腰麻剖宫产术中不同速度泵注催产素对产妇血压心率和产后出血等的影响

腰麻剖宫产术中不同速度泵注催产素对产妇血压心率和产后出血等的影响徐一刚1顾玲玲1孙逸瑶1金英杰1唐新生1钮江华1孙杰2钱燕宁2【摘要】目的:观察腰麻剖腹产术中以不同速度泵注催产素对产妇血压心率和产后出血等的作者单位：2152281南京医科大学附属江苏盛泽医院麻醉科（徐一刚，顾玲玲，孙逸瑶，金英杰），妇产科（唐新生，钮江华）；作者单位：2152281南京医科大学附属江苏盛泽医院麻醉科（徐一刚，顾玲玲，孙逸瑶，金英杰），妇产科（唐新生，钮江华）；2100292南京医科大学第一附属医院麻醉科（孙杰、钱燕宁）责任作者：钱燕宁，Email:yanning_qian@【关键词】剖宫产；催产素；循环；产后出血；不良反应TheeffectofdifferentOxytocininjectionrateonhemodynamicsinselectivecesareansectionundergoingspinalanesthesia【Abstract】Objective:Toinvestigatetheeffectofdifferentoxytocininjectionrateofonhemodynamicsduringcesareansectionundergoingspinalanesthesia.Methods:120ASAⅠ—Ⅱparturientundergoingselectivecesareansectionwereenrolledanddividedintothreegroupsaccordingtooxytocininjectionrate:groupA(1U/min），groupB（0.5U/min），groupC（0.33U/min）.Eachparturientreceived10Uoxytocinafterumbilicalcordocclusion.Thebloodpressureandheartratewererecordedevery3minutes.Theuterustension,postpartumhemorrhageandadverseeffectwerealsorecorded.Result:Comparedwithbaseline,therewasnodifferenceinSBPafteroxytocinadministration.DBPingroupAandgroupBatT6(18min)-T10(30min)waslowerthanthoseingroupC.HeartrateingroupAandgroupBineachtimeperiodwashigherthanthatofgroupC.TheadverseeffectingroupAandgroupBweremorethanthatingroupC.Therewasnosignificantdifferenceinpostpartumhemorrhageandneedforadditionaluterotonicsamongthethreegroups.Conclusion:Slowinjectionofoxytocinduringcesareansectionisbettertomaintainmaternalhemodynamicsandreducesoxytocin-relatedadversereactions.【keywords】cesareansection；Oxytocin；circulation；postpartumhemorrhage；adverseeffect催产素常规在剖腹产术中应用，以加强宫缩和预防产后出血。术中快速滴注催产素可以引起产妇低血压，心率加快，甚至恶心，呕吐，脸红头痛等不良反应。有文献报告[1]催产素在剖腹产术中静滴比推注对产妇的循环更稳定，缓慢滴注可以把心血管反应减小。故本研究拟观察剖腹产术中不同速度泵注催产素对产妇血流动力学和子宫复旧、产后出血及不良反应的影响。一、一般资料和方法选择拟择期行剖宫产的健康单胎产妇120例，ASAI-Ⅱ级，年龄18-40岁，孕次1-7次，孕周37-41周，取得产妇及其家属的同意并签同意书。以电脑生成随机数字将产妇分成三组，A组1U/min，B组0.5U/min，C组0.33U/min。排除标准：双胎，妊高症，前置胎盘，胎盘早剥，纵隔子宫，凝血异常，贫血，心血管疾病，肝肾功能疾病的产妇。所有产妇术前禁食8小时，禁饮2小时，术前鲁米那0.1g、阿托品0.5mg肌注，入室后选择左前臂浅静脉置入16G静脉套管针,麻醉开始前15min内快速输入羟乙基淀粉（正大天晴130/0.4）7ml/kg。鼻导管吸氧(氧流量2L／min)。常规监测NBP、HR、ECG及Sp02，袖带放置于产妇右上臂测量NBP。患者入室平卧位安静5分钟后连续测量3次(连续测量3次收缩压相差不超过10％)，取其平均值作为血压及心率的基础值。所有产妇均在左侧卧位下选择L2～3间隙或L3～4间隙行腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔穿刺成功见脑脊液后于蛛网膜下腔注入0.5%左布比卡因重比重液8mg,注药时间为大于30s,手术床左倾15°，以防仰卧位低血压综合征的发生，痛觉阻滞平面控制在T6-T8水平。胎儿娩出断脐后产科医生子宫肌注催产素10U，静脉催产素10U稀释到10ml然后分别以不同速度泵注。术中产科医生感觉宫缩差可舌下含服米索前列腺素片或用其他缩宫药物。术中若发生低血压（收缩压<基础值的80%），则静脉推注去氧肾上腺素50μg进行处理，3min后根据血压情况可重复静推，直至血压高于基础值的80%。术中若发生心动过缓（HR<50次/分），则静脉推注阿托品0.25mg。术中若出现恶心、呕吐，则静注昂丹司琼并记录。术中若出现麻醉效果欠佳，则静脉追加辅助麻醉药物或改为全身麻醉或硬膜外麻醉，同时该病例被排除出此研究。观察指标记录开始泵注催产素后3min（T1）、6min（T2）、9min（T3）、12min（T4）、15min（T5）、18min（T6）、21min（T7）、24min（T8）、27min（T9）及30min（T10）共10个时间点患者血压（BP）、心率（HR），记录手术时间，胎盘娩出后20min时子宫复旧程度(李克特5分级[2]，0分极度柔软，4分硬如石头。由产科手术医生在胎儿娩出20min后统一评分）。术毕记录是否应用其他缩宫药物，及记录恶心呕吐，脸红头痛等不良反应。术毕立刻查血常规，记录术前和术后的hct，计算出血量[3]。EBL(ml)=EBV(ml)*(preHCT-postHCT)/preHCTEBV（ml）=体重（㎏）*85三、统计分析使用SPSS18．0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±S)表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果三组产妇的年龄、身高、体重、产次、孕周没有统计学意义（P>0.05）。术前血压，心率和手术时间均没有统计学意义（表1)。使用催产素后，三组产妇收缩压均有所下降，在各时间段比较无明显差异（P>0.05)。舒张压也明显下降，A组和B组舒张压在第T6(18min)-T10(30min)与C组比较下降明显(P<0.05)（表2,3）。心率有所上升，A组和B组在T1(3min)、T2(6min)、T4(12min)、T7(min)-T10(30min)与C组比较升高明显（P<0.05），A组和B组组间差异没有统计学意义（表4）。术中出血三组组间没有明显差异（P>0.05）。术中增加其他子宫收缩药（米索前列腺素）也没有明显差异（P>0.05）。子宫复旧三组没有明显区别（P>0.05)。不良反应恶心呕吐和脸红头痛A组和B组明显高于C组（P<0.05)，A组和B组组间差异没有统计学意义（表5）。表1术前各项指标比较n年龄（岁）身高（cm）体重（kg）孕次（次）孕周（周）A组4026.23±5.05159.52±4.3570.52±9.692.10±1.3039.10±1.68B组4025.95±4.62160.95±4.0774.83±11.422.40±1.3638.97±1.86C组4025.25±4.21160.40±3.9371.52±9.241.93±1.0039.05±1.60n收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率（/min）手术时间（min)A组40119.22±11.7372.32±8.3482.73±11.8537.97±4.13B组40119.45±11.2671.73±7.4186.08±10.9638.53±5.26C组40119.50±10.6671.62±7.9480.82±9.4938.93±4.59*****

*表示与C比较P<0.05********************表示与C比较P<0.05表5术中出血、米索使用、不良反应和子宫复旧程度的比较N术中出血(ml)米索(例）恶心呕吐（例）脸红头痛（例）子宫复旧程度(例）2级3级4级A组40381.54±157.24710*13*1336B组40350.62±149.6198*15*0931C组40401.84±188.518250733X20.3136.2407.0225.3270.255p0.3840.8550.0440.03*表示与C比较P<0.05五．讨论催产素是由室旁下丘脑合成，沿下丘脑垂体束转运到神经垂体中分泌的一种多肽类激素[4]。它可以刺激子宫的收缩强度和频率，在自然分娩和剖宫产手术中主要用来增强子宫收缩，预防产后出血。作为一线药，在临床中普遍应用。催产素可以作用于血管受体，导致血管平滑肌舒张，血压下降，特别是舒张压，反射性引起心率加快。Sarna等的研究表明催产素使用1U/min后，产妇大都会产生低血压，并且需要升压药[5]。催产素也可以直接作用于心肌催产素受体，影响房室传导和心肌复极，导致心动过速[6]。舒张压下降和心率加快可导致心脏冠状动脉灌注不足和耗氧量增加。对于心肌缺血，贫血或是心血管不稳定等的产妇，不恰当的使用催产素将有很大的麻醉风险。英国有案例报道，脊髓麻醉下快速推注10U催产素致产妇死亡[7]。研究发现术中快速输入催产素舒张血管平滑肌，导致产妇头面部血管扩张明显，甚至颅内压增高，产妇出现脸红，头痛，甚至烦躁现象。这对于可能有脑血管病变或畸形的产妇存在潜在的风险。Thomas[1]认为5U催产素在剖腹产术中静滴比推注对产妇的循环更稳定，缓慢滴注可以把心血管反应减小。然而剖腹产术中往往需要快速补液，所以静滴很难控制滴注的速度，故本研究设计了三种不同的泵注速度以达到缓慢给予催产素的目的，同时比较何种速度对心血管的干扰少和副作用小。本研究主要是在剖腹产术中快速泵注和较慢的速度泵注催产素对产妇循环的影响，及其对子宫宫缩、产后出血和不良反应的影响比较。子宫的催产素受体饱和后就不再与催产素结合[8]。研究发现快速泵注催产素，会使催产素在血浆内的浓度快速升高，超过饱和浓度，导致催产素不仅作用于子宫，使子宫收缩，还作用于心脏和心血管受体，导致舒张压下降，心率加速。而慢速泵注催产素，使催产素有一定的时间仅作用于子宫受体，作用于心血管受体的催产素减少，从而减少心血管的不良反应。催产素的半衰期为4-10min，静脉注射后被催产素酶快速代谢。如果以一定速度泵注催产素，使催产素受体正好饱，保持子宫收缩，泵入的催产素和代谢的催产素平衡，就可以将催产素的不良反应降到最低。但是因每个产妇需要的催产素的血浆浓度和催产素代谢酶的不同，泵注速度较难确定。本研究发现剖宫产手术时A、B、C三组速度泵组催产素，术中出血、米索使用、子宫复旧皆没有明显的差异（P>0.05），表明三组都达到了足够子宫收缩的血浆浓度。而舒张压、心率、不良反应方面，较慢泵注的C组明显优于A组和B组（P<0.05)。综上所述，本研究中剖腹产术中缓慢泵注催产素能够预防产后出血且更有利于保持产妇的循环稳定，减少催产素相关的不良反应发生；最佳的剂量与泵速有待进一步探讨。参考文献[1].ThomasJS,etal.Haemodynamiceffectsofoxytocingivenasi.v.bolusorinfusiononwomenundergoingCaesareansection[J].Br.JAnaesth2007;98:116-9.[2].KreningCynthiaF,Rehling-AnthonyKimberly,GarkoCandace.Oxytocinadministration:thetransitiontoasafermodelofcare.[J].TheJournalofperinatal&neonatalnursing,2012,261:.[3].MurphyDeirdre,CareyMichael,MontgomeryAlan,SheehanSharon.StudyProtocol.ECSSIT–ElectiveCaesareanSectionSyntocinon®InfusionTrial.Amulti-centrerandomisedcontrolledtrialofoxytocin(Syntocinon®)5IUbolusandplaceboinfusionversusoxytocin5IUbolusand40IUinfusionforthecontrolofbloodlossatelectivecaesareansection[J].BMCPregnancyandChildbirth,2009,91:.[4].杨宝峰,苏定冯,周宏灏.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社.2010：334-335[5].SarnaMC,SoniAK,GómezMetal.Intravenousoxytocinin:patientsundergoingelectivecesareansection[J].AnesthAnalg,1997;84:753-756.[6].林雪梅.围术期催产素的合理使用[A].中华医学会、中华医学会麻醉学分会.中华医学会第二十次全国麻醉学术年会论文汇编[C].中华医学会、中华医学会麻醉学分会:,2012:5.[7].LewisG,DrifeJ,eds.Whymothersd