慢性病患者的护理与管理

关于慢性病患者的护理与管理第一页，共一百零九页，2022年，8月28日

人类寿命到底有多长？应该平均活120岁却只有70岁，少活了近50岁。很多人40多岁就高血脂、高胆固醇、高血糖、高尿酸，50多岁就高血压、冠心病、糖尿病或者癌症等慢性病。第二页，共一百零九页，2022年，8月28日3主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的护理管理

慢性病概念及分类第三页，共一百零九页，2022年，8月28日4慢性病现状及发展趋势慢性病的影响及危险因素慢性病的护理管理

慢性病概念及分类主要内容第四页，共一百零九页，2022年，8月28日

慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease，NCD）的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》）第五页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的标准和特征

（美国慢性病委员会1987）1、患病时间是长期的2、病后常留下功能障碍3、疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化4、因病情不同，需要不同的医疗处置5、因病情差异需要不同的康复训练第六页，共一百零九页，2022年，8月28日一果多因，一因多果发病隐匿，潜伏期长病程长可预防不可治愈对生活质量影响大慢性病的特点第七页，共一百零九页，2022年，8月28日吸烟酗酒不健康的饮食少活动环境污染物长期心理压力心脑血管疾病肥胖糖尿病肿瘤慢性肺疾患等长期累积多因多果慢性病的特点第八页，共一百零九页，2022年，8月28日吸烟酗酒不健康的饮食少活动环境污染物长期心理压力心脑血管疾病肥胖糖尿病肿瘤慢性肺疾患等长期累积多因多果慢性病的特点第九页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的分类按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类精神和行为障碍呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病内分泌、营养代谢疾病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病恶性肿瘤

第十页，共一百零九页，2022年，8月28日按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病急发性--血友病、脑卒中、心肌梗死渐发性--肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病急发性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌渐发性--肺癌转移、骨髓衰竭等急发性--痛风、支气管哮喘、胆石症等渐发性--帕金森病、骨关节炎、慢支、高血压等（二）慢性病的分类第十一页，共一百零九页，2022年，8月28日第十二页，共一百零九页，2022年，8月28日按影响程度分类致命性慢性病可能威胁生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分类第十三页，共一百零九页，2022年，8月28日14主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素慢性病的护理管理

慢性病概念及分类第十四页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病是世界上最首要的死亡原因我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，成为消耗医疗资源的“黑洞”。慢性病已成为中国的头号健康威胁。慢性病现状第十五页，共一百零九页，2022年，8月28日85%70%慢性病其他慢性病其他伴随中国工业化、城镇化、老龄化进程的加快居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势死亡率疾病负担慢性病患者2.6亿2012中国卫生事业白皮书中国慢性病现状第十六页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的危险因素日益流行强度增加四种致命疾病：心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危险因素的暴露水平有新变化：吸烟、饮酒率下降主动参加体育锻炼的人增多超重、肥胖增加血脂异常上升膳食不合理老龄化突出慢性病的流行病学特点第十七页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的发展有年轻化的趋势慢性病的流行病学特点带来的经济负担占高收入国家疾病负担92%，中低等收入国家的63%数字惊心第十八页，共一百零九页，2022年，8月28日中国慢性病现状中国调查地区慢性病发病率中国调查地区慢性病发病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中国卫生统计年鉴2013年第十九页，共一百零九页，2022年，8月28日恶性肿瘤

2015年我国恶性肿瘤新发病例393.3万例恶性肿瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中国卫生统计年鉴2013年中国慢性病现状第二十页，共一百零九页，2022年，8月28日中国慢性病现状心脑血管疾病高血压至少2.5亿人卒中1300万人心肌梗死200万人心力衰竭500万人风湿性心脏病250万人肺源性心脏病500万人中国卫生统计年鉴2013年最多第二十一页，共一百零九页，2022年，8月28日糖尿病目前有9700万糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中国慢性病现状第二十二页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300万哮喘患者3000万慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中国慢性病现状第二十三页，共一百零九页，2022年，8月28日第二十四页，共一百零九页，2022年，8月28日第二十五页，共一百零九页，2022年，8月28日目前1.7亿2025年3亿2035年人口一半20年内我国慢性病患病率持续上升60岁及以上人口赵运领.20年后我国慢性病发展趋势.医学信息，2010,23（12）：37030年后如何？中国慢性病发展趋势第二十六页，共一百零九页，2022年，8月28日主要内容

慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的护理管理

慢性病概念及分类第二十七页，共一百零九页，2022年，8月28日8%17%60%15%不良生活方式自然、社会环境精神心理因素遗传及其他饮食、运动、烟酒慢病主要病因慢性病的危险因素第二十八页，共一百零九页，2022年，8月28日不健康饮食少体力劳动吸烟

年龄

性别

遗传国际上把慢性病的危险因素分

可改变的危险因素

不可改变的危险因素

这些危险因素决定慢性病的发展趋势老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危险因素第二十九页，共一百零九页，2022年，8月28日1.不良生活方式

不合理膳食

结构不合理：高盐、高油、低纤维素烹饪方法不当：腌制、烟熏不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食

越来越多的加工食品、包装食品充斥着市场；城市居民的饮食结构中肉类的数量在不断增加；城市居民膳食结构西方化、快餐化。

第三十页，共一百零九页，2022年，8月28日在欧洲，一项围绕着50万人生活方式展开的调查证实，水果和蔬菜的消耗量偏低同肠癌发病率增高有密切的关系。第三十一页，共一百零九页，2022年，8月28日通过对慢性胃炎患者的回顾性调查，有28.6%的人长期不吃早餐。有数据显示，中国现有肠胃病患者1.2亿，消化性溃疡发病率10%，慢性胃炎发病率30%，是全世界当之无愧的“胃病大国”。不仅如此，我国还是胃癌的高发国，每年新发现40万胃癌患者，占世界胃癌发病人数的42%。第三十二页，共一百零九页，2022年，8月28日1.不良生活方式

缺乏身体活动运动量不足，导致肥胖，易患高血脂、高血压、冠心病中国工程院士王陇德说：“快速增长的慢性病发病率应引起每一个中国人的警觉，改变‘行为麻木’迫在眉睫。”以日常饮食结构不合理与运动不足为标志的“行为麻木”已成为中国人健康状况恶化的祸首。第三十三页，共一百零九页，2022年，8月28日使用烟草WHO将烟草流行作为全球最严重的公共卫生问题列入重点控制领域过量饮酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周饮酒4次以上1.不良生活方式

第三十四页，共一百零九页，2022年，8月28日2.环境因素空气污染噪音水土污染健全的社会组织教育程度的普及医疗保健服务体系自然环境社会环境第三十五页，共一百零九页，2022年，8月28日3.精神心理因素

精神压力，可使血压升高，血中胆固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的发病可能。第三十六页，共一百零九页，2022年，8月28日4.生物遗传和家庭因素

遗传因素年龄不可改变的因素性别家庭倾向——直接影响个人行为和生活方式第三十七页，共一百零九页，2022年，8月28日危险因素与慢性病之间的内在关系模式图不可改变的危险因素年龄性别种族遗传中间危险因素肥胖血压高高血糖血脂异常可改变的危险因素不合理膳食缺乏身体活动吸烟过量饮酒慢性病高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺遗传易感性和环境因素第三十八页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的影响对患者的影响对家庭的影响对社会的影响1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活质量下降1、经济支出增加2、照顾负担加重1、影响GTP的增长

2、医疗费用增加第三十九页，共一百零九页，2022年，8月28日主要内容慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的护理管理

慢性病概念及分类第四十页，共一百零九页，2022年，8月28日主要内容

慢性病现状及发展趋势慢性的危险因素及影响慢性病的护理管理

慢性病概念及分类第四十一页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病的护理管理慢性病的管理目标慢性病护理管理模式第四十二页，共一百零九页，2022年，8月28日1.慢性病防控核心信息人群知晓率大50%以上,35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达70和50%2.全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区）国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）3.全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》慢性病管理目标第四十三页，共一百零九页，2022年，8月28日4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%管理人群血压、血糖控制率达到60%脑卒中发病上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%5.30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作6.40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内

《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》慢性病管理目标第四十四页，共一百零九页，2022年，8月28日7.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋齿控制在25%以内8.全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区)慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区）营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）9.慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比列达5%以上《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》慢性病管理目标第四十五页，共一百零九页，2022年，8月28日

延缓疾病进展

改善生活质量

降低医疗费用慢性病管理目标第四十六页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病管理特点

重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）强调预防、保健、医疗等多学科合作

提倡资源的早利用、减少非必要的发病后的医疗花费，提高卫生资源的资金的利用率疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持创新慢性病护理管理模式第四十七页，共一百零九页，2022年，8月28日

创新式慢性病管理原则以病人为中心以循证为基础创新慢性病护理管理模式第四十八页，共一百零九页，2022年，8月28日

提高患者自我管理能力

提高患者的依从性

提高患者的自我效能

矫正患者的行为

改善患者的情绪创新慢性病护理管理模式第四十九页，共一百零九页，2022年，8月28日20%急性期和高危期患者80%症状平稳的患者专业人员管理自我管理自我管理的目标人群创新慢性病护理管理模式第五十页，共一百零九页，2022年，8月28日51

1.延续性护理

2.一体化卫生保健服务3.群组管理

4.信息化管理

创新慢性病护理模式第五十一页，共一百零九页，2022年，8月28日

延续性护理模式基于社区的延续性护理基于医院的延续性护理1.延续性护理创新慢性病护理管理模式第五十二页，共一百零九页，2022年，8月28日

1.延续性管理是通过一系列的行动设计

用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾通常是指从医院到家庭的连续

包括经医院由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭的持续性随访与指导创新慢性病护理管理模式第五十三页，共一百零九页，2022年，8月28日信息的延续对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当前的照顾适合每一个人管理的延续对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续，一致的管理方法关系的延续保证患者与一个专门护士之间的一种持续治疗创新慢性病护理管理模式1.延续性护理第五十四页，共一百零九页，2022年，8月28日有准备有决心有能力的服务团队有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互动患者与护士见面或打电话时，护士能对患者进行自我管理技能、自信心、临床状况的评价调整护理方案（若有需要）共同设定管理目标解决患者遇到的问题安排定期随访创新慢性病护理管理模式1.延续性护理第五十五页，共一百零九页，2022年，8月28日

医院

社区、

家庭社区卫生服务中心共享信息系统

质量控制系统创新慢性病护理管理模式2.一体化卫生保健服务第五十六页，共一百零九页，2022年，8月28日

以患相同疾病患者组成群

专业团队支持

志愿者或教练是患者或患者家属（国内有人研究有专业服务团队）

创新慢性病护理管理模式3.群组管理第五十七页，共一百零九页，2022年，8月28日专业人员培训患者志愿者在群组中承担教育工作创新慢性病护理管理模式3.群组管理第五十八页，共一百零九页，2022年，8月28日应用现代信息技术，管理流程再造，资源整合居民电子健康档案远程管理软件远程监控网络课程自我监测软件和设备的运用专病管理软件创新慢性病护理管理模式4.信息化管理第五十九页，共一百零九页，2022年，8月28日

小结目前政府非常重视慢性病管理社区开始启动部分医院相继开展了延伸护理但其仍是一项艰巨的任务任重而道远！第六十页，共一百零九页，2022年，8月28日社区开展慢性病管理的意义利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果利于降低成本，增强社区居民的健康利于发挥优势，更好地利用卫生资源利于降低医疗费用社区慢性病管理模式第六十一页，共一百零九页，2022年，8月28日芬兰倡导健康饮食习惯控制吸烟从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社区防治发展历史第六十二页，共一百零九页，2022年，8月28日美国改变饮食习惯控烟控制肥胖限制酒精摄入预防病毒感染乳腺癌筛查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美国癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降慢性病社区防治发展历史第六十三页，共一百零九页，2022年，8月28日1.强调进行生命全程预防2.三级预防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式发展5.加强社区慢性病防治的行动6.建立综合性社区行为危险因素干预项目社区慢性病管理的原则第六十四页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病预防：贯穿生命全过程第六十五页，共一百零九页，2022年，8月28日三级预防一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防。二级预防：早发现、早诊断、早治疗。三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残。健康教育与健康促进是主要的手段第六十六页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病防控第六十七页，共一百零九页，2022年，8月28日针对慢性病的优先干预措施资料来源:Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011(53)第六十八页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病社区防治策略环境层次：通过政策和监管干预共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预疾病早期和已明确阶段的层次：全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）、患者（进行临床干预）第六十九页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病社区管理的工作任务与模式工作任务健康调查健康评价健康干预工作模式：全科团队全科医师社区护士公共卫生医师第七十页，共一百零九页，2022年，8月28日社区评估不能确诊者确诊患者高危者健康者健康教育分级管理轻度患者中度患者重度患者......年度评估病情平稳者新确诊者上级医院病情控制不佳者符合转诊指标者慢性病社区管理流程图第七十一页，共一百零九页，2022年，8月28日一级预防二级预防

三级预防

易感受期症候前期临床期

残疾期

死亡促进健康健康教育注重营养注意个性发展婚姻性教育定期体检特殊保护预防接种培养习惯改进环境避免职业伤害预防伤害特殊营养早期诊断适当治疗病例发现筛查特殊体检治疗疾病避免蔓延避免并发症缩短残疾期限制残疾遏制疾病恶化避免并发症限制残疾避免死亡终末期照顾残疾就业长期照顾心理康复生理康复第七十二页，共一百零九页，2022年，8月28日病因预防（一级预防）目的：消除危险因素，防止发生、促进健康内容：1、认识和收集慢性病危险因素2、针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正3、中老年心理、精神卫生辅导4、控制体重5、普及科学营养膳食6、保护环境、改善居住条件7、免疫接种，人群保健第七十三页，共一百零九页，2022年，8月28日（五）慢性病对人群的危害1.对健康的危害慢性病的特点：病程长，致残率高600万脑卒中：75%不同程度劳动力丧失

40%重度致残糖尿病：致盲率比一般人群高25倍肾功能衰竭：17倍糖尿病足占2/3.第七十四页，共一百零九页，2022年，8月28日健康危险因素评价——评价因素分类可改变的：不良的生活方式：生理指标：体质指数、血压、血糖、血脂异常不可改变的：遗传、年龄因素等;危险度分级：危险、中度危险、高度危险、极高度危险第七十五页，共一百零九页，2022年，8月28日开展健康教育掌握运用社区资源提供直接的护理服务帮助患者支持性团体活动第七十六页，共一百零九页，2022年，8月28日慢性病管理工作模式团队合理分工兼顾人群管理个体管理健康高危患者市保医师社区护士全科医生多种角色第七十七页，共一百零九页，2022年，8月28日患者自我护理的五项核心技能解决问题的技能：认识问题、报告医生制定决策技能：如制定锻炼计划等;建立良好医患关系的能力；寻找和利用社区资源的能力：如何寻求帮助采取行动的技能：制定及实施目标第七十八页，共一百零九页，2022年，8月28日主要慢性病的共同危险因素第七十九页，共一百零九页，2022年，8月28日

个体指导结果小结，包括：1.症状、功能监测指标动态；2.饮食、运动检测结果评估；3.认知水平及行为改变，心理状态调整；4.用药剂量，费用情况以及诊疗结果判定。第八十页，共一百零九页，2022年，8月28日量化检测（强化期）a.饮食、运动治疗检测记录，每日1次；b.症状、体重、血压、腰围/臀围、腹围、血糖（末梢血）每1-2周1次；c.血糖、尿常规、尿酸每月1次；d.糖化血红蛋白，血脂每3个月1次；e.根据不同病情做其他检查。第八十一页，共一百零九页，2022年，8月28日护理要点（2）量化饮食治疗，确定总能量的原则：因人而异，量出为入，已达到能量平衡的目的。（3）量化运动治疗，确定运动量，运动方法、运动调整原则等。（4）合理用药，严格执行用药原则，掌握减药指正、减药原则、减药顺序、减药时间等。第八十二页，共一百零九页，2022年，8月28日护理要点

（1）量化教育和心理治疗b.健康咨询即诊室一对一指导指导内容病情检测，能量检测仪的量检测，膳食日记，饮食，运动和心理平衡生活行为方式指导。阅读有关健康手册，健康展板；参加相关讲座第八十三页，共一百零九页，2022年，8月28日内容和方法（1）量化教育和心理治疗a。健康教育课堂讲座糖尿病综合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病饮食，运动疗法；合理用药：糖尿病并发症与防治。第八十四页，共一百零九页，2022年，8月28日护理要点有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。第八十五页，共一百零九页，2022年，8月28日方法与内容（1）健康教育讲座患者自我教育（2）健康咨询：跟踪个体量化指导第八十六页，共一百零九页，2022年，8月28日2.巩固期：8个月（从第4-12月）对规范管理的病例继续管理；3.随访期：第2年及以上，直至终生，对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。第八十七页，共一百零九页，2022年，8月28日（2）实施步骤第一步：建立健康档案；第二部：健康评估。《中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的建议》和《我国缺血性心脑血管病发病危险的评估模型》；第三部：健康干预。建立个体化的诊疗管理方案第八十八页，共一百零九页，2022年，8月28日1.强化管理期：3个月（1）确定诊疗对象方法1：已知的糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患者纳入管理范畴；方法2：通过健康教育课开发需求，对有需求的对象进行登记，经全面检查后确定；方法3：通过周期性健康检查和高位人群筛查发现的病例和亚健康状态者。第八十九页，共一百零九页，2022年，8月28日目的有效控制血糖水平，延缓并发症发生，提高生活质量，延长健康寿命，降低疾病负担。第九十页，共一百零九页，2022年，8月28日（1）强化管理期：将已知的和通过健康管理过程发现的慢性病如糖尿病、高血压等患者按管理规范进行管理，时间为3个月；（2）巩固期（3）随访期第九十一页，共一百零九页，2022年，8月28日全科医生的全过程个体化医疗以WHO提倡的4大基石为依据：合理膳食，适量运动；戒烟限酒，心理平衡，以“饮食、运动、能量平衡、促健康”为理念特点医生把诊疗作为指导患者自己掌握疾病防治技术和方法，与疾病作斗争的过程。第九十二页，共一百零九页，2022年，8月28日健康促进诊疗模式的内容全科医生的全过程个体化医疗量化管理合理用药能量平衡症状（药物）治疗

控制其他危险因素建立健康的生活方式病因（非药物）治疗第九十三页，共一百零九页，2022年，8月28日7.预防致病因素：环境因