丙肝丙型肝炎诊断与治疗(同名490)课件

丙型肝炎----临床诊断与治疗三峡大学第一临床医学院周晓琳丙型肝炎----临床诊断与治疗三峡大学第一临床医学院1主要内容：1.HCV流行病学特点2.HCV的自然史3.丙型肝炎的诊断4.丙型肝炎的治疗方案及影响因素5.应答指导的治疗主要内容：1.HCV流行病学特点2.HCV的自然史3.2HCV流行病学特点HCV感染成全球性流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一2.HCV是我感染率和流行模式在不同国家、地区之间差异较大3.我国1992~1995年的病毒性肝炎血清流行病学调查显示，一般人群中抗HCV阳性率平均为3.2%，但2006年的研究显示约为0.43%HCV流行病学特点HCV感染成全球性流行状态，是导致肝硬化和3HCV流行病学特点隐匿杀手首次现形1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列HCV流行病学特点隐匿杀手首次现形1989年，由Mich4HCV流行病学特点黄病毒属1有衣壳蛋白包裹2

正义单链RNA(9.6kb)1,33000个氨基酸的多聚蛋白3已知6种基因型，>80个亚型4没有RNA多聚酶校验功能4形成不同基因构成的病毒亚群或准种1,5半衰期：2.7小时2增殖速度：1012个/天2HCV特征HCV流行病学特点黄病毒属1HCV特征5HCV流行病学特点----丙肝病毒模式图RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白衣壳HCV流行病学特点----丙肝病毒模式图RNA基因组病毒颗粒6HCV流行病学特点----HCV生活周期HCV流行病学特点----HCV生活周期7HCV流行病学特点----肝炎病毒的比较HCV流行病学特点----肝炎病毒的比较8HCV流行病学特点----丙肝的疾病进展过程HCV流行病学特点----丙肝的疾病进展过程9HCV流行病学特点----传播途径1.血液、体液传播是HCV感染的主要途径2.静脉吸毒、经性传播途径是目前感染HCV的高危途径3.引起皮肤、黏膜破损的医疗或生活行为导致HCV感染要引起重视HCV流行病学特点----传播途径10HCV流行病学特点----HCV高危人群

献血或献血浆者有输血史或血液制品或大手术史(包括器官移植)患者静脉内滥用毒品者血透析患者医疗卫生人员及经常接触血液的人员纹身者易发生外伤者HCVRNA阳性者的异性伴侣及男性同性恋或多个性伴侣者HCVRNA阳性母亲所生儿童抗-HCV阳性者的家庭成员以前有HBV感染者免疫功能低下者HCV流行病学特点----HCV高危人群献血或献血浆者11HCV流行病学特点----基因型及其分布1.HCV分为6个基因型及众多的亚型和准种，其分布有地域差异。中国大陆HCV基因型以1b型为主，其次是2a和2b型。香港地区6a型占第二位，广东地区6a型有增多趋势，而重庆地区HCV基因型分布呈多样性。2.国内自采取无偿献血政策以来，献血人情HCV感染检出率明显降低。部分地区输血感染和其他途径感染者有明显差异。3.不同地区献血人群的HCV基因型分布有明显差异，云南、重庆等地区献血员HCV基因型分布呈多样化，提示应警惕献血员中的瘾君子HCV流行病学特点----基因型及其分布1.HCV分为6个12HCV流行病学特点----基因型及其分布HCV流行病学特点----基因型及其分布13HCV流行病学特点我国人群IL28B基因型CC等位基因比例高亚洲患者具有IL-28B基因多态性遗传优势。亚洲患者PEG-IFN二联方案的SVR率显著高于欧美患者。HCV流行病学特点我国人群IL28B基因型CC等位基因比例高14HCV流行病学特点研究表明宿主IL28B与SVR相关基因1型慢性丙肝患者接受PEG-IFN/RBV治疗48周，随访24周；并采样进行基因测序，共入组1137例HCV流行病学特点研究表明宿主IL28B与SVR相关基因1型15HCV的自然史1.急性HCV感染慢性化率高达55%~85%，慢性丙肝患者起病较为隐匿，绝大多数在查体时发现2.慢性丙肝患者经过25~30年的进展至肝硬化的危险为5%~25%，肝硬化发生HCC为每年1.4%~6.9%3.慢性HCV感染的临床转归其预测因素包括宿主相关因素（如年龄、性别、体重、种族、遗传易感性等），病毒相关因素（如HCVRNA水平、基因型等）及合并因素（如酒精、合并HBV/HIV感染、环境毒物等）4.慢性HCV感染可引起肝外病变如并发皮肤疾病、肾炎及特发性混合型冷球蛋白血症等5.通过抗HCV治疗可以阻止慢性丙肝患者病情进展，改善HCV感染自然史HCV的自然史1.急性HCV感染慢性化率高达55%~85%16HCV的自然史急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎HCV的自然史急性急性急性急性急性急性急性17从感染HCV到肝硬化和肝细胞癌的进程~80%高至20%每年1~4%每年死亡约28万肝病相关死亡HCC相关死亡

70.7%18.6%肝硬化患者(N=254)平均随访96个月2HCV相关的肝硬化患者中，HCC是肝病相关死亡的主要原因从感染HCV到肝硬化和肝细胞癌的进程~80%高至20%每年118丙型肝炎的诊断1.HCV感染后有55%~85%转为慢性HCV感染2.急性HCV感染较少诊断，因多数急性感染患者无症状，且多为数年后体检才发现曾感染HCV；HCV感染通常事通过常规体检或献血筛查时发现3.对于转氨酶持续升高或有危险因素（在1990年以前输过血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙型肝炎的诊断4.要重视丙型肝炎的肝外表现丙型肝炎的诊断1.HCV感染后有55%~85%转为慢性H19丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的定义慢性丙肝的定义抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT↑或ALT正常丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的定义慢性丙肝的定义20丙型肝炎的诊断----各项检测的临床意义鉴别患者基线特征制定治疗方案治疗过程筛查抗HCV检测HCV

RNA定性检测诊断肝活检HCV

RNA定量检测HCV基因型检测HCV

RNA定量检测评估病变程度评估预后评价病毒学应答丙型肝炎的诊断----各项检测的临床意义鉴别患者基线特征治疗21丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的筛查、诊断流程丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型HCVRNA定量检测派罗欣+RBV联合方案治疗派罗欣+RBV联合方案治疗丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的筛查、诊断流程丙肝抗原抗体检22丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标与意义现有药物及疗效适应症与禁忌症急性丙肝的治疗慢性丙肝的治疗影响丙肝治疗的因素和疗效预测因素丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标与意义23丙型肝炎的治疗方案及影响因素主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展

(坏死/纤维化)无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2丙型肝炎的治疗方案及影响因素主要目标=治愈次要目标=24丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标和意义1.HCV感染的治疗目标是通过最大限度的抑制或清除HCV,表现为HCVRNA持续阴性、肝脏酶学指标和肝功能（ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白）正常，从而达到减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生，延长生存时间，提高生活质量。2.目前PEG-IFN-a治疗联合RBV仍是亚太地区的标准治疗方案。规范有效的抗HCV治疗可以改善患者的长期生存率和生活质量、控制HCV的传播和疾病的发展丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标和意义25丙型肝炎的治疗方案及影响因素HCV基因型、病毒载量、宿主IL28B基因型，以及患者的体重是决定抗病毒治疗效果的重要因素。我国HCV感染者70%~80%为基因1型，普通IFN-a的治疗效果较差，普通IFN-a单药抗HCV规范治疗48周的持续病毒学应答（SVR）率仅为13%，联合RBV也仅达到40%左右。PEG-IFN-a治疗联合RBV规范治疗48周可以使SVR率提高到63%应用RGT原则指导临床方案还可以进一步提高SVR率，同时减少不必要的徒劳治疗丙型肝炎的治疗方案及影响因素HCV基因型、病毒载量、宿主IL26丙型肝炎的治疗方案及影响因素

现有药物与疗效1.INF-a和RBV是现有治疗慢性丙肝的基本药物。INF-a有三种，其一为单一分子的INF-a，又称普通INF-a；其二为复合INF-a，为组合了不同亚型的INF-a；其三为聚乙二醇化的PEG-INF-a2.目前治疗慢性丙肝的疗效以PEG-INF-a联合的RBV方案为最佳，其次是INF-a联合RBV，不能耐受RBV或有RBV使用禁忌症时，可使用INF-a单药方案治疗，RBV单药对HCV无效丙型肝炎的治疗方案及影响因素现有药物与疗效27丙型肝炎的治疗方案及影响因素INF-a和复合INF-a无论亚型或亚型组合如何，单用时疗效大致相当。INF-a用量为3MU，皮下注射，每周三次。疗程为6个月，持续病毒学应答（SVR）率约为6%，疗程12个月时SVR可上升至16%。INF-a联合RBV，疗程为6个月，SVR率为34%；联合RBV，疗程为12个月，SVR可提高到42%复合INF-a用量为9ug，皮下注射，每周三次药物基本信息----INF-a和复合INF-a丙型肝炎的治疗方案及影响因素INF-a和复合INF-a无论亚28丙型肝炎的治疗方案及影响因素PEG-IFN-a是在IFN-a分子上交联无活性、无毒性的聚乙二醇（PEG）分子，从而延缓了IFN-a的吸收和在体内的清除过程，其半衰期较长，每周一次给药即可维持有效而稳定的血药浓度。目前获准上市使用的PEG-IFN-a有两种，一种是分子质量为40KD的PEG-IFN-a-2a，一种是分子质量为12KD的PEG-IFN-a-2b。前者按照固定剂量给药，180ug，每周一次，皮下注射。后者按体重给药，1.5ug∕kg，每周一次PEG-IFN-a单用，12个月疗程SVR率大约是39%；联合RBV，疗程12个月，SVR率可达54%~56%药物基本信息----PEG-IFN-a丙型肝炎的治疗方案及影响因素PEG-IFN-a是在IFN-a29丙型肝炎的治疗方案及影响因素普通干扰素α的局限性皮下注射后快速吸收血清浓度波动大抗病毒程度不充分系统分布广肾脏清除率高血清半衰期短（2至5小时）干扰素聚乙二醇化后：延长血浆半衰期降低清除率降低免疫原性1聚乙二醇化后的干扰素特点决定于：PEG部分的结构（例：大小，分支，结合键的强度）结合位点时间血清干扰素水平

(U/mL)一周高剂量普通干扰素α派罗欣®(聚乙二醇干扰素α-2a[40KD])1,,2普通干扰素扰素α1,2时间血清干扰素水平

(U/mL)一一张高剂量普通干扰素α派罗欣®(聚乙二醇干扰素α-2a[40KD])高剂量普通干扰素派罗欣®创新性设计，

维持一周内高而稳定的血药浓度，给药更方便时间血清干扰素水平

(U/mL)丙型肝炎的治疗方案及影响因素普通干扰素α的局限性干扰素聚乙二30丙型肝炎的治疗方案及影响因素抗病毒活性更持久，一周内有效抑制病毒丙型肝炎的治疗方案及影响因素抗病毒活性更持久，一周内有效抑制31丙型肝炎的治疗方案及影响因素

迄今为止，派罗欣+利巴韦林是针对丙肝总体SVR最高的治疗方案派罗欣+利巴韦林可以达到较为理想的SVR率：达成早期病毒学应答治疗期间维持HCVRNA阴性疗程结束后，降低复发率派罗欣+利巴韦林治疗是

《中国丙肝防治指南》推荐的首选方案丙型肝炎的治疗方案及影响因素迄今为止，派罗欣+利巴韦林是针32丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林的作用机理直接抑制病毒复制竞争性抑制单磷酸次黄嘌呤脱氢酶免疫调节诱导丙肝病毒的变异丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林的作用机理直接抑制病毒复33丙型肝炎的治疗方案及影响因素起始足量争取保量全程使用小幅度减量慢性丙型肝炎抗病毒治疗

——利巴韦林临床用药关键丙型肝炎的治疗方案及影响因素起始足量慢性丙型肝炎抗病毒治34丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林有效预防复发，提高SVR率当利巴韦林用药剂量>10mg/kg/天，SVR率呈剂量依赖性利巴韦林起始剂量与SVR率成正比基因1型—降低利巴韦林暴露剂量将会显著改变复发率和SVR率基因2/3型—利巴韦林总体暴露剂量越高，SVR率越高利巴韦林用药剂量>15mg/kg/天，贫血发生率呈剂量依赖性治疗中利巴韦林减量原则—不宜减量过快(建议200mg/次)通过使用EPO维持利巴韦林用药剂量

可以明显提高SVR率丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林有效预防复发，提高SVR35丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响疗效的因素除了明显的肥胖、合并HBV及HIV感染者、年龄大于40岁、感染时间长，肝纤维化程度重等因素外，对于基因2或者3型的患者，采用PEG-INF-a联合的RBV方案，无论是24周疗程还是48周疗程，也无论RBV按800mg∕d剂量，还是提高到1.2g∕d，其SVR率均可达到77%。治疗前的病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml，基因1型的患者，SVR率明显降低丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响疗效的因素36丙型肝炎的治疗方案及影响因素提高SVR的有效措施对于基因1型，病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml的患者，每周一次PEG-INF-a联合的RBV800mg∕d治疗24周，SVR率仅为16%如疗程不变，RBV用量增加为1.0~1.2g，则SVR率可提高至26%如RBV用量不变，疗程延长至48周，SVR率可提高至35%如同时将RBV用量增加为1.0~1.2g，疗程延长至48周，则SVR率可提高至46%因此，调整RBV的剂量和延长疗程是提高慢性丙肝治疗SVR的有效措施丙型肝炎的治疗方案及影响因素提高SVR的有效措施37丙型肝炎的治疗方案及影响因素适应症与禁忌症1.血清HCVRNA阳性的丙肝患者需进行抗病毒治疗，目前丙肝的最佳治疗方案是PEG-INF-a联合的RBV2.INF-a禁用或慎用于合并下列疾患的丙型肝炎患者：白细胞减少、严重抑郁症或其他精神症状、未控制的糖尿病、癫痫、自身免疫性或免疫介导性疾病如类风湿、系统性红斑狼疮、炎症性肠炎或神经病变丙型肝炎的治疗方案及影响因素适应症与禁忌症38丙型肝炎的治疗方案及影响因素禁忌症1.INF-a治疗的绝对禁忌症为妊娠或不愿意采取避孕措施的女性患者、有精神病史或严重抑郁症、未控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、肝功能失代偿、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞<1.0*10的9次方/L、治疗前血小板<50*10的9次方/L，以及器官移植者急性期（肝移植除外）2.INF-a治疗的相对禁忌症为甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压3.使用INF-a治疗特别注意：中性粒细胞<1.5*10的9次方/L、治疗前血小板<85*10的9次方/L、既往有自身免疫疾病病史，存在抗甲状腺自身抗体以及年龄70岁以上丙型肝炎的治疗方案及影响因素禁忌症39丙型肝炎的治疗方案及影响因素RBV的绝对禁忌症为对RBV过敏者、妊娠、严重心脏病、肾功能不全、Hb<80g/LRBV的相对禁忌症为未控制的高血压、未控制的冠心病、Hb<100g/L丙型肝炎的治疗方案及影响因素RBV的绝对禁忌症为对RBV过敏40丙型肝炎的治疗方案及影响因素急性丙肝的治疗1.掌握急性丙肝治疗的模板人群和治疗时机，建议在急性丙肝诊断后，先观察12周，观察有无HCV的自发清除。如果12周后，无自发清除，HCVRNA仍阳性，建议在12~24周开始治疗2.急性丙肝治疗首选PEG-INF-a，是否联合RBV以及RBV的治疗剂量应个体化。疗程建议24周。若在4周时检测不到HCVRNA，治疗12周亦可。疗程结束后，即使取得SVR，仍应继续监测HCVRNA至一年3.HIV患者感染HCV后，SVR明显低于单纯HCV感染者。应联合PEG-INF-2a和RBV（800~1400mg）治疗，建议适当延长疗程4.急性丙肝的PEG-INF-a治疗会增加SVR率。急性丙肝治疗无应答者建议参考《慢性丙型肝炎治疗指南》继续治疗丙型肝炎的治疗方案及影响因素急性丙肝的治疗41丙型肝炎的治疗方案及影响因素慢性丙肝的治疗1.慢性丙型肝炎一旦确诊需要立即进行抗病毒治疗，抗病毒治疗应进行HCVRNA基因分型（1型和非1型）和HCVRNA定量基线检测2.SVR是抗病毒预期疗效的主要预测因素。IL28B基因型对抗病毒治疗应答具有最强的预测价值。在我国，治疗前HCVRNA基因型（非基因1型）和HCVRNA定量（<6*10的5次方IU/ml）是关键指标3.抗病毒治疗必须加强患者依从性管理丙型肝炎的治疗方案及影响因素慢性丙肝的治疗42丙型肝炎的治疗方案及影响因素慢性丙肝患者标准治疗方案基因型IFN-aRBV疗程1型、4~6型PEG-INF-2a（180ug/周）1000~1200mg/d48周普通INF-a（3~5MU/次）15mg/（kg.d）48周2、3型且HCVRNA<6×105IU/mlPEG-INF-2a（180ug/周）800mg/d24周普通INF-a（3~5MU/次）15mg/（kg.d）24周2、3型且HCVRNA≥6×105IU/mlIFN-a和RBV剂量及疗程同基因1型治疗PEG-INF-2a（180ug/周）1000~1200mg/d48周丙型肝炎的治疗方案及影响因素慢性丙肝43丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响丙肝治疗的因素和疗效预测因素1.许多因素可影响IFN-a联合RBV治疗慢性丙型肝炎的疗效2.影响SVR的病毒学因素有HCV基因型及治疗前HCVRNA载量水平3.影响SVR的宿主因素有IL28B基因型、肝纤维化程度、体重指数、胰岛素抵抗、年龄、性别、肝病特征及合并感染HIV等4.抗病毒治疗过程中病毒学应答（RVR和EVR）对SVR及决定疗程起重要预测作用丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响丙肝治疗的因素和疗效预测因素44丙型肝炎的治疗方案及影响因素患者的个体差异需要进行个体化治疗治疗因素宿主因素病毒因素疾病进展药物类型患者依从性不良反应处理应答情况应答快慢应答程度肥胖人种年龄合并感染合并慢性病基因型病毒载量病毒准种纤维化/肝硬化感染时间RGT治疗策略丙型肝炎的治疗方案及影响因素患者的个体差异需要进行个体化治疗45应答指导的治疗丙型肝炎个体化规范治疗的里程碑

——RGT策略RGT——ResponseGuidedTherapy，应答指导的治疗，在慢性丙肝抗病毒过程中，根据患者治疗中的病毒学应答来确定疗程，对于能够快速清除血液中病毒的患者，疗程可以缩短；对于病毒学应答出现较慢的患者，治疗中则应采取标准疗程或延长疗程目的：对治疗过程中的患者进行评价和管理，预测疗效，调整治疗方案，从而提高SVR率。应答指导的治疗丙型肝炎个体化规范治疗的里程碑

46应答指导的治疗RGT策略规范治疗

对丙型肝炎患者的重要意义早期病毒应答模式可以预测SVR率应答模式为调整疗程提供依据调整疗程可以获得更高的SVR率pEVR患者需要延长疗程，从而提高SVR应答指导的治疗RGT策略规范治疗

47应答指导的治疗应答缩写定义快速病毒学应答1RVR治疗4周时HCVRNA转阴延长快速病毒学应答2eRVR治疗4周和12周时HCVRNA不可测早期病毒学应答1EVR治疗12周时HCVRNA较基线下降≥2log10（部分EVR)或治疗12周时HCVRNA转阴（完全EVR)无病毒学应答1NR治疗24周后HCVRNA清除失败部分病毒学应答1PEVRHCVRNA下降2log10但24周时仍为阳性病毒学突破1BT治疗过程中血清HCVRNA复现应答指导的治疗应答缩写定义快速病毒学应答1RVR治疗4周时H48应答指导的治疗----治疗中各种应答的定义HCVRNAHCVRNA不可测基线治疗无应答部分应答病毒学突破复发持续病毒学应答（SVR）

6个月时间HCVRNA检测限应答指导的治疗----治疗中各种应答的定义HCVRNAHC49基线HCVRNA水平可预测SVRPROPHESYS:

接受Peg-IFNα-2a/RBV治疗的基因1型患者高RVR和SVR率的预测因子研究（N=2109）根据患者预测因子进行评分，包括基线HCVRNA预测因子评分年龄,年≤352>35to≤451450BMI,kg/m2≤202>20but≤221220HCVRNA,IU/mL≤100,0003>100,000but≤400,0002>400,000but≤800,0001>800,0000血小板计数,x109/L>1501≤1500ALT/ULN*>31≤30AST/ULN*≤11>10基线HCVRNA水平可预测SVRPROPHESYS:预测因50应答指导的治疗----RGT策略病毒学应答的模式应答指导的治疗----RGT策略病毒学应答的模式51获得SVR是丙型肝炎治愈的标准获得SVR是丙型肝炎治愈的标准52应答指导的治疗HCV基因型检测基线时（0周））HCV基因1型HCV基因2/3型聚乙二醇干扰素+利巴韦林1000–1200mg/天聚乙二醇干扰素+利巴韦林800mg/天

EVR检测（12周）

RVR检测（4周）治疗48周延长疗程至72周考虑停药治疗24周延长疗程至48周非RVRHCVRNA(+)非RVRHCVRNA(+)RVRHCVRNA(-)cEVRHCVRNA(-)非EVR下降<2logpEVR下降>2logHCVRNA(+)应答指导的治疗HCV基因型检测基线时（0周））HCV基因1型53应答指导的治疗IFN联合RBV标准抗病毒治疗至12周检测HCVRNA定量：1.HCVRNA下降幅度<2log，应明确原因，调整方案2.HCVRNA低于标准试剂的最低检测值，应定期检测HCVRNA定量，继续治疗至48周3.HCVRNA未转阴，但下降≥2log，应查找原因进行方案调整，继续治疗至24周。如24周HCVRNA低于标准试剂的最低检测值，可酌情延长治疗到72周；如24周时仍未转阴，应查找原因决定下一步治疗方案或停药。应答指导的治疗IFN联合RBV标准抗病毒治疗至12周检测HC54应答指导的治疗RGT策略有效预测疗效帮助更多患者获得治愈应答指导的治疗RGT策略有效预测疗效帮助更多患者获得治愈55丙肝丙型肝炎诊断与治疗(同名490)课件56应答指导的治疗派罗欣针对不同基因型患者制定了优化的标准治疗方案应答指导的治疗派罗欣针对不同基因型患者制定了优化的标准治疗方57应答指导的治疗PEGASYS®(聚乙二醇化α-2a干扰素[40KD])联合RBV：

不同基因型的SVRPEG-IFN-2a(40KD)+placeboIFN-2b+RBVPEG-IFN-2a(40KD)+RBV76†614546*3621Genotype1Genotype2/3n=140n=14580706050403020100SVR(%)n=145n=285n=298n=69*

与IFN-2b+RBV比较P=0.016

†与IFN-2b+RBV比较P=0.008FriedMWetal.NEnglJMed2002;347(13):975-82.应答指导的治疗PEGASYS®(聚乙二醇化α-2a干扰58应答指导的治疗临床实验证实中国基因1型丙肝初治患者派罗欣®联合RVR规范治疗SVR～80%，疗效优于欧美人群应答指导的治疗临床实验证实中国基因1型丙肝初治患者59派罗欣®/RBV常规或强化方案难治性初治患者IFN既往治疗无效患者PEG-IFN单药无效患者PEG-IFN+RBV无效患者/不能耐受/肝硬化普通初治患者基因1型48周基因2/3型24周派罗欣®/RBV常规方案等待三联治疗针对少部分丙肝患者，派罗欣/RBV治疗的局限性应答指导的治疗派罗欣®/RBV常规或强化方案难治性初治患者PEG-I60应答指导的治疗----治疗过程中的监测

抗病毒治疗前：HCVRNA定量HCV基因分型血常规肝功能肾功能、甲状腺功能、血糖及心电图肝组织活检应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治61应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：血常规于抗病毒治疗开始后的1周，2周，4周分别检测，之后每隔一周检测一次，直至治疗结束如果中性粒细胞<750/mm3

或者血小板<50000/mm3可以调整PegIFN用量中性粒细胞<500/mm3

或血小板<25000/mm应停用IFN如出现明显贫血（Hgb<100g/L或RBC比容<30%），应调整RBV的剂量（每次减少200mg）如出现重度贫血（Hgb<85g/L或RBC比容<26%），应停用RBV

应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：62应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：2.肝功能、肾功能于抗病毒治疗开始后的4周，12周，24周分别检测肝功能、肾功能，之后每隔12周检测一次，直至治疗结束治疗前ALT水平未显著增高，而治疗后高于正常值上限的10倍，则应停用INF应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：63应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：3.HCVRNA定量于抗病毒治疗开始后的4周，12周，24周分别检测肝功能、肾功能，之后每隔12周检测一次，直至治疗结束对于基因1、4型，基线病毒载量<（4-8）×10的次方IU/ml，获得RVR的患者可以考虑治疗24周，但对于HCVRND病毒载量较高的患者治疗48周也是合理的。对于基因1、4型，获得EVR的患者需治疗48周对于基因1型，获得DVR的患者可治疗72周，以降低复发风险对于基因2、3型，基线病毒载量<（4-8）×10的次方IU/ml，获得RVR的患者可以考虑治疗12-16周若患者获得EVR或DVR，或存在应答不佳预测因素，可治疗48周或72周无论何种基因型，若治疗12周HCVRNA较基线下降<2log，而24周仍可检测，则应停止治疗应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：64应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：4.甲状腺功能抗病毒治疗期间每12周检测一次甲状腺功能，若治疗前存在甲状腺功能异常，则应每4周检测一次，并在纠正甲状腺功能的同时进行抗病毒治疗5.不良反应若出现无法耐受的不良反应，如严重乏力、抑郁、易怒，应调整PEG-IFN-2a剂量，由180ug/周将至135ug/周对于症状严重者，尤其是明显抑郁和自杀倾向的患者，应停药并密切监护应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：65应答指导的治疗----治疗过程中的监测慢性丙肝抗病毒治疗不良反应随时间变化的特点应答指导的治疗----治疗过程中的监测慢性丙肝抗病毒治疗不良66应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：6.肝硬化患者随访7.其他应用PEG-IFN-2a联合RBV抗病毒治疗期间应严格控制生育应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗中：67应答指导的治疗----治疗过程中的监测

抗病毒治疗后HCVRNA定量甲状腺功能HCC筛查抗病毒治疗结束后24周也应严格控制生育应答指导的治疗----治疗过程中的监测抗病毒治疗后68谢谢大家谢谢大家69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题71调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑71学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现72学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明72PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式73PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理73PPT的逻73PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻74讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。75PPT的逻辑性讨论：小要求：75PPT的逻辑性75PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？76PPT的逻辑性PPT：76PPT的逻辑性76目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考77PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解77PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122378PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员78工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况79PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况379金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴80PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C80金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具81PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三81时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！82PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看82地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！83举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！83举83三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！84举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！84举84PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性85小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲86PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲886PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版87PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计87PPT的美观性87关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性88关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫89PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作89封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。90关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；90关键90①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123491关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123491关键页设计封面PPT的美观性9192关键页设计封面PPT的美观性92关键页设计封面PPT的美观性92人力资源部1致谢2作者信息93关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息93关键93封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。94关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；94关键页设944①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12395关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12395关键页设计封底PPT的美观性953页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观96传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计97传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计98图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计99图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计100创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计101目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。102关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标102方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计103方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计104PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。105关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1051062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过106107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过107108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1081091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标109110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1101111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页111112关键页设计

标题栏PPT的美观性112关键页设计标题栏PPT的美观性112113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页113114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；115116边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性116边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性116117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素117118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP118119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1191.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1201.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1211.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1221.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用123另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1242.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1252.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩126弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为127不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过128129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大130要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少130丙型肝炎----临床诊断与治疗三峡大学第一临床医学院周晓琳丙型肝炎----临床诊断与治疗三峡大学第一临床医学院131主要内容：1.HCV流行病学特点2.HCV的自然史3.丙型肝炎的诊断4.丙型肝炎的治疗方案及影响因素5.应答指导的治疗主要内容：1.HCV流行病学特点2.HCV的自然史3.132HCV流行病学特点HCV感染成全球性流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病因之一2.HCV是我感染率和流行模式在不同国家、地区之间差异较大3.我国1992~1995年的病毒性肝炎血清流行病学调查显示，一般人群中抗HCV阳性率平均为3.2%，但2006年的研究显示约为0.43%HCV流行病学特点HCV感染成全球性流行状态，是导致肝硬化和133HCV流行病学特点隐匿杀手首次现形1989年，由MichaelHoughton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列HCV流行病学特点隐匿杀手首次现形1989年，由Mich134HCV流行病学特点黄病毒属1有衣壳蛋白包裹2

正义单链RNA(9.6kb)1,33000个氨基酸的多聚蛋白3已知6种基因型，>80个亚型4没有RNA多聚酶校验功能4形成不同基因构成的病毒亚群或准种1,5半衰期：2.7小时2增殖速度：1012个/天2HCV特征HCV流行病学特点黄病毒属1HCV特征135HCV流行病学特点----丙肝病毒模式图RNA基因组病毒颗粒（核心）蛋白衣壳HCV流行病学特点----丙肝病毒模式图RNA基因组病毒颗粒136HCV流行病学特点----HCV生活周期HCV流行病学特点----HCV生活周期137HCV流行病学特点----肝炎病毒的比较HCV流行病学特点----肝炎病毒的比较138HCV流行病学特点----丙肝的疾病进展过程HCV流行病学特点----丙肝的疾病进展过程139HCV流行病学特点----传播途径1.血液、体液传播是HCV感染的主要途径2.静脉吸毒、经性传播途径是目前感染HCV的高危途径3.引起皮肤、黏膜破损的医疗或生活行为导致HCV感染要引起重视HCV流行病学特点----传播途径140HCV流行病学特点----HCV高危人群

献血或献血浆者有输血史或血液制品或大手术史(包括器官移植)患者静脉内滥用毒品者血透析患者医疗卫生人员及经常接触血液的人员纹身者易发生外伤者HCVRNA阳性者的异性伴侣及男性同性恋或多个性伴侣者HCVRNA阳性母亲所生儿童抗-HCV阳性者的家庭成员以前有HBV感染者免疫功能低下者HCV流行病学特点----HCV高危人群献血或献血浆者141HCV流行病学特点----基因型及其分布1.HCV分为6个基因型及众多的亚型和准种，其分布有地域差异。中国大陆HCV基因型以1b型为主，其次是2a和2b型。香港地区6a型占第二位，广东地区6a型有增多趋势，而重庆地区HCV基因型分布呈多样性。2.国内自采取无偿献血政策以来，献血人情HCV感染检出率明显降低。部分地区输血感染和其他途径感染者有明显差异。3.不同地区献血人群的HCV基因型分布有明显差异，云南、重庆等地区献血员HCV基因型分布呈多样化，提示应警惕献血员中的瘾君子HCV流行病学特点----基因型及其分布1.HCV分为6个142HCV流行病学特点----基因型及其分布HCV流行病学特点----基因型及其分布143HCV流行病学特点我国人群IL28B基因型CC等位基因比例高亚洲患者具有IL-28B基因多态性遗传优势。亚洲患者PEG-IFN二联方案的SVR率显著高于欧美患者。HCV流行病学特点我国人群IL28B基因型CC等位基因比例高144HCV流行病学特点研究表明宿主IL28B与SVR相关基因1型慢性丙肝患者接受PEG-IFN/RBV治疗48周，随访24周；并采样进行基因测序，共入组1137例HCV流行病学特点研究表明宿主IL28B与SVR相关基因1型145HCV的自然史1.急性HCV感染慢性化率高达55%~85%，慢性丙肝患者起病较为隐匿，绝大多数在查体时发现2.慢性丙肝患者经过25~30年的进展至肝硬化的危险为5%~25%，肝硬化发生HCC为每年1.4%~6.9%3.慢性HCV感染的临床转归其预测因素包括宿主相关因素（如年龄、性别、体重、种族、遗传易感性等），病毒相关因素（如HCVRNA水平、基因型等）及合并因素（如酒精、合并HBV/HIV感染、环境毒物等）4.慢性HCV感染可引起肝外病变如并发皮肤疾病、肾炎及特发性混合型冷球蛋白血症等5.通过抗HCV治疗可以阻止慢性丙肝患者病情进展，改善HCV感染自然史HCV的自然史1.急性HCV感染慢性化率高达55%~85%146HCV的自然史急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎HCV的自然史急性急性急性急性急性急性急性147从感染HCV到肝硬化和肝细胞癌的进程~80%高至20%每年1~4%每年死亡约28万肝病相关死亡HCC相关死亡

70.7%18.6%肝硬化患者(N=254)平均随访96个月2HCV相关的肝硬化患者中，HCC是肝病相关死亡的主要原因从感染HCV到肝硬化和肝细胞癌的进程~80%高至20%每年1148丙型肝炎的诊断1.HCV感染后有55%~85%转为慢性HCV感染2.急性HCV感染较少诊断，因多数急性感染患者无症状，且多为数年后体检才发现曾感染HCV；HCV感染通常事通过常规体检或献血筛查时发现3.对于转氨酶持续升高或有危险因素（在1990年以前输过血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙型肝炎的诊断4.要重视丙型肝炎的肝外表现丙型肝炎的诊断1.HCV感染后有55%~85%转为慢性H149丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的定义慢性丙肝的定义抗HCV(+)HCV-RNA(+)维持6个月以上伴ALT↑或ALT正常丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的定义慢性丙肝的定义150丙型肝炎的诊断----各项检测的临床意义鉴别患者基线特征制定治疗方案治疗过程筛查抗HCV检测HCV

RNA定性检测诊断肝活检HCV

RNA定量检测HCV基因型检测HCV

RNA定量检测评估病变程度评估预后评价病毒学应答丙型肝炎的诊断----各项检测的临床意义鉴别患者基线特征治疗151丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的筛查、诊断流程丙肝抗原抗体检测（+）丙肝病毒定性检测（—）已经自愈丙肝病毒定性检测（+）丙肝病毒的基因型检测基因1型基因2/3型HCVRNA定量检测派罗欣+RBV联合方案治疗派罗欣+RBV联合方案治疗丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的筛查、诊断流程丙肝抗原抗体检152丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标与意义现有药物及疗效适应症与禁忌症急性丙肝的治疗慢性丙肝的治疗影响丙肝治疗的因素和疗效预测因素丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标与意义153丙型肝炎的治疗方案及影响因素主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展

(坏死/纤维化)无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2丙型肝炎的治疗方案及影响因素主要目标=治愈次要目标=154丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标和意义1.HCV感染的治疗目标是通过最大限度的抑制或清除HCV,表现为HCVRNA持续阴性、肝脏酶学指标和肝功能（ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白）正常，从而达到减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生，延长生存时间，提高生活质量。2.目前PEG-IFN-a治疗联合RBV仍是亚太地区的标准治疗方案。规范有效的抗HCV治疗可以改善患者的长期生存率和生活质量、控制HCV的传播和疾病的发展丙型肝炎的治疗方案及影响因素治疗目标和意义155丙型肝炎的治疗方案及影响因素HCV基因型、病毒载量、宿主IL28B基因型，以及患者的体重是决定抗病毒治疗效果的重要因素。我国HCV感染者70%~80%为基因1型，普通IFN-a的治疗效果较差，普通IFN-a单药抗HCV规范治疗48周的持续病毒学应答（SVR）率仅为13%，联合RBV也仅达到40%左右。PEG-IFN-a治疗联合RBV规范治疗48周可以使SVR率提高到63%应用RGT原则指导临床方案还可以进一步提高SVR率，同时减少不必要的徒劳治疗丙型肝炎的治疗方案及影响因素HCV基因型、病毒载量、宿主IL156丙型肝炎的治疗方案及影响因素

现有药物与疗效1.INF-a和RBV是现有治疗慢性丙肝的基本药物。INF-a有三种，其一为单一分子的INF-a，又称普通INF-a；其二为复合INF-a，为组合了不同亚型的INF-a；其三为聚乙二醇化的PEG-INF-a2.目前治疗慢性丙肝的疗效以PEG-INF-a联合的RBV方案为最佳，其次是INF-a联合RBV，不能耐受RBV或有RBV使用禁忌症时，可使用INF-a单药方案治疗，RBV单药对HCV无效丙型肝炎的治疗方案及影响因素现有药物与疗效157丙型肝炎的治疗方案及影响因素INF-a和复合INF-a无论亚型或亚型组合如何，单用时疗效大致相当。INF-a用量为3MU，皮下注射，每周三次。疗程为6个月，持续病毒学应答（SVR）率约为6%，疗程12个月时SVR可上升至16%。INF-a联合RBV，疗程为6个月，SVR率为34%；联合RBV，疗程为12个月，SVR可提高到42%复合INF-a用量为9ug，皮下注射，每周三次药物基本信息----INF-a和复合INF-a丙型肝炎的治疗方案及影响因素INF-a和复合INF-a无论亚158丙型肝炎的治疗方案及影响因素PEG-IFN-a是在IFN-a分子上交联无活性、无毒性的聚乙二醇（PEG）分子，从而延缓了IFN-a的吸收和在体内的清除过程，其半衰期较长，每周一次给药即可维持有效而稳定的血药浓度。目前获准上市使用的PEG-IFN-a有两种，一种是分子质量为40KD的PEG-IFN-a-2a，一种是分子质量为12KD的PEG-IFN-a-2b。前者按照固定剂量给药，180ug，每周一次，皮下注射。后者按体重给药，1.5ug∕kg，每周一次PEG-IFN-a单用，12个月疗程SVR率大约是39%；联合RBV，疗程12个月，SVR率可达54%~56%药物基本信息----PEG-IFN-a丙型肝炎的治疗方案及影响因素PEG-IFN-a是在IFN-a159丙型肝炎的治疗方案及影响因素普通干扰素α的局限性皮下注射后快速吸收血清浓度波动大抗病毒程度不充分系统分布广肾脏清除率高血清半衰期短（2至5小时）干扰素聚乙二醇化后：延长血浆半衰期降低清除率降低免疫原性1聚乙二醇化后的干扰素特点决定于：PEG部分的结构（例：大小，分支，结合键的强度）结合位点时间血清干扰素水平

(U/mL)一周高剂量普通干扰素α派罗欣®(聚乙二醇干扰素α-2a[40KD])1,,2普通干扰素扰素α1,2时间血清干扰素水平

(U/mL)一一张高剂量普通干扰素α派罗欣®(聚乙二醇干扰素α-2a[40KD])高剂量普通干扰素派罗欣®创新性设计，

维持一周内高而稳定的血药浓度，给药更方便时间血清干扰素水平

(U/mL)丙型肝炎的治疗方案及影响因素普通干扰素α的局限性干扰素聚乙二160丙型肝炎的治疗方案及影响因素抗病毒活性更持久，一周内有效抑制病毒丙型肝炎的治疗方案及影响因素抗病毒活性更持久，一周内有效抑制161丙型肝炎的治疗方案及影响因素

迄今为止，派罗欣+利巴韦林是针对丙肝总体SVR最高的治疗方案派罗欣+利巴韦林可以达到较为理想的SVR率：达成早期病毒学应答治疗期间维持HCVRNA阴性疗程结束后，降低复发率派罗欣+利巴韦林治疗是

《中国丙肝防治指南》推荐的首选方案丙型肝炎的治疗方案及影响因素迄今为止，派罗欣+利巴韦林是针162丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林的作用机理直接抑制病毒复制竞争性抑制单磷酸次黄嘌呤脱氢酶免疫调节诱导丙肝病毒的变异丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林的作用机理直接抑制病毒复163丙型肝炎的治疗方案及影响因素起始足量争取保量全程使用小幅度减量慢性丙型肝炎抗病毒治疗

——利巴韦林临床用药关键丙型肝炎的治疗方案及影响因素起始足量慢性丙型肝炎抗病毒治164丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林有效预防复发，提高SVR率当利巴韦林用药剂量>10mg/kg/天，SVR率呈剂量依赖性利巴韦林起始剂量与SVR率成正比基因1型—降低利巴韦林暴露剂量将会显著改变复发率和SVR率基因2/3型—利巴韦林总体暴露剂量越高，SVR率越高利巴韦林用药剂量>15mg/kg/天，贫血发生率呈剂量依赖性治疗中利巴韦林减量原则—不宜减量过快(建议200mg/次)通过使用EPO维持利巴韦林用药剂量

可以明显提高SVR率丙型肝炎的治疗方案及影响因素利巴韦林有效预防复发，提高SVR165丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响疗效的因素除了明显的肥胖、合并HBV及HIV感染者、年龄大于40岁、感染时间长，肝纤维化程度重等因素外，对于基因2或者3型的患者，采用PEG-INF-a联合的RBV方案，无论是24周疗程还是48周疗程，也无论RBV按800mg∕d剂量，还是提高到1.2g∕d，其SVR率均可达到77%。治疗前的病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml，基因1型的患者，SVR率明显降低丙型肝炎的治疗方案及影响因素影响疗效的因素166丙型肝炎的治疗方案及影响因素提高SVR的有效措施对于基因1型，病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml的患者，每周一次PEG-INF-a联合的RBV800mg∕d治疗24周，SVR率仅为16%如疗程不变，RBV用量增加为1.0~1.2g，则SVR率可提高至26%如RBV用量不变，疗程延长至48周，SVR率可提高至35%如同时将RBV用量增加为1.0~1.2g，疗程延长至48周，则SVR率可提高至46%因此，调整RBV的剂量和延长疗程是提高慢性丙肝治疗SVR的有效措施丙型肝炎的治疗方案及影响因素提高SVR的有效措施167丙型肝炎的治疗方案及影响因素适应症与禁忌症1.血清HCVRNA阳性的丙肝患者需进行抗病毒治疗，目前丙肝的最佳治疗方案是PEG-INF-a联合的RBV2.INF-a禁用或慎用于合并下列疾患的丙型肝炎患者：白细胞减少、严重抑郁症或其他精神症状、未控制的糖尿病、癫痫、自身免疫性或免疫介导性疾病如类风湿、系统性红斑狼疮、炎症性肠炎或神经病变丙型肝炎的治疗方案及影响因素适应症与禁忌症168丙型肝炎的治疗方案及影响因素禁忌症1.INF-a治疗的绝对禁忌症为妊娠或不愿意采取避孕措施的女性患者、有精神病史或严重抑郁症、未控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、肝功能失代偿、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞<1.0*10的9次方/L、治疗前血小板<50*10的9次方/L，以及器官移植者急性期（肝移植除外）2.INF-a治疗的相对禁忌症为甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压3.使用INF-a治疗特别注意：中性粒细胞<1.5*10的9次方/L、治疗前血小板<85*10的9次方/L、既往有自身免疫疾病病史，存在抗甲状腺自身抗体以及年龄70岁以上丙型肝炎的治疗方案及影响因素禁忌症169丙型肝炎的治疗方案及影响因素RBV的绝对禁忌症为对RBV过敏者、妊娠、严重心脏病、肾功能不全、Hb<80g/