产后出血临床问题讨论

一、几个数字2023/1/21第一页，共一百零一页。来源出血量（ml）HCT↓

阴道分娩500

剖宫产1000

总量500

美加

≥

≥

≥10%中国

09版指南

>14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算产后出血应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211~2152023/1/22第二页，共一百零一页。产后出血≥500/1000ml

[14版]严重产后出血

≥

1000ml

[14版]难治性产后出血

≥

1000ml

保守止血无效[14版]

重症产后出血

>150ml/min

[09,14版]

>50%总血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h

[09,14版]

1.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.3.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）1000ml2023/1/23第三页，共一百零一页。大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%总血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年欧洲麻醉年会2023/1/24第四页，共一百零一页。妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％孕前体质量（kg）×7%×(1+40%)孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/25第五页，共一百零一页。≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理≥500ml

处理线二级急救处理

≥1500ml危重线三级急救处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）>400ml/2h

预警线一级急救处理

>500ml/2h

处理线二级急救处理

>1500ml

危重线三级急救处理↓500ml2023/1/26第六页，共一百零一页。二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南

加拿大产科临床操作委员会

2000

产后出血处理指南

美国妇产科医师学会

2006产后出血预防与处理指南

中华医学会妇产科学分会产科学组

200920142023/1/27第七页，共一百零一页。WHO健康三标准人均期望寿命

孕产妇死亡率

5岁以下儿童死亡率2023/1/28第八页，共一百零一页。2023/1/29第九页，共一百零一页。全球孕产妇死亡原因构成比

2023/1/210第十页，共一百零一页。Maternaldeathin21stcentury（USA）2023/1/211第十一页，共一百零一页。我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全国妇幼卫生信息分析报告2011中国孕产妇死亡率（/10万）2023/1/212第十二页，共一百零一页。中国孕产妇死亡率（/10万）2023/1/213第十三页，共一百零一页。Maternaldeathin

China（2010）2023/1/214第十四页，共一百零一页。我国孕产妇主要死因构成比(％)全国妇幼卫生信息分析报告20112023/1/215第十五页，共一百零一页。2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023/1/216第十六页，共一百零一页。2010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2023/1/217第十七页，共一百零一页。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡

是可避免或创造条件可避免的

关键是早期诊断和正确处理OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/218第十八页，共一百零一页。三、目前有什么流行病学特点？2023/1/219第十九页，共一百零一页。1.剖宫产率居高不下

2007～2008年平均剖宫产率

亚/非/拉24国

25.7%

亚洲

27.3%

中国

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2023/1/220第二十页，共一百零一页。2007~2008亚洲9国分娩方式(%)国家阴道分娩剖宫产指征

自然分娩手术分娩有产前无产时无柬埔寨

77.67.714.460.040.20中国

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊尔

75.93.820.160.040.10菲律宾

78.42.818.660.040.10斯里兰卡

65.93.529.900.500.20泰国

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):81~842023/1/221第二十一页，共一百零一页。全国31个省/自治区/直辖市

887家各级医疗保健机构

2002年剖宫产术使用状况（信函调查）100%省级及地市级95%区县级综合医院70%中心乡卫生院41%普通乡卫生院70%各级医疗保健机构廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630~6322023/1/222第二十二页，共一百零一页。庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~177(中国妇幼保健协会)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．乡镇卫生院等小医院>大医院剖宫产率增加速率2023/1/223第二十三页，共一百零一页。不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势(构成比%)

年代分娩人次地区(%)城乡(%)剖宫产(%)

东部中部西部城市农村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合计

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；赵凤敏；吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145~149（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心；中国人口信息研究中心）2023/1/224第二十四页，共一百零一页。WHO以人群为基础的剖宫产率≤5%

医疗资源不足或卫生服务不到位10%～15%

比较合理20%～30%

发达国家总体水平庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~1772023/1/225第二十五页，共一百零一页。美国1998~2003年18339例产后出血高危因素分析WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922023/1/226第二十六页，共一百零一页。严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产自然临产后急诊剖宫产择期剖宫产应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672023/1/227第二十七页，共一百零一页。--全国妇幼监测数据宫缩乏力

70%~90%产道损伤

20%胎盘因素

10%

凝血功能障碍

1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2.胎盘因素导致的产后出血占20%2023/1/228第二十八页，共一百零一页。胎盘因素胎盘滞留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘植入(placentaincreta)

-根据绒毛侵入子宫肌层深度：粘连植入穿透性植入

-根据面积：部分性，完全性胎盘部分残留-部分胎盘小叶、胎膜、副胎盘残留292023/1/229第二十九页，共一百零一页。同济医院住院分娩病例中前置胎盘占比（%）2023/1/230第三十页，共一百零一页。2出血量估计宫缩剂使用止血技术凶险型前置胎盘143.

临床问题仍然突出2023/1/231第三十一页，共一百零一页。30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。孕期检查无特殊。人流3顺产1。体重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宫高27cm腹围92cmROA

无胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心无胎盘附着后壁达内口2023/1/232第三十二页，共一百零一页。

利凡诺羊膜腔内注射引产术。

次日18:00规律宫缩，22:30顺利娩出一死女婴、重2200g。

胎儿娩出后阴道活动性出血约200ml，遂行人工剥离胎盘术及清宫术。

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于23:50（产后1°20′）转入待产室。

医生估计整个过程出血共计

700ml。2023/1/233第三十三页，共一百零一页。2023/1/234第三十四页，共一百零一页。共输液8000ml

红细胞悬液20U

新鲜冰冻血浆2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原复合物900U

纤维蛋白原2g术毕转ICU。一度出现精神抑郁、悲观绝望，予百忧解、启维等药物后好转，术后13天痊愈出院。2023/1/235第三十五页，共一百零一页。

30岁女性，停经34周阴道流血3h入院。入院对不对？2023/1/236第三十六页，共一百零一页。多次宫腔操作史死胎边缘性前置胎盘利凡诺羊膜腔内引产术对不对？2023/1/237第三十七页，共一百零一页。胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫09版指南胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术人工剥离胎盘&清宫术对不对?14版指南胎盘未娩出伴活动性出血者立即行人工剥离胎盘术

并加用强效宫缩剂

2023/1/238第三十八页，共一百零一页。转入待产室对不对?阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。

医生估计出血共计

700ml。2023/1/239第三十九页，共一百零一页。

反复宫腔操作史；边缘性前置胎盘；死胎。

胎儿娩出后活动性出血约200ml行人工剥离胎盘术及清宫术。

胎儿娩出后一直静滴缩宫素、按摩子宫，阴道出血基本停止后，于产后80min转入待产室。

医生估计出血共计

700ml。真的对吗?2023/1/240第四十页，共一百零一页。真的对吗?700ml+150ml=0/0mmHg2023/1/241第四十一页，共一百零一页。

诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。

问题

1未早期诊断！中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg2023/1/242第四十二页，共一百零一页。称重法重量差

/1.05容积法面积法单层干纱布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液浓缩休克指数法SI=脉率/收缩压（mmHg）正常<0.5

失血量/总血容量×100%

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）出血量估计方法2023/1/243第四十三页，共一百零一页。妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％孕前体质量（kg）×7%×(1+40%)孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/244第四十四页，共一百零一页。45严重产后出血

≥

1000ml重症产后出血>150ml/min>50%总血容量/3h>总血容量/24h脉率/收缩压2023/1/245第四十五页，共一百零一页。1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→严重产后出血2023/1/246第四十六页，共一百零一页。

失血量脉搏呼吸收缩压脉压毛细血管尿量中枢

ml%再充盈ml/h神经系统~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延迟20~不安2000~31~>12030~↓低延迟<20烦躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2023/1/247第四十七页，共一百零一页。

积极处理第三产程↓

≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理↓

≥500ml

处理线

二级急救处理↓

≥1500ml

危重线

三级急救处理华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）问题2

未正确处理！第四十八页，共一百零一页。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→预警线→一级急救处理

2023/1/249第四十九页，共一百零一页。*出血量生命体征尿量血氧饱和度生化指标等

必要时成分输血中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）

≥500ml→处理线→二级急救处理

2023/1/250第五十页，共一百零一页。中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）

≥1500ml→危重线→三级急救处理

2023/1/251第五十一页，共一百零一页。关于转诊分娩前转诊高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘胎盘植入产后出血转诊生命体征平稳能够耐受转诊转诊前与接诊单位充分沟通协调接诊单位具有相关抢救条件中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/252第五十二页，共一百零一页。关于早期输血及止血复苏2023/1/253第五十三页，共一百零一页。输血标准尚未统一中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~5171μ红细胞悬液←

200ml全血2μ红细胞悬液→Hb↑10g/L剖宫产术中出血>1500ml可自体血过滤回输2023/1/254第五十四页，共一百零一页。生存域（丢失）HB≥

75%

血容量丢失<

30%2023/1/255第五十五页，共一百零一页。输注血小板中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/256第五十六页，共一百零一页。新鲜冰冻血浆

10~15ml/kg重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）

药物和手术无法止血&出血量较大&凝血障碍辅助治疗临床证据不足→不推荐常规应用90μg/kg

15~30min内重复给药

补充凝血因子中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/257第五十七页，共一百零一页。补充纤维蛋白原冷沉淀纤维蛋白原

>1.5g/L不输

输注剂量0.1

~

0.15μ/㎏纤维蛋白原

4

~

6g/次或根据患者情况

1g→纤维蛋白原↑0.25g/L中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/258第五十八页，共一百零一页。产科大量输血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前无统一方案红细胞:血浆:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)无需等待凝血功能检查结果中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/259第五十九页，共一百零一页。早期输血及止血复苏目标

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/260第六十页，共一百零一页。扩容2个“100”

收缩压>100mmHg

心率<100/min2个“30”

尿量

>30mL/hHCT>30%晶体&胶体&血液刘兴会.重视产后出血的识别和处理,降低孕产妇死亡率.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(6):514~5172023/1/261第六十一页，共一百零一页。限制早期输入过多液体晶体≤2000ml胶体≤1500ml过早大量输液:“稀释性凝血功能障碍”

第3间隙晶体积聚中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/262第六十二页，共一百零一页。产科大量输血方案(MTP)Round

红细胞新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~5322023/1/263第六十三页，共一百零一页。MTP启动收缩压≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24输注红细胞≥4u/1h

或预计≥10u/24h输血科持续准备直至手术医生叫停MTP奥兰多地区医疗中心2012年指南（证据水平3）2023/1/264第六十四页，共一百零一页。MTP终止病情好转出血控制血流动力学稳定实验室指标正常死亡2023/1/265第六十五页，共一百零一页。结局不良失血量

≥1500ml补液量

≥35ml/kg输注红细胞≥

5u红细胞/血小板不足严重酸中毒严重低体温PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~762023/1/266第六十六页，共一百零一页。血流动力学监测体循环

心率血压（无创/有创）中心静脉压(CVP)肺循环肺动脉压肺动脉镶嵌压氧代谢2023/1/267第六十七页，共一百零一页。CVP决定因素：静脉毛细血管压右心室充盈压静脉收缩压和张力静脉内容量正常值：5~12cmH2O临床意义：血容量右心功能静脉张力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超负荷2023/1/268第六十八页，共一百零一页。肺动脉镶嵌压（PAWP）

（肺小动脉楔压）临床意义：左心充盈末压（左心前负荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循环血容量不足

>1.8kPa：心脏前负荷过重

左心功能障碍2023/1/269第六十九页，共一百零一页。关于病因治疗--宫缩乏力止血技术2023/1/270第七十页，共一百零一页。常用宫缩剂2023/1/271第七十一页，共一百零一页。缩宫素预防产后出血胎儿娩出后1分钟内注射宫缩剂（尤其高危者）首选缩宫素10μ+500ml静滴100~150ml/h

或肌注头位胎儿前肩娩出后异常胎位胎儿全身娩出后多胎妊娠最后1个胎儿娩出后剖宫产可卡贝缩宫素无缩宫素可麦角新碱或米索前列醇中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/272第七十二页，共一百零一页。缩宫素治疗产后出血10μ肌注/子宫肌注/宫颈注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血压心动过速心律失常

禁用大剂量→高血压水中毒心血管副反应

中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/273第七十三页，共一百零一页。预防性催产素

RR95%CI

产后出血率

0.500.43~0.59

治疗性用药率

0.500.39~0.64

强烈建议胎儿前肩娩出后预防性用药Cochrane系统评价结果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD00180812023/1/274第七十四页，共一百零一页。卡贝缩宫素起效快(2min)半衰期长(40~50min)100μg单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂应用安全性与缩宫素相似剖宫产可用于预防产后出血中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/275第七十五页，共一百零一页。卡贝缩宫素与缩宫素比较多中心随机对照研究：100μg单次静注，控制选择性剖宫产术后出血同样有效，安全性相似。Cochrane系统评价：尚无充分证据表明其预防产后出血具有优越性

RR95%CI

减少后续宫缩剂比例

0.440.25~0.78

减少后续子宫按摩比例

0.380.18~0.80BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00545712023/1/276第七十六页，共一百零一页。卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血药浓度3min起效

30min达高峰持续2h2023/1/277第七十七页，共一百零一页。15-甲基PGF2α全子宫协调有力收缩禁用：哮喘心脏病青光眼慎用：高血压<8amp间隔15~90min重复使用中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/278第七十八页，共一百零一页。宫体注射/深部肌肉注射抓住时机：缺氧子宫肌药物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性减少中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/279第七十九页，共一百零一页。米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片无缩宫素可治疗宫缩乏力产后出血一线药物或预防产后出血

200~600μg顿服或舌下给药副反应:恶心呕吐腹泻寒战体温升高慎用:高血压活动性心肝肾病肾上腺皮质功能不全禁用:青光眼哮喘过敏体质麻醉下可直肠给药（直肠4cm按压2min溶解）中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-2012023/1/280第八十页，共一百零一页。Cochrane系统评价与安慰剂比较

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

减少严重产后出血可能有益不推荐重复使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/1/281第八十一页，共一百零一页。Cochrane系统评价口服米索与缩宫素比较预防严重产后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒战体温升高(>38℃)风险明显增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/1/282第八十二页，共一百零一页。按摩子宫(massage)8314版指南子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止配合应用宫缩剂

本案胎儿娩出后一直静滴缩宫素按摩子宫2023/1/283第八十三页，共一百零一页。氨甲环酸指征宫缩剂止血失败出血可能与创伤相关机制抗纤溶剂量

1.00g/次静滴或静脉注射

0.75~2.00g/d中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/284第八十四页，共一百零一页。宫腔填塞(uterinepackaging)宫腔水囊压迫：阴道分娩或剖宫产术中

250~500ml/子宫肌肉变白联合B-lynch宫腔纱条填塞：剖宫产术中放置24~48h分次或一次放液注意宫腔积血预防感染85中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/285第八十五页，共一百零一页。子宫压迫缝合术（B-Lynch缝合）宫缩乏力胎盘因素凝血异常子宫按摩和宫缩剂无效并有切除子宫可能先试用两手加压术后并发症罕见（感染坏死可能）知情同意！86中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2023/1/286第八十六页，共一百零一页。87正面观背面观正面观2