病历书写应注意内容课件

病历书写应注意的几个问题一、病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。二、病历书写的基本规则和要求书写者资历的具体要求

封面：均可书写，但不允许代签名，不能空格出院录：职业医师书写，主治医师签审入院录：职业医师书写，主治医师签审住院病史：实习或试用期医师书写，职业医师签审首次病程录：职业医师书写，主治医师签审病程录：均可书写，“谁查房，谁签字”医嘱：职业医师下达，职业护士(师)执行，不准代签名输液单（粘贴式、记录式）：职业护士（师）签字医院感染调查表：不能代签字评分表：主治医师评定签字基本规则和要求之二：

完整性病历记录内容：1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等每次记录应尽可能详细、具体病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填基本规则和要求之三：

原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩基本规则和要求之四：

及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成病历修改应在病人入院后72小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记基本规则和要求之六：

规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。入院录书写要点（1）楣栏：各项目填写齐全，地址、联系人、身份证号等主诉：简洁明了，能反映第一诊断，一般小于20字现病史：为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、

病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述既往史、个人史、月经婚育史、家族史：体格检查：生命体征、全面体检、重点体检、有关的阳性及阴性体征、按顺序

四、各种记录书写、修改的要求各种记录书写、修改的基本要求时间要求：一般到时，急诊到分。抢救结束后6小时内；首次病程录8小时；入院录、手术记录、院感调查表24小时；主治查房记录48小时；修改、麻醉随访记录72小时，病情阶段小结1个月等等。格式要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。书写修改要求（1）自我修改用蓝墨水笔加双横线；（2）上级医师修改用红墨水笔加双横线；并在签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。（5）原则上谁决定谁修改。

首次病程记录1.首次病程录由经治医师或值班医师(执业医师)书写。2.书写首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。3.首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。4.首次病程录的内容包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。

上级医师查房记录1.患者入院48小时内要有主治以上医师查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应加强查房。3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。4.上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名

日常病程记录1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少5天记录一次病程记录。

特殊诊疗记录1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。2.特殊诊疗记录书写时不需另列专页，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。4.特殊诊疗记录内容包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等

病例讨论记录病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。1病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗的病例进行讨论的记录。2记录内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。3讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病例讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后方适中位置标明“

病例讨论记录”。4记录者签名，主持人修改、补充并审签。

术前小结1.经治医师应分别完成“术前小结”专用单（Ⅰ类及其以上的手术）及紧接病程记录的“术前小结”书写任务；病程记录中的“术前小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明“术前小结”。2.术前小结内容包括：简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。3术前小结必须由主治以上医师审签或书写。

手术记录1.手术记录应当在术后24小时内完成。2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写的手术记录必须由手术者签名。3.手术记录内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的清点情况；送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况等。

交（接）班记录1.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录，接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。3.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”字样。4.交（接）班记录的内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

转出（入）记录1.患者需要转科时，经转入科会诊并同意接收后转科。2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3.转出（入）记录不另设专页，仅需在横行适中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。4.转出（入）记录包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。5.转出（入）记录须主治医师以上人员审签或书写。6.转入科如修正原诊断或增加新诊断，不须在入院记录上修改，只在转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。病程记录总结前几次重点记录患者的诊断过程、诊断依据及初步处理、与病人或病人家属沟通情况以后主要记录治疗过程、病情变化、疗效、药物的毒副作用、与病人或病人家属沟通情况（特别是病情突然变化时）、检查结果的阳性及阴性结果分析、病人的思想状况、治疗的依从性、治疗依据、阶段小结等没有任何理由不及时书写

死亡记录1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。2.死亡记录另立专页，用红墨水笔书写，并在横行适中位置标明“死亡（出院）记录”。3.死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。4.死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。5.患者死亡时的抢救记录应由经治医师用红墨水笔记录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。6.死亡患者的门诊病历应附在住院病历后一并存档。

麻醉记录麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕时记录和麻醉后随访记录。局部麻醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。麻醉前记录：主要包括患者的简要病史及体格检查，有关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。麻醉过程中记录：主要包括麻醉的操作过程、对病人的监测及处理情况。手术完毕时记录：主要包括患者的输液、输血总量，麻醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。麻醉后随访记录：麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结（麻醉科存档）。

医院感染调查记录1.入院24小时内，经治医师应填写医院感染调查表。2.如有易感因素或侵袭性操作应及时打勾。发生医院感染者，应注明感染部位、日期、并及时做细菌培养及药敏试验，并将送检日期、检验结果及药敏试验结果填在表上；此外，经治医师应在病程记录中如实记录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。3.手术患者术后24小时内填写手术时间、名称、部位、主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。4.气管切开、介入术、静脉切开、清宫术、会阴切开、胸腔闭式引流切口等仅在“侵袭性操作”其他栏目中填写，不必填写在手术栏目。5.患者出院时经治医师应及时完成剩余相关栏目填写。7.产科如系分娩者，应同时填写新生儿医院感染调查表，方法同上。五、病史记录中需要用红笔的要求病史记录中需要用红笔的要求⑴修改病史及修改者签名⑵药物过敏者应在病历封面中用红笔标出⑶医嘱被取消及取消者签名、时间⑷死亡抢救记录、死亡录、死亡病历封面⑸特殊检查及三级查房等标示⑹各种检查单结果异常标注⑺护理记录中部分要求六、丙级病历丙级病历⑴死亡病例无死亡讨论⑵无出院录、入院录、病程记录、危重患者无抢救记录⑶无医嘱单⑷一类及一类以上手术无术前小结、手术记录单⑸一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录中注明)，体腔内手术无手术器械物品登记表⑹危重患者无特护记录单⑺病历记载有误而导致严重差错事故七、几点体会1.使每一位医务人员意识到病历是保护自己的最重要手段。

2.病案的最高责任人是该份病历的最高年资医师，每级医师应承担相应的责任，科室主任总体负责。

3.提高病史质量应注重内容与形式。病历书写形式上的问题主要问题：⑴地址不详细⑵传染病漏报告⑶治疗结果不准确⑷代签名：病史及医嘱⑸医院感染不能体现时时监控

病历书写形式上的问题次要问题：⑴未编页码及总页数⑵空格⑶化验单粘贴不整齐⑷化验单未标记结果⑸三级查房及操作无标志病历书写内容上的问题（1）⑴不详细询问病史：住院医师⑵入院录、大病史、首次病程录内容完全一样⑶现病史不能反映病情变化，缺少鉴别诊断内容⑷首次病程录无鉴别诊断内容，分段书写⑸三级查房⑹主要病情变化及医嘱更改病程录未说明，体现出治疗依据不足，病程录对疗效分析较少病历书写内容上的问题（2）⑹住院时间较长的病人仅入院测量一次血压⑺缺签字（手术、特殊诊疗、麻醉、输血等）⑻抗生素使用不规范⑼出院录：不能反映住院过程出院医嘱不详细：仅仅是门诊随访、院外继续治疗