烧伤的护理评估（第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo手掌法第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo烧伤面积的计算1.中国九分法:成人:将体表面积分成11个9%和1个1%。小儿:头大，下肢小的特点，头颈部和双下肢用公式计算，其余部位和成人一样。公式:头颈部=9+（12-年龄），双下肢=46-（12-年龄）2手掌法：将病人的手五指并拢，单掌面积为体表面积的1%。第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo（2）深度估计：“三度四分法”即（I°、浅II°、深II°、III°烧伤）3）程度判断：轻度烧伤：II°面积<9%中度烧伤：II°面积10%-29%III°面积不足10%重度烧伤：总烧伤面积达30%-49%或III°面积达10%-19%II°、III°烧伤并休克、吸入性损伤特重烧伤：总烧伤面积>50%、III°>20%或已有严重并发症第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第五十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo烧伤深度估计Ⅰ度：表皮层；红斑；烧灼感；1周愈合无疤痕。浅Ⅱ度：真皮浅层；大水疱,去疱皮后创基潮红；剧痛；2周愈合；无疤痕。深Ⅱ度

：真皮深层；小水疱，去疱皮后创基红白相间；疼痛迟钝；4周愈合；留疤痕。Ⅲ度：全层皮肤，甚至肌肉骨骼；皮革状，焦痂，苍白；疼痛消失；3-4周溶痂后须植皮才能愈合；留疤痕。第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo燒燙傷淺二度燒燙傷一度第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo燒燙傷深二度燒燙傷深二度燒燙傷三度第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo烧伤严重程度分类轻度烧伤：烧伤总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤中度烧伤：总面积10%~29%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下重度烧伤：总面积在30%~49%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10%~19%之间，或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：1、全身情况重或已有休克；2、复合伤；3、中、重度吸入性损伤特重烧伤：总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤在20%以上第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo

即呼吸道、头面颈部烧伤特殊部位的烧伤：第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第六十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo1.现场急救护理:清除致伤因素、抢救生命、防治休克、保护创面、转送病人。2.病情观察：全身、创面情况（感染征象））四烧伤的护理措施、第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo火场逃生与自救第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo（2）创面护理：初期创面清创包扎疗法暴露疗法去痂和植皮感染创面护理特殊部位烧伤护理（3）防治感染：应用抗生素（防止不良反应及二重感染）做好消毒隔离工作第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第六十七页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo3.治疗配合：（重点、难点）（1）补液护理：补液量的计算——引用病例伤后第一个24小时补液量=（Ⅱ°+Ⅲ°）面积×kg×1.5+2000（小儿1.8，婴儿为2）伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理要量

休克期每日补液量（ml）：生理需要量（ml）+烧伤面积（%）×1ml×kg

每小时、公斤体重尿量（ml/h/kg第六十八页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo烧伤的液体治疗(2)小儿:2岁以下第一个24h液体量:

胶体和电解质=面积×体重×2.0ml

基础水份100ml-150ml/kg/d;

第二个24h液体量:胶体和电解质为第一个24h胶体和电解质量的一半,

而基础水份不变。

2岁以上第一个24h液体量：胶体和电解质=面积×体重×1.75ml,基础水份为

50-100ml/kg/d,其余不变。第六十九页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo烧伤病人的麻醉术前评估与准备早期手术可减弱SIRS的诱因，液体复苏一结束可能就需麻醉、手术。一、呼吸功能评估：是否累积气道、合并低氧血症。二、循环系统的评估：严重烧伤有广泛的血管渗出→低血容量、组织低灌注。三、禁食时间高代谢四、镇静五、手术室温26-28℃第七十页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第七十一页，共七十八页，2022年，8月28日CompanyLogo第二节烧伤病人的麻醉麻醉药物选择一、诱导与维持：小儿常用氯胺酮，成人常规维持避免氟烷，以降低心率失常的发生率。二、镇痛：初期静注阿片类药物是主要手段。初期后疼痛分为背景疼痛和操作疼痛。三、肌松药：琥珀胆碱加重高钾血症，烧伤后1年避免使用对非去极化肌松药有抵抗现象四、局麻药：可为烧伤创面和供皮区提供镇痛恩纳乳膏五、其他药物：肾上腺素预防性应用抗生素无益处

第七十二页，共七十八页，2022