第九章-全科医学中的医患关系与沟通课件

第九章全科医学中的医患关系与沟通公共卫生学院卫生管理学系江巧瑜

第九章全科医学中的医患关系与沟通主要内容一、医患关系及其基础医患关系的三种趋势、医患关系的模式及其影响因素、建立良好医患关系的重要性二、建立良好医患关系的主要途径

沟通主要内容一、医患关系及其基础中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。

中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生

2006年，一种新的“职业”——“医闹”新鲜出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方式，向医院索取高额的赔偿。在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他们再与其分红。

2006年，一种新的“职业”——“医职业“医闹”集体闹事要索赔职业“医闹”集体闹事要索赔“医闹”现象层出不穷

a.“医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。

b.根据中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》显示：2006年“医闹”发生率97.92%。

“医闹”现象层出不穷a.“医闹”以医疗纠C.“医闹”的常见表现方式：

（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉；（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；（6）打砸医院财务；（7）跟踪、围攻、殴打医务人员；

C.“医闹”的常见表现方式：（1）聚众静坐干扰正常工作秩序2006年12月26日深圳山厦医院钢盔事件2006年12月26日深圳山厦医院钢盔事件家属扬言铲平医院，医护人员戴头盔上班家属扬言铲平医院，第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件2012年哈医大弑医事件发生后，网友哀悼曾打出这样的横幅，可类似的悲剧还在不断上演。2012年哈医大弑医事件发生后，网友哀悼曾打出这样的横幅，可其实，医学的作用是有限的。西方医学家常常在这样阐释医学，“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”可是当下的社会，却给了医生如此多的不能承受之重。温岭杀医事件发生后，数百名医护人员聚集在浙江温岭市人民医院广场内，悼念2013年10月25日遇袭身亡的医生王云杰，并抗议“医闹暴力”。活动在网上得到全国上百家医院的声援。其实，医学的作用是有限的。西方医学家常常在这样阐释医学，“有医患之间缺乏友情沟通医患之间缺乏友情沟通第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件

全国每年医疗机构提供服务的人次20多亿，即使我们做到99%的和谐，那就意味着2000多万人不满意。在构建和谐医患关系中，医疗机构和医务人员是主导方面，我们要眼睛向内，正视和克服自身的不足。全国每年医疗机构提供服务的人次20多亿，即使我们呼唤良好的现代医患关系：从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感情色彩的“商业关系”转向朋友式的互助关系呼唤良好的现代医患关系：一、医患关系及其基础（一）医患关系概述1、定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。

狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；

广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。一、医患关系及其基础（一）医患关系概述医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系（个体关系）社会伦理关系（群体关系）医者：医护人员患者：病人、家属医患关系广义狭义医者：医生、护士、全体医务患者：病人、家属、医患关系的本质医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系双主体：发起提供医患关系的本质医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人

生命”“活人性命”的科学。

医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。

“医乃仁术”、“医生当有割股之心”新中国医患关系---医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人

定位在“以疾病为中心”的医患关系：

1.医患关系物化趋势

2.医患关系分解趋势

3.患者与疾病分离趋势

定位在“以疾病为中心”的医患关系：而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。

而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生……新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。”世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交二、医患关系的基本模式(一)医师权威式（家长主义模式）：1.医生是完全主动的，处于权威地位。2.病人处于被动的地位，听从医生的支配。3.适用于昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下的病人。二、医患关系的基本模式(一)医师权威式（家长主义模式）：(二)患者自主式：病人主动，医生根据病人的需求提供服务见于美容整形手术的治疗(三)医师及病人道德模式（信托性模式）：医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。多见于慢性疾病诊疗过程(二)患者自主式：医生及患者道德模式医生将患者的利益放在首位医患之间良好的沟通医生尊重患者的人格患者信任医生医生及患者道德模式医生将患者的利益放在首位三、医患关系的决定因素（一）医生的态度:

1、传统的医疗观：以疾病诊疗为中心，以医生为中心，未认识到交流的重要性部分医务人员不能设身处地替患者着想，而是较多地考虑医疗机构和自身的利益。2、服务意识缺乏：服务态度的好坏对医患关系影响极大，一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原因3、医学人文精神的缺乏责任心不强、缺乏同情心、同理心

道德因素：金钱至上三、医患关系的决定因素（一）医生的态度:第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件（二）患者的态度1、患者对医疗服务期望值过高

由于患者对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。2、病人的法律意识、自我保护意识在增强（二）患者的态度1、患者对医疗服务期望值过高3、对医务人员缺乏信任4、人文素质的缺失有些患者对医务人员也缺乏理解，不了解医学的复杂性，不了解医疗行业的高风险，不理解医护人员职业的辛苦劳动3、对医务人员缺乏信任（三）社会方面的原因1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负

医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。

2、以药养医的医院经营模式3、社会舆论的错误引导舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。（三）社会方面的原因1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负医患关系紧张不信任的表现患者█

录音－医生的谈话进行

█

笔记－诊疗情况

█

录相－医生的操作

█隐满病情－考医生医生戒备█不积极突破旧的方案

█不敢创新

█能推就推，不超越专业范围

█不敢讲真话█不敢真心交流医患关系紧张不信任的表现患者扭曲的医患关系没病+没做检查=会不会看病，怎么可能没病？有病+没做检查=不做检查就说有病，你才有病！没病+做了检查=尼玛就是骗钱的！有病+做了检查+确诊了=救救我吧！有病+检查+确诊+治愈=花一堆钱尽是无关的检查。有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏谋财害命！扭曲的医患关系没病+没做检查=会不会看病，怎么可能没病？四、建立良好医患关系的重要性（一）良好医患关系的作用1、有利于提高医疗服务质量2、有利于提高患者的满意度3、有利于提高医生自身职业满意度四、建立良好医患关系的重要性（一）良好医患关系的作用（二）良好的医患关系对全科医学的重要性1、全科医学对患者实行持续性医疗保健2、全科医生对患者实行个体化的医疗保健3、全科医生服务是综合性的保健服务4、全科医生为病人提供协调性保健服务（二）良好的医患关系对全科医学的重要性1、全科医学对患者实行第二节建立良好医患关系的主要途径一、全科医疗中医患关系沟通的特点1、注意探求真实的就诊原因2、注意疾病对患者的影响3、注意疾病与患者家庭的关系第二节建立良好医患关系的主要途径一、全科医疗中医患关系沟通二、沟通的基本原则1、真诚原则2、共情原则3、平等原则4、尊重原则5、共同参与原则二、沟通的基本原则1、真诚原则三、沟通的艺术

沟通的重要性：“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。三、沟通的艺术沟通的重要性：“两会”期间，全国政协委医患沟通的重要性

人对社会的贡献取决于多种因素，其中一个是他本身知识的积累，还有一个是交流的能力。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和人际交往的技能。缺少共鸣(同情)应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。医生，你要懂些交流学，交流是一种生产力。医患沟通的重要性人对社会的贡献取决于多种因

学富五车不等于就是好医生！学富五车不等于就是好医生！调查显示：♦

美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。♦哈弗大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。♦

医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。调查显示：♦美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分如何沟通？

—欲攻其症先谋其心如何沟通？

—欲攻其症先谋其心沟通的基础站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态、了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护沟通的基础站在患者和家属的角度（一）语言沟通艺术1、见面之初2、语言的沟通：语言与药物一样都是治病的工具！比例占35％希波克拉底:医生有三大法宝:语言、药物、手术刀良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒（一）语言沟通艺术1、见面之初说话，怎么说很关键医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是花，但说得好比花还美话不是剑，说得不好比剑还利话不是毒药，说得不好比毒药还毒说话，怎么说很关键医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极农夫与国王一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。国王问：为什么下跪？农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次果。农夫与国王一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。国王说：这怎么可能呢？农夫说：以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从国王您登基12年以来，百姓安居乐业生活幸福，所以我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些钱币……最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。营造宽松的氛围开放式提问：引导病人描述主动倾听从患者的角度理解问题及时表扬和鼓励：增加信心与勇气注意引导会谈方向：适时的打断和引导提高效率，直奔主题注意信息的准确性营造宽松的氛围案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。

病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新

病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？

仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了案例思考：对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？案例思考：对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？三次接触就让患者信任：秘诀？透彻全面了解社区常见慢性病以人为本，关心生活细节关注专科易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）打动人！让病人感觉有所收获！三次接触就让患者信任：秘诀？透彻全面了解社区常见慢性病打动人

１、“嗨，某床（不称呼姓名）！”２、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！”３、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！”４、“有什么不好意思的，都这份上了！”５、“这么大人，怎么什么都不懂！”６、“你这事（手术、病）不太好办呀。”７、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！”８、“好坏谁也不敢说，没准儿。”临床医学禁忌语临床医学禁忌９、“看看吧，太快了。”１０、“也许不要紧（没关系）。”１１、“别啰嗦，快点讲！”１２、“现在才说，早干嘛来着！”１３、“怎么不提前准备好！”１４、“活该！没有钱，就不来看病！”９、“看看吧，太快了。”１５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等会儿再说！”１６、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！”１７、“没到ＸＸ时间，都出去！”１８、“在这签字，快点！”１９、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！”２０、“瞧着点儿，没长眼睛！”１５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等２１、“快点儿，真面（面瓜）！”２２、“干嘛起这名字，就为让人不认识！”２３、“材料不齐，回去补去！”２４、“这地方写得不对，找ＸＸ改去！”２５、“上面都写着呢，自己看去！”２６、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！”２７、“这事儿别找我，我不管（不知道）！”２８、“嫌这儿不好，到别处去！”２９、“我就这态度，有意见，找头去！”３０、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！”２１、“快点儿，真面（面瓜）！”３１、“哪儿凉快哪儿歇着去！”３２、“嫌慢，你早干什么来着！”３３、“你这人怎么事这么多，讨厌！”３４、“都停下来，我们要检查了！”３５、“瞧这破血管，扎都扎不进去！”３６、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！”３７、“没什么，死不了！”３８、“到这撒野来了！”３９、“你这样的见多了，有什么了不起的！”４０、“我解决不了，愿意找谁找谁去！”３１、“哪儿凉快哪儿歇着去！”４１、“刚才和你说过了，怎么还问！”４２、“喊什么，等会儿！”４３、“有完没完！”４４、“有能耐你告去，随便哪都不怕！”４５、“这是法律法规规定的，你懂不懂！”４６、“没看我正忙着吗？着什么急！”４７、“问别人去！”４８、“靠边点！”４９、“你拿药的时侯，怎么不看好！”５０、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？”４１、“刚才和你说过了，怎么还问！”５１、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！”５２、“不能换，就这规矩。”５３、“挤什么挤！”５４、“后边等着去！”５１、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！”注意避免

此类语言注意避免

请看一段医患对话：

患者：大夫，我到底是什么病呢？

医生：神经衰弱。

患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？

医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。

患者：那我在服药期间还应注意什么？医生：平常少胡思乱想，想着小姑娘。请看一段医患对话：通过姿势、动作、表情、行为而达到的沟通。

（1）仪表和身体的外观（2）身体的姿势和步态（3）面部表情（第二语言）（4）目光接触（5）手势（6）触摸（7）声音（音色、音调、音量）

（二）非语言沟通的艺术（比例65％）通过姿势、动作、表情、行为而达到的沟通。（二）非语言沟通一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情

不同情绪的面部表情

情绪面部表情兴趣-兴奋眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听愉快笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑惊奇眼眉朝上、眨眼悲痛哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪恐惧脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起羞愧眼朝下、头低下轻蔑、厌恶冷笑、嘴角朝上愤怒皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄不同情绪的面部表情面部表情（1）眼睛睁大表示集中注意。直接对视表示感兴趣、真诚。逃避眼神表示心虚、缺乏自信。眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不在焉。眼睛睁大表示集中注意。面部表情（2）眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。面眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。面部表情（3）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（4）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（5）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（6）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件身体语言身体语言是一种无声的语言，一种广义的语言。美国人类学家雇尔认为：无声语言所显示的含义要比有声语言多得多，深刻的得多，因为有声语言常常将要表达的意思大部分隐藏起来。身体语言是一种无声的语言，一种广义的语言。身体语言的作用代替语言的作用无声胜有声强化效果的作用以姿势助说话体现真相的作用传递更真实的信息身体语言的作用

身体位置

面对面坐——正式谈话并排坐——朋友聊天侧坐——非正式的谈话医生和患者——90度角相坐

身体位置会谈的距离:（1）亲密距离：指人们能互相触摸的距离。（双方距离小于50厘米）（2）个人距离：指约一臂长的距离。（双方距离在50~100厘米之间）（3）社会距离：是一种公事公办的事务联系中的人际距离。（双方距离在1、3~4米之间）（4）公众距离：在公共场合陌生人之间的距离。（双方距离在4米以上）会谈的距离:

姿势:

倾向对方——亲切背靠椅背——傲慢端坐且双手紧握——紧张仰头——不屑一顾低头——淡漠、不理不睬

医生面对病人最常采用的是哪种姿势？姿势:倾向对方——亲切视线的方向当您在说话时，对方却不看您，您感觉如何？注视时间长短眼神视线的方向目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。恰当的有礼貌的目光：目光在患者面颊的下部。目光范围小或死死盯住对方的眼睛：会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。目光范围过大或向上、向下、向后：给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。表达安慰时：目光充满关切。给予支持时：目光放射出力量。提供解释时：目光蕴含着智慧。表达安慰时：重要性：感到关怀和温暖，帮助其能够面对现实。注意事项：与性别、年龄、社会文化等相互关系的性质有关，效果有正负作用，应慎用。不同情况采取不同技巧：如呕吐、腿脚不便。注意观察反应，误解可用语言交流补充。握手；拍肩；拍脸；抚摸头；拥抱；亲吻触摸重要性：感到关怀和温暖，帮助其能够面对现实。决定人第一印象的55387定律服饰外表55%表情声音38%谈话内容7%医生衣着的信息：保证干净、整洁、规范决定人第一印象的55387定律服饰外表55%表情营造温馨、安全的就医环境以人为本的设施圆桌角：以人为本的设施圆桌角：案例分析案例分析医师只和我说一句话评析：1、患者形容个别医师为“三句话”医师，即“怎么了”、“去检查吧”、“下一个”。

2、造成医患“失语”的原因很多，一是工作忙，二是“第三者”接入，三是“义”“利”失调

医师只和我说一句话评析：关你什么事

一医师为患者抽取胸腔积液，正遇患者的亲属来院探视，因未见过此种情况，患者亲属不禁发出“丝丝”的叫声。医师闻之，喝道：“叫什么叫，又不是在你身上抽！”患者的亲属对之：“我叫我的，关你什么事！”关你什么事一医师为患者抽取胸腔积液，正遇患者的亲评析：1、医师漫不经心地：“看什么病呀？”患者：“我知道什么病，还来找你吗？”

2、患者因无钱住院，医师：“没钱治什么病呀？还不如省点钱回去买点吃的，赚个饱死呢！”患者：“你放心，我肯定死在你后头！”

3、一产妇出产后，不断呻吟，说会阴部疼痛，在一边的护士说“叫什么叫，我还腰痛呢！”产妇母亲：“你叫过没有，你生孩子不叫吧？腰痛，你回家休息去，别在这儿丢人现眼！”评析：医生“吓死”病人，谁之过？

一名60多岁的老太太，患病住进医院需要手术治疗，由于该老太对做手术非常恐惧，其家属一再要求医生对病人要淡化病情。没想到手术前麻醉师在对该老太进行检查时，说了一些手术的风险，该老太一时惊恐，当即倒下，后抢救无效死亡。死者家属称该老太是被医生吓死的，医院则表示病人是突发病而亡！一桩离奇的医疗纠纷由此发生。医生“吓死”病人，谁之过？一名60多岁的老太太，患语言简单粗暴，内容表述不清

一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时，医生对患者家属说：“今天没空，明天再来”。当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询，明天还有事，能不能请医生抽点时间给他们做些解释时，医生不耐烦地说:“就你们有事，我们医生就没事?”使患者家属在心理上产生反感情绪。而第二次向患者家属交待病情时则简单地说:“××的病是恶性肿瘤，只能死马当做活马医”，而不做详细的解释。证实这位患者术后死于多脏器衰竭时，患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义，导致长达数月之久的医疗纠纷。语言简单粗暴，内容表述不清一恶性肿瘤患者家属第一次夸大疗效及对不良预后估计不足

一晚期胰头癌患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术，医生在向患者做术前谈话时，未实事求是地分析手术可能导致的近期及远期并发症，以及疾病的最终发展结果，只是片面的强调减黄手术给患者带来的好处，并说术后可能存活2～3年，使患者家属对手术抱有很高的期望。而此患者术后1周出现癌性腹水，切口裂开，并发感染，全身多脏器衰竭，尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系，但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的，从而引发医疗纠纷。

夸大疗效及对不良预后估计不足一晚期胰头癌患现代医师应具备的能力医师不但要有：

责任心、同情心和爱心，还要有：

渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心，更需要有：

丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。现代医师应具备的能力医师不但要有：四、与特殊患者的沟通

儿童---言语沟通：在与患儿交谈时医生需要面带微笑，声音柔和亲切，为患儿检查前应该不厌其烦地向他们讲解，为他们做些什么检查，可能有些不舒服，但不会有什么疼痛，有针对性消除他们的疑虑、恐惧，使患儿积极配合诊疗工作。与患儿谈话，应尽量使他们感到轻松、舒适。非言语沟通：了解该患儿的肢体语言，并通过自身的肢体语言给患儿以亲切感，如抚摸、拥抱、轻拍等动作给患儿以信任感和安全感。

四、与特殊患者的沟通儿童---医师：“小朋友、你好。我是王医生。你叫什么名字？”患儿：“李芳”。医师：“小芳，你几岁了？”患儿：“7岁了”。医师：“7岁了，上学了没有”。患儿：“上一年级”。医师：“你老师姓什么？”患儿：“赵老师”。医师：“太好了。今天是谁带你来的？”患儿：“是妈妈带我来的。”医师：“你妈妈告诉我，你有些咳嗽，喘得厉害，是这样吗？”患儿：“我妈说不看医生病会加重，就会影响上学的，所以妈妈就陪我来看你了。”

医师：“小朋友、你好。我是王医生。你叫什么名字？”间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话的小朋友很适用，可以通过“讲故事游戏”、“玩木偶游戏”等方式诱导病孩，间接地同他谈论所关心的事情。比如：间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话的小朋友很适用，可以医师：“我们先玩一个讲故事的游戏好吗？”患儿：“怎么玩呢？”医师：“我讲一句，你接一句，直到把故事讲完。好吧，我先讲。从前有一只小黄狗，它很勇敢，但是有一天，它病了、、、、、”患儿：“它不舒服，头痛、想吐。”医师：“为什么生病了呢？。”患儿：“它吃的水果脏，没用水洗干净。”医师：“那就只好去找医生了。”医师：“我们先玩一个讲故事的游戏好吗？”患儿：“它很怕医生呀！”医师：“医生不打针，只给它检查一下，问一问就知道它得病了。”患儿：“那怎么办呢。”医师：“小黄狗很听医生的话，按时服药治疗，病很快就好了。”患儿：“那它不头痛，也不想吐了吗？”医师：“当然，完全好了。”

间接谈话可以使患儿觉得好玩，很容易将患儿引导到医务人员创立的情境中去，与自已的病联系起来去考虑。但是医务人员始终不能讲明此事即指患儿，以免引起他的害怕而中断讲话。原则上，患儿年龄小的，就以与父母交谈为主；年龄大的患儿可以直接交谈。但同儿童谈话的时间不宜过长。患儿：“它很怕医生呀！”青少年----沟通交流的原则：沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系；交谈不仅局限于“谈”，除交流外，医生应采取某些措施，主动帮助患者做一些事情或者只专心倾听患者的苦楚；交谈要注意体态语言的运用；注意保密的原则。沟通的技巧：话题要积极，适应青少年的特点；关心体贴，语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。青少年----沟通交流的原则：沟通双方应建立一种平等和谐的医与青少年沟通交流存在的问题：医生及患者家属与患者交谈时，空洞乏味，流于说教或者象小型报告会，不考虑患者的需求，对其缺少理解，故易导致沟通交往障碍。医生或家长易摆出的居高临下的姿态，造成他们的不平等感。医务人员总是站在父母一边合伙对待他们或不支持他们。父母和医生表现大惊小怪或婆婆妈妈、唠唠叨叨等过多。医生不考虑他们的理解能力，说话时用词太复杂或过多的专业术语和双重否定使他们不知所云，深感困惑。医生缺乏幽默感，交流时过于正统、呆板，不能与患者轻松地谈论那些沉重伤感或难以启齿的话题。与青少年沟通交流存在的问题：老年人-----充分重视；热情耐心、认真负责；尊重、关心；谈话要恰当控制和引导；善于用体态语言预后不良者----应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为患者谋求“最佳健康目标”。--激发起病人的责任感，重新获得与疾病斗争的意志力。--医生可以保证将永远陪伴与照料他们，使他们不孤独、不离开社会生活，直到生命最后一刻；--不宜抑制病人悲哀的心情，要让他们有宣泄的机会；--让患者逐渐接受现实、正视现实，从而建立新的平衡心态和带病“健康生活”的方式。老年人-----充分重视；热情耐心、认真负责；尊重、关心；谈虑病倾向者----除认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心，发掘患者成长及日常生活情况，帮助患者分析原因，正视自己在现实生活中遭遇的困难，帮助患者转变注意力，指导和教会调适的方法。虑病倾向者----除认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予骄傲自大的病人---在沟通时，医生应避免正面冲突和争吵，应巧妙地将这种狂妄自大的态度导向积极的方面。依赖性很强的病人----了解患者的人格特点，帮助其树立战胜困难的勇气，鼓励他们主动地解决问题，并帮助他人解决困难，使之产生成就感，同时有效地、适度地利用各种资源条件提供协助，使其获得成功的体验，建立信心、减少依赖。骄傲自大的病人---在沟通时，医生应避免正面冲突和争吵，应巧与多重抱怨患者沟通的技巧：医生在与之沟通时须了解其真正问题不在于所抱怨的项目上，而是对生活事件调适不良的结果。故应从解决这些方面的问题入手，通过分析原因，采取有效的沟通策略。与充满愤怒患者沟通的技巧：医生应以坦诚的态度表达积极的协助意向，并设法找出患者挫折及压力的来源并加以疏导，医生应避免反转移的行为发生，让患者体会和认识到自己的愤怒并在平静时向其说明愤怒情绪行为会加重病情，延长病程，医生应采取措施去感化患者，使其对自己不良行为有所认识，多予关心、疏导，平息愤怒的情绪。与多重抱怨患者沟通的技巧：医生在与之沟通时须了解其真正问题不五、沟通的评估

1、治疗的顺从性：顺从性佳者自然表示沟通良好患者对医生充分信任。2、关系的持续性：与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功。病人满意率差的原因：医生只谈病情而缺少社交上的沟通；医生只从医学的立场处理病情，而病人关心的事未被讨论；医生与病人人格特征、目标、认识上的差距过大五、沟通的评估1、治疗的顺从性：顺从性佳者自然表示沟通良好医患相处的诀窍

有时，去治愈；

常常，去帮助；

总是，去安慰；

最好，去理解！

——医学家、哲学家托马斯医患相处的诀窍

有时，去治愈；

常常，去帮助；换位思考：假如我是一个病人病人是上帝？熟人？衣食父母？换位思考：见症不见病，非医也见病不见人，下医也见人不见心，中医也见人能见心，上医也见症不见病，非医也医患关系联结你、我、他多一点耐心，少许多纠纷多一些微笑，多几分满意低一点声调，少许多吵闹少一些责备，多几分尊重医患关系联结你、我、他多一点耐心，少许多纠纷谢谢！谢谢！第九章全科医学中的医患关系与沟通公共卫生学院卫生管理学系江巧瑜

第九章全科医学中的医患关系与沟通主要内容一、医患关系及其基础医患关系的三种趋势、医患关系的模式及其影响因素、建立良好医患关系的重要性二、建立良好医患关系的主要途径

沟通主要内容一、医患关系及其基础中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。

中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生

2006年，一种新的“职业”——“医闹”新鲜出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方式，向医院索取高额的赔偿。在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他们再与其分红。

2006年，一种新的“职业”——“医职业“医闹”集体闹事要索赔职业“医闹”集体闹事要索赔“医闹”现象层出不穷

a.“医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。

b.根据中国医师协会《在全国部分省市调查“医闹”的分析报告》显示：2006年“医闹”发生率97.92%。

“医闹”现象层出不穷a.“医闹”以医疗纠C.“医闹”的常见表现方式：

（1）聚众静坐干扰正常工作秩序；（2）以宣传、横幅、贴大字报等形式贬损医院及医务人员的声誉；（3）围堵办公室干扰正常工作秩序；（4）将伤者抬到医院大厅扰乱就诊秩序；（5）在医院大厅摆设死者棺柩、设置灵堂；（6）打砸医院财务；（7）跟踪、围攻、殴打医务人员；

C.“医闹”的常见表现方式：（1）聚众静坐干扰正常工作秩序2006年12月26日深圳山厦医院钢盔事件2006年12月26日深圳山厦医院钢盔事件家属扬言铲平医院，医护人员戴头盔上班家属扬言铲平医院，第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件2012年哈医大弑医事件发生后，网友哀悼曾打出这样的横幅，可类似的悲剧还在不断上演。2012年哈医大弑医事件发生后，网友哀悼曾打出这样的横幅，可其实，医学的作用是有限的。西方医学家常常在这样阐释医学，“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”可是当下的社会，却给了医生如此多的不能承受之重。温岭杀医事件发生后，数百名医护人员聚集在浙江温岭市人民医院广场内，悼念2013年10月25日遇袭身亡的医生王云杰，并抗议“医闹暴力”。活动在网上得到全国上百家医院的声援。其实，医学的作用是有限的。西方医学家常常在这样阐释医学，“有医患之间缺乏友情沟通医患之间缺乏友情沟通第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件

全国每年医疗机构提供服务的人次20多亿，即使我们做到99%的和谐，那就意味着2000多万人不满意。在构建和谐医患关系中，医疗机构和医务人员是主导方面，我们要眼睛向内，正视和克服自身的不足。全国每年医疗机构提供服务的人次20多亿，即使我们呼唤良好的现代医患关系：从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感情色彩的“商业关系”转向朋友式的互助关系呼唤良好的现代医患关系：一、医患关系及其基础（一）医患关系概述1、定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。

狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；

广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。一、医患关系及其基础（一）医患关系概述医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系（个体关系）社会伦理关系（群体关系）医者：医护人员患者：病人、家属医患关系广义狭义医者：医生、护士、全体医务患者：病人、家属、医患关系的本质医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中呼吁帮助，另一个人怀着关切的心情想来帮助他求助和提供帮助的愿望促成了医患关系：两个“我”之间的关系双主体：发起提供医患关系的本质医学最根本的存在理由是：一个人在沮丧中和危机中古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人

生命”“活人性命”的科学。

医者---神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。

“医乃仁术”、“医生当有割股之心”新中国医患关系---医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式。古代医患关系----称医术为仁术，是说医学是一种“救人

定位在“以疾病为中心”的医患关系：

1.医患关系物化趋势

2.医患关系分解趋势

3.患者与疾病分离趋势

定位在“以疾病为中心”的医患关系：而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。

而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”在1995年世界医学教育高峰会议上，医学教育专家们达成共识：“要为21世纪重新设计医生……新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。”世界医学教育联合会《福冈宣言》指出“所有医生必须学会交二、医患关系的基本模式(一)医师权威式（家长主义模式）：1.医生是完全主动的，处于权威地位。2.病人处于被动的地位，听从医生的支配。3.适用于昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、催眠状态下的病人。二、医患关系的基本模式(一)医师权威式（家长主义模式）：(二)患者自主式：病人主动，医生根据病人的需求提供服务见于美容整形手术的治疗(三)医师及病人道德模式（信托性模式）：医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。多见于慢性疾病诊疗过程(二)患者自主式：医生及患者道德模式医生将患者的利益放在首位医患之间良好的沟通医生尊重患者的人格患者信任医生医生及患者道德模式医生将患者的利益放在首位三、医患关系的决定因素（一）医生的态度:

1、传统的医疗观：以疾病诊疗为中心，以医生为中心，未认识到交流的重要性部分医务人员不能设身处地替患者着想，而是较多地考虑医疗机构和自身的利益。2、服务意识缺乏：服务态度的好坏对医患关系影响极大，一直是患者不满和引起医疗纠纷的主要原因3、医学人文精神的缺乏责任心不强、缺乏同情心、同理心

道德因素：金钱至上三、医患关系的决定因素（一）医生的态度:第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件（二）患者的态度1、患者对医疗服务期望值过高

由于患者对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。2、病人的法律意识、自我保护意识在增强（二）患者的态度1、患者对医疗服务期望值过高3、对医务人员缺乏信任4、人文素质的缺失有些患者对医务人员也缺乏理解，不了解医学的复杂性，不了解医疗行业的高风险，不理解医护人员职业的辛苦劳动3、对医务人员缺乏信任（三）社会方面的原因1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负

医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。

2、以药养医的医院经营模式3、社会舆论的错误引导舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。（三）社会方面的原因1、过高的医疗费用让不少患者不堪重负医患关系紧张不信任的表现患者█

录音－医生的谈话进行

█

笔记－诊疗情况

█

录相－医生的操作

█隐满病情－考医生医生戒备█不积极突破旧的方案

█不敢创新

█能推就推，不超越专业范围

█不敢讲真话█不敢真心交流医患关系紧张不信任的表现患者扭曲的医患关系没病+没做检查=会不会看病，怎么可能没病？有病+没做检查=不做检查就说有病，你才有病！没病+做了检查=尼玛就是骗钱的！有病+做了检查+确诊了=救救我吧！有病+检查+确诊+治愈=花一堆钱尽是无关的检查。有病+检查+确诊+未治愈=医德败坏谋财害命！扭曲的医患关系没病+没做检查=会不会看病，怎么可能没病？四、建立良好医患关系的重要性（一）良好医患关系的作用1、有利于提高医疗服务质量2、有利于提高患者的满意度3、有利于提高医生自身职业满意度四、建立良好医患关系的重要性（一）良好医患关系的作用（二）良好的医患关系对全科医学的重要性1、全科医学对患者实行持续性医疗保健2、全科医生对患者实行个体化的医疗保健3、全科医生服务是综合性的保健服务4、全科医生为病人提供协调性保健服务（二）良好的医患关系对全科医学的重要性1、全科医学对患者实行第二节建立良好医患关系的主要途径一、全科医疗中医患关系沟通的特点1、注意探求真实的就诊原因2、注意疾病对患者的影响3、注意疾病与患者家庭的关系第二节建立良好医患关系的主要途径一、全科医疗中医患关系沟通二、沟通的基本原则1、真诚原则2、共情原则3、平等原则4、尊重原则5、共同参与原则二、沟通的基本原则1、真诚原则三、沟通的艺术

沟通的重要性：“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与人沟通。三、沟通的艺术沟通的重要性：“两会”期间，全国政协委医患沟通的重要性

人对社会的贡献取决于多种因素，其中一个是他本身知识的积累，还有一个是交流的能力。世界医学教育联合会《福冈宣言》指出：所有医生必须学会交流和人际交往的技能。缺少共鸣(同情)应该看做与技术不够一样，是无能力的表现。医生，你要懂些交流学，交流是一种生产力。医患沟通的重要性人对社会的贡献取决于多种因

学富五车不等于就是好医生！学富五车不等于就是好医生！调查显示：♦

美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。♦哈弗大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。♦

医生与患者是一对亲密的合作伙伴，他们共同面对的是疾病这一敌人，医患之间不能良好沟通，就无以发现善于伪装的疾病真相。没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。调查显示：♦美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分如何沟通？

—欲攻其症先谋其心如何沟通？

—欲攻其症先谋其心沟通的基础站在患者和家属的角度注意患者家属心情因素、状态、了解其心态—求生欲—焦虑—获知欲-期望值-信任危机—预后承受力真诚、信任态度、仔细、关心自我保护沟通的基础站在患者和家属的角度（一）语言沟通艺术1、见面之初2、语言的沟通：语言与药物一样都是治病的工具！比例占35％希波克拉底:医生有三大法宝:语言、药物、手术刀良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒（一）语言沟通艺术1、见面之初说话，怎么说很关键医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是花，但说得好比花还美话不是剑，说得不好比剑还利话不是毒药，说得不好比毒药还毒说话，怎么说很关键医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极农夫与国王一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王问：你都那么大年纪了，还种树干吗？农夫说：我们的前人种了树，而收获的是我们。我是为我们的后代种树。国王听了很高兴，赏了他一枚钱币。农夫跪谢。国王问：为什么下跪？农夫说：没想到这树马上就结果。国王又赏了他一枚钱币。农夫又跪下说：别的树一年才结一次果，而我的树却一下子结了两次果。农夫与国王一天，国王在田野上碰到一位年迈的农夫在插柳枝，国王国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。国王说：这怎么可能呢？农夫说：以前战争连年不断，老百姓生活在水深火热之中，以至于我都没有把那些日子算做我生命的一部分。从国王您登基12年以来，百姓安居乐业生活幸福，所以我也才过了12年真正的生活。我就当自己才12岁。国王听后心花怒放，又给了他一些钱币……最后，国王说：我得走了，要不然我会把所有的财富都给你的。国王问：你多大年纪了。农夫说：我12岁了。营造宽松的氛围开放式提问：引导病人描述主动倾听从患者的角度理解问题及时表扬和鼓励：增加信心与勇气注意引导会谈方向：适时的打断和引导提高效率，直奔主题注意信息的准确性营造宽松的氛围案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。

病人：我患高血压、糖尿病和冠心病二十多年了，到你们这里就是量量血压，血糖都不用你们量，因为怕你们量不准。护士（瞥了一眼）：那我先给您建份病历吧？病人：我不建，我不在你们这里看病。（护士一转身进里屋了）医生：想量血压没问题，但需要先休息一会。您坐下来好吗？病人：我家离你们这里很近，3-5分钟就到了，一点都不累，不用休息！案例

男，83岁，患高血压/糖尿病，来到社区站。病人医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的活动是比安静情况下增强的，这样测量的结果就不准了。所以，您需要坐5分钟，行吗？（病人就坐下了。医生趁机详细询问了他的家庭情况、患病经过、治疗情况等，顺手记录在健康档案里）医生（看表）：好，5分钟到了，现在给你测量血压吧！（帮病人脱下袖子测量血压，紧接着进行了心肺听诊等检查，之后又搬了一个凳子过来）医生：不是因为您身体感到劳累了，是因为您刚刚活动以后，心脏的医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。病人：什么“足背动脉”？医生（表情惊讶）：您得糖尿病20多年了，还不知道什么是足背动脉吗？病人：20多年我一直在大医院找专家看病，可没有人说过这事啊？医生（诚恳地）：糖尿病时间久了会影响您的动脉血管、造成脚部溃烂——您到大街上看看，三个截肢的人就有一个是因为糖尿病引起的！您不想发展到这一步吧？那就得学会检查自己的足背动脉呀！医生：请脱鞋，我要查一下您的足背动脉。（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己练习触摸足背动脉，病人担心记不住正确位置，医生让护士用龙胆紫在足背动脉位置上做出了标记）（第二天上午，病人又来了，告诉医生，他在昨晚洗脚时已经学会了触摸足背动脉）（病人顺从地脱下鞋袜，接受了检查。医生嘱咐他今天晚上睡前自己医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？病人：是保姆给倒的，不烫，挺合适的。医生：她怎么给您兑的？用什么方法试的温度？病人：她先倒热水，再倒凉水，用手去试的，不烫就好了。医生：这里有两个错误：第一，应该先倒凉水，后倒热水，免得万一您忘了第二步骤，就烫伤了自己；第二，应该用胳膊肘试，而不是用手试，因为人对于温度的感觉，手与肘之间相差两度呢——胳膊肘对热更敏感些。病人：是吗？我还真没听说过呢。（第三天病人来，告诉医生他学会了兑洗脚水）医生：那您的洗脚水烫吗？是谁给您倒的？医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？（病人说，要擦脚，用淘汰了的洗脸毛巾，脚的上下左右都擦到。）医生：那您洗完脚擦脚吗？用什么样的毛巾，擦什么部位？医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新的、软的毛巾，不要太厚，还不能有机器扎过的边，免得碰破脚的皮肤。我可以送您一条毛巾，以后您就照这样的买（取出一条事先准备好的样品）。也不能光擦脚的表面，脚趾缝间和趾甲也要擦干，不然残留的水就可能造成脚的感染，因为您的血液里糖分偏高，细菌容易繁殖。医生：您这里又出毛病啦。糖尿病人的擦脚可有学问了，一定要用新

病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了，你连脚的问题都说得这么细，那么别的方面你一定更有学问啦。我到哪个大医院能得到这样细致的服务呀？

仅仅三次接触，就让患者信任了社区全科医生的诊疗能力和水平，从而愿意利用社区站的基本医疗服务。病人：太好啦，大夫，我一定听你的话。以后我就在你这里看病了案例思考：对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？从医生的查体过程和足背动脉检查中你体会到了什么？给糖尿病人送擦脚毛巾，可起什么作用？病人为什么每天都来？案例思考：对医生让病人量血压前先休息一会儿的做法如何评价？三次接触就让患者信任：秘诀？透彻全面了解社区常见慢性病以人为本，关心生活细节关注专科易忽略的关键点（足背动脉、洗脚水、毛巾）打动人！让病人感觉有所收获！三次接触就让患者信任：秘诀？透彻全面了解社区常见慢性病打动人

１、“嗨，某床（不称呼姓名）！”２、“把裤子脱了（把衣服撩起来）！”３、“躺（坐）那儿，别磨磨蹭蹭的！”４、“有什么不好意思的，都这份上了！”５、“这么大人，怎么什么都不懂！”６、“你这事（手术、病）不太好办呀。”７、“你的病也就这样了，回家想吃点什么就吃点什么吧！”８、“好坏谁也不敢说，没准儿。”临床医学禁忌语临床医学禁忌９、“看看吧，太快了。”１０、“也许不要紧（没关系）。”１１、“别啰嗦，快点讲！”１２、“现在才说，早干嘛来着！”１３、“怎么不提前准备好！”１４、“活该！没有钱，就不来看病！”９、“看看吧，太快了。”１５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等会儿再说！”１６、“这儿交班（开会、结账）呢，外面等着去！”１７、“没到ＸＸ时间，都出去！”１８、“在这签字，快点！”１９、“把证件（证明、资料）都拿出来，让我看看！”２０、“瞧着点儿，没长眼睛！”１５、“快下班了，明天再说；我下班了，找别人去！没上班呢，等２１、“快点儿，真面（面瓜）！”２２、“干嘛起这名字，就为让人不认识！”２３、“材料不齐，回去补去！”２４、“这地方写得不对，找ＸＸ改去！”２５、“上面都写着呢，自己看去！”２６、“谁和你说的，（谁答应你的），找谁去！”２７、“这事儿别找我，我不管（不知道）！”２８、“嫌这儿不好，到别处去！”２９、“我就这态度，有意见，找头去！”３０、“机器（仪器）坏了，谁也没辙！”２１、“快点儿，真面（面瓜）！”３１、“哪儿凉快哪儿歇着去！”３２、“嫌慢，你早干什么来着！”３３、“你这人怎么事这么多，讨厌！”３４、“都停下来，我们要检查了！”３５、“瞧这破血管，扎都扎不进去！”３６、“怕疼，别来看（治病还能不疼）！”３７、“没什么，死不了！”３８、“到这撒野来了！”３９、“你这样的见多了，有什么了不起的！”４０、“我解决不了，愿意找谁找谁去！”３１、“哪儿凉快哪儿歇着去！”４１、“刚才和你说过了，怎么还问！”４２、“喊什么，等会儿！”４３、“有完没完！”４４、“有能耐你告去，随便哪都不怕！”４５、“这是法律法规规定的，你懂不懂！”４６、“没看我正忙着吗？着什么急！”４７、“问别人去！”４８、“靠边点！”４９、“你拿药的时侯，怎么不看好！”５０、“不是告诉你了吗，怎么还不明白？”４１、“刚才和你说过了，怎么还问！”５１、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！”５２、“不能换，就这规矩。”５３、“挤什么挤！”５４、“后边等着去！”５１、“价签上都写着呢（墙上贴着呢），你不会自己看呀！”注意避免

此类语言注意避免

请看一段医患对话：

患者：大夫，我到底是什么病呢？

医生：神经衰弱。

患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？

医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。

患者：那我在服药期间还应注意什么？医生：平常少胡思乱想，想着小姑娘。请看一段医患对话：通过姿势、动作、表情、行为而达到的沟通。

（1）仪表和身体的外观（2）身体的姿势和步态（3）面部表情（第二语言）（4）目光接触（5）手势（6）触摸（7）声音（音色、音调、音量）

（二）非语言沟通的艺术（比例65％）通过姿势、动作、表情、行为而达到的沟通。（二）非语言沟通一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情一个信息的总效果=7%语句+38%的音调+55%的面部表情

不同情绪的面部表情

情绪面部表情兴趣-兴奋眉眼朝下、眼睛追踪着看、倾听愉快笑、嘴角朝外朝上扩展、眼笑惊奇眼眉朝上、眨眼悲痛哭、眼眉拱起、嘴朝下、有泪恐惧脸色苍白、眼呆张、出汗、毛发竖起羞愧眼朝下、头低下轻蔑、厌恶冷笑、嘴角朝上愤怒皱眉、咬紧牙关、面部发红、眼裂狭窄不同情绪的面部表情面部表情（1）眼睛睁大表示集中注意。直接对视表示感兴趣、真诚。逃避眼神表示心虚、缺乏自信。眼睑下垂表示顺从、抑郁，四处张望表示心不在焉。眼睛睁大表示集中注意。面部表情（2）眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。面眉间舒开、嘴巴放松表示快乐。面部表情（3）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（4）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（5）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件面部表情（6）第九章--全科医学中的医患关系与沟通课件身体语言身体语言是一种无声的语言，一种广义的语言。美国人类学家雇尔认为：无声语言所显示的含义要比有声语言多得多，深刻的得多，因为有声语言常常将要表达的意思大部分隐藏起来。身体语言是一种无声的语言，一种广义的语言。身体语言的作用代替语言的作用无声胜有声强化效果的作用以姿势助说话体现真相的作用传递更真实的信息身体语言的作用

身体位置

面对面坐——正式谈话并排坐——朋友聊天侧坐——非正式的谈话医生和患者——90度角相坐

身体位置会谈的距离:（1）亲密距离：指人们能互相触摸的距离。（双方距离小于50厘米）（2）个人距离：指约一臂长的距离。（双方距离在50~100厘米之间）（3）社会距离：是一种公事公办的事务联系中的人际距离。（双方距离在1、3~4米之间）（4）公众距离：在公共场合陌生人之间的距离。（双方距离在4米以上）会谈的距离:

姿势:

倾向对方——亲切背靠椅背——傲慢端坐且双手紧握——紧张仰头——不屑一顾低头——淡漠、不理不睬

医生面对病人最常采用的是哪种姿势？姿势:倾向对方——亲切视线的方向当您在说话时，对方却不看您，您感觉如何？注视时间长短眼神视线的方向目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。恰当的有礼貌的目光：目光在患者面颊的下部。目光范围小或死死盯住对方的眼睛：会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。目光范围过大或向上、向下、向后：给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。表达安慰时：目光充满关切。给予支持时：目光放射出力量。提供解释时：目光蕴含着智慧。表达安慰时：重要性：感到关怀和温暖，帮助其能够面对现实。注意事项：与性别、年龄、社会文化等相互关系的性质有关，效果有正负作用，应慎用。不同情况采取不同技巧：如呕吐、腿脚不便。注意观察反应，误解可用语言交流补充。握手；拍肩；拍脸；抚摸头；拥抱；亲吻触摸重要性：感到关怀和温暖，帮助其能够面对现实。决定人第一印象的55387定律服饰外表55%表情声音38%谈话内容7%医生衣着的信息：保证干净、整洁、规范决定人第一印象的55387定律服饰外表55%表情营造温馨、安全的就医环境以人为本的设施圆桌角：以人为本的设施圆桌角：案例分析案例分析医师只和我说一句话评析：1、患者形容个别医师为“三句话”医师，即“怎么了”、“去检查吧”、“下一个”。

2、造成医患“失语”的原因很多，一是工作忙，二是“第三者”接入，三是“义”“利”失调

医师只和我说一句话评析：关你什么事

一医师为患者抽取胸腔积液，正遇患者的亲属来院探视，因未见过此种情况，患者亲属不禁发出“丝丝”的叫声。医师闻之，喝道：“叫什么叫，又不是在你身上抽！”患者的亲属对之：“我叫我的，关你什么事！”关你什么事一医师为患者抽取胸腔积液，正遇患者的亲评析：1、医师漫不经心地：“看什么病呀？”患者：“我知道什么病，还来找你吗？”