武汉大学CPPT4妇科病例讨论加答案

病例讨论GTD病例1女性，40岁，阴道不规则流血20余天，进行性头痛一月。2天前出现喷射性呕吐、偏瘫、抽搐。末次妊娠3年前足月剖宫产，采用避孕套避孕。查体：子宫40天妊娠大，质地较软，双侧附件正常。为迅速明确诊断应做的检查有哪些？若血清ß-HCG轻度升高，最可能的诊断是什么？胎盘部位滋养细胞肿瘤IV期病例2女性，31岁，4个月前因葡萄胎行清宫术，采取工具避孕，现在阴道不规则流血10余天，血清β-HCG300000U/L，最可能的诊断?侵蚀性葡萄胎病例3女性，30岁，10周前因葡萄胎行清宫术，术后一直少量流血，子宫增大，hCG4800mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤病例4女性，28岁，足月妊娠顺产后2个月后，出现呼吸困难，阴道流血，X光片显示双肺有转移瘤，hCG65000mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤III期病例5女性，35岁，早孕自然流产后6个月，持续不规则阴道流血，查体子宫增大，hCG100mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤病例6患者，**，41岁，已婚；主诉：人流术后4月，阴道不规则出血3月现病史：患者2010年2月23日孕47天时在当地医院行人工流产术，术中见到绒毛组织，术后阴道少量出血3天后停止。2010年3月20日患者开始出现阴道出血，量时多时少，量多时如月经量，不伴发热、腹痛、恶心、呕吐，无头昏、心慌等不适，4月2日当地医院就诊，盆腔彩超检查考虑宫内组织残留（宫腔内一约4.3×2.7cm混合回声光团），遂行清宫术，术中出血较多，给予输血、止血、对症处理治疗，术后复查B超仍提示宫腔内组织残留，先后清宫3次，清出组织均未送病检，至今阴道流血一直淋漓不净，6月30日当地另一医院再次行B超检查提示子宫增大（9.0×8.3×5.7cm），宫腔内异常回声团块（2.9×2.6cm），血β-HCG93270.6IU/L，遂转入我院进一步诊治。起病以来，患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显改变既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。个人史：出生及生长在武汉市新洲区，否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。婚育史：20岁结婚，G2P1A1，2000年足月顺产一女，2010年2月23日人工流产一次，安全套避孕，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史。月经史：134-5/28-30，LMP2010.1.2，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块。家族史：父母健在，否认遗传性疾病、传染性疾病家族史及不良妊娠家族史。查体（专科检查）外阴：血染，发育正常，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺无红肿，会阴部无陈旧性裂伤；阴道：通畅，粘膜皱襞无充血，内见较多血液，无异味，阴道壁及后穹窿无触痛及明显结节；宫颈：光滑，圆形，可见暗红色血液自宫颈口流出；子宫：前位，男拳大小，质软，无压痛，表面光滑，活动度好；附件：双侧附件无增厚，无压痛；辅助检查2010年6月30日当地医院B超：子宫增大（9.0×8.3×5.7cm）；血β-HCG93270.6IU/L。诊断,鉴别诊断,治疗方案妊娠滋养细胞肿瘤1各种常见的滋养细胞疾病的鉴别2葡萄胎清除术后的随访方法及随访内容3各种生理病理性妊娠终止后血β–HCG正常的时间4侵蚀性葡萄胎和绒癌有什么区别？5侵蚀性葡萄胎和绒癌的预后与哪些因素相关？6葡萄胎患者多长时间后可再次怀孕？怎么避孕？7有哪些症状提示葡萄胎恶变倾向？8出现停经后阴道流血、腹痛、剧烈呕吐考虑哪些疾病？9化疗药物副反应？答案：2、随访：定期hCG测定；询问病史；妇科检查，B超等。3、人工流产后30d;自然流产后19d；足月妊娠分娩后12d；异位妊娠后8-9d；葡萄胎排空后9周。4、组织学检查：侵蚀性葡萄胎有绒毛；绒癌无绒毛。5、预后评估系统6、可靠避孕1年。hCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠。避孕：避孕套或口服避孕药，不选用宫内节育器。7、高危葡萄胎：hCG＞100000U/L;子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径＞6cm;年龄＞40岁；重复葡萄胎。8、异位妊娠破裂；流产；葡萄胎；妊娠滋养细胞肿瘤；胎盘早剥等9、化疗副反应：骨髓抑制，消化道反应，肝肾功能损害，脱发等。妊娠滋养细胞疾病（分类）Benigndisease良性疾病Hydatidiformmole葡萄胎Completemole完全性葡萄胎Partialmoleorincompletemole部分性或不完全性葡萄胎Maligantdisease(maybemetastaticornonmetastatic)恶性疾病Invasivemoleorchorioadenomadestrens侵蚀性葡萄胎Gestationalchoriocarcinoma绒癌Placentalsitetrophoblastictumor胎盘部位滋养细胞肿瘤

完全性与部分性葡萄胎对比侵蚀性葡萄胎与绒癌区别侵蚀性葡萄胎绒癌继发于葡萄胎排空后半年或半年至一年继发于葡萄胎排空后一年或半年至一年继发于葡萄胎继发于流产、足月妊娠、异位妊娠恶性程度不高恶性程度高病理诊断见绒毛结构病理诊断无绒毛结构（CPP,子宫内膜异位症）病例1Question1whatisthedefinationandprevalence（发病率）ofCPP?Question2Whataretheprincipaletiologies（病因）ofCPP?howoftenisendometriosisfoundinpatientswithCPP,andhowdoesthiscomparewithnormal?Question3HowoftenisCPPassociatedwithmultiplecauses?1、慢性盆腔痛CPP：是指盆腔痛的性质和部位恒定不变持续达6个月或更长。有15%-20%的生育年龄的女性有慢性盆腔痛病史。2、子宫内膜异位症。大概1/3的慢性盆腔痛女性患有子宫内膜异位症。3、子宫内膜异位症（1/3）；盆腔炎症性疾病（20%-35%）；身体或性虐待（40%-50%）；间质性膀胱炎（40%-80%）；肠易激综合征（50%-80%）；既往盆腔手术史；肌肉骨骼疾病。病例2如进一步诊断需首选的检查是？该患者超声检查是左附件区囊性包块，其内显示致密光点。CA125为96MIU/l,最可能的诊断是什么？该患者该如何治疗？答案：1、B超2、子宫内膜异位症病例3最可能的诊断是什么？需采取的治疗措施是什么？如何预防再次发生？答案：1、子宫内膜异位症；卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；急性腹膜炎2、手术3、根治性手术讨论：1、盆腔炎的常见原因有哪些？2、慢性盆腔炎症状有哪些？怎么治疗？3、子宫内膜异位症常见症状有哪些？为什么会导致不孕？4、如何预防內异症？5、痛经如何进行饮食调养？6、盆腔痛考虑哪些疾病和原因？7、如何观察子宫内膜异位症是否复发？答案：1、原因：年龄；性活动；下生殖道感染；子宫腔内手术操作后感染；性卫生不良；邻近器官炎症直接蔓延；盆腔炎性疾病再次急性发作。2、症状：不孕，异位妊娠，慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病反复发作。3、症状:下腹痛和痛经，不孕，性交不适。不孕原因：盆腔微环境，免疫异常，卵巢功能异常等4、预防：防止经血逆流，药物避孕，防止医源性异位内膜种植。6、盆腔包块（功能性卵巢囊肿；卵巢肿瘤：包括良性或恶性肿瘤；附件包块；输卵管妊娠；子宫平滑肌瘤,）子宫内膜异位症；感染（盆腔炎症性疾病；单纯性输卵管炎；输卵管积脓；输卵管卵巢脓肿；子宫内膜炎；宫颈炎）盆腔充血综合症盆腔粘连（既往盆腔手术史；既往患盆腔炎症性疾病）痛经（原发性痛经；继发性痛经）子宫腺肌病盆腔脏器脱垂自然流产泌尿系统疾病（泌尿道感染；间质性膀胱炎；尿道综合症；肾和输尿管结石）消化系统疾病（阑尾炎；憩室炎；胆石病；便秘；胃和十二指肠溃疡；炎症性肠病；肠易激综合症；肠梗阻；消化道肿瘤：良性或恶性肿瘤）肌肉与骨骼疾病（椎间盘疾病；疝气；腰背痛；神经挤压综合症；骨质疏松症；先天性脊柱畸形）心因性障碍（抑郁；心理压力）其它（镰状细胞病；卟啉病,卟啉症；可卡因滥用）卵巢恶性肿瘤患者，女，56岁。腹胀伴肛门坠胀感1个月。患者1月前无明显诱因出现腹胀，恶心未呕吐，伴阴部酸胀、肛门坠胀感，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、排液。为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“卵巢病变”收入院。患者既往体健，12岁初潮，7/29天，量中等，无痛经。已绝经8年，G3P1。否认高血压、糖尿病等病史。体检：T37.2℃，P72次／分，R20次／分，BP130/80mmHg。一般情况尚好。心肺未见异常。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音（＋），肠鸣音可闻。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道畅，后穹窿可触及多个无痛性结节，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质地中等，与左侧附件肿物粘连，压痛。左侧卵巢可触及一囊实性肿物，大小约6cm×8cm×10cm，活动性差。辅助检查：彩超示：左侧附件区囊实性占位约（6.7cm×8.5cm×10cm），形态不规则，边界不清，其内可见丰富血流信号，伴中量腹腔积液。1、初步诊断左侧卵巢恶性肿瘤2、诊断依据（1）老年绝经妇女，腹胀伴肛门坠胀感1个月（2）腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，移动性浊音（＋）（3）妇检：后穹窿可触及多个无痛性结节，子宫正常大小，与左侧附件肿物粘连，压痛，左附件均可触及一囊实性肿物，大小约6cm×8cm×10cm，活动性差。（4）辅助检查：彩超示：左侧附件区囊实性占位约（6.7cm×8.5cm×10cm），形态不规则，边界不清，其内可见丰富血流信号，伴中量腹腔积液3、鉴别诊断（1）卵巢良性肿瘤（2）结核性腹膜炎（3）盆腔炎性包块（4）肠系膜囊肿、腹膜后肿瘤（5）子宫肌瘤4、进一步诊断（1）MRI（2）腹水细胞学检查（3）肿瘤标记物检测，如CA125、CEA、AFP、性激素、HE4。5、治疗原则（1）完善必要检查，做好术前准备（2）手术治疗：如不能完全切除肿瘤，可行卵巢肿瘤细胞减灭术（3）化学药物治疗：腹腔化疗后，再行全身化疗子宫内膜癌

患者女60岁

主诉：绝经后阴道流血、流液半年

现病史：患者绝经11年，于半年前无明显诱因出现阴道流液，为黄色水样，有异味，流液一个月后出现阴道流血，淡红色，有异味，无腰骶坠胀，无腹痛及腹胀等不适。今为求诊治收入我院婚育史：绝经11年。22岁结婚，1-0-0-1，自然分娩，无产后出血。配偶体健

体检：T36.5°C,P70次/分,R20次/分,BP110/70mmHg心肺听诊无异常，腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肝脾未触及妇科检查：外阴发育正常、已婚型；阴道畅，可见少量血性分泌物；宫颈肥大；子宫后位，正常大小，质中，活动好，三合诊宫骶韧带未及明显异常；双附件正常，未及包块；双侧宫旁软，未扪及结节、增厚或缩短初步诊断：子宫内膜癌

诊断依据

1.临床表现：绝经后不明原因的阴道排液及出血，应该考虑到子宫内膜病变的可能

2.妇科检查：除见少量阴道流血及流液外，其它各部均无明显异常表现进一步检查

1.影像学检查①经阴道B超②必要时CT、MRI

2.诊断性刮宫

3.宫腔镜检查

4.其它如子宫内膜抽吸活检、血清CA125测定

手术病理分期

I期(S<子宫体)IA:D≤1/2肌层IB:1/2≤D＜子宫体Ⅱ期(宫颈间质≤S＜宫体外)Ⅲ期(宫体外≤S)ⅢA:累及浆膜层和(或)附件ⅢB:累及阴道和(或)宫旁ⅢC1:盆腔淋巴结(+)ⅢC2:腹主动脉淋巴结(+)∪盆腔淋巴结(±)Ⅳ期(膀胱(±)∪直肠粘膜(±)∪远处转移(±))ⅣA:膀胱(±)∪直肠粘膜(±)ⅣB:远处转移(+)

治疗原则：主要治疗方法为手术、放疗和药物治疗，亦

可根据具体情况配合应用

1.手术治疗(首选)主要用于Ⅰ期和Ⅱ期患者

2.放射治疗主要适用于Ⅰ期高危和Ⅱ期患者术后辅助治疗

3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者

4.孕激素疗法主要用于晚期或复发患者

主要与各种阴道流血或（和）流液的疾病鉴别：

①功能失调性子宫出血：以月经紊乱为主要表现，如经量多，经期长及不规则流血等

②萎缩性阴道炎：主要表现为血性白带

③子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：有月经过多或阴道不规则流血

④内生型子宫颈癌、子宫肉瘤等

子宫内膜癌的发病类型：Ⅰ型是雌激素依耐型其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症，继而癌变。占大多数，均为子宫内摸样腺癌，患者较年轻，肿瘤分化好，预后好Ⅱ型是非雌激素依耐型发病与雌激素无明确关系，病理形态属于少见类型，如子宫内膜浆液性癌等，多见于老年妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良孕激素治疗不适用于

A不能手术治疗的子宫内膜癌B晚期子宫内膜癌C复发性子宫内膜癌D早期、要求保留生育能力的子宫内膜癌E早期子宫内膜癌58岁，肥胖体型，绝经8年，不规则阴道流血2周，5年前发现子宫肌瘤，高血压病史10余年。妇检：子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛。宫颈轻度糜烂，B型超声显示子宫内膜厚而不规则。最可能的诊断是A．粘膜下肌瘤

B．子宫内膜癌C．宫颈癌

D．子宫肉瘤E．子宫内膜息肉宫颈癌女性50岁

主诉：接触性出血1年，阴道排液15天

现病史：患者近2年来无明显诱因的出现性生活后阴道少量出血，近15天以来出现不明原因的阴道流液，稀薄如水样，伴异味，未经特殊诊治。今为求诊治，来我院就诊

既往史：既往体健，否认心、肝、肾等疾病史，否认结核病史

婚育史：患者平素月经规律，初潮14岁，周期30天，持续7天。无痛经，经量正常。18岁结婚，孕3产3。配偶体健，否认冶游史。

妇科检查：外阴已婚型；宫颈外口可见一直径约5cm菜花样肿物，表面有溃疡，接触性出血阳性；子宫前位，正常大小，质中，活动好；双附件正常，未及包块；双侧宫旁软，未扪及结节、增厚或缩短

体检：T36.5°C，P84次/分，R20次/分，BP116/80mmHg心肺听诊无异常，腹平软，无压痛反跳痛，无包块，肝脾未触及

初步诊断：宫颈癌IB2期

诊断依据

1.50岁的女性患者，接触性出血1年，阴道排液15天

2.妇科检查：宫颈外口可见一直径约5cm菜花样肿物，表面有溃疡，接触性出血阳性；双侧宫旁软，未扪及结节、增厚或缩短

3.婚育史：18岁结婚，孕3产3主要与各种宫颈病变鉴别：①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等②宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤③宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等辅助检查：（1）电子阴道镜检查，宫颈活组织活检（2）影像学检查：盆腔MRI更好的显示肿块的情况及肿块浸润的深度。腹部CT可判断周围侵犯及远处转移情况（3）术前常规检查“三阶梯”诊断程序：细胞学和或高危HPVDNA→阴道镜检→活组织学检查分期：子宫颈癌的临床分期（FIGO，2009年）Ⅰ期肿瘤局限在子宫颈Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3Ⅲ期肿瘤已扩展到骨盆壁，在进行直肠指诊时，在肿瘤和盆阴道壁之间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3，由肾盂积水或肾无功能的所有病例，除非已知道由其它原因所引起Ⅳ期肿瘤超出了真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠粘膜治疗：治疗原则：采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗1.手术治疗主要用于IA-IIA的早期患者2.放射治疗适用于部分IB2期和IIA2期和IIB-IVA期患者3.化疗主要用于晚期或复发转移的患者1、宫颈癌的转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移1）直接蔓延最常见，向下累及阴道壁，两侧累及主韧带及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁，极少向上累及宫腔，晚期前后侵及膀胱和直肠2）淋巴转移一级淋巴组，二级淋巴组3）血性转移极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼2、宫颈癌发生发展过程CIN→癌前病变（10-15年）→宫颈癌美国宫颈癌筛查指南1、开始筛查的年龄：在21岁时开始初筛2、21-29岁妇女：每3年一次细胞学筛查，不使用HR-HPV筛查。细胞学检查结果为ASCUS则可反馈性HPV检测3、30-65岁妇女：优先方案是细胞学和HPV检测每5年一次，另一种C学筛查每3年一次4、65岁以上妇女：对有常规筛查阴性结果史和过去20年无CINII及以上病史的65岁以上妇女应停止进行筛查常规筛查阴性结果史：在停止筛查前10年中，有3次连续的阴性细胞学检查结果，或2次连续的细胞学和HR—HPV共同检测双阴性，并且最近的1次筛查在5年之内子宫肌瘤已婚女性，42岁主诉：阴道不规则流血一个月，伴全身乏力现病史：患者近一个月阴道不规则流血，有血块，伴全身乏力，未予及时治疗，今为求诊治来我院治疗，查彩超示：宫壁回声不均，宫壁见数个偏低回声，边界清晰，内部回声不均，子宫右侧壁见一约2.10×3.50cm偏低回声区，形态规则，边界清晰，未见异常血流信号。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认心、肝、肾等疾病史，否认乙肝、结核传染病史，无手术、过敏史。月经史：初潮13岁，经期5天，月经周期30天，经量正常，无痛经，无月经周期不规则。婚育史：23岁结婚，孕4产1，自然产1次，人工流产3次，无早产、死产。个人史：否认饮酒、吸烟史。家族史：否认家族遗传病史。查体：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP100/67mmHg,神志清，口唇、睑结膜均苍白，面色微黄，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，阴道多量血性分泌物，宫颈光滑，子宫前位，子宫大小不规则，子宫右壁可扪及一乒乓球大小肿块，质硬，形态规则，活动度良好，与周围组织无粘连，无压痛，双侧附件稍增厚。辅助检查：2010年在我院查彩超示：宫壁回声不均，宫壁见数个偏低回声，边界清晰，内部回声不均，子宫右侧壁见一约2.10×3.50cm偏低回声区，形态规则，边界清晰，未见异常血流信号。1、初步诊断：多发性子宫肌瘤2、诊断依据：（1）已婚育龄女性（2）阴道不规则出血一个月，伴全身乏力（3）既往体健（4）查体：T36.2℃，P110次/分，R22次/分，BP100/67mmHg,神志清，口唇、睑结膜均苍白，面色微黄，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。（5）妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，阴道多量血性分泌物，宫颈光滑，子宫前位，子宫大小不规则，子宫右壁可扪及一乒乓球大小肿块，质硬，形态规则，活动度良好，与周围组织无粘连，无压痛，双侧附件稍增厚。（6）辅助检查：宫壁回声不均，宫壁见数个偏低回声，边界清晰，内部回声不均，子宫右侧壁见一约2.10×3.50cm偏低回声区，形态规则，边界清晰，未见异常血流信号。鉴别诊断：1）、妊娠子宫：肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。2）、卵巢肿瘤：多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。3）、子宫腺肌病：可有子宫增大、月经增多等。局限性子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫县疾病有继发痛经明显，子宫多呈均匀性增大，很少超过3个月妊娠大小。B型超声检查有助于诊断。4）、子宫肉瘤：好发于老年女性，生长迅速，可由子宫肌瘤变性而来，多有腹痛、腹部包块及阴道不规则流血。B型超声有助于鉴别。5）、子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，子宫均匀性增大，质软。应注意围绝经期父女肌瘤合并子宫内膜癌。6）、子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液。可借助于B型超声、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检、宫颈搔刮及分段诊刮。进一步检查：1、影像学检查：盆腔MRI可准确判断子宫肌瘤的大小、数目、位置。2、如有需要可以选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。三种治疗方案一、观察治疗：无症状肌瘤一般不需要治疗，每3-6个月随访一次，若出现症状可进一步治疗。二、药物治疗1、GnRH-α促性腺激素释放激素类似物每4周注射一次可抑制垂体分泌FSH及LH，通过HPO轴降低雌激素至绝经水平，以达到缓解症状并抑制肌瘤生长的目的。用药6个月后可产生绝经期综合征、骨质疏松的副作用。用药指征：1）缩小肌瘤以利于手术；2）缩小肌瘤以利于妊娠；3）术前治疗控制症状，纠正贫血。2、其他药物米非司酮：12.mg每日一次用药3个月后可使肌瘤缩小30%-50%拮抗孕激素，作为术前用药或提前绝经使用。子宫内膜长期受到雌激素刺激，停药后有反跳作用，不易长期使用。三、手术治疗手术指征：1）月经过多致继发性贫血，药物治疗无效；2）严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急腹症；3）体积大引起压迫症状如：压迫膀胱引起尿频、尿急；压迫直肠引起便秘；若肌瘤大于3cm或B超提示宫体大于7cm可以手术；4）能确定肌瘤是引起不孕、复发性流产的唯一原因；5）疑有肉瘤变。手术方式：肌瘤切除术及子宫切除术1）肌瘤切除术：宫腔镜下或腹腔镜下或剖腹肌瘤切除