川北医学院附属医院李胜前课件

川北医学院附属医院李胜前抗菌药物的合理使用川北医学院附属医院李胜前抗菌药物的合理使用主要内容1、各类抗菌药物特点2、外科预防使用抗菌药物使用问题3、抗菌药物临床治疗相关问题主要内容1、各类抗菌药物特点第一部分各类抗菌药物的特点第一部分青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗生素单环菌素类

β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药物利福霉素类

糖肽类

大环内酯类喹诺酮类

合成抗菌药物磺胺类合成抗真菌药

β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素一代二代三代四代碳青霉烯类单环类头霉素类

β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林主要作用于革兰阳性细菌的药物青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青

适应证1.青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。适应证也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性

2.耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。

因头孢菌素的广泛应用而很少用2.耐青霉素酶青霉素:因头孢菌素

3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。

氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。3.广谱青霉素类:哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活哌拉西林、阿洛西林和美洛西林适用于铜绿假单胞菌及肠杆头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩

头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较

头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++第4代++++++**部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素第一代头孢菌素

主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅第二代头孢菌素

对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部川北医学院附属医院李胜前课件第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮头孢他啶：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮头孢他啶：戒酒硫反应戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。戒酒硫反应戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又主要药物包括文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应。除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应，同样也应引起注意。主要药物包括文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间不得应用含乙醇的药品含有乙醇的常用药物总结如下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液；不得应用含乙醇的药品含有乙醇的常用药物总结如下：第四代头孢菌素

常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染第四代头孢菌素非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢米诺阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南厄他培南非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-

单环

ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染 单环ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧头霉素类（美唑、西丁、米诺）抗菌特点

•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定

•对厌氧菌有效适应证

•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染

头霉素类（美唑、西丁、米诺）抗菌特点ß-内酰胺酶抑制剂

酶抑制剂品种 •舒巴坦（Sulbactam) •克拉维酸（Clavulanicacid) •他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用 •通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 •扩大抗菌谱，增强抗菌活性 •抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦 •不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种适用于因产β内酰胺酶而对β内碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴导致产ESBL细菌感染的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院大于7天，最主要因素是近14天使用过三代头孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。

2010年《产超广谱β内酰胺酶细菌感染防治专家共识》导致产ESBL细菌感染的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆铜绿、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物>7天、长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的铜绿、鲍曼不动的危险因素：机械通气超过一周铜绿、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物

注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。注意：亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障川北医学院附属医院李胜前课件川北医学院附属医院李胜前课件氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活

体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题连续使用不宜超过7~10天浓度不可超过6mg/ml适应证适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染.体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素敏感细菌引起万古霉素和去甲万古霉素

适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。万古霉素和去甲万古霉素喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星药效★★★★★★★★★★★★★★★★药代★★★★★★★★★★★★★★★★★★临床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐药★★★★★★★★★★★★★★★价格★★★★★★★★★★★★★综合10★6★6★13★15★13★14★13★常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物药效药代临床安全性耐药喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药物相互作用，比如升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍38号文件规定

氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药38号文件规定

氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）

抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。抗真菌药物选药主要根据感染的病原临床常见的条件性真菌感染•念珠菌病:•曲霉菌病:最常见，血源感染的第4位。 常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者。•隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。•接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿 病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B临床常见的条件性真菌感染•念珠菌病:最常见，血源感染的第4外科预防使用抗菌药物使用问题第二部分外科预防使用抗菌药物使用问题第二部分抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用单独列出并强调了预防用药的目的和原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染原则：1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用

强调了预防用药目的不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。强调了抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。考虑预防用药的情况中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。新增对污秽-感染手术（Ⅳ类切口）用药的解释。明确手术切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口）定义。新增抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择内容。围手术期抗菌药物的预防性应用

强调了预防用药目的不包括与手术

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；

切口已有临床感染或脏器穿孔的手术

手术切口分类类别围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择

神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）

Ⅰ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]

心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）

Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或头霉素类

胃、十二指肠、小肠手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，

或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]

关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑开放骨折内固定术

Ⅱ骨科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素

颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检

Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术

Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：涉及肠道的手术

Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术

Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素

会阴撕裂修补术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]

±[5]甲硝唑妇产科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：预防给药方案中：①开始给药改为“在皮肤、黏膜切口前0.5～1h内或麻醉开始时”。②术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml”。明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加”。新增侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用原则，并列出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。预防给药方案中：侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素±甲硝唑肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以使用，不超过24小时第一、二代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类；SMX/TMP；第一、二代头孢菌素；氨基糖苷类侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用诊疗操作名称预防用药建议推荐药侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。诊疗操作名称预防用药建议推荐药物腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药淋巴管造影术建议使用1次第一代头孢菌素侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用注：诊疗操作名称预防用药建议推短时间预防性应用的优点减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担减少护理工作量短时间预防性应用的优点减少毒副作用抗菌药物的“局部预防”应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）抗菌药物的“局部预防”应用局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征。术后短暂体温升高，血象升高不是持续预防应用性抗菌药物的指征预防用药不需要长疗程，更不需要序贯治疗。病程记录详细注明，避免治疗性用药被误解为预防性用药。常见误区长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征。常见误区第三部分抗菌药物临床治疗相关问题第三部分抗感染治疗

经验性治疗目标性治疗抗感染治疗经验性治疗64经验性治疗的关键1：病灶处理移除侵入设备（导管、植入物等）引流清创或修补经验性治疗的关键1：病灶处理移除侵入设备（导管、植入物等）65经验性治疗的关键2：

尽早送检合格的微生物标本尽可能在抗菌药物开始前送检微生物送检≠培养1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查2.合格标本细菌培养3.肺炎链球菌尿抗原4.军团菌抗原/抗体检查5.真菌涂片及培养6.血清真菌G实验或GM实验7.降钙素原检测（PCT）经验性治疗的关键2：

尽早送检合格的微生物标本尽可能在抗菌药66经验性治疗的关键2：

尽早送检合格的微生物标本对临床指导价值大的标本类型血、胸水、CSF等无菌体液组织尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指导价值小的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价值有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷经验性治疗的关键2：

尽早送检合格的微生物标本对临床指导价值67血培养双侧双瓶送检双侧：两个不同部位同时或者连续采样双瓶：需氧瓶和厌氧瓶血培养双侧双瓶送检68根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行有必要吗？是否可以取别的标本？能取到合格的痰标本吗？痰培养痰培养69患者病原体抗菌药物关键点病情严重程度（是否危及生命）可能的病原体本地的耐药形势抗菌药物能否作用于感染部位经验性治疗的关键3：药物的初始选择患者病原体抗菌药物关键点经验性治疗的关键3：药物的初始选择70经验治疗的关键4：动态评估临床表现和实验室异常是否有改善？

诊断是否需要修正？病灶是否已经处理？是否已有阳性微生物结果？PulciniC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:1384-1388.抗菌药物用48-72h后是否调整？不变换降停改口服经验治疗的关键4：动态评估临床表现和实验室异常是否有改善？P71目标性治疗前提是目标找准了不能只关注抗菌药物，病灶处理至关重要动态评估目标性治疗前提是目标找准了72正确解读培养结果分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响依据临床变化判断是否需要换药敏试与临床变化不符时，以临床变化为主被引导而不被误导正确解读培养结果分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物73痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌痰中常见的定植菌或污染菌74痰中培养出念珠菌不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼吸道菌群失调或者是定植；下呼吸道标本中培养出念珠菌，意义尚有较大争论，结合临床和治疗反应判断：涂片查见假菌丝或出芽现象——致病可能性大；其他部位培养出念珠菌——致病可能性大G试验阳性——致病可能性大粒缺患者——致病可能性大痰中培养出念珠菌75判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备任何1条）原来无感染，新发感染原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重原有感染未愈，但病原未明2.判断为致病的有力证据（具备任何1条）

无菌部位生长者痰涂片发现G-球杆菌，与白细胞密切相关或被吞噬感染无其他病原体可解释经抗不动杆菌治疗有效者分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者1和2中各具备至少一条：致病否则：定植可能性大判断定植、污染或致病：以不动杆菌为例判断为致病的必要条件2.判断为致病的有力证据1和2中各具76

抗菌药物治疗失败的常见原因诊断错误（包括是由于非感染导致的发热等）耐药菌感染剂量不足免疫受损患者治疗延迟感染灶未充分引流植入物（导管、假体等）未遵守医嘱病灶处理和诊断正确是关键抗菌药物治疗失败的常见原因诊断错误（包括是由于非感染导致7718岁女孩，无免疫受限，重症CAP。先后用头孢曲松、万古霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿奇霉素、多西环素、复方SMZ治疗无效。痰培养多次（-）。诊断？18岁女孩，无免疫受限，重症CAP。先后用头孢曲松、7865岁男性，COPD、长期不规则服用地塞米松，重症CAP。先后用莫西沙星、万古霉素+哌拉西林/他唑巴坦、治疗无效。痰培养多次（-）。诊断？65岁男性，COPD、长期不规则服用地塞米松，重症C79

49岁女性无免疫受限。诊断？49岁女性无免疫受限。诊断？80几个临床常见问题培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等几个临床常见问题培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？81几个临床常见问题药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同体内治疗效果；一般来说，耐药＝治疗无效；敏感≠治疗有效。几个临床常见问题药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？82几个临床常见问题药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药下列细菌3天内即可发展为耐药，临床治疗3-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属——三代头孢治疗铜绿假单孢菌——所有抗菌药物治疗葡萄球菌属——喹诺酮类治疗几个临床常见问题药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？83常用药物诱酶能力大小对酶诱导力青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类β－内酰胺酶抑制剂替卡西林哌拉西林阿洛西林头孢唑啉头孢西丁头孢三嗪头孢他定头孢哌酮亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦具有高度诱导性轻中重常用药物诱酶能力大小对青霉素类头孢菌素类碳青霉β－内84几个临床常见问题（3）感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。（4）给药剂量和用药方式不正确

一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，q6h给药不能改为q8h给药。几个临床常见问题（3）感染部位与药代动力学因素85几个临床常见问题（5）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药链球菌、肠球菌——氨基糖苷敏感利福平敏感几个临床常见问题（5）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但86几个临床常见问题（6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品头孢哌酮舒巴坦？万古霉素？几个临床常见问题（6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）87谢谢！谢谢！88川北医学院附属医院李胜前抗菌药物的合理使用川北医学院附属医院李胜前抗菌药物的合理使用主要内容1、各类抗菌药物特点2、外科预防使用抗菌药物使用问题3、抗菌药物临床治疗相关问题主要内容1、各类抗菌药物特点第一部分各类抗菌药物的特点第一部分青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗生素单环菌素类

β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药物利福霉素类

糖肽类

大环内酯类喹诺酮类

合成抗菌药物磺胺类合成抗真菌药

β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素一代二代三代四代碳青霉烯类单环类头霉素类

β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林主要作用于革兰阳性细菌的药物青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青

适应证1.青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。A型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。适应证也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性

2.耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。

因头孢菌素的广泛应用而很少用2.耐青霉素酶青霉素:因头孢菌素

3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。

氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。3.广谱青霉素类:哌拉西林、阿洛西林和美洛西林

除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的感染。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活哌拉西林、阿洛西林和美洛西林适用于铜绿假单胞菌及肠杆头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢氨苄头孢克洛头孢丙烯头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩

头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较

头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++第4代++++++**部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较头孢菌素第一代头孢菌素

主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅第二代头孢菌素

对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部川北医学院附属医院李胜前课件第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮头孢他啶：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出第三代头孢菌素头孢他啶和头孢哌酮头孢他啶：戒酒硫反应戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。戒酒硫反应戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又主要药物包括文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应。除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应，同样也应引起注意。主要药物包括文献报道，有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间不得应用含乙醇的药品含有乙醇的常用药物总结如下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液；不得应用含乙醇的药品含有乙醇的常用药物总结如下：第四代头孢菌素

常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染第四代头孢菌素非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢米诺阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南厄他培南非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-

单环

ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染对青、头孢过敏者G－菌感染 单环ß-内酰胺类氨曲南窄谱：只对需氧头霉素类（美唑、西丁、米诺）抗菌特点

•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定

•对厌氧菌有效适应证

•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染

头霉素类（美唑、西丁、米诺）抗菌特点ß-内酰胺酶抑制剂

酶抑制剂品种 •舒巴坦（Sulbactam) •克拉维酸（Clavulanicacid) •他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用 •通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性 •扩大抗菌谱，增强抗菌活性 •抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>>舒巴坦 •不增强对β内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。ß-内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种适用于因产β内酰胺酶而对β内碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴导致产ESBL细菌感染的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院大于7天，最主要因素是近14天使用过三代头孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。

2010年《产超广谱β内酰胺酶细菌感染防治专家共识》导致产ESBL细菌感染的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：

多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆铜绿、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物>7天、长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病的。多重耐药的铜绿、鲍曼不动的危险因素：机械通气超过一周铜绿、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物

注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆

可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。注意：亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障川北医学院附属医院李胜前课件川北医学院附属医院李胜前课件氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）氨基糖苷类-临床需求假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活

体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题连续使用不宜超过7~10天浓度不可超过6mg/ml适应证适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致感染.体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素敏感细菌引起万古霉素和去甲万古霉素

适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。万古霉素和去甲万古霉素喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。

喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星药效★★★★★★★★★★★★★★★★药代★★★★★★★★★★★★★★★★★★临床★★★★★★★★★★★★★★安全性★★★★★★★★★★★★★★耐药★★★★★★★★★★★★★★★价格★★★★★★★★★★★★★综合10★6★6★13★15★13★14★13★常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物药效药代临床安全性耐药喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药物相互作用，比如升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍38号文件规定

氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药38号文件规定

氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗可用于四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）

抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。抗真菌药物选药主要根据感染的病原临床常见的条件性真菌感染•念珠菌病:•曲霉菌病:最常见，血源感染的第4位。 常见于干细胞移植、实体器官移植、大剂量化疗患者。•隐球菌病:艾滋病人患病率为10-20%。•接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿 病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉素B临床常见的条件性真菌感染•念珠菌病:最常见，血源感染的第4外科预防使用抗菌药物使用问题第二部分外科预防使用抗菌药物使用问题第二部分抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用单独列出并强调了预防用药的目的和原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染原则：1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群2.预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的预防性应用

强调了预防用药目的不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。强调了抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。考虑预防用药的情况中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。新增对污秽-感染手术（Ⅳ类切口）用药的解释。明确手术切口类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类切口）定义。新增抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择内容。围手术期抗菌药物的预防性应用

强调了预防用药目的不包括与手术

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；

切口已有临床感染或脏器穿孔的手术

手术切口分类类别围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择

神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）

Ⅰ

金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）

Ⅱ

金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]

心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）

Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]

乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或头霉素类

胃、十二指肠、小肠手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，

或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]

关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术

Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]

±[5]甲硝唑开放骨折内固定术

Ⅱ骨科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素

颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检

Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术

Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]

泌尿外科手术：涉及肠道的手术

Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术

Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素

会阴撕裂修补术

ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]

±[5]甲硝唑妇产科围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称

围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。[2]胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。。[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。[4]我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。[5]表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：预防给药方案中：①开始给药改为“在皮肤、黏膜切口前0.5～1h内或麻醉开始时”。②术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml”。明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药