围手术期输血-课件

围手术期输血快捷指南指南围手术期输血快捷指南指南1引言：围手术期输血包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；为了避免或减少术中失血或输入异体血可采用相关药物和技术。引言：2一、术前评估1、既往输血史及有无输血并发症；2、有无先天性或获得性血液疾病；3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；4、有无活动性出血或急、慢性贫血；5、实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；6、术前重要脏器功能评估；一、术前评估3二、术前准备1、告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2、血型鉴定和交叉配血试验；3、视病情停止或调整抗血栓药物。必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失；4、对慢性贫血、肾功能不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药物；5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估计的需要血量。二、术前准备4三、围手术期输血及辅助治疗三、围手术期输血及辅助治疗51、围手术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）3（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，必要时监测血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等。1、围手术期输血相关监测：62、输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞（2）作用：增强携氧、运氧能力（3）输入指征：①血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞；②血红蛋白＜70g/L，尤其在急性失血时；③术前有症状的难治性贫血患者；④对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；⑤术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能Ⅲ~Ⅳ级，保持血红蛋白100~120g/L，以保证足够的氧输送，⑥血红蛋白在70~100g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿有无代谢率增高有无进行性出血（4）注意事项：①不能依赖输红细胞替代容量治疗②少白红细胞用于产生白细胞抗体患者③洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者④高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征⑤急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应2、输红细胞73、输血小板4（1）输入指征：①术前血小板计数＜50×109/L②血小板介于50~100×109/L之间时，是否输入取决于术中出（渗）血是否不可控制腔隙内手术有继续出（渗）血可能其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等③实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者（2）使用说明①手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天②每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7~10）109血小板数量3、输血小板84、输血浆（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）目的：补充凝血因子和血浆蛋白（3）新鲜冰冻血浆输入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相于患者自身血容量）③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍④紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)（4）使用说明①新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白②每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子③用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量④不应该将血浆作为容量扩张剂。4、输血浆95、输冷沉淀（1）目的：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子（2）输入指征：①严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<8-10g/L；②纤维蛋白原浓度在10~15g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量③严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；④儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者⑤纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者（3）使用说明：①一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原②严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。5、输冷沉淀106、输全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克或估计失血量超过自身血容量30%。6、输全血116、大量失血的药物治疗（1）围手术期排除外科引起的出血后，应考虑使用全身或局部止血药（2）大失血时，传统的治疗手段失败时，可考虑使用重组活化Ⅶ因子6、大量失血的药物治疗128、相关因素的治疗（1）避免围手术期低温（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血（3）维持适当的Hct8、相关因素的治疗13四、自体输血自体输血可以避免或减少异体输血及血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。四、自体输血141、贮存式自体输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。1、贮存式自体输血15（1）适应证①择期手术，身体一般情况良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）②术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%③稀有血型备血困难的患者④对输异体血产生免疫抗体的手术患者（1）适应证16（2）禁忌证①血红蛋白＜100g/L②全身性感染③凝血功能异常和造血功能异常（2）禁忌证17（3）注意事项①手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；②每次采血不超过500ml(或自身血容量10%)，两次采血间隔不少于3天；③在采血前后可给患者铁剂、叶酸及重组促红细胞生成素等治疗。④缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用（3）注意事项182、急性等容性血液稀释（ANH）2、急性等容性血液稀释（ANH）19（1）目的：节约用血及降低血液粘稠度（1）目的：节约用血及降低血液粘稠度20（2）适应证①患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中失血量大②手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环（2）适应证21（3）实施方法①于麻醉后手术前抽取适量全血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液（采用胶体置换血液时比例为1：2；采用晶体置换血液时比例为1:3）。预计采全血量应按如下公式估计：预计采血量=患者估计全血量（65~70ml×体重）×[（患者初始Hct－稀释目标Hct）÷患者初始Hct]。②术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。（3）实施方法22（4）禁忌证①血红蛋白＜100g/L②低蛋白血症③凝血机能障碍④不具备监护条件⑤心肺功能不良患者。（4）禁忌证23（5）注意事项7①血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、Hct以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。（5）注意事项243、回收式自体输血血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。3、回收式自体输血25（1）适应证：①预计失血量>1000ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）②稀有血型手术患者（1）适应证：26（2）禁忌证：①血液流出血管外超过6小时②怀疑流出的血液含有癌细胞③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染④镰刀状红细胞病患者⑤流出的血液严重溶血（2）禁忌证：27（3）注意事项①回收时吸引负压一般不要超过200mmHg，以减少红细胞破坏②因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT和凝血功能③抗凝剂使用量为肝素钠：生理盐水=50u：1ml④储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器（3）注意事项28五、围手术期输血不良反应五、围手术期输血不良反应291、非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃以上，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1~2小时后缓解。1、非溶血性发热反应302、变态反应和过敏反应①变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。②过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻出现咳嗽、8呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。2、变态反应和过敏反应313、溶血反应①绝大多数是输入异型血所致。②典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。③全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。3、溶血反应324、细菌污染反应①非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。②毒性大的致病菌污染，输入10~20ml，即可发生休克。③库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。4、细菌污染反应335、循环超负荷①心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快②可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸片显示肺水肿征象。5、循环超负荷346、出血倾向大量快速输入库血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血6、出血倾向357、电解质及酸碱平衡失调①库血保存时间越长，血浆pH越低、钾离子浓度越高。大量输血常伴有一过性代谢性酸中毒②血清钾高的患者，大量输血应高度警惕高钾血症。③输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢根，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。7、电解质及酸碱平衡失调368、输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现渗液。8、输血相关性急性肺损伤379、传染性疾病输异体血具有传播肝炎和HIV的危险9、传染性疾病3810、免疫功能抑制输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。10、免疫功能抑制39六、围手术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下，输血反应的症状和体征往往被掩盖，不易观察和早期发现，并且还可能会被漏诊，应引起麻醉科医生的警惕。输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血不良反应的治疗措施如下：六、围手术期输血不良反应的防治40（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅（3）抗过敏或抗休克治疗（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取41（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充相关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等（7）防治弥散性血管内凝血（8）必要时行血液透析或换血疗法（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等42附：发生严重输血反应的处理流程1、立即停止输血，2、积极组织抢救，3、立即上报医院主管部门4、保留有关输血证据附：发生严重输血反应的处理流程43围手术期输血快捷指南指南围手术期输血快捷指南指南44引言：围手术期输血包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；为了避免或减少术中失血或输入异体血可采用相关药物和技术。引言：45一、术前评估1、既往输血史及有无输血并发症；2、有无先天性或获得性血液疾病；3、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；4、有无活动性出血或急、慢性贫血；5、实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能、血型(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV抗体等；6、术前重要脏器功能评估；一、术前评估46二、术前准备1、告知患者及家属输血的风险及益处，并填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2、血型鉴定和交叉配血试验；3、视病情停止或调整抗血栓药物。必要时可推迟择期手术直至抗凝药物的效力消失；4、对慢性贫血、肾功能不全的患者可予术前一周使用促红细胞生成素等药物；5、血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、加强营养等；6、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；7、Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估计的需要血量。二、术前准备47三、围手术期输血及辅助治疗三、围手术期输血及辅助治疗481、围手术期输血相关监测：（1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）3（2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi（3）凝血功能监测：包括血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原、血小板功能评估等，必要时监测血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等。1、围手术期输血相关监测：492、输红细胞（1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞（2）作用：增强携氧、运氧能力（3）输入指征：①血红蛋白＞100g/L的患者围手术期不需要输红细胞；②血红蛋白＜70g/L，尤其在急性失血时；③术前有症状的难治性贫血患者；④对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；⑤术前心肺功能不全和代谢率增高的患者；心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），心功能Ⅲ~Ⅳ级，保持血红蛋白100~120g/L，以保证足够的氧输送，⑥血红蛋白在70~100g/L之间，是否输入红细胞取决于：患者心肺功能代偿有无代谢率增高有无进行性出血（4）注意事项：①不能依赖输红细胞替代容量治疗②少白红细胞用于产生白细胞抗体患者③洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者④高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征⑤急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应2、输红细胞503、输血小板4（1）输入指征：①术前血小板计数＜50×109/L②血小板介于50~100×109/L之间时，是否输入取决于术中出（渗）血是否不可控制腔隙内手术有继续出（渗）血可能其他相关因素，如肾功能衰竭、肝功能衰竭等③实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者（2）使用说明①手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天②每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7~10）109血小板数量3、输血小板514、输血浆（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）目的：补充凝血因子和血浆蛋白（3）新鲜冰冻血浆输入指征：①PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血②患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相于患者自身血容量）③病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍④紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5~8ml/kg)（4）使用说明①新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白②每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%~3%的凝血因子③用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量④不应该将血浆作为容量扩张剂。4、输血浆525、输冷沉淀（1）目的：补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子（2）输入指征：①严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<8-10g/L；②纤维蛋白原浓度在10~15g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量③严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；④儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者⑤纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者（3）使用说明：①一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原②严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。5、输冷沉淀536、输全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克或估计失血量超过自身血容量30%。6、输全血546、大量失血的药物治疗（1）围手术期排除外科引起的出血后，应考虑使用全身或局部止血药（2）大失血时，传统的治疗手段失败时，可考虑使用重组活化Ⅶ因子6、大量失血的药物治疗558、相关因素的治疗（1）避免围手术期低温（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血（3）维持适当的Hct8、相关因素的治疗56四、自体输血自体输血可以避免或减少异体输血及血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。四、自体输血571、贮存式自体输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。1、贮存式自体输血58（1）适应证①择期手术，身体一般情况良好，Hb＞110g/L（Hct＞0.33）②术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%③稀有血型备血困难的患者④对输异体血产生免疫抗体的手术患者（1）适应证59（2）禁忌证①血红蛋白＜100g/L②全身性感染③凝血功能异常和造血功能异常（2）禁忌证60（3）注意事项①手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；②每次采血不超过500ml(或自身血容量10%)，两次采血间隔不少于3天；③在采血前后可给患者铁剂、叶酸及重组促红细胞生成素等治疗。④缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用（3）注意事项612、急性等容性血液稀释（ANH）2、急性等容性血液稀释（ANH）62（1）目的：节约用血及降低血液粘稠度（1）目的：节约用血及降低血液粘稠度63（2）适应证①患者身体一般情况良好，血红蛋白≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中失血量大②手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环（2）适应证64（3）实施方法①于麻醉后手术前抽取适量全血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液（采用胶体置换血液时比例为1：2；采用晶体置换血液时比例为1:3）。预计采全血量应按如下公式估计：预计采血量=患者估计全血量（65~70ml×体重）×[（患者初始Hct－稀释目标Hct）÷患者初始Hct]。②术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。（3）实施方法65（4）禁忌证①血红蛋白＜100g/L②低蛋白血症③凝血机能障碍④不具备监护条件⑤心肺功能不良患者。（4）禁忌证66（5）注意事项7①血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；②术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、Hct以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。（5）注意事项673、回收式自体输血血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。3、回收式自体输血68（1）适应证：①预计失血量>1000ml的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）②稀有血型手术患者（1）适应证：69（2）禁忌证：①血液流出血管外超过6小时②怀疑流出的血液含有癌细胞③怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染④镰刀状红细胞病患者⑤流出的血液严重溶血（2）禁忌证：70（3）注意事项①回收时吸引负压一般不要超过200mmHg，以减少红细胞破坏②因回收系统中含有抗凝剂，血液回输过程中应监测ACT和凝血功能③抗凝剂使用量为肝素钠：生理盐水=50u：1ml④储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器（3）注意事项71五、围手术期输血不良反应五、围手术期输血不良反应721、非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃以上，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1~2小时后缓解。1、非溶血性发热反应732、变态反应和过敏反应①变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。②过敏反应的特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻出现咳嗽、8呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。2、变态反应和过敏反应743、溶血反应①绝大多数是输入异型血所致。②典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。③全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。3、溶血反应754、细菌污染反应①非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。②毒性大的致病菌污染，输入10~20ml，即可发生休克。③库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。4、细菌污染反应765、循环超负荷①心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快②可