复杂冠脉病变综合治疗策略-课件

PercutaneousCoronaryInterventionandComprehensivetreatment

inComplexLesionsPercutaneousCoronaryInterven1泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程泡沫脂纹轻度动脉纤维复合病变动脉粥样硬化的进程Adapted2复杂冠脉病变治疗方法1.药物治疗；2.介入治疗；3.康复治疗(体外反搏)等；复杂冠脉病变治疗方法1.药物治疗；3药物治疗1.抗凝、抗血小板药物；2.调脂药物；3.扩冠药物；4.减少心肌氧耗；5.营养心肌药物等。药物治疗1.抗凝、抗血小板药物；4

DES：Restenosis:5-10%介入治疗的三大里程碑BareStent：Restenosis:20-30%PTCARestenosis:30-50%since1978since1986since2003

5复杂冠脉病变复杂冠脉病变：完全闭塞病变（CTO）、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、严重钙化、血管重度迂曲、再狭窄病变复杂冠脉病变6一、CTO的PCI处理方法一、CTO的PCI处理方法7CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望CTO-PCI意义临床意义8CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%9CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无10指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系统：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管技术操作要求径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳11指引钢丝的选择选择原则：闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大逐步增加钢丝硬度普通头钢丝到锥型头钢丝两种策略钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝软硬钢丝软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬钢丝：SHINOBI、SHINOBIPRO指引钢丝的选择选择原则：12增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。OTM球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端血管造影。大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引13增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallelwiringtechnique）一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。TRANSIT导管或OTM球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。用途：血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallel14增加钢丝过病变能力的特殊方法分支技术（side-branchtechnique）钢丝进入闭塞血管远段的分支内送入1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血流。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。注意事项：钢丝走向与分支血管夹角小于90度。分支血管直径不宜太大1.5mm以内增加钢丝过病变能力的特殊方法分支技术（side-branch15增加钢丝过病变能力的特殊方法STAR技术（subintimaltrackingandreentry）钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架。通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。增加钢丝过病变能力的特殊方法STAR技术（subintima16增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrogradewiringtechnique）钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。注意事项侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝双导管技术缺点技术难度大，术者经验丰富、耐心可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrograd17二、分叉病变的PCI处理方法二、分叉病变的PCI处理方法18ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:LefevreClassificationofbifurcation19分支保护建议保护分支2.0mm直径,而且是Type1A,2A,3A可选择性保护分支2.0mm直径,而且是Type1B不建议保护分支<1.5mm直径,或是Type2B,3B,4分支保护建议保护20分叉病变成形术技术策略保护技术双指引导丝双球囊使用一根导丝经导丝型双球囊扩张技术顺序球囊扩张对吻球囊扩张分叉病变成形术技术策略保护技术21分叉病变:支架植入技术支架植入-和-重新进入T-型支架Culotte支架(Y-型支架)对吻支架分叉病变:支架植入技术支架植入-和-重新进入22分叉病变:支架植入-和-重新进入分叉病变:支架植入-和-重新进入23分叉病变:T-型支架分叉病变:T-型支架24分叉病变:Culotte支架(Y-型支架)分叉病变:Culotte支架(Y-型支架)25分叉病变:对吻支架分叉病变:对吻支架26分叉病变:支架技术分叉病变:支架技术27分叉病变:支架技术分叉病变:支架技术28分叉病变:类型1A分支2mm:是SBO风险:35%SB保护:是PTCA技术:对吻分叉病变:类型1A分支2mm:是29分叉病变:类型2A分支

2mm:YesSBO风险:25-35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型2A分支2mm:Yes30分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:2-10%SB保护:可选择性PTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes31分叉病变:类型3A分支

2mm:YesSBO风险:15%SB保护:YesPTCA技术:对吻或顺序分叉病变:类型3A分支2mm:Yes32分叉病变:类型3B分支

2mm:YesSBO风险:1-5%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型3B分支2mm:Yes33分叉病变:类型1A分支

2mm:YesSBO风险:35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型1A分支2mm:Yes34分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:1-3%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes35分叉病变:类型2B分支

2mm:Yes(对角支;不管间隔支)SBO风险:1%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes(对36三、LM病变的PCI处理方法三、LM病变的PCI处理方法37LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环LM病变分类按部位分为：38无保护左主干（ULMCA）病变的特点

无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断39左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：40左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是（1）左心功能差（LVEF＜40%）（2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠状动脉搭桥术且左心功能差（3）血管严重钙化的左主干病变（4）左主干短（＜8mm）左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是41手术路径尽量采用股动脉路径：－操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；－一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。手术路径尽量采用股动脉路径：42导引导管

左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JLST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。

导引导管左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端43导引导丝一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。导引导丝一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主44球囊一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。球囊一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略45支架植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变;LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。支架植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于46LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；应用短时、高压预扩张；为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；47LM-PCI－－左主干开口病变LM-PCI－－左主干开口病变48LM-PCI－－左主干干段病变

如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。LM-PCI－－左主干干段病变如无钙化且主干长度＞8mm，49LM-PCI－－左主干干段病变LM-PCI－－左主干干段病变50LM-PCI－－左主干远端分叉病变

分叉病变PCI（病变部位、特点决定）－边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞；－1个支架/2个支架；根据病变的不同形态灵活掌握。LM-PCI－－左主干远端分叉病变分叉病变PCI（病变部位51四、PCI联合外科——hybrid方法四、PCI联合外科——hybrid方法52复杂冠脉病变综合治疗策略--课件53DES降低MACE，IMA长期开通率，联合药物治疗保证杂交手术长期效果联合药物洗脱支架和最新外科手术方法（小切口、非体外循环、机器人协助、内乳桥血管）保证患者最大获益、小创伤、低费用、更有效杂交手术优势DES降低MACE，IMA长期开通率，联合药物治疗保证杂交手54HYBRID手术室HYBRID手术室55体外反搏技术带来的新起点体外反搏技术带来的新起点56增加脏器血液供应增加脑部供血70%增加心脏供血50%增加肾脏供血30%增加脏器血液供应57

体外反搏促进侧肢循环体外反搏促进侧肢循环58体外反搏绿色环保经济无创伤无痛苦无副作用体外反搏绿色59病例摘要：患者，男，77岁，以“间断胸闷、胸痛5年，加重1周”为主诉。既往史：无高血压病史，患“糖尿病”10余年，现应用诺和灵R30早16u、晚14u，血糖控制可实验室检查：WBC8.50×109/L↑，NEUT%81.0%，GLU7.28mmol/L↑，RBC4.14×1012↓，PLT3.55×109/L，HGB112g/L,余实验室正常心脏超声：LAS:33mm,LVD:45mm,EF50%,室间隔与左室后壁不厚。胸部CT:双肺炎症、左肺上叶及右肺中叶肺大泡、双肺小叶间隔旁肺气肿、双侧胸腔积液、心包少量积液CASE:逆向开通CTO1例入院院诊断：1.冠心病缺血性心肌病心力衰竭心功能Ⅳ级2.2型糖尿病3.肺炎双侧胸腔积液病例摘要：CASE:逆向开通CTO1例入院院诊断：60复杂冠脉病变综合治疗策略--课件61CAGCAG62CAGCAG63CAG2000年心肺复苏和心血管急救国际指南

CAG64PCI术中所用耗材Guidingcatheter：6FEBU3.75，7FAL1.0Guidewire：gaiafirst、gaiasecond、gaiathird、sionblue、FielderXT-A、Conquestpro、FielderFC（300cm)balloon：TREK2.5×15mm、2.0×15mm

NCTREK2.75×12mmMG:CORSAIR(135cm)、CORSAIR(150cm)、finecrossStent：XIENCEPRIME3.0×38mm、3.0×38mm、3.5×38mm

PCI术中所用耗材Guidingcatheter：6F65PCI：LCA:6FEBU3.75，RCA:7FAL1.0PCI：LCA:6FEBU3.75，RCA:7FAL166PCIGaiasecond,gaiathirdPCIGaiasecond,gaiathird67PCIPCI68PCIPCI69PCI术PCI术70PCI术,均在假腔PCI术,均在假腔71PCI术将finecrossMG保留在假腔远端，放弃正向寻找逆向通道PCI术将finecrossMG保留在假腔远端，放弃正向72PCI术逆向进入PDA，仍然不能通过RCA远端病变，跟进CORSAIR,并经微导管造影PCI术逆向进入PDA，仍然不能通过RCA远端病变，跟进CO73导丝对吻技术导丝对吻技术74ReverseCART技术ReverseCART技术75IVUS检查IVUS证实正、逆向导丝均在真腔IVUS检查IVUS证实正、逆向导丝均在真腔76ReverseCART技术ReverseCART技术77双侧体外化技术双侧体外化技术78双侧体外化技术逆向送COSAIR150FielderFC300,完成双侧体循环化双侧体外化技术逆向送COSAIR15079复杂冠脉病变综合治疗策略--课件80植入stent植入stent81ThankYouThankYou82PercutaneousCoronaryInterventionandComprehensivetreatment

inComplexLesionsPercutaneousCoronaryInterven83泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程泡沫脂纹轻度动脉纤维复合病变动脉粥样硬化的进程Adapted84复杂冠脉病变治疗方法1.药物治疗；2.介入治疗；3.康复治疗(体外反搏)等；复杂冠脉病变治疗方法1.药物治疗；85药物治疗1.抗凝、抗血小板药物；2.调脂药物；3.扩冠药物；4.减少心肌氧耗；5.营养心肌药物等。药物治疗1.抗凝、抗血小板药物；86

DES：Restenosis:5-10%介入治疗的三大里程碑BareStent：Restenosis:20-30%PTCARestenosis:30-50%since1978since1986since2003

87复杂冠脉病变复杂冠脉病变：完全闭塞病变（CTO）、弥漫性病变、多支病变、左主干病变、严重钙化、血管重度迂曲、再狭窄病变复杂冠脉病变88一、CTO的PCI处理方法一、CTO的PCI处理方法89CTO-PCI意义临床意义恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件减少CABG需要提高生活质量、降低死亡率PCI的最后堡垒衡量术者的技术与耐力主要问题技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，DES的应用带来更多的希望CTO-PCI意义临床意义90CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态CTO-PCI成功预测因素CTO-PCI成功率10-90%91CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO-PCI成功预测因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无92指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系统：AL1.0-1.5、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管技术操作要求径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术指引导管选择及技术操作支撑力及同轴性佳93指引钢丝的选择选择原则：闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大逐步增加钢丝硬度普通头钢丝到锥型头钢丝两种策略钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝软硬钢丝软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬钢丝：SHINOBI、SHINOBIPRO指引钢丝的选择选择原则：94增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。OTM球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可方便钢丝交换及远端血管造影。大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。增加导管支撑力的特殊方法TRANSIT导管：3F，插入指引95增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallelwiringtechnique）一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。TRANSIT导管或OTM球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。用途：血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。第1根钢丝进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。增加钢丝过病变能力的特殊方法平行钢丝技术（parallel96增加钢丝过病变能力的特殊方法分支技术（side-branchtechnique）钢丝进入闭塞血管远段的分支内送入1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血流。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。注意事项：钢丝走向与分支血管夹角小于90度。分支血管直径不宜太大1.5mm以内增加钢丝过病变能力的特殊方法分支技术（side-branch97增加钢丝过病变能力的特殊方法STAR技术（subintimaltrackingandreentry）钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架。通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。增加钢丝过病变能力的特殊方法STAR技术（subintima98增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrogradewiringtechnique）钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。注意事项侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝双导管技术缺点技术难度大，术者经验丰富、耐心可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞增加钢丝过病变能力的特殊方法逆行钢丝技术（retrograd99二、分叉病变的PCI处理方法二、分叉病变的PCI处理方法100ClassificationofbifurcationlesionsaccordingtoplaqueburdenA:DukeB:SanbornC:SafianD:LefevreClassificationofbifurcation101分支保护建议保护分支2.0mm直径,而且是Type1A,2A,3A可选择性保护分支2.0mm直径,而且是Type1B不建议保护分支<1.5mm直径,或是Type2B,3B,4分支保护建议保护102分叉病变成形术技术策略保护技术双指引导丝双球囊使用一根导丝经导丝型双球囊扩张技术顺序球囊扩张对吻球囊扩张分叉病变成形术技术策略保护技术103分叉病变:支架植入技术支架植入-和-重新进入T-型支架Culotte支架(Y-型支架)对吻支架分叉病变:支架植入技术支架植入-和-重新进入104分叉病变:支架植入-和-重新进入分叉病变:支架植入-和-重新进入105分叉病变:T-型支架分叉病变:T-型支架106分叉病变:Culotte支架(Y-型支架)分叉病变:Culotte支架(Y-型支架)107分叉病变:对吻支架分叉病变:对吻支架108分叉病变:支架技术分叉病变:支架技术109分叉病变:支架技术分叉病变:支架技术110分叉病变:类型1A分支2mm:是SBO风险:35%SB保护:是PTCA技术:对吻分叉病变:类型1A分支2mm:是111分叉病变:类型2A分支

2mm:YesSBO风险:25-35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型2A分支2mm:Yes112分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:2-10%SB保护:可选择性PTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes113分叉病变:类型3A分支

2mm:YesSBO风险:15%SB保护:YesPTCA技术:对吻或顺序分叉病变:类型3A分支2mm:Yes114分叉病变:类型3B分支

2mm:YesSBO风险:1-5%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型3B分支2mm:Yes115分叉病变:类型1A分支

2mm:YesSBO风险:35%SB保护:YesPTCA技术:对吻分叉病变:类型1A分支2mm:Yes116分叉病变:类型2B分支

2mm:YesSBO风险:1-3%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes117分叉病变:类型2B分支

2mm:Yes(对角支;不管间隔支)SBO风险:1%SB保护:NoPTCA技术:如果需要重新进入分叉病变:类型2B分支2mm:Yes(对118三、LM病变的PCI处理方法三、LM病变的PCI处理方法119LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧枝循环LM病变分类按部位分为：120无保护左主干（ULMCA）病变的特点

无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断121左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。左主干病变左主干病变介入治疗较理想的指征是：122左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是（1）左心功能差（LVEF＜40%）（2）合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠状动脉搭桥术且左心功能差（3）血管严重钙化的左主干病变（4）左主干短（＜8mm）左主干病变左主干病变介入治疗的相对禁忌证是123手术路径尽量采用股动脉路径：－操作简单、迅速，血管较少痉挛、变异，可保证手术顺利、快速完成；－一旦需要更换特殊器械可不受导管和路径的限制。如股动脉入路困难也可选则桡动脉或肱动脉入路。但当病变累及左主干分叉时，桡动脉入路将会使介入手术受到很大限制。手术路径尽量采用股动脉路径：124导引导管

左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如JLST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左导引导管，避免损伤血管；左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用，因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的Voda、XB、EBU等导引导管。

导引导管左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端125导引导丝一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主干斑块，尤其是易损斑块；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；对于开口病变，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般选择支持力较高的导引钢丝；如为旋磨后拟植入支架，需更换支持力好的导引导丝。导引导丝一般不十分重要，但尽量使用尖端柔软的导丝以避免损伤主126球囊一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略预扩张可能增加支架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻最小腔径，造成支架贴壁不良；预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm；不宜高压，防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症；如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植入支架，以减少术后亚急性血栓的发生。球囊一般不推荐直接支架术，除非病变经仔细观察除外钙化。省略127支架植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于开口病变的压力较大；左主干开口和干段应选择强支持力的管状支架；分叉处可选用开环、柔软性好的管状、环状支架，或缠绕支架；直接支架，建议选用外径小易通过的管状支架；支架的大小，在不影响分支的前提下，尽量长地覆盖所有病变;LM支架务必使其贴壁，一旦出现血栓形成，风险巨大。支架植入支架的时间<10s，压力12atm~16atm，用于128LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；应用短时、高压预扩张；为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的闭环支架，将支架近端放置在左冠脉开口外0.5-1.0mm，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口，16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。LM-PCI－－左主干开口病变选择7F带侧孔的导引导管；129LM-PCI－－左主干开口病变LM-PCI－－左主干开口病变130LM-PCI－－左主干干段病变

如无钙化且主干长度＞8mm，可以16-18atm高压力直接扩张支架，如支架不能充分扩张，可给予20atm行支架后扩张，或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意为止。LM-PCI－－左主干干段病变如无钙化且主干长度＞8mm，131LM-PCI－－左主干干段病变LM-PCI－－左主干干段病变132LM-PCI－－左主干远端分叉病变

分叉病变PCI（病变部位、特点决定）－边支（LCX/LAD）是否会发生闭塞；－1个支架/2个支架；根据病变的不同形态灵活掌握。LM-PCI－－左主干远端分叉病变分叉病变PCI（病变部位133四、PCI联合外科——hybrid方法四、PCI联合外科——hybrid方法134复杂冠脉病变综合治疗策略--课件135DES降低MACE，IMA长期开通率，联合药物治疗保证杂交手术长期效果联合药物洗脱支架和最新外科手术方法（小切口、非体外循环、机器人协助、内乳桥血管）保证患者最大获益、小创伤、低费用、更有效杂交手术优势DES降低MACE，IMA长期开通率，联合药物治疗保证杂交手136HYBRID手术室HYBRID手术室137体外反搏技术带来的新起点体外反搏技术带来的新起点138增加脏器血液供应增加脑部供血70%增加心脏供血50%增加肾脏供血30%增加脏器血液供应