肌腱外科学课件

肌腱外科学杭州市红十字会医院费骏肌腱外科学杭州市红十字会医院1屈肌功能解剖屈腕肌3条FCRFCUPL屈指肌腱8条FDPFDS屈拇肌腱1条FPB屈肌功能解剖屈腕肌3条FCRFCU2肌腱的滑动结构滑膜腔系统屈肌腱：指纤维鞘管、腕管内伸肌腱：腕背支持带下腱周组织滑膜组织以外的肌腱部分指纤维鞘管掌腱膜、环状、交叉韧带P.AA1-5C1-3肌腱的滑动结构滑膜腔系统屈肌腱：指纤维鞘管3肌腱的滑动结构拇指纤维鞘管斜形、环状韧带A1－2腕支持带掌侧支持带(腕横韧带)背侧支持带(腕背横韧带)6个纤维鞘管肌腱的滑动结构拇指纤维鞘管斜形、环状韧带4腱纽的构成与功能短腱纽2个指深屈肌腱止点的背侧指浅屈肌腱止点的背侧长腱纽位置多变、数目不定指深、浅短腱纽之间指深屈肌腱穿指浅屈肌腱处指浅屈肌腱的短腱纽的延伸腱纽的构成与功能短腱纽2个指深屈肌腱止点的背侧5肌腱的营养屈肌腱鞘内肌腱的营养血液灌注源于腱纽的血管滑液扩散肌腱掌侧1/3-2/3无血供非鞘管区肌腱的营养腱周组织的血供前臂源于尺、挠动脉、正中动脉,手掌源于掌深浅A弓肌腱的淋巴系统浅、深淋巴网肌腱的营养屈肌腱鞘内肌腱的营养6肌腱的血液供给特点肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘外肌腱少。血管呈节段性分布。腱周组织内的肌腱，比滑膜内肌腱的血管丰富。指纤维鞘管内的肌腱，经腱纽供给血管，进入肌腱后分布于肌腱背侧1/2-2/3，掌侧部分缺血。供给鞘内肌腱的血管为多源性。肌腱的血液供给特点肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘7肌腱的愈合肌腱的外愈合腱周组织增生、腱外组织的长入、肉芽组织填充形成瘢痕。肌腱愈合通过腱周组织粘连而实现。肌腱的内愈合肌腱本身的腱细胞增生长入肌腱的愈合外在与内在机制共同作用肌腱的愈合肌腱的外愈合腱周组织增生、腱外组8肌腱的愈合过程炎症期第一周，肌腱断端、腱鞘、腱周组织充血、水肿，并侵入断端，形成肉芽组织，内含白血细胞、淋巴细胞、组织细胞、成纤维细胞和毛细血管。肌腱连接由腱鞘、腱周粘连完成肌腱的愈合过程炎症期第一周，肌腱断端、腱鞘、腱9肌腱的愈合过程增生期或纤维形成期第二周，炎症细胞反应逐渐减小、而成腱细胞、成纤维细胞增生活跃，并从腱断端侵入间隙。肌腱的连接由腱鞘、成纤维细胞完成。肌腱的愈合过程增生期或纤维形成期第二周，炎症细10肌腱的愈合过程胶原产生期第三周，成腱细胞更加成熟胶原纤维桥接间隙，腱鞘与肌腱分离第四周，胶原纤维增多、排列渐与肌腱长轴平行第六周后腱细胞成束状排列、肌腱的愈合过程胶原产生期第三周，成腱细胞更加成熟11影响肌腱愈合的因素早期活动对肌腱愈合的影响早期控制下被动活动，促进肌腱内愈合能力、胶原纤维合成与积存增加、修复肌腱的抗张能力、肌腱愈部位再塑能力提高、修复部位光滑、增强肌腱的滑动能力。影响肌腱愈合的因素早期活动对肌腱愈合的影响12屈肌腱损伤后的检查与诊断手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能手指屈、伸功能障碍排除神经损伤对每个手指或肌腱作抗阻力试验分别检查深、浅肌腱儿童肌腱损伤，根据伤口部位、手指活动、安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断屈肌腱损伤后的检查与诊断手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能13屈肌腱损伤的治疗肌腱修复的一般原则正确评价肌腱损伤及伴随损伤修复时机、尽可能一期修复污染严重>8小时、严重挤压伤、肌腱缺损>2厘米、滑车严重破坏、伴皮肤损伤，延迟一期或二期修复屈肌腱损伤的治疗肌腱修复的一般原则14肌腱修复的一般原则缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手术、细而结实不吸收缝线、可靠缝合技术、加腱外膜缝合、禁用手拿肌腱腱鞘处理，保存滑车、腱纽、修补腱鞘术中正确评价肌腱滑动局部条件，良好的皮肤覆盖及软组织床早期控制下的被动屈指、主动伸指锻炼肌腱修复的一般原则缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手15肌腱的缝合技术Bunnell缝合法Kleinert的改良Bunnell缝合法Kessler及改良Kessler缝合法单套圈及双套圈缝合法外膜连续或连续锁边缝合法抽出式缝合法编织缝合法肌腱的缝合技术Bunnell缝合法16屈指、屈拇肌腱分区屈指肌腱1区拇长屈肌腱1区屈指肌腱2区拇长屈肌腱2区屈指肌腱3区拇长屈肌腱3区屈指肌腱4区拇长屈肌腱4区屈指肌腱5区屈指、屈拇肌腱分区屈指肌腱1区171区屈指肌腱损伤的处理屈指深或拇长屈损伤断端距止点<1cm，肌腱前移断端距止点>1cm，肌腱缝合A4滑车破坏，DIPJ屈曲20－30º最好修复A4滑车拇指A2滑车不必修复，拇长屈张力大，腕近端将该腱Z字延长1区屈指肌腱损伤的处理屈指深或拇长屈损伤182区屈肌腱损伤的处理近端损伤浅或深肌腱损伤均应修复中部损伤单纯深肌腱断裂应修复浅肌腱分叉后一股断裂只修深肌腱，两股均断只修一股及深肌腱远端损伤只修深肌腱，浅肌腱止点断裂不修复2区屈肌腱损伤的处理近端损伤浅或深肌腱损伤均应修19修复指浅屈肌腱的好处通过腱纽保存了深肌腱的血供增强了握力和捏力为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床避免近指关节过伸倾向减少了肌腱断裂的机会即使无法修复，也应保留远端腱条的完整，不要损伤浅腱短腱纽、深腱长腱纽修复指浅屈肌腱的好处通过腱纽保存了深肌腱的血供202区滑车损伤的处理2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。腱鞘损伤应一期修复。若无法修复，应切除部分腱鞘，以防肌腱修复部位卡住，形成板机指。但至少保留A1、A2 滑车拇指A1和斜行滑车损伤，至少修复一个滑车，腱鞘不必修复2区滑车损伤的处理2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。21屈肌腱损伤的处理拇指2区肌腱断裂修复后，易在籽骨处嵌顿，可在腕近端Z字延长，并重建止点3区损伤蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩修复容易，浅、深肌腱损伤同时修复拇长屈肌损伤一期修复屈肌腱损伤的处理拇指2区肌腱断裂修复后，易在籽骨处224区屈肌腱损伤因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤多为切割伤，可伴神经、血管损伤应一期修复浅、深肌腱，神经、血管小指浅肌腱不必修复腕固定在中立位、MPJ屈曲90º，以防弓弦畸形若修复腕横韧带，只修深肌腱、拇长屈4区屈肌腱损伤因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤235区屈肌腱损伤最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤一期修复所有损伤的肌腱、神经、血管若伴尺神经损伤，PIPJ不能伸，术后不能用屈曲牵引夹板，以免造成PIPJ屈曲挛缩5区屈肌腱损伤最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤24陈旧性屈肌腱损伤手术适应症皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖关节被动活动改善、无僵硬或明显受限指骨骨折已愈合、无畸形肌腱若一期修复失败或曾发生感染，至少5个月以上，待软组织瘢痕软化后，再二期手术陈旧性屈肌腱损伤手术适应症皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖251区屈肌腱陈旧损伤的处理特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作用，回缩不多。指浅肌腱功能正常。远端长度>1CM,端腱直接缝合远端长度<1CM,近断端前移，止点重建近断端已短缩或缺损、浅腱功能正常、DIPJ被动活动不良或损伤，DIPJ融合术皮肤DIPJ好，近端短缩明显，肌腱移植1区屈肌腱陈旧损伤的处理特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作262区屈肌腱陈旧损伤的处理若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重建指深屈肌腱保留A2、A4滑车，宽度应1CM张力调整，一般休息位。若牵拉近端断腱张力大时，伤指位置稍伸直。若感觉张力松弛，移植腱张力可适当紧些。指深屈肌上，移植腱张力大小影响蚓状肌功能。移植腱短，则蚓状肌松、反之则紧2区屈肌腱陈旧损伤的处理若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重273区屈肌腱陈旧损伤的处理单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手功能影响不大，可不予修复指浅、深屈肌腱均损伤，肌腱无缺损，可同时直接修复肌腱有缺损，则肌腱移植重建指深屈肌腱拇长屈肌腱损伤，近端回缩，不能直接缝合时，需肌腱延长或肌腱移植3区屈肌腱陈旧损伤的处理单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手284区屈肌腱陈旧损伤的处理指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱常需肌腱移植，肌腱缝合部位，应放在3区和5区，以减少在腕管粘连此区肌腱断端多、且互相粘连、需仔细辨认，以免远、近错接，或误将正中神经与肌腱缝合4区屈肌腱陈旧损伤的处理指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修295区屈肌腱陈旧损伤的处理如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复指浅、深屈肌腱如浅、深肌腱断裂，不在同一平面，各自又缩短，不能直接缝合时，可将浅腱近端与深腱远端缝合，或从肌肉－肌腱移行部延长肌腱修复肌腱同时，应修复损伤的神经或动脉，直接修复，或神经移植、血管移植5区屈肌腱陈旧损伤的处理如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复30滑车重建的要求重建滑车以重建A2、A4滑车最重要近来有人强调，重建A3滑车，对改善PIPJ成角有重要作用遵守无创操作技术，减少肌腱及附属组织损伤滑车张力调整要适宜，使肌腱滑动无阻力、肌腱又不致受压卡住滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行滑车重建的要求重建滑车以重建A2、A4滑车最重要31滑车重建方法环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者1、环绕指伸肌腱滑车再造2、环绕或经指骨滑车再造Kleinert利用残留鞘管壁，滑车再造利用伸肌支持带，滑车再造利用残留的指浅屈肌腱腱条，滑车再造滑车重建方法环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者32儿童屈肌腱损伤特点诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难注意观察伤口位置、静态手指姿势，想法刺激手指屈曲，可明确诊断肌腱纤细、缝合较困难，因此应遵守无创技术肌腱愈合快、粘连机会较成人少。只要无关节损伤，很少发生挛缩儿童屈肌腱损伤特点诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难33儿童屈肌腱损伤的处理手术方法基本与成人相同尽量避免肌腱远端，缝到末节指骨，破坏骨骺。如必须缝合，应缝到骨骺远端的指骨上皮肤最好用可吸收缝线缝合任何部位屈肌腱断裂，条件允许应一期直接肌腱缝合，肌腱移植应在7岁后进行儿童屈肌腱损伤的处理手术方法基本与成人相同34屈肌腱修复术后护理早期控制下的被动屈指、主动伸指活动1、屈腕45度、MPJ屈曲60度、指间关节伸直位，锻炼－4周2、腕中立位，锻炼－2周3、第7周开始，手指充分主动屈、伸锻炼4、锻炼次数，视忍受程度加以调整

屈肌腱修复术后护理早期控制下的被动屈指、主动伸指活动35屈肌腱修复的并发症肌腱粘连、肌腱断裂板机指、指弓弦畸形、鹅颈畸形关节屈曲挛缩手内肌平衡失调肌肉滑动受限术后创伤性交感神经萎缩感染屈肌腱修复的并发症肌腱粘连、肌腱断裂36肌腱粘连的预防手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连应有良好的软组织床，避免在瘢痕组织或裸露骨面行肌腱吻合腱鞘严重破坏、肌腱床不理想，应分期肌腱再造。一期手术硅橡胶条移植，以得到光滑的假性滑膜鞘管，二期再作肌腱移植肌腱粘连的预防手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连37肌腱粘连的预防肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露注意无创操作，不钳夹、不手捏、保持腱表面湿润、保护腱周膜严格止血，防止血肿和感染肌腱表面，应有良好的皮肤覆盖，避免在肌腱表面作皮肤移植术后早期功能锻炼肌腱粘连的预防肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露38肌腱粘连松解的适应症肌腱术后半年，仍有明显功能障碍关节被动活动正常,指屈距掌纹<2cm肌腱表面皮肤条件要好肌腱粘连松解的适应症肌腱术后半年，仍有明显功能障碍39肌腱粘连松解术止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴露正常肌腱。锐性剥离松解要彻底，向近端牵拉肌腱，手指屈曲与被动活动一致。向远端牵拉肌腱，肌腹有1－2cm滑动若不能完全保留腱鞘，应尽量保留A2、A4滑车。若无滑车，可同时重建肌腱粘连松解术止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴40肌腱粘连松解术若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后效果若腱床骨面裸露，应用筋膜组织覆盖骨面腱旁放醋酸氢化可地松皮肤切口缝合要牢固，止血要可靠术后48小时，开始主动指屈伸锻炼，理疗肌腱粘连松解术若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后41屈肌腱修复疗效的评价手指总主动活动度测量法(T.A..M)TAM=(MCP+PIP+DIP)-(MCP+PIP+DIP)＝总主动屈曲度－总主动伸直受限度优屈伸活动正常，TAM>220º良TAM为健侧75％以上，200－220º中TAM为健侧50％以上，180－200º差TAM为健侧50％以下，<180º屈肌腱修复疗效的评价手指总主动活动度测量法(T.A..M)42TAM测量举例术前（80＋80＋0)-(0+20+0)=140ºTAM术后(90+90+60)-(0+20+20)=200ºTAM健指主动活动度=(90+110+70)-0=270ºTAM患指修复前TAM140º是健指的52%患指修复后TAM200º是健指的74%术前后比较，关节活动改善200-140=60ºTAM测量举例术前（80＋80＋0)-(0+20+0)=1443伸肌腱的解剖特点及临床意义伸肌腱位置表浅、容易损伤伸肌装置薄，一旦损伤，容易断裂多数损伤位于关节水平，常累及关节伸肌腱在不同水平相互连接，有多种软组织附着，一旦损伤，不易回缩，两断端分离不远，可非手术夹板治愈，如锤状指、纽扣样畸形伸肌腱的解剖特点及临床意义伸肌腱位置表浅、容易损伤44伸肌腱的解剖特点及临床意义在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响EPL、EPB、EIP、EDVP有独立肌腹、可独立伸指或伸拇，因为小指和食指有双套伸肌，损伤任何一根，不影响功能小指的伸指总肌腱50％缺如，功能可由环小指伸腱腱联合代偿伸肌腱的解剖特点及临床意义在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响45手指伸肌装置的解剖手指伸肌装置也称指背腱膜结构.主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱在指背组成手指伸肌装置的解剖46MPJ水平伸肌装置－腱帽由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成的三角型膜状结构伸指肌腱由矢状束及骨间肌、蚓状肌联合腱，固定在掌指关节背侧正中覆盖MPJ和近节指骨近端背面及两侧矢状束起于掌板、掌骨间横韧带。呈扇形，一侧腱帽损伤，致伸肌腱半脱位MPJ水平伸肌装置－腱帽由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成47PIPJ水平伸肌装置在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱束和两个侧束侧腱束位于中央腱束两侧，关节运动轴上方，共同组成PIPJ的伸肌装置横支持韧带将伸肌装置维持在PIPJ背侧中央腱束止于近节指骨基底背侧，伸PIPJ侧腱束向远端延伸，主要伸DIPJPIPJ水平伸肌装置在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱48PIPJ水平伸肌装置横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管向背侧附于侧腱束，并继续向背侧延伸与对侧腱膜相融合中央腱束与侧腱束有精确的长度和平衡协调关系，一旦关系失调，引起畸形，功能障碍PIPJ水平伸肌装置横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管49伸指肌腱的分区分区手指拇指1远指关节指间关节2中节背侧近端指节3近指关节掌指关节4近节背侧掌骨分区手指拇指5掌指关节腕掌关节挠骨茎突6掌骨7腕背伸肌支持带8前臂伸指肌腱的分区分区手指拇指分区手指501区伸肌腱损伤及修复末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形闭合损伤，过伸位固定6周闭合损伤伴撕脱骨折，过伸位固定6周骨片大，开放复位内固定开放撕脱伤，直接修复，八字、褥式、或与皮肤一起连续缝合慢性锤状指常需肌腱移植或DIPJ固定1区伸肌腱损伤及修复末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形512区伸肌腱损伤与修复2区有侧腱束的两束腱，近侧稍分离，侧方可见斜支持韧带闭合损伤，呈锤状指,，同1区损伤的修复开放损伤，若一束侧腱束被切断，功能无障碍。两束均切断，发生锤状指，断束间断或褥式缝合2区伸肌腱损伤与修复2区有侧腱束的两束腱，近侧稍分离，侧方523区伸肌腱损伤及修复闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固定6周单纯中央腱束断裂或中央腱束和一侧侧腱束损伤，早期由于完好的侧腱束尚未滑脱，仍可伸PIPJ，容易漏诊。数日或数周后方出现纽口样畸形，早期断裂肌腱直接或褥式缝合腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ伸直固定6周3区伸肌腱损伤及修复闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固533区陈旧性伸肌腱损伤与修复典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛缩，DIP背侧关节囊挛缩，过伸，Fowler伸指肌腱近止点处切断术中央腱束修补，切除瘢痕，重迭缝合侧束交叉缝合Matev修复法游离肌腱移植术3区陈旧性伸肌腱损伤与修复典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛544区伸肌腱损伤与修复近节指骨横截面是园性，伸肌腱常为不完全性损伤，无纽孔畸形主要是中央腱束损伤，有时侧腱束也同时受损直接修复撕裂的伸肌腱，PIPJ固定在伸直位4周4区伸肌腱损伤与修复近节指骨横截面是园性，伸肌腱常为不完全性555区伸肌腱损伤与修复掌指关节背侧伸肌腱损伤，引起明显伸MPJ功能障碍表现MPJ屈曲、IPJ伸直直接修补若一侧腱帽撕裂，应仔细修补，防止伸肌腱半脱位咬伤致伸腱损伤，严格请创，伤口开放5区伸肌腱损伤与修复掌指关节背侧伸肌腱损伤，引起明显伸MP566区伸肌腱损伤及修复在掌骨处损伤，因MPJ的近端伸腱联合尚完整，不表现明显伸指功能障碍该区伸肌腱损伤常合并骨折及皮肤缺损有骨折先作骨固定，修补骨膜，肌腱一期修补，皮肤缺损用皮瓣修复肌腱缺损，可将远侧断端缝到邻近手指正常的伸肌腱或肌腱移植、肌腱移位6区伸肌腱损伤及修复在掌骨处损伤，因MPJ的近端伸腱联合尚完577区伸肌腱损伤及修复多为切割伤，肌腱往往回缩到近端，修复部位易粘连，常需切除一部分伸肌支持带，保留距缝合部位稍远处部分腕背韧带，以防弓弦畸形陈旧损伤，常要作肌腱移植，缝合部位放在腕背韧带近、远端腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ微屈，石膏托固定四周7区伸肌腱损伤及修复多为切割伤，肌腱往往回缩到近端，588区伸肌腱损伤与修复前臂区损伤，预后最好。肌腱修复后，对肌腱愈合及滑动影响不大新鲜损伤直接缝合，方法同屈肌腱修复陈旧损伤常需肌腱移植或屈腕肌移位术，类同挠神经损伤伸肌功能重建可伴挠神经浅支、尺神经腕背支损伤，为防神经瘤，尽量一期修复8区伸肌腱损伤与修复前臂区损伤，预后最好。肌腱修复后，对肌腱59肌腱损伤治疗的注意事项手外伤手术修复顺序皮肤、骨、关节、神经、肌腱皮肤严重损伤下修复肌腱，可化脓、肌腱粘连，导致手术失败骨折需长期固定，肌腱术后要活动关节损伤，作了肌腱手术也不能动神经损伤肌腱无动力肌腱损伤治疗的注意事项手外伤手术修复顺序60肌腱损伤治疗的注意事项以上是基本原则，根据创伤的性质及程度，有时可同时手术新鲜清洁的皮肤切割伤的处理和肌腱、神经修复常同时进行肌腱手术不应和骨关节手术同时进行，如同时进行，则应考虑二期肌腱松解熟悉局部解剖，避免浅深肌腱或肌腱神经错接，或误伤神经肌腱损伤治疗的注意事项以上是基本原则，根据创伤的性质及程度，61屈肌腱修复后的康复治疗术后石膏固定：屈腕45度、屈MPJ60度手指伸直，手掌用敷料维持手指在保护位置强力胶将橡皮筋一端粘在指甲上，另一端通过掌部滑轮，以合适的角度固定在腕部，睡觉时放松橡皮筋屈肌腱修复后的康复治疗术后石膏固定：屈腕45度、屈MPJ662术后2天－2周抗阻力主动充分伸PIP、DIPJ，50次/小时被动屈手指的每一个关节,各5次/小时伸的程度和次数可根据病人对疼痛的忍受和损伤情况调整如果手指PIPJ伸直仍差20度,可用敷料填充，使MPJ屈曲到80度，鼓励蚓状肌伸直PIPJ手指广泛水肿时，TENS治疗2－3次/每天术后2天－2周抗阻力主动充分伸PIP、DIPJ，50次/小时63术后2周-4周继续上述康复治疗方案如果病人PIPJ伸直仍有困难，医生在病人主动伸手指时，可协助手指伸直禁忌被动伸手指术后2周-4周继续上述康复治疗方案64术后4－5周更换背侧石膏夹板，腕屈由45度改为屈曲15度继续主动伸、被动屈手指锻炼如PIPJ、DIPJ伸直仍差20度以上，每晚睡觉时，用有海绵衬垫的铝制夹板放在手指掌侧，维持目前位置，防止手指进一步屈曲术后4－5周更换背侧石膏夹板，腕屈由45度改为屈曲15度65术后5－6周如果在5周时，病人能充分伸手指，夹板继续用到第6周，使肌腱充分滑动但每隔2小时，去掉夹板，轻度主动屈腕、伸腕和轻度主动整个手指屈伸各10次所谓轻度是指，在中立位下，任何一侧的活动范围，不超过20－30度术后5－6周如果在5周时，病人能充分伸手指，夹板继续用到第666在术后第6周开始充分主动活动，包括以下内容手指单个关节屈、伸活动单纯FDP肌腱滑动锻炼充分握拳握拳时DIPJ伸直手指伸直屈腕、伸腕锻炼在术后第6周开始充分主动活动，包括以下内容67术后第6周如果手指DIP、PIPJ伸直仍差20度以上，开始用三点伸直手指夹板同时开始在屈腕15度时，开始被动手指伸直锻炼肌肉电刺激促进肌肉收缩，帮助肌腱屈伸滑动术后第6周如果手指DIP、PIPJ伸直仍差20度以上，开始用68术后第7－12周开始轻微抗阻力锻炼手及腕的活动，以病人能忍受为度如果病人手指因肌腱粘连形成，仍有屈伸受限，开始用动力型PIPJ伸直夹板锻炼，使腕关节维持在中立位第12周后，病人可恢复正常充分活动术后第7－12周开始轻微抗阻力锻炼手及腕的活动，以病人能忍受69与肌腱有关的几个问题自发性肌腱断裂肌腱滑脱挠骨茎突狭窄性腱鞘炎屈指肌腱狭窄性腱鞘炎创伤性肌腱炎手指固有伸肌腱综合征钙沉积性肌腱周围炎与肌腱有关的几个问题自发性肌腱断裂70肌腱外科学杭州市红十字会医院费骏肌腱外科学杭州市红十字会医院71屈肌功能解剖屈腕肌3条FCRFCUPL屈指肌腱8条FDPFDS屈拇肌腱1条FPB屈肌功能解剖屈腕肌3条FCRFCU72肌腱的滑动结构滑膜腔系统屈肌腱：指纤维鞘管、腕管内伸肌腱：腕背支持带下腱周组织滑膜组织以外的肌腱部分指纤维鞘管掌腱膜、环状、交叉韧带P.AA1-5C1-3肌腱的滑动结构滑膜腔系统屈肌腱：指纤维鞘管73肌腱的滑动结构拇指纤维鞘管斜形、环状韧带A1－2腕支持带掌侧支持带(腕横韧带)背侧支持带(腕背横韧带)6个纤维鞘管肌腱的滑动结构拇指纤维鞘管斜形、环状韧带74腱纽的构成与功能短腱纽2个指深屈肌腱止点的背侧指浅屈肌腱止点的背侧长腱纽位置多变、数目不定指深、浅短腱纽之间指深屈肌腱穿指浅屈肌腱处指浅屈肌腱的短腱纽的延伸腱纽的构成与功能短腱纽2个指深屈肌腱止点的背侧75肌腱的营养屈肌腱鞘内肌腱的营养血液灌注源于腱纽的血管滑液扩散肌腱掌侧1/3-2/3无血供非鞘管区肌腱的营养腱周组织的血供前臂源于尺、挠动脉、正中动脉,手掌源于掌深浅A弓肌腱的淋巴系统浅、深淋巴网肌腱的营养屈肌腱鞘内肌腱的营养76肌腱的血液供给特点肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘外肌腱少。血管呈节段性分布。腱周组织内的肌腱，比滑膜内肌腱的血管丰富。指纤维鞘管内的肌腱，经腱纽供给血管，进入肌腱后分布于肌腱背侧1/2-2/3，掌侧部分缺血。供给鞘内肌腱的血管为多源性。肌腱的血液供给特点肌腱内缺乏轴行血管，鞘内肌腱的血管，比鞘77肌腱的愈合肌腱的外愈合腱周组织增生、腱外组织的长入、肉芽组织填充形成瘢痕。肌腱愈合通过腱周组织粘连而实现。肌腱的内愈合肌腱本身的腱细胞增生长入肌腱的愈合外在与内在机制共同作用肌腱的愈合肌腱的外愈合腱周组织增生、腱外组78肌腱的愈合过程炎症期第一周，肌腱断端、腱鞘、腱周组织充血、水肿，并侵入断端，形成肉芽组织，内含白血细胞、淋巴细胞、组织细胞、成纤维细胞和毛细血管。肌腱连接由腱鞘、腱周粘连完成肌腱的愈合过程炎症期第一周，肌腱断端、腱鞘、腱79肌腱的愈合过程增生期或纤维形成期第二周，炎症细胞反应逐渐减小、而成腱细胞、成纤维细胞增生活跃，并从腱断端侵入间隙。肌腱的连接由腱鞘、成纤维细胞完成。肌腱的愈合过程增生期或纤维形成期第二周，炎症细80肌腱的愈合过程胶原产生期第三周，成腱细胞更加成熟胶原纤维桥接间隙，腱鞘与肌腱分离第四周，胶原纤维增多、排列渐与肌腱长轴平行第六周后腱细胞成束状排列、肌腱的愈合过程胶原产生期第三周，成腱细胞更加成熟81影响肌腱愈合的因素早期活动对肌腱愈合的影响早期控制下被动活动，促进肌腱内愈合能力、胶原纤维合成与积存增加、修复肌腱的抗张能力、肌腱愈部位再塑能力提高、修复部位光滑、增强肌腱的滑动能力。影响肌腱愈合的因素早期活动对肌腱愈合的影响82屈肌腱损伤后的检查与诊断手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能手指屈、伸功能障碍排除神经损伤对每个手指或肌腱作抗阻力试验分别检查深、浅肌腱儿童肌腱损伤，根据伤口部位、手指活动、安静或睡眠时伤指的姿势作出诊断屈肌腱损伤后的检查与诊断手及前臂撕裂伤应想到肌腱损伤可能83屈肌腱损伤的治疗肌腱修复的一般原则正确评价肌腱损伤及伴随损伤修复时机、尽可能一期修复污染严重>8小时、严重挤压伤、肌腱缺损>2厘米、滑车严重破坏、伴皮肤损伤，延迟一期或二期修复屈肌腱损伤的治疗肌腱修复的一般原则84肌腱修复的一般原则缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手术、细而结实不吸收缝线、可靠缝合技术、加腱外膜缝合、禁用手拿肌腱腱鞘处理，保存滑车、腱纽、修补腱鞘术中正确评价肌腱滑动局部条件，良好的皮肤覆盖及软组织床早期控制下的被动屈指、主动伸指锻炼肌腱修复的一般原则缝合要求，遵循无创技术、放大镜下手85肌腱的缝合技术Bunnell缝合法Kleinert的改良Bunnell缝合法Kessler及改良Kessler缝合法单套圈及双套圈缝合法外膜连续或连续锁边缝合法抽出式缝合法编织缝合法肌腱的缝合技术Bunnell缝合法86屈指、屈拇肌腱分区屈指肌腱1区拇长屈肌腱1区屈指肌腱2区拇长屈肌腱2区屈指肌腱3区拇长屈肌腱3区屈指肌腱4区拇长屈肌腱4区屈指肌腱5区屈指、屈拇肌腱分区屈指肌腱1区871区屈指肌腱损伤的处理屈指深或拇长屈损伤断端距止点<1cm，肌腱前移断端距止点>1cm，肌腱缝合A4滑车破坏，DIPJ屈曲20－30º最好修复A4滑车拇指A2滑车不必修复，拇长屈张力大，腕近端将该腱Z字延长1区屈指肌腱损伤的处理屈指深或拇长屈损伤882区屈肌腱损伤的处理近端损伤浅或深肌腱损伤均应修复中部损伤单纯深肌腱断裂应修复浅肌腱分叉后一股断裂只修深肌腱，两股均断只修一股及深肌腱远端损伤只修深肌腱，浅肌腱止点断裂不修复2区屈肌腱损伤的处理近端损伤浅或深肌腱损伤均应修89修复指浅屈肌腱的好处通过腱纽保存了深肌腱的血供增强了握力和捏力为深肌腱保存了光滑的肌腱滑动床避免近指关节过伸倾向减少了肌腱断裂的机会即使无法修复，也应保留远端腱条的完整，不要损伤浅腱短腱纽、深腱长腱纽修复指浅屈肌腱的好处通过腱纽保存了深肌腱的血供902区滑车损伤的处理2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。腱鞘损伤应一期修复。若无法修复，应切除部分腱鞘，以防肌腱修复部位卡住，形成板机指。但至少保留A1、A2 滑车拇指A1和斜行滑车损伤，至少修复一个滑车，腱鞘不必修复2区滑车损伤的处理2区有A1、A2、A3、C1、C2滑车。91屈肌腱损伤的处理拇指2区肌腱断裂修复后，易在籽骨处嵌顿，可在腕近端Z字延长，并重建止点3区损伤蚓状肌牵拉深肌腱不易回缩修复容易，浅、深肌腱损伤同时修复拇长屈肌损伤一期修复屈肌腱损伤的处理拇指2区肌腱断裂修复后，易在籽骨处924区屈肌腱损伤因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤多为切割伤，可伴神经、血管损伤应一期修复浅、深肌腱，神经、血管小指浅肌腱不必修复腕固定在中立位、MPJ屈曲90º，以防弓弦畸形若修复腕横韧带，只修深肌腱、拇长屈4区屈肌腱损伤因腕横韧带及腕骨保护、最少肌腱损伤935区屈肌腱损伤最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤一期修复所有损伤的肌腱、神经、血管若伴尺神经损伤，PIPJ不能伸，术后不能用屈曲牵引夹板，以免造成PIPJ屈曲挛缩5区屈肌腱损伤最常见，常多根肌腱合并神经、血管损伤94陈旧性屈肌腱损伤手术适应症皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖关节被动活动改善、无僵硬或明显受限指骨骨折已愈合、无畸形肌腱若一期修复失败或曾发生感染，至少5个月以上，待软组织瘢痕软化后，再二期手术陈旧性屈肌腱损伤手术适应症皮肤条件好、无瘢痕或已用皮瓣覆盖951区屈肌腱陈旧损伤的处理特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作用，回缩不多。指浅肌腱功能正常。远端长度>1CM,端腱直接缝合远端长度<1CM,近断端前移，止点重建近断端已短缩或缺损、浅腱功能正常、DIPJ被动活动不良或损伤，DIPJ融合术皮肤DIPJ好，近端短缩明显，肌腱移植1区屈肌腱陈旧损伤的处理特点，指深肌腱断裂，因腱纽或蚓状肌作962区屈肌腱陈旧损伤的处理若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重建指深屈肌腱保留A2、A4滑车，宽度应1CM张力调整，一般休息位。若牵拉近端断腱张力大时，伤指位置稍伸直。若感觉张力松弛，移植腱张力可适当紧些。指深屈肌上，移植腱张力大小影响蚓状肌功能。移植腱短，则蚓状肌松、反之则紧2区屈肌腱陈旧损伤的处理若浅、深屈肌腱均损伤，行肌腱移植，重973区屈肌腱陈旧损伤的处理单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手功能影响不大，可不予修复指浅、深屈肌腱均损伤，肌腱无缺损，可同时直接修复肌腱有缺损，则肌腱移植重建指深屈肌腱拇长屈肌腱损伤，近端回缩，不能直接缝合时，需肌腱延长或肌腱移植3区屈肌腱陈旧损伤的处理单纯指浅屈肌腱损伤，且时间过长，对手984区屈肌腱陈旧损伤的处理指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修复指深屈肌腱和拇长屈肌腱常需肌腱移植，肌腱缝合部位，应放在3区和5区，以减少在腕管粘连此区肌腱断端多、且互相粘连、需仔细辨认，以免远、近错接，或误将正中神经与肌腱缝合4区屈肌腱陈旧损伤的处理指浅、深屈肌腱及拇长屈肌腱损伤，可修995区屈肌腱陈旧损伤的处理如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复指浅、深屈肌腱如浅、深肌腱断裂，不在同一平面，各自又缩短，不能直接缝合时，可将浅腱近端与深腱远端缝合，或从肌肉－肌腱移行部延长肌腱修复肌腱同时，应修复损伤的神经或动脉，直接修复，或神经移植、血管移植5区屈肌腱陈旧损伤的处理如断裂的肌腱能直接缝合，则应分别修复100滑车重建的要求重建滑车以重建A2、A4滑车最重要近来有人强调，重建A3滑车，对改善PIPJ成角有重要作用遵守无创操作技术，减少肌腱及附属组织损伤滑车张力调整要适宜，使肌腱滑动无阻力、肌腱又不致受压卡住滑车重建可与肌腱移植同时或分开进行滑车重建的要求重建滑车以重建A2、A4滑车最重要101滑车重建方法环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者1、环绕指伸肌腱滑车再造2、环绕或经指骨滑车再造Kleinert利用残留鞘管壁，滑车再造利用伸肌支持带，滑车再造利用残留的指浅屈肌腱腱条，滑车再造滑车重建方法环绕指骨滑车再造，适于无残留鞘壁者102儿童屈肌腱损伤特点诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难注意观察伤口位置、静态手指姿势，想法刺激手指屈曲，可明确诊断肌腱纤细、缝合较困难，因此应遵守无创技术肌腱愈合快、粘连机会较成人少。只要无关节损伤，很少发生挛缩儿童屈肌腱损伤特点诊断困难、检查不合作、术后锻炼困难103儿童屈肌腱损伤的处理手术方法基本与成人相同尽量避免肌腱远端，缝到末节指骨，破坏骨骺。如必须缝合，应缝到骨骺远端的指骨上皮肤最好用可吸收缝线缝合任何部位屈肌腱断裂，条件允许应一期直接肌腱缝合，肌腱移植应在7岁后进行儿童屈肌腱损伤的处理手术方法基本与成人相同104屈肌腱修复术后护理早期控制下的被动屈指、主动伸指活动1、屈腕45度、MPJ屈曲60度、指间关节伸直位，锻炼－4周2、腕中立位，锻炼－2周3、第7周开始，手指充分主动屈、伸锻炼4、锻炼次数，视忍受程度加以调整

屈肌腱修复术后护理早期控制下的被动屈指、主动伸指活动105屈肌腱修复的并发症肌腱粘连、肌腱断裂板机指、指弓弦畸形、鹅颈畸形关节屈曲挛缩手内肌平衡失调肌肉滑动受限术后创伤性交感神经萎缩感染屈肌腱修复的并发症肌腱粘连、肌腱断裂106肌腱粘连的预防手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连应有良好的软组织床，避免在瘢痕组织或裸露骨面行肌腱吻合腱鞘严重破坏、肌腱床不理想，应分期肌腱再造。一期手术硅橡胶条移植，以得到光滑的假性滑膜鞘管，二期再作肌腱移植肌腱粘连的预防手术切口避免与肌腱纵轴平行，以免切口与肌腱粘连107肌腱粘连的预防肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露注意无创操作，不钳夹、不手捏、保持腱表面湿润、保护腱周膜严格止血，防止血肿和感染肌腱表面，应有良好的皮肤覆盖，避免在肌腱表面作皮肤移植术后早期功能锻炼肌腱粘连的预防肌腱缝合部位要光滑，避免腱纤维外露108肌腱粘连松解的适应症肌腱术后半年，仍有明显功能障碍关节被动活动正常,指屈距掌纹<2cm肌腱表面皮肤条件要好肌腱粘连松解的适应症肌腱术后半年，仍有明显功能障碍109肌腱粘连松解术止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴露正常肌腱。锐性剥离松解要彻底，向近端牵拉肌腱，手指屈曲与被动活动一致。向远端牵拉肌腱，肌腹有1－2cm滑动若不能完全保留腱鞘，应尽量保留A2、A4滑车。若无滑车，可同时重建肌腱粘连松解术止血带下，原切口切开，可向近、远端延长，直到暴110肌腱粘连松解术若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后效果若腱床骨面裸露，应用筋膜组织覆盖骨面腱旁放醋酸氢化可地松皮肤切口缝合要牢固，止血要可靠术后48小时，开始主动指屈伸锻炼，理疗肌腱粘连松解术若其他手指的指关节有僵硬，也应松解以免影响术后111屈肌腱修复疗效的评价手指总主动活动度测量法(T.A..M)TAM=(MCP+PIP+DIP)-(MCP+PIP+DIP)＝总主动屈曲度－总主动伸直受限度优屈伸活动正常，TAM>220º良TAM为健侧75％以上，200－220º中TAM为健侧50％以上，180－200º差TAM为健侧50％以下，<180º屈肌腱修复疗效的评价手指总主动活动度测量法(T.A..M)112TAM测量举例术前（80＋80＋0)-(0+20+0)=140ºTAM术后(90+90+60)-(0+20+20)=200ºTAM健指主动活动度=(90+110+70)-0=270ºTAM患指修复前TAM140º是健指的52%患指修复后TAM200º是健指的74%术前后比较，关节活动改善200-140=60ºTAM测量举例术前（80＋80＋0)-(0+20+0)=14113伸肌腱的解剖特点及临床意义伸肌腱位置表浅、容易损伤伸肌装置薄，一旦损伤，容易断裂多数损伤位于关节水平，常累及关节伸肌腱在不同水平相互连接，有多种软组织附着，一旦损伤，不易回缩，两断端分离不远，可非手术夹板治愈，如锤状指、纽扣样畸形伸肌腱的解剖特点及临床意义伸肌腱位置表浅、容易损伤114伸肌腱的解剖特点及临床意义在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响EPL、EPB、EIP、EDVP有独立肌腹、可独立伸指或伸拇，因为小指和食指有双套伸肌，损伤任何一根，不影响功能小指的伸指总肌腱50％缺如，功能可由环小指伸腱腱联合代偿伸肌腱的解剖特点及临床意义在手背腱联合的近端损伤，伸指不影响115手指伸肌装置的解剖手指伸肌装置也称指背腱膜结构.主要由指总伸肌腱、骨间肌肌腱、蚓状肌肌腱在指背组成手指伸肌装置的解剖116MPJ水平伸肌装置－腱帽由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成的三角型膜状结构伸指肌腱由矢状束及骨间肌、蚓状肌联合腱，固定在掌指关节背侧正中覆盖MPJ和近节指骨近端背面及两侧矢状束起于掌板、掌骨间横韧带。呈扇形，一侧腱帽损伤，致伸肌腱半脱位MPJ水平伸肌装置－腱帽由伸指总肌腱、骨间肌腱、蚓状肌腱构成117PIPJ水平伸肌装置在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱束和两个侧束侧腱束位于中央腱束两侧，关节运动轴上方，共同组成PIPJ的伸肌装置横支持韧带将伸肌装置维持在PIPJ背侧中央腱束止于近节指骨基底背侧，伸PIPJ侧腱束向远端延伸，主要伸DIPJPIPJ水平伸肌装置在PIPJ水平，伸肌腱分成三叉，即中央腱118PIPJ水平伸肌装置横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管向背侧附于侧腱束，并继续向背侧延伸与对侧腱膜相融合中央腱束与侧腱束有精确的长度和平衡协调关系，一旦关系失调，引起畸形，功能障碍PIPJ水平伸肌装置横支持韧带起于PIPJ掌侧关节囊、鞘管119伸指肌腱的分区分区手指拇指1远指关节指间关节2中节背侧近端指节3近指关节掌指关节4近节背侧掌骨分区手指拇指5掌指关节腕掌关节挠骨茎突6掌骨7腕背伸肌支持带8前臂伸指肌腱的分区分区手指拇指分区手指1201区伸肌腱损伤及修复末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形闭合损伤，过伸位固定6周闭合损伤伴撕脱骨折，过伸位固定6周骨片大，开放复位内固定开放撕脱伤，直接修复，八字、褥式、或与皮肤一起连续缝合慢性锤状指常需肌腱移植或DIPJ固定1区伸肌腱损伤及修复末端止点断裂或撕脱，造成锤状指畸形1212区伸肌腱损伤与修复2区有侧腱束的两束腱，近侧稍分离，侧方可见斜支持韧带闭合损伤，呈锤状指,，同1区损伤的修复开放损伤，若一束侧腱束被切断，功能无障碍。两束均切断，发生锤状指，断束间断或褥式缝合2区伸肌腱损伤与修复2区有侧腱束的两束腱，近侧稍分离，侧方1223区伸肌腱损伤及修复闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固定6周单纯中央腱束断裂或中央腱束和一侧侧腱束损伤，早期由于完好的侧腱束尚未滑脱，仍可伸PIPJ，容易漏诊。数日或数周后方出现纽口样畸形，早期断裂肌腱直接或褥式缝合腕背屈45、MPJ屈45、PIPJ伸直固定6周3区伸肌腱损伤及修复闭合损伤，有纽口样畸形，PIPJ过伸位固1233区陈旧性伸肌腱损伤与修复典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛缩，DIP背侧关节囊挛缩，过伸，Fowler伸指肌腱近止点处切断术中央腱束修补，切除瘢痕，重迭缝合侧束交叉缝合Matev修复法游离肌腱移植术3区陈旧性伸肌腱损伤与修复典型纽孔畸形，PIPJ掌侧关节囊挛1244区伸肌腱损伤与修复近节指骨