抗菌药物规范管理与临床合理应用讲座

关于抗菌药物规范管理与临床合理应用讲座第一页，共一百零八页，2022年，8月28日前言

抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物。自1942年青霉素应用于临床以来，先后有近20类上百种抗菌药物应用于临床，在治疗感染，控制细菌性传染病流行方面发挥了积极作用，为人类健康作出了极大贡献。但是，由于细菌敏感性变迁、临床不合理应用等导致细菌耐药流行，使得感染性疾病治疗与医院感染控制面临巨大挑战。2007年世界卫生组织的报告中更把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生之一。抗生素的合理应用成为我国目前最急需解决的医疗问题之一。第二页，共一百零八页，2022年，8月28日培训目的：

配合全国抗菌药物临床应用专项整治活动，结合医院实际情况对一些规范化管理和应用方面的问题进行学习，使医务人员规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药，提高抗菌药物临床合理应用水平。第三页，共一百零八页，2022年，8月28日本次讲座内容我国抗菌药物应用现状抗菌药物不合理应用的主要表现不合理应用抗菌药物的危害影响不合理使用抗菌药物的原因抗菌药物合理应用的必要性和紧迫性合理使用抗菌药物应注意的几个问题抗菌药物的临床应用管理培训内容第四页，共一百零八页，2022年，8月28日我国抗菌药物应用现状抗菌药物使用率和使用强度高、用量大。抗菌药过度使用及滥用普遍。抗菌药物品种多，部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构使用。用药水平偏低，药物应用结构不合理。不同地区间存在较大差异。第五页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物不合理应用的主要表现无适应症使用抗菌药物手术预防用抗菌药物使用不当抗菌药物选择错误给药途径错误或用药剂量、时间错误疗程不足或过长不必要的多种药物联合或重复使用“经验”用药为主，不重视药敏试验缺乏循证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的药物忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌患者不适当自我抗菌药物使用第六页，共一百零八页，2022年，8月28日不合理应用抗菌药物的危害治疗失败；治疗成本提升；引起许多抗菌药物都有的不良反应；给耐药菌的产生创造了机会；造成医疗资源的浪费。

第七页，共一百零八页，2022年，8月28日影响不合理使用抗菌药物的原因对抗菌药物的合理使用缺乏基本认识，购买容易监管不力品种多、滥商业促销为抗菌药物的不合理使用推波助澜医务人员长期缺乏正规的合理用药继续教育培训医疗机构追求药品收益第八页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物合理应用的必要性和紧迫性我国已成为世界上抗菌药物使用强度过高、细菌耐药比较突出的国家；我国SARS、禽流感等感染性疾病流行，传染性肝炎、结核病患者人数居世界前列；我国是人口最多的国家，又是抗菌药物生产、使用大国，但与抗菌药物合理使用相关的监督、管理、教育、宣传与研究工作明显滞后；留给我们规范化使用抗菌药物的时间有限。第九页，共一百零八页，2022年，8月28日合理使用抗菌药物应注意的几个问题1.合理使用抗生素的最基本原则是什么2.如何做到正确选用抗菌药物：①完整采集病史(包括过去史、传染病史、婚姻史、生育史以及当地流行病史等)；②完整、全面查体；③结合病史体检先做一些基层能做的常规检查；④判断抗菌药物的应用。注意：品种剂量给药途径安全、有效、价廉

，不盲目预防使用第十页，共一百零八页，2022年，8月28日3.了解抗菌药物的剂量与不良反应4.正确合理应用抗茵药物是相对的，但规范用药比不规范好抗菌药物的血药浓度必须高于细菌的最低抑菌浓度药物的毒性或不良反应与用药剂量相关

正确合理应用抗菌药物主要依据是看临床反应。当微生物报告与临床用药有分歧时，视情况，临床应根据病人用药后的反应来决定用药方案合理使用抗菌药物应注意的几个问题5.医疗实践中的自我防护和环境质量第十一页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物的临床应用管理培训内容

2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

抗菌药物临床应用管理外科围手术期预防性应用抗菌药物的使用氟喹诺酮类药物临床应用抗菌药物局部应用抗菌药物治疗性应用2012年抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容第十二页，共一百零八页，2022年，8月28日感谢聆听！第十三页，共一百零八页，2022年，8月28日明确抗菌药物临药床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测落实抗菌药物处方点评制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

第十四页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。明确抗菌药物临药床应用管理责任制：第十五页，共一百零八页，2022年，8月28日开展抗菌药物临床应用基本情况调查医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

第十六页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

严格落实抗菌药物分级管理制度

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。第十七页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

加强抗菌药物购用管理二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。第十八页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（平均每天100名住院患者消耗40份抗菌药物）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。第十九页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，三级医院送检率不低于40%。

第二十页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

落实抗菌药物处方点评制度每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第二十一页，共一百零八页，2022年，8月28日2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容

严肃查处抗菌药物不合理使用情况

对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。第二十二页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物临床应用管理

卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年联合下发《抗菌药物临床应用指导原则》

抗菌药物分级管理卫生部，2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

卫生部，2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》第二十三页，共一百零八页，2022年，8月28日《抗菌药物临床应用指导原则》明确了抗菌药物临床应用的管理要求明确了抗菌药物治疗性应用基本原则明确了抗菌药物预防应用基本原则明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则各类抗菌药物的适应症和注意事项规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则抗菌药物临床应用管理第二十四页，共一百零八页，2022年，8月28日一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理卫办医发〔2008〕48号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知抗菌药物临床应用管理第二十五页，共一百零八页，2022年，8月28日以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制卫办医发〔2009〕38号关于抗菌药物临床

应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理第二十六页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物分级管理抗菌药物临床应用管理将抗菌药物分为三类进行分级管理非限制使用限制使用特殊使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物药品价格昂贵第二十七页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物分级管理制度

第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等抗菌药物临床应用管理以下药物作为“特殊使用”类别管理第二十八页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物分级管理办法轻度与局部感染——首先选用非限制使用抗菌药物严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时——可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物——从严控制，有严格临床用药指征或确凿依据非限制使用抗菌药物——临床医师限制使用抗菌药物——主治医师以上特殊使用抗菌药物——经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名；紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量抗菌药物临床应用管理第二十九页，共一百零八页，2022年，8月28日外科围手术期预防性应用抗菌药物围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？第三十页，共一百零八页，2022年，8月28日外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。外科围手术期预防性应用抗菌药物第三十一页，共一百零八页，2022年，8月28日外科围手术期预防性应用抗菌药物基本原则1.清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。外科围手术期预防性应用抗菌药物根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物第三十二页，共一百零八页，2022年，8月28日外科预防用抗菌药物的给药方法清洁手术:在术前0.5～2h内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大(>1500ml)，术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术:预防用药时间为24h，必要时延长至48h。污染手术:可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。外科围手术期预防性应用抗菌药物第三十三页，共一百零八页，2022年，8月28日常见手术预防用抗菌药物表第三十四页，共一百零八页，2022年，8月28日围手术期抗菌药物选择头孢菌素类：首选二代头孢：对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类：有耳肾毒性，选择应特别注意喹诺酮类药物：一般不用，仅可用于泌尿系手术大环内酯类：属抑菌剂,一般不作为预防用药病人对β-内酰胺类过敏，G+球菌→克林霉素，G-杆菌→氨曲南万古霉素一般不做为预防用药,MRSA(耐甲氧西林金葡菌)发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术，可选用外科围手术期预防性应用抗菌药物相对广谱，效果肯定，安全，价格相对低廉第三十五页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物给药时机抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%外科围手术期预防性应用抗菌药物第三十六页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物给药时机1:结合到抗菌靶位

2:占据足够的位点数量(抗菌药物浓度)3:抗菌药物在抗菌位点存留足够时间（暴露时间）

外科围手术期预防性应用抗菌药物抗菌药物的杀菌过程第三十七页，共一百零八页，2022年，8月28日首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(>MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药,20～30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用外科围手术期预防性应用抗菌药物抗菌药物给药时机第三十八页，共一百零八页，2022年，8月28日手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药1次即可抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３h，或失血量大(>1500ml)应给第２个剂量，必要时还可用第３次如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松,则无需追加剂量清洁-污染手术手术预防用药时间为24h，必要时延长至48h污染手术可依据患者情况酌量延长外科围手术期预防性应用抗菌药物抗菌药物给药时机第三十九页，共一百零八页，2022年，8月28日围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间≥3h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48h药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确外科围手术期预防性应用抗菌药物第四十页，共一百零八页，2022年，8月28日预防用药易犯的错误适应证的掌握时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性，起点高用法用量不当外科围手术期预防性应用抗菌药物第四十一页，共一百零八页，2022年，8月28日氟喹诺酮类药物临床应用

经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药第四十二页，共一百零八页，2022年，8月28日严格控制氟喹诺酮类药物临床应用卫生部，2008年3月卫办医发〔2008〕48号《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫生部，2009年3月卫办医发〔2009〕38号《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格控制氟喹诺酮类药物临床应用？氟喹诺酮类药物临床应用

第四十三页，共一百零八页，2022年，8月28日氟喹诺酮类抗菌药物的不良反应中枢神经系统：轻中度（头昏/头疼、眩晕、失眠、视觉异常），重度（神志异常、幻觉、抽搐/惊厥）心脏：致QTc延长肝损害:转氨酶升高、黄疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露皮肤出现损害,轻者红癍,重者出现大疱性皮炎对人体软骨细胞有体外毒性致血糖改变:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内氟喹诺酮类药物临床应用

第四十四页，共一百零八页，2022年，8月28日注意环丙沙星与磺酰脲类合用致严重低血糖左氧氟沙星与糖尿病药合用致低血糖莫西沙星可致磺酰脲类浓度降低,但未见血糖改变加替沙星与磺酰脲类合用致后者药效改变,但未见药物相互作用氟喹诺酮类药物临床应用

第四十五页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用宜尽量避免皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如：治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药第四十六页，共一百零八页，2022年，8月28日选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物－如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳抗菌药物的局部应用原则第四十七页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物临床治疗性应用一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：（四）给药次数：（五）疗程：（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征第四十八页，共一百零八页，2022年，8月28日给药途径

轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。第四十九页，共一百零八页，2022年，8月28日给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)第五十页，共一百零八页，2022年，8月28日疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发第五十一页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物的联合应用要有明确指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。第五十二页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物治疗性应用尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法针对致病原制定较理想的抗菌方案科学的给药方案剂量途径次数疗程联合用药第五十三页，共一百零八页，2022年，8月28日“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全第五十四页，共一百零八页，2022年，8月28日感染变化G-菌(7成)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加G＋菌(3成)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加第五十五页，共一百零八页，2022年，8月28日独特的抗菌特点

耐药菌

抗菌药物耐药革兰阳性菌万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类泛耐药菌（PDR）多粘菌素第五十六页，共一百零八页，2022年，8月28日头孢菌素类抗菌药物分类及特点

头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）第五十七页，共一百零八页，2022年，8月28日主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌强强对MRSA更强,凝固酶（-）葡稍差对MRSA更强,对其他稍差耐药少少已出现单用易产生入CNS可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳、肾耳、肾、红人综合征低，局部痛低微TDM必要时必要时不需不需给药途径iviviv，imiv,po,外用第五十八页，共一百零八页，2022年，8月28日产超广谱β-内酰胺酶菌（ESBLs）问题中国产ESBLs菌耐药问题形势严峻2008年56.2%,43.6%第五十九页，共一百零八页，2022年，8月28日ESBLs(＋，－)菌株耐药率

大肠杆菌肺杆奇异变形

E+E-E+E-E+E-头孢噻肟87.17.680.48.364.05.4头孢他定27.32.851.38.127.94.8头孢吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉西林98.349.998.228.285.916.7环丙沙星71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1第六十页，共一百零八页，2022年，8月28日ESBLS感染的用药碳青霉烯类酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）三、四代头孢不确切第六十一页，共一百零八页，2022年，8月28日碳青霉素类主要适应证

产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染第六十二页，共一百零八页，2022年，8月28日碳青霉烯类亚胺培南美罗培南/比阿培南帕尼培南G++++~++++~+++

肠杆菌科+++++++++~++++

铜绿假单胞菌++~++++++++

厌氧菌+++++++++酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性+++

+第六十三页，共一百零八页，2022年，8月28日酶抑制剂复合剂要求青霉素或头孢菌素对酶不稳定酶抑制剂与配对青霉素或头孢菌素的药代参数相近配对比例最适第六十四页，共一百零八页，2022年，8月28日β－内酰胺酶抑制剂

舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×第六十五页，共一百零八页，2022年，8月28日酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药用于人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染第六十六页，共一百零八页，2022年，8月28日感染部位药物浓度足够高

组织药物骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠第六十七页，共一百零八页，2022年，8月28日共同努力医院管理者临床医师临床药师临床微生物实验室院感控制药事管理全社会第六十八页，共一百零八页，2022年，8月28日品种品种多。有效控制的办法是，规定各级医疗单位的品种总量。再规定医疗单位中以实际含有化学成分为主的每个品种的数量。根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。第六十九页，共一百零八页，2022年，8月28日剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染（败血症、心内膜炎等）抗菌药物剂量宜大（治疗剂量范围的高限）。治疗药物不宜达到的部位感染（中枢神经系统感染等）抗菌药物剂量宜大。单纯下尿路感染等应用较小剂量（治疗剂量范围底限）。防突变浓度：在实验室MIC时仍有5-6个再生菌，当提高中介浓度到一个细菌都不生长时此时浓度称防突变浓度。

第七十页，共一百零八页，2022年，8月28日给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用应尽量避免。吸收少，不能达到有效浓度，易引起过敏反应或耐药。局部应用限于全身给药后在局部难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。第七十一页，共一百零八页，2022年，8月28日Ⅰ类(清洁)切口手术

Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。

第七十二页，共一百零八页，2022年，8月28日头孢菌素分代一代注射：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉啶等；口服：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等；二代注射：头孢呋辛、头孢替安等；口服：头孢克洛、头孢夫辛酯、头孢丙烯等；三代注射：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等；口服：头孢克肟、头孢泊肟酯等；四代注射：头孢吡肟等。第七十三页，共一百零八页，2022年，8月28日细菌耐药固有耐药性(先天)：由细菌染色体基因介导的耐药性，这种耐药性一般只对一种或两种相似的抗菌药物耐药，比较稳定，可代代相传；获得性耐药（后天）：发生于细菌与抗菌药多次接触后，是由质粒介导的，若此耐药菌不再与抗菌药物接触，则其获得的耐药性可以消失，也可以由质粒将耐药基因转移给染色体，成为代代相传的固有耐药性。第七十四页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物细菌抗菌耐药高耐药多重耐药

抗生素孕育了超菌，超菌的耐药性来自于抗生素的滥用!耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β—内酰胺酶肠杆菌科细菌、耐青霉素肺炎链球菌、泛耐药铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌等预防用药问题第七十五页，共一百零八页，2022年，8月28日忠告一位获诺贝尔奖的科学家说：科学是一把双刃剑，它可以让人上天堂，也可以让人下地狱，关键是看什么人掌握它。抗生素的功过变迁的现象使我们再次得到这样的启示：凡事皆有变。不合理甚至滥用抗菌药物危害的并不只是自己，而是整个人类。因此，为了自己，为了他人，为了整个人类的健康大家都来合理应用抗菌药物抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁合理使用更为重要第七十六页，共一百零八页，2022年，8月28日医疗单位抗生素使用率调查表年度使用率（%）2004年12月（33所）2005年6月（72所）2005年12月（86所）2006年6月（111所）2006年9、12月（118所）2007年3、6月（121）2007年9、12月（124）80.475.574.269.771.274.071.5肥乡县人民医院2012年10月份检查结果：使用率82%第七十七页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物使用强度：反应一个医疗单位使用抗菌药物的概貌按照世界卫生组织（WHO）对每种药日剂量的规定，按规定服用一次药就是1个DDD，DDD越高，说明用药的合理性就越差。WHO的标准：40DDD是指每百人每天的抗菌药物使用频度我国医院抗菌药物平均使用频度：81DDDDDDs：该药年消耗药品总量/该药DDDDDD(defineddailydose)：成人限定日剂量药物使用强度=DDDs/用药总人数×100第七十八页，共一百零八页，2022年，8月28日肥乡县人民医院2012年10月份：100%第七十九页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物不确切使用问题由于长期临床应用加之细菌耐药与药物安全性问题，治疗效果不佳且不良反应明显，在国外临床早已停止使用：土霉素、四环素；氯霉素、吉他霉素等，喹诺酮类的像司帕沙星、加替沙星等。由于药物安全性问题，在国外已经撤市，我国临床却广泛使用，这些药物将造成患者发生药物不良反应几率明显增加：头孢尼西、头孢雷特、利福定、头孢孟多、美洛西林、阿洛西林等。由于本身抗菌作用差或存在其他药物缺陷，国外已经少用或废弃的药物在我国仍然使用。没进行过严格科学论证的像头孢拉定/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、美洛西林/他唑巴坦、美洛西林/舒巴坦等复方制剂，简单的将两种抗生素混合到一起作为国内新药开发，在国外，根本没有相应的药品上市。第八十页，共一百零八页，2022年，8月28日第八十一页，共一百零八页，2022年，8月28日研发速度慢，费用昂贵。难以有新类型的药物出现。耐药菌出现速度加快。抗菌药物资源有限。抗生素资源的枯竭的现实：1949年青霉素应用于临床；1971年-1975年有52种新抗生素问世，80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减。1996年-2000年的五年中，开发出6中新抗生素，21世纪后，2003年全球仅一个新品种上市——达托霉素。在抗菌药物的研发和细菌的变异耐药的赛跑中，人类长期占据领先的局面希望渺茫。第八十二页，共一百零八页，2022年，8月28日抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订第八十三页，共一百零八页，2022年，8月28日外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。第八十四页，共一百零八页，2022年，8月28日时间依赖性抗生素定义：在4倍的MIC（最小抑菌浓度）条件下时，MIC和PAE（抗生素后效应）达到最大值，再继续增加血液浓度，其抗菌效果不会再加强的抗生素。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓度达到MIC时，具有强大的抗菌作用。常用药物主要有：β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素、氨曲南等）、大环内酯类抗生素（阿奇霉素除外）和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲恶唑）

第八十五页，共一百零八页，2022年，8月28日浓度依赖性抗生素定义：抗菌作用的高低取决于药物血药浓度的药物。特点：杀菌效果主要是凭借其峰浓度。原则上浓度依赖性抗菌素应将其1日药量集中使用，适当延长投药间隔时间以提高血药峰浓度；

常用药物：氨基苷类、喹诺酮类喹诺酮类给药次数问题举例：加替沙星

申报生产的制剂数：34个，17个采用每日一次用药策略（每日一次，每次400mg），17个采用每日二次用药策略（每日二次，每次200mg）。两类临床研究起止时间基本一致。最终向临床推荐的用法用量有两种迥然不同的版本：一种为每日一次，一种为每日二次。国外同品种的用法用量为：每次400mg，每日一次，口服或静脉滴注。国内用药策略为每日二次。第八十六页，共一百零八页，2022年，8月28日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2012〕32号

第八十七页，共一百零八页，2022年，8月28日2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容

明确抗菌药物临床应用管理责任制

开展抗菌药物临床应用基本情况调查

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

严格落实抗菌药物分级管理制度

加强抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

第八十八页，共一百零八页，2022年，8月28日2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动的重点内容加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。

落实抗菌药物处方点评制度

完善抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理

建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况

第八十九页，共一百零八页，2022年，8月28日感谢聆听！第九十页，共一百零八页，2022年，8月28日建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院要加强感染性疾病科、临床微生物室和临床药学室建设，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。第九十一页，共一百零八页，2022年，8月28日严格落实抗菌药物分级管理制度

明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；制定控制特殊使用抗菌药物临床应用管理流程并能严格执行，保证分级制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。第九十二页，共一百零八页，2022年，8月28日加强抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第九十三页，共一百零八页，2022年，8月28日加大抗菌药物临床应用相关指标

控制力度综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。第九十四页，共一百零八页，2022年，8月28日加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；第九十五页，共一百零八页，2022年，8月28日送检目的：药敏+培养鉴定结果：表皮葡萄球菌送检标本：痰液第九十六页，共一百零八页，2022年，8月28日解读药敏试验报告单第九十七页，共一百零八页，2022年，8月28日引起呼吸道感染的主要病原菌：鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等5种病原菌的耐药率米诺环素亚胺培南美洛培南哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶左氧氟沙星头孢曲松头孢呋辛阿莫西林/棒酸万古霉素红霉素青霉素复方新诺明鲍曼不动杆菌25.295.495.898.084.175.790.082.099.3金葡菌6.163.286.2089.998.216.4铜绿假单胞菌98.537.041.466.617.740.028.359.580大肠埃希菌0011.816.148.166.670.889.793.86476.2肺炎克雷伯菌0043.114.447.358.440.775.478.95565.2第九十八页，共一百零八页，2022年，8月28日大肠埃希菌引起的泌尿系感染2011年大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率情况汇总抗菌药物名称