病案二级质控流程

PAGEPAGE31.0目的规范临床医护人员住院病历书写，使住院病历符合书写规范要求，提高归档病历质量。2.0适用范围适用于医院住院病历的二级质控过程。3.0工作要求流程责任岗位工作要求作业指导书/记录接收病历病案管理员病案管理员从临床科室回收病历后，质控人员从病案管理员处接收病历。质量检查质控人员1.质控人员分为医师质控人员和护理质控人员，分别负责检查住院病历中的医师书写部分和护士书写部分。2.质控人员依据《医疗事故处理办法》配套文件《病历书写基本规范（试行）》和《XX省病历书写规范》对病历进行检查。1．《医疗事故处理办法》配套文件《病历书写基本规范（试行）》2．《XX省病历书写规范》评判质控人员1.质控人员在检查过程中在《病历缺陷记录表》记录存在的缺陷。2.质控人员依据《XX省病历书写规范》附件《住院病历质量评价标准（试行）》将住院病历评为甲、乙、丙三级。1．《医疗事故处理办法》配套文件《病历书写基本规范（试行）》2．《XX省病历书写规范》《病历缺陷记录表》下发整改通知质控人员质控人员依据已记录的病历缺陷和评级结果制作《二级质量检查整理通知单》下发到责任科室，同时制作《二级质量检查整理签名单》作为签名确认和存档之用。1.《二级质量检查整理通知单》2.《二级质量检查整理签名单》缺陷整理临床科室1.责任医护人员在收到《二级质量检查整理通知单》后五个工作日内到病案室进行缺陷整理。2.责任医护人员根据《二级质量检查整理通知单》上记载的缺陷，结合《医疗事故处理办法》配套文件《病历书写基本规范（试行）》和《XX省住院病历书写要求》的要求，对缺陷病历进行整理。3.负责缺陷整理的临床科室人员整理完成后应由质控人员验收认可，并在《二级质量检查整理签名单》上签名确认方完成缺陷整理工作。1．《医疗事故处理办法》配套文件《病历书写基本规范（试行）》2．《XX省病历书写规范》3．《二级质量检查整理通知单》4.《二级质量检查整理签名单》文件存档质控人员质控人员应保管在质控过程中形成《二级质量检查整理签名单》等书面文档。《二级质量检查整理签名单》验收质控人员在责任医护人员整理完毕后，质控人员依据《二级质量检查整理签名单》对缺陷病历进行复查，检查整理完成情况，督促责任医护人员按规范进行整理。《二级质量检查整理签名单》质检完毕质控人员在责任医师和责任护士完成对缺陷病历的整理工作之后，住院病历二级质控工作完成。病案整理装订病案管理员病案管理员接收质控人员送还的病历，按《XX省病历书写规范》中的“出院病历排列次序”进行整理病历的顺序，之后再装订成册。《XX省病历书写规范》病案入库病案管理员按病案号的顺序整理病案，并准确放置在病案架上。总结分析质控人员病历质检完毕后，质控人员对病历检查中发现的缺陷进行分析，为月度《住院病历二级质量检查报告》做准备。《住院病历二级质量检查报告》编制质检报告质控人员1.每月住院病历质控完毕后，质控人员分析质控过程中发现的缺陷，制作月度《住院病历二级质量检查报告》上交病案管理委员会，同时分别交一份给病案室负责人和医务科存档。2.质控人员每月统计不合格病历，制作《不合格归档住院病历需罚款的报告》，与月度《住院病历二级质量检查报告》一起上交病案管理委员。1.《二级质量检查整理签名单》2.《住院病历二级质量检查报告》3.《不合格归档住院病历需罚款的报告》审阅质检报告病案管理委员会1.病案管理委员会在收到病案室二级质控人员上交的月度《住院病历二级质量检查报告》后应及时审阅，根据报告内容督促临床科室减少普遍缺陷，提高出科住院病历质量。2.病案管理委员会依据月度《住院病历二级质量检查报告》里的不合格病历列表和《不合格归档住院病历需罚款的报告》，协同计财科执行“不合格住院