创伤性颈动脉海绵窦瘘-课件

1海绵窦（cavernoussinus）定义：

是位于蝶鞍两侧硬脑膜的内侧，围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛。相邻的静脉管相互粘着形成小梁样结构，将其腔隙分隔成许多相互交通的小腔，使之状如海绵而得名，左右各一。海绵窦（cavernoussinus）定义：2海绵窦的位置海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体的两侧，蝶窦外侧壁的外方。海绵窦的内容海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经海绵窦的交通向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。向后经岩上窦与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。

A.CarotidArtery颈动脉B.TrochlearNerve滑车神经C.MaxillaryNerve上颌神经D.AbducensNerve外展神经E.SphenoidSinus蝶窦F.PituitaryGland垂体

G.CavernousSinus海绵窦H.OphthalmicNerve眼神经

I.OculomotorNerve动眼神经海绵窦的位置

A.CarotidArtery3创伤性颈动脉海绵窦瘘--课件4颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身或分支发生破裂，形成与海绵窦之间异常的动静脉沟通。颈动脉海绵窦瘘的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的特殊关系，大多数患者症状和体征表现在眼部，如眼球突出、充血、眼球运动障碍，大多数病人首诊于眼科。但有时眼科医生因经验不足而误诊为炎性假瘤、甲状腺相关眼病、结膜炎、巩膜炎等，延误治疗，应特别引起眼科医生的注意。什么是颈动脉海绵窦瘘？颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身或分支发生破裂，形成5发病原因头部外伤

车祸、坠落、撞击等间接外伤以及弹片、锥剪刺入直接外伤。自发性

颈内、外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。先天性

颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。发病原因头部外伤6发病机制创伤性CCF最多发生于颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海绵窦段的颈内动脉及其分支，但亦有少数可发生于眼眶部刺伤或弹片伤后。此外还有部分可为医源性。在正常情况下，海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流，并经岩上及岩下窦导出。当动脉与海绵窦交通时，动脉血注于海绵窦，眼上、眼下静脉内血液压力增高，其内的血液向前逆流岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所束缚，可抵抗较高的血管内压，不易扩张，眶内静脉被松软的脂肪体所围绕，不能承受压力，所以海绵窦内的动脉血便逆流至眼上下静脉，使眼上、下静脉扩张。眶内静脉血回流阻力增加，引起各级静脉扩张，眶内组织水肿而出现一系列的体征。血流方向与临床症状密切相关，由于海绵窦与周围静脉有广泛的交通，当发生CCF时，动脉血直接流入海绵窦，使窦内的压力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向产生的临床症状各异。发病机制创伤性CCF最多发生于颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海7颈内动脉壁一方破裂颈内动脉从海绵窦穿过眼静脉无瓣膜颈动脉海绵窦瘘静脉窦压力增高眼静脉逆向充盈，眼眶内容肿胀颈内动脉壁一方破裂颈内动脉从海绵窦穿过眼静脉无瓣膜颈动脉海绵8颈动脉海绵窦瘘的分类按病因分类外伤性（traumaticCCF）占80%以上自发性（spontaneousCCF）不足20%按症状的严重程度分类高流量颈动脉海绵窦瘘(highflowCCF)低流量颈动脉海绵窦瘘(lowflowCCF)颈动脉海绵窦瘘的分类按病因分类9搏动性眼球突出眼球表面血管怒张、“红眼”血管杂音和震颤

眼外肌麻痹结膜水肿、眼睑水肿高眼压眼底改变、视力下降头痛鼻出血及颅内出血

临床表现

临床表现10Ｂ超超声发现眼上静脉扩张（上直肌与视神经之间呈圆形或管状低回声）的同时，用探头压迫可见扩张的血管明显搏动，压迫同侧颈动脉可使搏动消失。

彩色多普勒（CDI）显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱，显示出低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可鉴别高流瘘和低流瘘。影像学表现Ｂ超影像学表现11CT

可显示增粗的SOV和眼外肌，有些病例可发现海绵窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰。水平位扫描呈从前内向后外的梭形血管影，中部稍膨大冠状面扫描表现为上直肌下方增粗的眼上静脉断面CT12T1WI和T2WI均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显的血管状强化水平扫描呈从前内向后外的梭形血管影冠状位扫描呈“泪滴状”征象MRIT1WI和T2WI均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显的13DSA

DSA血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标准”。选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。DSADSA血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标14颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断眼眶动静脉畸形甲状腺相关性眼病Tolosa-Hunt综合征眶尖部肿瘤眶炎性假瘤颅脑肿瘤

颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断眼眶动静脉畸形15颈动脉海绵窦瘘临床特征

搏动性眼球突出眼球表面血管怒张、“红眼”颅内或眶部血管杂音眼外肌麻痹结膜水肿、眼睑水肿颈动脉海绵窦瘘影像学特征

眼上静脉扩张海绵窦膨大眼外肌增粗眼球突出眼眶软组织肿胀颈动脉海绵窦瘘临床特征16创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：

大多数不能自愈，如任其自然发展，将有5%-10%的病人可发生颅内出血及大量鼻出血。颅内杂音可使病人难以忍受。而且由于长期眼眶及眼球静脉回流受阻，会继发眼压升高和眶压升高，出现严重并发症。由于脑供血不足的“盗血”现象，可能因脑及视网膜缺血引起脑功能及视力障碍，严重者还会出现抽搐，癫痫，甚至完全失明。创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：大多数不能17治疗的基本原则首选血管内治疗而不是手术，血管内治疗材料首选可脱性球囊而不是各类弹簧圈。立足于封闭瘘口，而不是阻断或减少瘘口的血流量。力求一次手术达到最佳的治疗效果。本病的自然病死率、病残率都较低，必须术前做好脑缺血耐受试验（Matas试验）治疗的基本原则首选血管内治疗而不是手术，血管内治疗材料首选可18可脱性球囊栓塞法可脱性球囊栓塞法19创伤性颈动脉海绵窦瘘--课件20创伤性颈动脉海绵窦瘘--课件21微弹簧圈栓塞法可控性微导丝和微导管的发展为其他栓塞物质的应用提供了可能性。例如铂金弹簧圈及液体栓塞剂。微导丝及微导管配合进入小瘘口比可脱性球囊导管操作简便，并且前者可以将栓塞物质更为精确的定位于海绵窦内靠近瘘口的地方。液体栓塞剂如NBCA和IBCA也可以和球囊或者弹簧圈配合应用。新型的液体栓塞剂例如Onyx为治疗展现了新的前景，但仍需临床证实。微弹簧圈栓塞法可控性微导丝和微导管的发展为其他栓塞物质的应用22创伤性颈动脉海绵窦瘘--课件23覆膜支架对于年轻或者血管较直患者还可应用覆膜支架将瘘口封闭，从而治愈CCF且保留ICA。为了克服支架的输送、释放以及支架内血栓形成问题，支架的设计在不断更新。支架置入成功后，架内血栓形成是一个重要的并发症，围手术期使用足量的抗血小板及抗凝治疗是必需的，但对于复合伤的患者不一定适合。覆膜支架对于年轻或者血管较直患者还可应用覆膜支架将瘘口封闭，24静脉入路如果动脉入路治疗不成功，或者静脉的解剖更适合，可考虑静脉入路。经同侧的颈内静脉和岩下窦进入海绵窦是最常用的静脉途径。经眶入路包括直接切开眶部，在超声引导下插管进入眼上静脉并栓塞瘘口。由于该方法较为困难及繁琐，已基本淘汰。静脉入路如果动脉入路治疗不成功，或者静脉的解剖更适合，可考虑25总结创伤性CCF发生于海绵窦段内颈内动脉壁的撕裂，血管内栓塞瘘口是首选的治疗方法随着导管技术、栓塞剂和支架的发展，这种复杂疾病可以得到安全有效的治疗。总结创伤性CCF发生于海绵窦段内颈内动脉26ThankYou!ThankYou!27

28海绵窦（cavernoussinus）定义：

是位于蝶鞍两侧硬脑膜的内侧，围绕颈内动脉的粗细不等的静脉丛。相邻的静脉管相互粘着形成小梁样结构，将其腔隙分隔成许多相互交通的小腔，使之状如海绵而得名，左右各一。海绵窦（cavernoussinus）定义：29海绵窦的位置海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体的两侧，蝶窦外侧壁的外方。海绵窦的内容海绵窦腔内有颈内动脉和展神经通过，海绵窦外侧壁的内层中，由上而下依次排列着动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经海绵窦的交通向前经眼上静脉、内眦静脉与面静脉相交通；经眼下静脉与面深部的翼静脉丛相交通。向上经大脑中静脉与上矢状窦、横窦相交通。向后经岩上窦与乙状窦或横窦相交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉相交通。向下经卵圆孔、破裂孔等处的导静脉与翼静脉丛相交通。

A.CarotidArtery颈动脉B.TrochlearNerve滑车神经C.MaxillaryNerve上颌神经D.AbducensNerve外展神经E.SphenoidSinus蝶窦F.PituitaryGland垂体

G.CavernousSinus海绵窦H.OphthalmicNerve眼神经

I.OculomotorNerve动眼神经海绵窦的位置

A.CarotidArtery30创伤性颈动脉海绵窦瘘--课件31颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身或分支发生破裂，形成与海绵窦之间异常的动静脉沟通。颈动脉海绵窦瘘的原发部位在颅内，但由于眶颅静脉的特殊关系，大多数患者症状和体征表现在眼部，如眼球突出、充血、眼球运动障碍，大多数病人首诊于眼科。但有时眼科医生因经验不足而误诊为炎性假瘤、甲状腺相关眼病、结膜炎、巩膜炎等，延误治疗，应特别引起眼科医生的注意。什么是颈动脉海绵窦瘘？颈动脉海绵窦瘘是指海绵窦段的颈内动脉自身或分支发生破裂，形成32发病原因头部外伤

车祸、坠落、撞击等间接外伤以及弹片、锥剪刺入直接外伤。自发性

颈内、外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变，自发形成裂隙或破裂，主干或分支血液直接流入海绵窦。先天性

颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱，承受不起高动脉压，自发破裂。发病原因头部外伤33发病机制创伤性CCF最多发生于颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海绵窦段的颈内动脉及其分支，但亦有少数可发生于眼眶部刺伤或弹片伤后。此外还有部分可为医源性。在正常情况下，海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流，并经岩上及岩下窦导出。当动脉与海绵窦交通时，动脉血注于海绵窦，眼上、眼下静脉内血液压力增高，其内的血液向前逆流岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所束缚，可抵抗较高的血管内压，不易扩张，眶内静脉被松软的脂肪体所围绕，不能承受压力，所以海绵窦内的动脉血便逆流至眼上下静脉，使眼上、下静脉扩张。眶内静脉血回流阻力增加，引起各级静脉扩张，眶内组织水肿而出现一系列的体征。血流方向与临床症状密切相关，由于海绵窦与周围静脉有广泛的交通，当发生CCF时，动脉血直接流入海绵窦，使窦内的压力增高，血流方向各不相同，不同的引流方向产生的临床症状各异。发病机制创伤性CCF最多发生于颅脑损伤引起的颅底骨折，损伤海34颈内动脉壁一方破裂颈内动脉从海绵窦穿过眼静脉无瓣膜颈动脉海绵窦瘘静脉窦压力增高眼静脉逆向充盈，眼眶内容肿胀颈内动脉壁一方破裂颈内动脉从海绵窦穿过眼静脉无瓣膜颈动脉海绵35颈动脉海绵窦瘘的分类按病因分类外伤性（traumaticCCF）占80%以上自发性（spontaneousCCF）不足20%按症状的严重程度分类高流量颈动脉海绵窦瘘(highflowCCF)低流量颈动脉海绵窦瘘(lowflowCCF)颈动脉海绵窦瘘的分类按病因分类36搏动性眼球突出眼球表面血管怒张、“红眼”血管杂音和震颤

眼外肌麻痹结膜水肿、眼睑水肿高眼压眼底改变、视力下降头痛鼻出血及颅内出血

临床表现

临床表现37Ｂ超超声发现眼上静脉扩张（上直肌与视神经之间呈圆形或管状低回声）的同时，用探头压迫可见扩张的血管明显搏动，压迫同侧颈动脉可使搏动消失。

彩色多普勒（CDI）显示此眼上静脉扩张并呈动脉频谱，显示出低阻力动脉化频谱，根据血流动力学测定可鉴别高流瘘和低流瘘。影像学表现Ｂ超影像学表现38CT

可显示增粗的SOV和眼外肌，有些病例可发现海绵窦扩大，密度增高，强化后显示更加清晰。水平位扫描呈从前内向后外的梭形血管影，中部稍膨大冠状面扫描表现为上直肌下方增粗的眼上静脉断面CT39T1WI和T2WI均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显的血管状强化水平扫描呈从前内向后外的梭形血管影冠状位扫描呈“泪滴状”征象MRIT1WI和T2WI均呈流空的无信号血管影，增强扫描可呈明显的40DSA

DSA血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标准”。选择性动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影，确定瘘口位置和大小，并为治疗提供依据。DSADSA血管造影是诊断CCF最可靠的方法，也称“金标41颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断眼眶动静脉畸形甲状腺相关性眼病Tolosa-Hunt综合征眶尖部肿瘤眶炎性假瘤颅脑肿瘤

颈动脉海绵窦瘘的鉴别诊断眼眶动静脉畸形42颈动脉海绵窦瘘临床特征

搏动性眼球突出眼球表面血管怒张、“红眼”颅内或眶部血管杂音眼外肌麻痹结膜水肿、眼睑水肿颈动脉海绵窦瘘影像学特征

眼上静脉扩张海绵窦膨大眼外肌增粗眼球突出眼眶软组织肿胀颈动脉海绵窦瘘临床特征43创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：

大多数不能自愈，如任其自然发展，将有5%-10%的病人可发生颅内出血及大量鼻出血。颅内杂音可使病人难以忍受。而且由于长期眼眶及眼球静脉回流受阻，会继发眼压升高和眶压升高，出现严重并发症。由于脑供血不足的“盗血”现象，可能因脑及视网膜缺血引起脑功能及视力障碍，严重者还会出现抽搐，癫痫，甚至完全失明。创伤性颈动脉海绵窦瘘的治疗：大多数不能44治疗的基本原则首选血管内治疗而不是手术，血管内治疗材料首选可脱性球囊而不是各类弹簧圈。立足于封闭瘘口，而不是阻断或减少瘘口的血流量。力求一次手术达到最佳的治疗效果。本病的自然病死率、病残率都较低，必须术前做好脑缺血耐受试验（Matas试验）治疗的基本原则首选血管内治疗而不是手术，血管内治疗材料首选可45可脱性球