急诊病情初步判断

关于急诊病情初步判断第一页，共八十一页，2022年，8月28日急诊病情初步判断稳定稳定相对稳定（有潜在危险）相对稳定不稳定有危险需要抢救第二页，共八十一页，2022年，8月28日稳定稳定：A面视一般情况、反应、四肢活动情况、是否清醒气道开放（外伤颈托固定）B呼吸情况：鼻翼煽动、气急、吸凹征、有否胸肋间增宽、呼吸音是否对称，唇周/四肢是否发绀;第三页，共八十一页，2022年，8月28日稳定C循环：四肢末端发凉、有汗、毛细血管充盈时间（CRT）小于2秒，测血压;股动脉，尿量。第四页，共八十一页，2022年，8月28日不稳定A气道开放吸痰（外伤颈托固定）；B吸氧、面罩加压吸氧、插管；第五页，共八十一页，2022年，8月28日不稳定C测血压：代偿血压正常:1m＜60mmHg；1~2y＜70mmHg；2y＜年龄×2+70mmHg20ml/kgNS扩容20min失代偿血压下降:第六页，共八十一页，2022年，8月28日预料心跳呼吸停止婴儿和儿童心跳呼吸停止很少是突发事件，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止（图2.1）。一旦心跳停止、脉搏消失，预后很差.第七页，共八十一页，2022年，8月28日预料心跳呼吸停止各种原因

呼吸衰竭 休克（循环功能进行性恶化）

心肺衰竭

死亡循环恢复

神经损害神经功能恢复图2.1导致婴儿和儿童心肺衰竭的各种疾病途径第八页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭呼吸衰竭（呼衰）的临床特点是没有足够的通气或氧合。它可以由肺部疾病、气道病变、气道阻塞或缺乏足够的呼吸做功（脑部疾病如呼吸暂停或呼吸浅表）等原因引起

第九页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭发生呼衰前可有一个代偿期，病人通过增加呼吸频率（气促）或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换。代偿期出现呼吸作功增加，以呼吸困难、气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。第十页，共八十一页，2022年，8月28日传统呼衰的定义强调动脉血气分析，包括低氧血症（PaO2降低）、高碳酸血症（PaCO2增高）、酸中毒（PH<7.35)明显的肺内分流呼吸衰竭第十一页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭

种诊断方法挫折以下一些问题：首先是动脉血气不能获得（如转运途中）或有可能延误开始治疗的时机；第二、单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和对治疗的反映作出评估第十二页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭第三、血气结果的分析需要考虑病人临床表现额冰热的基础情况。例如支气管肺发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症，所以诊断他们的急性呼衰主要根据临床表现和PH值进行评估（酸中毒很明显，较其基础状况恶化）第十三页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭本章的重点在于：对患儿临床评估的基础上辨别潜在呼衰的发生。如果给潜在呼衰的患儿吸氧等初始治疗，并且不能改善或进一步恶化，则呼衰可能已经存在，需要更进一步的治疗第十四页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对治疗的反应，并不能发现潜在的呼衰病例。

第十五页，共八十一页，2022年，8月28日休克休克(循环功能进行性恶化)时机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现，如少尿和乳酸酸中毒。第十六页，共八十一页，2022年，8月28日休克休克(循环功能进行性恶化)时心输出量可以正常、增高或降低；血压也可以正常、增高或下降。休克分为代偿性和失代偿性两种类型，在代偿性休克时血压正常，失代偿性休克以低血压为特征，且通常是低心输出量。第十七页，共八十一页，2022年，8月28日心肺衰竭呼衰(中)和休克(循环功能进行性恶化)可以使疾病开始的明显表现，但通常可以发展成心肺衰竭并最终导致心肺停止。心肺衰竭的特征是集体不能飞组织输送足够的氧气及不能清除代谢产物。第十八页，共八十一页，2022年，8月28日氧输送（DO2）氧输送（DO2）取决于动脉氧含量和心输出量（CO）。氧输送（DO2）=动脉氧含量*心输出量（CO）。动脉氧含量分结合氧和游离氧，主要是前者，占98%。第十九页，共八十一页，2022年，8月28日动脉结合氧动脉结合氧含量取决于血红蛋白（Hb）浓度和血氧饱和度（SaO2），可用下列公式计算：动脉结合氧含量（ml/dl）=Hb（g/dl）*1.34ml/g*SaO2

动脉游离氧氧含量（ml/dl）=PaO2（mmHg）*0.0031（mlO2/mmHg/dl）正常动脉氧含量约18-20mlO2/dl。第二十页，共八十一页，2022年，8月28日心输出量对心输出量的改变，氧含量不能随之增加，因此一旦心输出量下降（如某些类型的休克或心率紊乱）可引起氧输送降低。必须根据组织的需要来评估心输出量和氧输送量，而不是与其正常数值比较，当组织氧需要量超过氧输送量时，就会出现无氧代谢并导致乳酸堆积第二十一页，共八十一页，2022年，8月28日儿童危重症终末期任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识改变（烦躁不安或神志淡漠）、尿少、肌张力降低、中央动脉搏动减弱、外周动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时间延长（在温暖的环境温度下）。心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、临终的临床体征第二十二页，共八十一页，2022年，8月28日表2、1需要快速心肺评估和心肺支持的情况

呼吸频率>60次/分心率新生儿<80bpm或>200bpm0-1岁<80bpm或>180bpm1-8岁<80bpm或>180bpm>8岁<80bpm或>160bpm呼吸作功增加（吸气三凹征，鼻扇，呻吟）青紫或氧饱和度下降第二十三页，共八十一页，2022年，8月28日表2、1需要快速心肺评估和心肺支持的情况

意识状态改变（异常烦躁或神志淡漠或对父母无反应）惊厥发热，瘀点创伤烧伤>10%体表面积第二十四页，共八十一页，2022年，8月28日心输出量心输出量是心率和每搏量（SV）如果动脉氧含量下降或心输出量下降，又无代偿机制的参与，氧输送将降低。当失代偿呼衰存在时，动脉氧含量会降低，若心输出量能有足够的增加，氧输送可以维持在正常或接近正常的水平。然而若心输出量不能有足够的增加，氧输送就会下降。呼衰的另一后果是高碳酸血症所导致的呼吸性酸中毒。第二十五页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭的评估

正常自主呼吸作功较小，且是平静的呼吸状态。正常的呼吸频率与年龄呈负相关，新生儿呼吸频率最快，年长儿童呼吸频率减慢。在平静呼吸时，新生儿呼吸频率40-60次/分，1岁婴儿24次/分，18岁大约12次/分。在兴奋、焦虑、运动、疼痛和发热时，呼吸频率增快。第二十六页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭的评估每公斤体重每次呼吸的容量为潮气量，人一生中潮气量是相对恒定的。临床通过观察胸壁呼吸运动：听诊肺部；记录气体进出肺部状况来评估潮气量。第二十七页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭的评估当呼吸困难或呼吸衰竭时，由于呼吸浅表或每分钟呼吸频率太少而造成没有足够的分钟通气量（分钟通气量=潮气量*呼吸频率）。异常呼吸包括呼吸过快（气促）、呼吸过缓（缓慢呼吸）无呼吸（呼吸暂停）或伴有呼吸作功增加。第二十八页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸衰竭的评估急性呼吸衰竭时由于任何气道、肺部或神经肌肉疾病造成氧气交换（氧合）障碍或二氧化碳排出（通气）受阻引起的。所造成的低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒能反应呼衰的严重程度。第二十九页，共八十一页，2022年，8月28日婴儿和儿童呼吸停止的高危表现1、呼吸频率增快，呼吸作功增加或呼吸音减弱2、意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱3、肌张力降低4青紫第三十页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸功能的评估1、呼吸频率；2、呼吸作功；3、通气量；4、皮肤黏膜颜色。第三十一页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸频率表2.2各年龄正常呼吸频率

年龄呼吸频率（次/分）婴儿（<1岁）30-60幼儿（1-3岁）24-40学龄期儿童（6-12岁）18-30青少年（13-18岁）12-14第三十二页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸功能气促通常是婴儿呼吸困难的首发表现。气促不伴有其他呼吸困难体征时，只是企图通过增加分钟通气量来维持正常的PH值，此时可能会引起代偿性呼吸性碱中毒。这种情况通常由非肺部疾病引起，例如休克办代谢性酸中毒、酮症酸中毒。某些先天性心脏病、先天性代谢异常、严重腹泻和慢性肾功能不全。第三十三页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸功能为重婴儿或儿童出现慢而不规则的呼吸时临终表现。可能原因包括体温过低、呼吸肌麻痹、呼吸肌疲劳和中枢神经系统抑制。呼吸肌疲劳时呼吸频率减慢的常见原因。若婴儿呼吸频率达每分钟80次，最终将引起呼吸肌疲劳。因此当危重患儿呼吸频率减慢或呼吸节律不规则时，表明病情恶化而并非临床状况改善第三十四页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸作功(非正常)呼吸作功增加常常产生鼻扇和肋间、肋弓下和胸骨上吸气凹陷（三凹征），当患儿又气道阻塞或肺泡疾病时常出现这些体征。由于呼吸作功增加，心输出量的较大部分必须输送到呼吸肌，这样就产生了较多的二氧化碳。第三十五页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸作功(非正常)点头呼吸、呻吟、吸气样喘息和呼气延长是呼吸作功明显增加的体征。严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞。Seesaw呼吸也称作腹式呼吸，是因为横膈收缩时胸壁回缩和腹部膨胀形成的。由于这种呼吸降低了潮气量，所以是一种非常无效的通气方式，在短时间内会发生呼吸肌疲劳而呼吸衰竭第三十六页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸作功(非正常)呻吟时由于不成熟的会厌关闭时，伴有呼气末横隔收缩所致。婴儿和儿童呻吟增加了气道压力，从而维持了功能残气量或增加了功能残气量。出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿、肺炎或肺不张等。第三十七页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸作功(非正常)吸气性喘鸣（吸气相高调音）是上气道（胸外气道）阻塞的体征。上气道阻塞的原因包括先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿），感染（如会厌炎或急性喉气管支气管炎），上呼吸道水肿（如过敏反应、气管插管喉或胃食道返流等）和异物吸入。第三十八页，共八十一页，2022年，8月28日呼吸作功(非正常)呼气延长，通常伴有呼气性喘鸣，这是下呼吸道（胸内气道）阻塞的体征，多见于支气管或细支气管的病变。呼气延长的原因包括支气管炎、哮喘、肺水肿或下呼吸道异物吸入。第三十九页，共八十一页，2022年，8月28日通气潮气量和有效通气量是通过观察胸廓扩张和听诊肺部呼吸音来评估的，吸气时胸廓应该双侧同时膨胀。在平静自主呼吸情况下，胸廓膨胀可能不明显，但在正压通气时，容易观察到胸廓的膨胀。胸部膨胀减弱可以是通气不足、气道阻塞、肺不张、气胸、血胸、胸腔积液、粘液阻塞或异物吸入等所致。第四十页，共八十一页，2022年，8月28日通气呼吸音应该双侧对称，儿童胸壁较薄，所以呼吸音易传导而且容易听到。实际上，在肺不张、气胸或胸腔积液时，虽然这些并不区域的呼吸音减弱，但有时难以辨别。因为并不区域的呼吸音可由其他部位的肺传导而来。因此要评估呼吸音的强度和音调，以及所有肺野呼吸音是否双侧对称。呼吸音听诊的区域包括前、后胸壁和腋下第四十一页，共八十一页，2022年，8月28日皮肤颜色和温度儿童在温暖的环境中其躯干与四肢皮肤颜色和温度是一致的。在心肺功能正常的情况下，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。若低氧血症或灌注很差，患儿躯干和四肢皮肤苍白或灰暗，可以出现花纹，手足变凉。第四十二页，共八十一页，2022年，8月28日皮肤颜色和温度低氧血症患儿中央性青紫是明显的。如果临床上中央性青紫显而易见，则其血中还原血红蛋白约5g/dl。在低氧血症情况下，红血球增多症（如未纠正的青紫型先心病患儿）较血红蛋白正常或降低的患儿更可能显示青紫。贫血患儿即使有严重的低氧血症，青紫也可能不明显。正因如此，中央性青紫并不一定是低氧血症的可靠或早期表现。第四十三页，共八十一页，2022年，8月28日皮肤颜色和温度在评估患儿肤色、皮温时要考虑环境温度。如果患儿暴露在寒冷环境温度中，外周血管收缩可以造成皮肤花纹或苍白伴湿冷，毛细血管再充盈时间延长（尤其四肢）。然而当患儿被保暖喉，先肤色得到改善，再四肢变暖，毛细血管再充盈时间缩短。毛细血管再充盈时间只是一个临床参数，必须根据环境温度和其他临床表现综合评估。第四十四页，共八十一页，2022年，8月28日皮肤颜色和温度脉氧仪是一种临床评估氧饱和度的有效非创伤性仪器，用于有发生低氧血症的高危患儿的氧饱和度监测，但它不能得到通气是否足够的信息。如果怀疑呼吸功能受损（尤其是高碳酸血症或酸中毒）应该作动脉血气第四十五页，共八十一页，2022年，8月28日休克的评估当心功能不全导致脏器灌注不足时即发生休克。此时，机体不能输送足够的代谢基质（营养物质）和除去代谢产物，导致无氧代谢。乳酸堆积、细胞受损，然后发生心血管衰竭、多脏器功能不全，然后很快死亡第四十六页，共八十一页，2022年，8月28日休克的评估心输出量（=心率*心搏量），即每分钟心中射出的血容量。心搏量是每次心脏收缩时心室射出的血容量。动脉血压与流量（心输出量）和阻力（体循环阻力）呈正比（图2.2）。器官的灌注取决于心输出量和灌注压。在影响心输出量或受心输出量营养的因素中，只有心率和血压容易测得（图2.2）。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏的质量和评估组织灌注情况来间接判断。第四十七页，共八十一页，2022年，8月28日休克的评估

心肌收缩力前负荷

心搏量后负荷

心输出量血压心率

体循环阻力

图2.2血液动力性关系第四十八页，共八十一页，2022年，8月28日休克的评估休克还分为代偿性和失代偿性。代偿性休克时，虽然病人可以由组织和器官灌注不良的体征（如高碳酸血症、少尿、意识水平改变），但薛义是正常的。失代偿性休克时出现低血压可以使高心输出量。所以，心输出量不应简单滴评估为正常、降低或增高，而是要确定心输出量是否足以满足组织代谢的需要。第四十九页，共八十一页，2022年，8月28日心率窦性心动过速是对各种应激状况的常见反应（如焦虑、疼痛、发热、缺氧、高碳酸血症、低血容量或心脏受损等）。因此对心动过速需要进一步评估。新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的应较每搏量大。第五十页，共八十一页，2022年，8月28日心率因此在小儿，心输出量主要因心率增加而增加。在对低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初引起的反应是心动过速。当小儿心肺衰竭而发生心动过缓时，畅通是非常为重的状况，表明即将心跳呼吸停止。第五十一页，共八十一页，2022年，8月28日血压血压取决于心输出量（血流量）和体循环阻力。当心输出量降低，如果出现代偿性血管收缩时，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。第五十二页，共八十一页，2022年，8月28日血压表2.3儿童正常血压年龄收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）出生12hr<1000g

39-59

16-36

出生12hr，3kg

50-70

25-45

新生儿96hr

60-90

20-60

婴儿6m

87-105

53-66婴幼儿2yr95-105

53-66学龄儿童7yr97-112

57-71青少年15yr112-12866-80第五十三页，共八十一页，2022年，8月28日血压表2.4不同年龄低血压值（收缩压第5百分位）年龄收缩压足月儿（0-28天）<60婴儿（1-12月）<70儿童（1-10岁）<70+年龄（年）*2儿童（>10岁）<90 第五十四页，共八十一页，2022年，8月28日小儿循环血容量新生儿循环血容量约85ml/kg，婴儿约80ml/kg，儿童约75ml/kg，计算出循环血容量，再算出失血量或实验分析所抽取的血量，可对其作临床评估。如果急性失血占循环血容量的5%-10%就值得高度重视，当急性失血约占25%循环血容量时，通常会出现低血压。第五十五页，共八十一页，2022年，8月28日体循环灌注因为心动过速是一种非特异性体征，而低血压是休克的晚期表现，所以早期失代偿性休克的辨别需要评估血流量的简介体征和体循环阻力。最好的方法示评估外周脉搏的存在和充盈度及器官灌注与功能状况第五十六页，共八十一页，2022年，8月28日脉搏评估在健康婴儿和儿童易于触摸到的动脉有：颈动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、腹股沟动脉、足背动脉、足底动脉和胫后动脉。中央动脉和外周动脉搏动强弱存在差异时，可疑示环境温度寒冷使血管收缩所致或是心输出量降低的早期体征第五十七页，共八十一页，2022年，8月28日皮肤皮肤灌注减少示休克的早期体征。当小儿灌注良好，环境温暖，则手、足应该是暖和而干燥的，且手掌至指端红润。当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉（指趾端），然后向近端（躯干）扩展。休克、发热或环境寒冷均可引起毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。第五十八页，共八十一页，2022年，8月28日脑脑灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统正在也逐渐出现。意识改变可以表现意识模糊、烦躁不安和嗜睡。烦躁和嗜睡可以交替出现。第五十九页，共八十一页，2022年，8月28日脑2个月以上的正常婴儿应该注视自己父母的脸部。如果不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层关注不足或脑功能不全的表现，对同刺激无反应也是脑灌注不足的体征。父母往往是第一个发现这些体征的，但由于不能描述这些体征而说不出问题所在。第六十页，共八十一页，2022年，8月28日脑脑灌注不足越是严重造成的医师改变也越大。小儿意识从正常到减退可以按AVPU分为

1），清醒（Alert）2），对声音有反应（resonsivetoVoice）3），无反应（Unresponsive）4），无反应（Unresponsive）第六十一页，共八十一页，2022年，8月28日脑同时可出现深反射减弱，瞳孔缩小（但光反应存在），呼吸方式也可以改变。持续脑灌注不足或严重低氧血症（PaO2<30mmHg）时，患儿可出现肌张力减退和间歇性屈曲位或伸展位。第六十二页，共八十一页，2022年，8月28日肾脏尿量与肾小球滤过率和肾血流量呈正相关。尽管尿量是反应肾功能的一个良好指标，但在肾灌注的最初评估中不适非常有用，因为通常父母难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均尿量每小时1-2ml/kg。在无肾脏疾病患儿，每小时尿量<1ml/kg常常是灌注差或低血容量的表现。插入导尿管能精确而连续地测得尿量第六十三页，共八十一页，2022年，8月28日快速心肺功能评估对婴儿和儿童心脏呼吸功能恶化的变换需要有经验的内科医生进行评估。实验室检测在确定生理紊乱的严重程度上是有益的辅助检查，但对最初评估是不需要的。每个儿科医师根据快速的心肺评估，应该能辨别出潜在的呼吸、循环衰竭和将要发生的心肺呼吸停止。这个评估要在30秒钟内完成，然后结合体检发现的重要体征，作出呼吸和心血管功能状态的评估，及判断其对器官灌注和功能的影响。第六十四页，共八十一页，2022年，8月28日处理的重点根据上述快速的心肺评估将患儿分为：稳定潜在呼吸衰竭（呼吸窘迫）或休克确诊呼衰或休克心肺衰竭第六十五页，共八十一页，2022年，8月28日婴儿和儿童容易发生心跳呼吸听孩子的特殊情况

某些情况使婴儿和儿童处于发生心肺衰竭的高危状况中。在儿科创伤、儿科急症、重症监护医学和护理学等课本中，较全面低介绍了这些高危情况的病理生理学和处理方法第六十六页，共八十一页，2022年，8月28日创伤创伤所致呼衰可见于中枢神经系统受损或抑制、上呼吸道阻塞、气胸或血胸、肺挫伤、或连痂胸。任何头颅外伤或多系统创伤，都应怀疑是否颈椎受损，须维持颈部固定直至排除这个真的。出血性休克通畅由肝脏或脾脏受损所致，而血胸、股骨和伴血管撕裂、多肢体骨折或骨盆骨折、头皮撕裂及颅内出血等也是大出血的原因第六十七页，共八十一页，2022年，8月28日烧伤

较大面积烧伤的患儿（>=10-15%体表面积），在烧伤后24-48小时期间需要输入大量液体，以补充液体从烧伤体表的丢失或渗入性血管外组织。另外，要怀疑有吸入性损伤的存在，需要仔细、反复评估，及早发现休克或呼衰的发生第六十八页，共八十一页，2022年，8月28日胃肠炎胃肠道感染和腹泻引起脱水，大量液体六十可导致低血容量休克。胃肠炎伴脱水示全世界儿童的主要原因。脱水的体征包括：体重降低、烦躁不安、眼泪消失、粘膜干燥、前囟凹陷、皮肤干燥，皮肤弹性差。休克体征包括心动过速、外周脉搏减弱、尿少、烦躁或嗜睡和酸中毒。须快速容量补充以繁殖心脏循环衰竭第六十九页，共八十一页，2022年，8月28日会厌炎会厌炎是一种畸形呼吸道病症，其特点示会厌炎症和水肿，假性索带、会厌折叠凳，可引起严重上气道阻塞。儿童会厌炎多数由嗜血流感菌B引起，在而儿童，嗜血流感杆菌疫苗可根除这种疾病第七十页，共八十一页，2022年，8月28日正压通气期间病情恶化

在气管插管和正压通气情况下仍可发生因低氧血症而致的心脏循环衰竭，急性病情恶化最可能的原因示：气管插管内阻塞、插管移位或移动、张力性气胸或机械通气装置出故障等。第七十一页，共