护士资格证知识点总结笔记15内分泌、营养及代谢疾病病人的护理

红叶教育——专注职业教育十七年，领取免费学习资料：AU3977红叶教育——专注职业教育十七年，领取免费学习资料：AU3977第十五章内分泌、营养及代谢疾病病人的护理内分泌系统的解剖生理单纯性甲状腺肿病人的护理库欣综合征病人的护理糖尿病病人的护理痛风病人的护理营养不良病人的护理小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理小儿维生素D缺乏性手足搐搦症的护理第一节内分泌系统的解剖生理内分泌系统由人体内分泌腺及具有内分泌功能的脏器、组织及细胞组成。无导管性腺、胰岛等。这些特殊的腺体所分泌的活性物质，称之为激素，直接进入血液或淋巴。近年来研究发现，一些机体内的细胞团和细胞也具有分泌激素的功能，肽、肠升糖素、胰泌素等，这些消化道激素也可从脑中发现。心肌细胞和血管内皮细胞也具有内分泌功能，分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质。一、下丘脑是人体最重要的神经内分泌器官，是神经系统与内分泌系统联系的枢纽。下丘脑的神经内分泌细胞，又称“神经内分泌换能细胞”，具有神经和内分泌两种特性，能将传人的神经信号转变成神经激素性信使，再作用于垂体，对整个内分泌系统起调节作用。①下丘脑分泌的释放激素有：促甲状腺激素释放激素（TRH）促性腺激素释放激素（GnRH）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）生长激素释放激素（GHRH）泌乳素释放因子（PRF）黑色素细胞刺激素释放因子（MRF）②下丘脑分泌的释放抑制激素有：生长激素释放抑制激素（GHRIH）泌乳素释放抑制因子（PIF）黑色素细胞刺激素释放抑制因子（MIF）二、垂体垂体是人体内分泌系统中主要的中枢性内分泌腺，位于颅底蝶鞍内。垂体分前、后两叶。在下丘脑神经激素及其相应靶腺激素等作用下：①腺垂体（前叶）分泌下列激素：促甲状腺激素（TSH）促肾上腺皮质激素（ACTH）神经垂体（后叶）中贮存的抗利尿激素受血浆渗透压增高和（或）入血循环，主要作用于肾远曲小管及集合小管，使水分再吸收增加而使尿浓缩为高渗性，从而调节体内水量、有效血容量、渗透压及血压。催产素（OXT）主要在分娩时刺激子宫收缩，促进分娩后泌乳，也有轻度抗利尿作用。三、甲状腺甲状腺为人体内最大的内分泌腺体，位于气管上端、甲状软骨两侧，左右各一叶。滤泡是甲状腺结构和分泌的功能单位，产生并分泌甲状腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。作用：维持生长发育、神经发育、产热、代谢。四、甲状旁腺维囊上，也可埋于甲状腺组织内。甲状旁腺含颗粒的主细胞等分泌甲状旁腺激素（PTH）。PTH促进破骨细胞活动，增加骨钙的再吸收；五、肾上腺肾上腺有左、右两个，分为皮质及髓质两部分，生理作用各异。醛固酮皮质醇性激素。②肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素作用于α和β受体，使皮肤、黏膜、肾血管、平滑肌收缩（因α受体占优势），内物质代谢。去甲肾上腺素主要作用于α受体，有强烈的收缩血管作用而使血压升高。六、胰岛人体的胰岛分散在胰腺腺泡之间，胰尾较多。目前发现人胰岛至少有五种分泌不同激素的细胞。①A细胞：约占25%，分泌胰高血糖素②B细胞；占60%以上，为胰岛的主要细胞，分泌胰岛素③D细胞：约占10%，主要分泌生长激素释放抑制激素④D1细胞：分泌肠血管活性肽⑤PPPP分泌胰多肽。胰岛素血糖下降DNA、RNA等合成，调节血糖的稳定。胰高血糖素血糖上升抗作用。七、性腺睾丸素。红细胞生成，以及促进精细管上皮生成精子等。女性性腺为卵巢，是位于盆腔内成对的实质性器官，除产生卵子外，主要分泌雌激素和孕激素。雌激素的主要作用是刺激女性性器官发育和女性第二性征的出现，并维持其正常状态。有抗醛固酮作用。八、其他松果体分泌的松果体素，有抑制性腺和甲状腺的功能。九、内分泌系统的功能调节下丘脑的神经细胞支配和控制垂体，垂体控制周围靶腺而影响全身。下丘脑是联系神经系统和内分泌部位，而多种激素也可作用在同一器官组织，包括神经组织，而发挥不同的作用。经典例题影响神经系统发育的最主要的激素是A.糖皮质激素B.生长素CD.甲状腺激素E.甲状旁腺素『正确答案』D『答案解析』影响神经系统发育的最主要的激素是甲状腺激素。与婴幼儿智力发育密切相关的内分泌腺是下丘脑B.腺垂体CD.甲状腺E.胰腺『正确答案』D『答案解析』与婴幼儿智力发育密切相关的激素是甲状腺激素，而甲状腺激素是甲状腺分泌的。A.腺垂体C.下丘脑D.肾上腺皮质E.肾上腺髓质『正确答案』C『答案解析』人体最重要的神经内分泌器官是下丘脑。能使机体血糖降低的激素是A.糖皮质激素B.胰岛素C.胰高血糖素DE.生长激素『正确答案』B『答案解析』胰岛素可以降低机体血糖。第二节单纯性甲状腺肿病人的护理单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症单纯性甲状腺肿是因缺碘、先天性甲状腺激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性、非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。此病可呈散发性分布，也可地方性分布。一、病因。甲状腺激素合成或分泌障碍①摄入碘过多。②致甲状腺肿的物质或药物。③先天性TH合成障碍。THTH期，可以出现甲状腺肿。遗传和环境因素遗传缺陷或基因突变引起甲状腺素合成障碍二、临床表现触诊 呈轻、中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较压迫气管 咳嗽、呼吸困难压迫症状呆小病碘甲亢

压迫食管压迫喉返N压迫上腔V自幼碘缺乏严重摄入过多的碘

吞咽困难声音嘶哑面部青紫、水肿、颈部与胸部浅静脉扩张三、辅助检查甲状腺功能检查131IT3摄131I率增高但无高峰前移，可被T3所抑制。当甲状腺结节有自主功能时，可不被T抑制。3超声检查为首选检查，明确甲状腺肿特征和程度，可见弥漫性结节性甲状腺肿，常呈均匀分布。四、防治碘缺乏食盐碘化是目前公认的预防碘缺乏病的有效措施。手术治疗单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗。当出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺结节癌变时应手术治疗。五、护理问题自我形象紊乱与颈部外形异常有关知识缺乏：缺乏单纯性甲状腺肿的相关防治知识六、护理措施1.一般护理向病人阐明单纯性甲状腺肿的病因和防治知识，指导病人多食海带、紫菜等海产品及含碘丰富的食物。2.病情观察3.用药护理指导病人遵医嘱准确服药，不可随意增多和减少；观察甲状腺药物治疗的效果和不良反应。如病人出现心动过速、呼吸急促、食欲亢进、怕热多汗、腹泻等甲状腺功能亢进症表现，应及时汇报医师处理。结节性甲状腺肿病人避免大剂量使用碘治疗，以免诱发碘甲亢。七、健康教育补充碘盐。海带、紫菜等海产类食品物有硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。经典例题单纯性甲状腺肿的主要病因是A.药物不良反应B.甲状腺激素合成障碍C.甲状腺激素相对不足D.碘缺乏E.甲亢『正确答案』D『答案解析』单纯性甲状腺肿的主要病因是碘缺乏。患者女，15岁。诊断单纯性甲状腺肿大1年。目前患者出现声音嘶哑，考虑为甲状腺压迫了A.喉返神经B.气管C.食管D.喉头E.颈静脉『正确答案』A能会出现失声及呼吸困难。关于单纯性甲状腺肿的治疗哪项不正确A.一般不宜手术治疗可用TH手术治疗可首选可采用碘化食盐防治成年结节性甲状腺肿避免过量碘治疗『正确答案』C『答案解析』单纯性甲状腺肿一般不宜手术治疗。患者，女，32岁，医嘱行131I甲状腺功能测定，护士指导该患者在试验期间应忌食的食物有A.花菜B.紫菜C.芹菜D.西红柿E.西兰花『正确答案』B『答案解析』131I甲状腺功能测定试验期间忌食含碘量高的食物，如：紫菜、海带等。第三节甲状腺功能亢进症病人的护理甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。其中Graves病最常见。一、病因本病女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。1.自身免疫病人体内T、B淋巴细胞功能缺陷，可合成多种针对自身甲状腺抗原的抗体。其中一种甲状腺刺激免疫球蛋白可直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是本病的主要原因。遗传因素该病有家族发病倾向，同卵双生子患病的一致性达30%～603%～9%。功能缺陷者发病。经典例题甲状腺性甲亢中最多见的是A.多结节性毒性甲状腺肿B.弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）C.毒性腺瘤D.甲状腺癌E.碘甲亢『正确答案』B『答案解析』甲状腺性甲亢中最多见的是弥漫性甲状腺肿甲状腺功能亢进症（Graves病）。A.精神创伤BCD『正确答案』D『答案解析』引起甲状腺功能亢进的主要原因是自身免疫。二、临床表现（一）甲状腺毒症表现1.高代谢综合征由于T3、T4分泌过多促进营养物质代谢，病人产热与散热明显增多，以致出现怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热等。多食易饥，体重下降。精神神经系统易激动。心血管系统心率增快脉压增大，由于心肌收甲亢性心脏病。运动系统周期性瘫痪青年男性可伴有重症肌无力。消化系统病人食欲亢进、消瘦，严重者呈现恶病质；大便频繁，甚至慢性腹泻。血液系统白细胞计数偏低，血小板寿命短，可出现紫癜；部分病人有轻度贫血。7.生殖系统女性常有月经稀少、闭经；男性多阳痿、乳房发育；男女生育力均下降。经典例题符合甲状腺功能亢进症代谢率增高的表现是A.神经过敏、失眠BC.肠蠕动增快、腹泻E.怕热、多汗、食欲亢进『正确答案』E『答案解析』甲状腺功能亢进症代谢率增高的表现有：怕热、多汗、食欲亢进等。A.任性CD.多疑E.注意力不集中『正确答案』C『答案解析』甲亢症患者情绪上的临床表现主要为激动易怒。（二）甲状腺肿大呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛。有震颤及杂音，为本病重要体征。肿大程度与甲亢轻重无明显关系。A.心率加快，第一心音亢进BC.突眼D.脉压增大E.心脏增大『正确答案』B『答案解析』甲亢时最具有诊断意义的体征是弥漫性甲状腺肿伴血管杂音。（三）眼征单纯性突眼（良性突眼最常见由于交感神经兴奋性增加，眼外肌群及上睑肌张力增高所致，随着治疗可恢复。浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关，眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；病人主诉怕光、复视、视力减退，可合并眼肌麻痹；由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。（四）甲状腺危象原因：大量T3、T4释放入血有关。、131I等。临床表现①T≥39℃②心率≥140次/分③恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷⑤可合并心衰、肺水肿等患者，女，23岁。甲状腺功能亢进症。行131I治疗中出现恶心、呕吐、大汗淋漓、神志恍惚。护士查体：体温39℃，心率160次/分。判断该患者可能发生的情况是A.131I治疗正常反应B.低血糖C.甲状腺危象D.低血容量休克E.131I『正确答案』C次/甲状腺危象。三、辅助检查基础代谢率（BMR）正常BMR为-10%～+15%，本病约95%的病人增高。128公式：BMR%=脉压+脉率-111甲状腺摄11率正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；某甲状腺功能亢进症患者，行基础代谢率测定时间宜在A.下午6点、餐后和静卧B.清晨、空腹和静卧C.下午4点，静卧D.午间12点、餐后和静卧E.下午2点，静卧『正确答案』B『答案解析』基础代谢率的测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、清晨静卧空腹状态下进行。血清总TT（TT）3 4 3 4为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。T4（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸）3是具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断临床甲亢的首选指标。5.促甲状腺激素（TSH）血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。先于TT、TT、FT、FT出现异常。甲亢时TSH降低。3 4 3 46.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时T、T增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋；TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安3 4全，可用于老人及心脏病病人。四、治疗原则（一）一般治疗保证休息及营养，避免情绪波动，可适当使用镇静催眠剂，还可给予β受体阻滞剂等。（二）抗甲状腺药物—基础治疗目前常用药物分为硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）及咪唑类（甲巯咪唑）。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T转变为T。4 3不良反应：粒细胞减少和皮疹。监测血象：白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低1.5×109/L，应立即停药。护士为甲亢患者进行服用甲基硫氧嘧啶的用药指导，用药后1～2个月需要观察的主要作用是A.静脉炎B.粒细胞减少C.肾功能损害D.胃肠道不适E.听神经损伤『正确答案』B『答案解析』硫脲类药物最严重的不良反应是粒细胞减少。（三）外科治疗甲亢外科治疗的基本方法是甲状腺大部切除术。1.手术适应证①中度以上的原发性甲亢②继发性甲亢③高功能腺瘤④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者⑤腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢⑥妊娠早、中期（＜5个月）的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。2.手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。（四）放射性碘利用131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。适用于30岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。放射性碘治疗可致永久性甲低。患者女，35岁。因甲亢接受放射性131I碘治疗。治疗后护士应嘱患者定期复查，以便及早发现甲状腺癌变C.粒细胞减少D.突眼恶化E.永久性甲状腺功能减退『正确答案』E治疗可能会出现永久性甲状腺功能减退。（五）甲状腺危象的治疗昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防压疮及肺部感染。对症治疗及处理并发症避免应用乙酰水杨酸类药物。补充足量液体。持续低流量给氧。积极治疗感染、肺水肿等并发症。抑制甲状腺激素合成及T4T3，首选丙硫氧嘧啶。抑制甲状腺激素释放碘化钠或卢格碘液。五、护理问题营养失调：低于机体需要量与机体高代谢致代谢需求超过能量摄入有关活动无耐力与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关组织完整性受损与浸润性突眼有关自我形象紊乱与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关焦虑与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关潜在并发症：甲状腺危象六、护理措施（一）一般护理避免各种刺激，保持病室安静，室温保持在20℃左右行，使其安静休养。轻者可适当活动，但不宜紧张和劳累，重者则应卧床休息。饮食护理丰富的食物，如海带、紫菜等。注意补充水分。A.高糖的食物BCE.高蛋白质的食物『正确答案』B『答案解析』甲亢病人不宜进食含碘多的食物。（二）症状护理病人易出汗，应勤洗澡更衣，保持清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤。突眼应加强眼部护理戴茶色眼镜眼药膏。甲亢突眼的眼部护理内容不包括A.佩戴有色眼镜B.睡前涂抗生素眼膏C.睡觉或休息时，抬高头部D.多食碘盐E.加盖眼罩防止角膜损伤『正确答案』D『答案解析』甲亢突眼患者应该行低盐饮食，以减轻眼球后软组织水肿。（三）药物护理遵医嘱用药，并注意观察药物的疗效及其不良反应，抗甲状腺药物的常见不良反应有：①粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后2～3个月内，需定期复查血常规，当白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药；②皮疹；③中毒性肝病，用药前、后要检查肝功能。（四）外科手术前后护理1.手术前护理心理护理药物准备---中心环节A、先用硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗。待甲亢症状基本控制后，改服碘剂。B、碘剂能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，从而变小变硬，有利于手术进行。常用的碘剂为复方碘溶液（Lugol液）。3+20次/分以下，腺体缩小变硬，就表明准备就绪，应及时手术。患者，女，28岁。怕热、多汗、心悸、乏力。查体：脉搏110次/分，血压130/70mmHg，双侧甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，X线检查心肺无异常，拟行手术治疗，术前护理的中心环节是A.克服术前焦虑B.药物准备C.保证充足睡眠DE.高热量、高蛋白质、高维生素饮食『正确答案』B『答案解析』甲亢病人术前准备的中心环节是药物准备。预防甲状腺大部分切除手术后出现甲状腺危象最重要的措施是A.充分做好术前准备B.防止损伤甲状旁腺CD.保证残余甲状腺的血液供应E.手术中尽量少挤压甲状腺『正确答案』A『答案解析』预防甲状腺大部分切除手术后出现甲状腺危象最重要的措施是充分做好术前准备。确解释是A.减少甲状腺充血BCD.增加甲状腺球蛋白分解E.防止缺碘『正确答案』A『答案解析』术前给予碘剂（大剂量）行，减少术中出血。2.手术后护理一般护理出血诱因。100ml24～48增进舒适指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度；避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。4）严密观察病情，及时发现术后并发症警惕甲状腺危象的发生5）饮食术后6小时如无恶心、呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛；若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2天开始进半流质饮食。6）保持呼吸道通畅7）药物应用继续服用复方碘溶液，每日31613普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7手术后并发症的护理1）呼吸困难和窒息：最危急，多发生于术后48小时内。常见原因：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿，可因手术创伤或气管插管所致。去支撑所致。④双侧喉返神经损伤。2）喉返神经损伤：单侧 声音嘶哑双侧 失声、窒息3）喉上神经损伤：内支（感觉支） 呛咳，误咽外支（运动支）---引起声带松弛和声调降低。A.意识障碍BCD『正确答案』B者会出现声音嘶哑甚至会出现失声。甲状腺功能低下：长期补充甲状腺素，以满足病人的机体需要。常用的甲状腺制剂有甲状腺素片、左甲状腺素等。要使病人了解不正确用药可导致严重心血管并发症。告诉病人：①每天按时服药；②不要随意自行停药或变更剂量，应及时报告医生或护士，以便调整剂量；③随年龄变化药物剂量有可能需要变更，所以最好每年到医院复查1次。呼困和窒息术后护 呼困和窒息术后护 喉返N损理 喉上N损并发症手足抽搐甲功低下最危急的并发症单侧声音嘶哑；双侧失声、窒息损伤甲状旁腺所致长期补充甲状腺激素预防关键在于充分术前准备术前准心理略备药物硫氧嘧啶（控制症状）＋复方碘溶液（使甲状腺变小变硬）一般护理血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，引流液常＜100ml，术后24～48h拔除；术后6h改流食七、健康教育教育病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。的甲状腺。严禁用手挤压甲状腺，以免甲状腺激素分泌过多而加重病情。坚持长期服药，并按时按量服用，不随意减量和停药。1～2每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志应警惕甲状腺危象妊娠期禁用131I治疗如需继续服药，则不宜哺乳。甲状腺功能减退症，简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄分为3型：呆小病、幼年型甲减、成年型甲减。成年型甲减，多见于中年女性。一、病因。。约占90%以上，系甲状腺本身疾病所引起。其病因有：自身免疫损伤；放疗（如131I治疗等）；甲状腺大部或全部手术切除后；缺碘或碘过多；应用抗甲状腺药物。中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征少见。【例题】甲减按病因分类最常见为A.原发性甲减B.垂体性甲减CD.TSH不敏感综合征E.TH不敏感综合征『正确答案』A『答案解析』甲减按病因分类最常见为原发性甲减。二、临床表现1.一般表现有畏寒、少汗、乏力、少言、体温偏低、动作缓慢、食欲减退而体重增加。皮肤干燥眉毛稀疏（外1/3脱落）；少数病人指甲厚而脆。多裂纹，踝部呈非凹陷性水肿，手足掌面呈姜黄色。各系统表现①精神神经表现：反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、有神经质表现；严重者发展为猜疑型精神分裂②心血管系统表现：窦性心动过缓、心浊音界扩大、心音减弱。量减少，心绞痛与心力衰竭少见。③消化系统表现：有畏食、腹胀、便秘等，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。影响气体交换，氧分压降低，呈缺氧状态。⑤内分泌系统表现：有性欲减退，女性常月经过多、经期延长和不育，约1/3病人有溢乳；男性出现阳痿。关节病变，偶有关节腔积液。诱发因素：寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静剂等。表现：嗜睡，低体温（体温＜35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，心肾功能不全而危及生命。三、辅助检查1.一般检查①轻、中度贫血②血糖正常或偏低2.甲状腺功能检查①血清TSH升高②血TT（或FT）降低4 4TT（或FT）下降3 3③甲状腺摄131I率降低判定病变部位的检查①血TSH：原发性甲减者增高；下丘脑-垂体性甲减者常降低。②TRH兴奋试验：血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减；延迟升高者为下丘脑性甲减；如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减。③血清T3、T4增高，血清TSH基值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲减表现，提示为TH抵抗性甲减。④影像学检查：有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体病变等的确定。病因检查如甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体增高，表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。四、治疗原则甲减的治疗主要是对症处理和甲状腺素替代治疗。各种类型的甲减，均需用TH替代，永久性甲减者需终身服用。常规替代治疗，药物常用左甲状腺素。亦可用甲状腺片口服。治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围。五、护理问题活动无耐力与甲状腺激素合成分泌不足有关。体温过低与机体基础代谢率降低有关。有皮肤完整性受损的危险与皮肤组织营养障碍有关。。便秘与胃酸缺乏或维生素吸收不良有关。。六、护理措施1.一般护理①给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，鼓励病人摄取足够水分以防止脱水。桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发严重的粘液性水肿。②调节室温在22～23℃之间，加强保暖。。协助病人按摩受压部位，预防压疮。心理护理便秘的护理①为卧床病人创造良好的排便环境，教育病人每日定时排便，养成规律排便的习惯；②指导病人每日进行适度的运动；③教育病人应多食粗纤维食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进胃肠蠕动，摄入足够的水分，以保证大便通畅；缓泻剂，梗阻的表现。病情观察观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化及全身粘液性水肿情况，每日记录病人体重。5.用药护理①指导病人按时服用左甲状腺素，注意观察有无发生药物服用过量的症状；②对于有心脏病、肾炎、高血压的病人，应特别注意遵医嘱的剂量准确给药，不可任意减量或增量；③服用利尿剂时，需记录24小时液体出入量；TSH6～1216.黏液性水肿昏迷的护理静脉注射左甲状腺素静滴氢化可的松，待病人清醒及血压稳定后遵医嘱减量，同时每日静脉滴注5%～10500～1000ml，必要时输血；②注意保暖，保持呼吸道通畅，及时吸氧，必要时配合医生行气管插管或气管切开术；③监测生命体征、尿量及水、电解质、酸碱平衡、动脉血气分析的变化，记录液体出入量；④按医嘱控制感染，配合休克、昏迷的抢救。七、健康教育或停药。麻醉等药物，以免加重病情。不可随意停药或变更剂量心血管疾病等严重后果。自我观察。若出现低血压、心动过缓、体温降低（体温＜35℃）等，应及时就医。【例题】患者女，50岁患甲状腺功能减退症2年。家属主述患者记忆力严重减退、反应迟钝，经常猜疑别人，家人都无法和其进行交流和相处，该患者目前存在的主要心理问题是A.焦虑B.恐惧C.社交障碍D.角色紊乱E.自我形象紊乱『正确答案』C处，其主要的心理问题是社交障碍。患者，女性，39岁，既往体健，近1月来发现记忆力减退、反应迟钝、乏力、畏寒，住院检查：体温35℃，心率60次/分，黏液水肿，血清TSH升高，血FT4降低，可能的诊断是A.甲状腺功能亢进B.甲状腺功能减退C.呆小症D.痴呆E.幼年型甲减『正确答案』B升高，血降低等。甲状腺功能减低症病人护理措施不包括A.观察注意生命体征B.防止皮肤干裂C.腹泻的护理D.环境温度的调节E『正确答案』C『答案解析』甲状腺功能减退的患者会出现便秘而不是腹泻。第五节库欣综合征病人的护理库欣综合征（主要是皮质醇）等。糖皮质激素的作用：一、病因1.Cushing病---最多见。垂体分泌ACTH过多，导致双侧肾上腺增生，分泌大量的皮质醇。2.异位ACTH综合征是由垂体以外的癌瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质醇。最常见的是肺癌。3.原发性肾上腺皮质肿瘤可为腺瘤或腺癌。肿瘤分泌大量皮质醇，抑制垂体ACTH的释放。4.不依赖ACTH的双侧小结节性增生或大结节性增生。二、临床表现1.代谢紊乱脂肪代谢障碍，体内脂肪分解与合成均受到促进，使脂肪转移重新分布，形成典型的“向心性肥胖”。蛋白质代谢障碍紫纹对称性分布；肌肉萎缩无力，腰酸背痛，严重时站立困难，行动不便；骨质疏松，以脊椎和肋骨明显，脊柱变性可发生自发性骨折。糖代谢障碍皮质醇有拮抗胰岛素的作用。抑制糖利用，促进糖异生，而致血糖升高，出现糖尿病症状，称类固醇性糖尿病。4.电解质紊乱皮质醇有潴钠排钾作用，可有水肿、低钾的表现。5.多器官功能障碍①心血管病变：高血压常见②性功能异常：女性月经稀少、不规则或闭经，多伴不孕，轻度脱毛，痤疮常见；男性性欲减退、睾丸变软、阴茎缩小，出现阳痿，背部及四肢体毛增多；③神经精神症状：情绪不稳定，烦躁、失眠，严重者精神变态，或可发生偏执狂；④皮肤色素沉着：异位ACTH综合征病人明显。6.感染三、辅助检查糖皮质激素分泌异常的检查①血浆皮质醇水平增高且昼夜节律消失，早晨血浆皮质醇浓度高于正常，而晚上不明显低于清晨；②24小时尿17羟皮质类固醇和尿游离皮质醇升高；③小剂量地塞米松抑制试验：尿17羟皮质类固醇不能被抑制到对照值的50%以下。病因诊断检查①大剂量地塞米松试验：能被抑制到对照值的50原发性肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH②ACTH试验：垂体性病和异位ACTH综合征者有反应，高于正常；原发性肾上腺皮质肿瘤则大多数无反应。影像学检查包括肾上腺超声检查、蝶鞍区断层摄片、CT、MRI等，可显示病变部位的影像学改变。四、治疗原则主要治疗措施可归纳为手术、放射、药物3种方法。药物治疗，主要使用肾上腺皮质激素合成阻滞药，如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑。五、护理问题自我形象紊乱与Cushing体液过多与糖皮质激素过多引起水钠潴留有关。有感染的危险与皮质醇增多有关。有受伤的危险与蛋白质代谢异常和钙吸收障碍有关。潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、类固醇性糖尿病。六、护理措施1.一般护理①提供安全、舒适的环境，尽量取平卧位，抬高双下肢，以利于静脉回流，避免加重水肿。②给予高蛋白、高钾、高钙、低钠、低热量、低碳水化合物饮食，以纠正因代谢障碍所致机体负氮平衡和补充钾、钙，鼓励病人食用柑橘、枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的水果。③心理支持。2.病情观察左心衰竭应立即给予半卧位，氧气吸入，按医嘱进行抗心力衰竭治疗。记心电图，并与医师联系和配合处理。③注意观察病人进食量和有无糖尿病表现，必要时及早做糖耐量试验或测空腹血糖，以明确诊断。3.用药护理欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、共济失调等，偶有皮疹和发热反应。4.感染和外伤的预防和护理①本病存在感染易感性，对病人及家属进行日常卫生指导，减少感染机会。观察体温变化，注意早期发现感染灶，一旦发生感染应按医嘱及早治疗，以免扩散。防止碰撞或跌倒外伤或骨折下出血。七、健康教育疗效及不良反应。教会病人自我护理，保持卫生，避免感染，发生感染要及早就医，以免病情发展。保持心情愉快。检查血糖和护理要求执行完成。告诫病人在日常生活及交通安全，防止剧烈运动，防止跌倒和创伤，以免发生骨折。。指导病人和家属有计划地安排力所能及的生活活动，增强其自信心和自尊感。【例题】A.脂肪合成增加CDE.水钠代谢紊乱『正确答案』B胖。A.糖异生增强，致皮肤营养障碍B.脂肪代谢障碍C.蛋白质合成障碍D.蛋白质吸收障碍E.蛋白质分解消耗亢进『正确答案』E『答案解析』库欣综合征病人紫纹的原因主要是蛋白质分解消耗亢进，角质层变薄。库欣综合征的典型表现不包括A.低血压B.向心性肥胖、皮肤紫纹CD.皮肤变薄、多血质面容E.月经不规律『正确答案』A『答案解析』库欣综合征的病人其糖皮质激素分泌过多，造成水钠潴留，机体循环增加，造成高血压。库欣综合征患者的饮食应满足A.高糖、高蛋白质、高脂、高维生素、低钾、高钠B.高糖、高蛋白质、低脂、高维生素、低钾、高钠C.低糖、低脂、高蛋白质、低盐、高维生素、富含钾和钙D.高糖、高蛋白质、低脂、低维生素、低钾、不限钠E.低糖、高蛋白质、高脂、高维生素、低钾、低钠『正确答案』C『答案解析』库欣综合征患者的饮食应满足：低糖、低脂、高蛋白质、低盐、高维生素、富含钾和钙。第六节糖尿病病人的护理糖尿病和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。胰岛素依赖型（1）因胰岛β1非胰岛素依赖型（2）主要与遗传有关，有家族性发病倾向，多见于中老年。3.其他特殊类型糖尿病、继发性糖尿病相对少见。4.妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。一、1型糖尿病（一）临床表现儿童糖尿病起病较急剧，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即“三多一少”。糖尿病酮症酸中毒---死亡主因约有40%患儿首次就诊即表现为糖尿病酮症酸中毒。，脉搏细速、血压下降，随即可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。（二）辅助检查1.尿液检查通常分段收集一定时间内的尿液，以了解24小时内尿糖的动态变化，如晨8时至午餐前；午餐后至晚餐前；晚餐后至次晨8时等。餐前半小时内的尿糖定性更有助于胰岛素剂量的调整。尿酮体阳性提示有酮症酸中毒；尿蛋白阳性提示可能有肾脏的继发损害。2.血糖空腹血糖≥7.0mmol/L。有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖≥11.1mmol/L。3.糖耐量试验仅用于无明显临床症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍高的患儿。通常采用口服葡萄糖法：0时起禁食，在清晨按1.75g/kg口服葡萄糖，最大量不超过75g，每克加水2.5ml，于5）601201800钟血糖＜6.2mmol/L6010.0mmol/L1207.8mmol/L，糖尿病患儿120。且血清胰岛素峰值低下。糖化血红蛋白检测明显高于正常。血气分析酮症酸中毒时，pH＜7.30、HCO3－＜15mmol/L时即证实有代谢性酸中毒存在。6.其他胆固醇、甘油三酯及游离脂肪酸均增高，胰岛细胞抗体可呈阳性。（三）治疗原则采用胰岛素替代、饮食控制和运动锻炼相结合的综合治疗方案。正常生长发育。1.糖尿病酮症酸中毒的治疗酮症酸中毒---儿童糖尿病急症死亡的主要原因。纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入，以扩充血容量，改善微循环。胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入。2.长期治疗措施想体重。胰岛素治疗：胰岛素是治疗1型糖尿病的关键。胰岛素的种类、剂量、注射方法都与疗效有关。新诊断的患儿，开始治疗一般用短效胰岛素，用量为0.5～1U/kg。分四次于早、中、晚餐前30分钟、睡前皮下注射。根据血糖调整胰岛素用量。运动治疗通过运动增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。（四）护理问题营养失调：低于机体需要量与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关。潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖。有感染的危险与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关。知识缺乏与患儿和家长缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关。（五）护理措施1.饮食控制食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要。每日所需热卡为1OOO＋[年龄（岁）×80～100）全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5%）作为餐间点心。20%，糖类50%，脂肪30胰岛素的用量。每日进食应定时、定量，勿吃额外食品。饮食控制以能保持正常体重、减少血糖波动、维持血脂正常为原则。胰岛素的注射：每次注射尽量用同一型号的1ml注射器，以保证剂量的绝对准确。按照先短效、后中长效胰岛素顺序抽取药物，混匀后注射。注射部位：股前部、腹壁、上臂外侧、臀部，每次注射须更换部位。1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。监测：根据血糖、尿糖监测结果，每2～3天调整胰岛素剂量1次，直至尿糖不超过“++”。鼓励和指导患儿及家长独立进行血糖和尿糖的监测。注意事项1）尿糖异常增高，只需减少胰岛素用量即可消除。当胰岛素用量不足时可发生“清晨现象”，患儿不发生低5～92）根据病情发展调整胰岛素剂量：不同病期调整胰岛素用量：①急性代谢紊乱期；自症状出现到临床确诊，约数日至数周，一般不超过1个月，除血糖增高、糖尿和酮尿症外，部分患儿表现为酮症酸中毒，需积极治疗。现暂时缓解期，此时胰岛B细胞恢复分泌少量胰岛素，患儿对外源性胰岛素的需要量减少，这种暂时缓解一般持续数周，最长可达半年以上。直至青春期结束为止。④永久糖尿病期：青春发育期后，病情渐趋稳定，胰岛素用量亦较固定。3.运动锻炼糖尿病患儿应每天做适当运动，但注意运动时间以进餐1小时后，2～3小时以内为宜，不在空腹时运动，运动后有低血糖症状时可加餐。4.糖尿病酮症酸中毒的护理密切观察病情变化，监测血气、电解质以及血糖、尿糖和尿酮体的变化。纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱，保证出入量的平衡。5.预防感染好的血糖控制。预防并发症检查。心理支持并建立良好的人际关系，以减轻心理压力。（六）健康教育剂量、尿糖情况等。二、2（一）临床表现“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。（二）并发症慢性并发症。可受累，引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾衰竭、下肢坏疽等。。肌无力，肌肉萎缩以致瘫痪。的主要原因之一。除视网膜病变外，白内障、青光眼均易发生。糖尿病足：是糖尿病非外伤截肢的最主要原因。急性并发症糖尿病酮症酸中毒最常见。此并发症多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。原因：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪在肝脏经氧化产生大量分解产物——酮体，引起血酮体水平升高及尿酮体出现，临床上称为酮症；代谢紊乱进一步恶化，酸性的酮体进一步堆积，超过体内酸碱平衡的调节能力，则血pH中毒。诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断②感染—最常见③生理压力（手术、妊娠、分娩）④饮食不当睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致后期脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。低血糖一般将血糖≤2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病病人血糖值≤3.9mmol/L就属于低血糖范畴。（三）辅助检查1.血糖---确诊空腹血糖≥7.0mmol/L（或）211.1mmol/L2.糖化血红蛋白8～123.尿糖可作为判断疗效的指标。尿糖测定包括餐前一次尿糖定性、分段尿糖定性定量、24小时尿糖定量，可根据需要选择应用。4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）对诊断有疑问者可进行，于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时取血测血糖。5.血脂测定本病多伴有血脂异常，应定期监测血清胆固醇、甘油三酯及高、低密度脂蛋白等。6.血、尿酮体测定可及时发现酮症。（四）治疗原则饮食治疗控制总热量为原则，实行低糖、低脂（以不饱和脂肪酸为主）饮食治疗应特别强调定时、定量。食物营养成分分配：糖类占总热量的55%～60%，以主食为主脂肪＜30%，蛋白质15%（平均1g/kg理想体重）。三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/51/3、1/3、1/3等均可。运动治疗项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率＝170—年龄原则：循序渐进持之以恒量力而行药物治疗磺脲类：例如：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻、中度2型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。双胍类2。葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平）抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。1）①1型糖尿病；②2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患或功能不全等。2）剂型：根据作用时间分为速效（普通）初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。酮症酸中毒的处理胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4～6U/h，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。。补钾。5%碳酸氢钠。治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。（五）护理问题白质代谢紊乱有关。有感染的危险与营养不良及微循环障碍有关。焦虑与血糖控制不佳及长期治疗加重经济负担有关。症的防护等方面的知识。。（六）护理措施1.一般护理生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，以促进糖类的利用。注意个人卫生，预防感染。按时测量体重以作计算饮食和观察疗效的参考。2.病情观察有无泌尿道、皮肤、肺部等感染，女性有无外阴部皮肤瘙痒（白色念珠菌感染）。表现。有无低血糖及高血糖。3.饮食护理应严格定时进食，对于使用胰岛素治疗的病人尤应注意。，出现饥饿时，可增加蔬菜、豆制品等副食。4.应用胰岛素的护理胰岛素的保存，胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下。注意胰岛素的有效期和不同剂量。1ml。，后抽鱼精蛋白锌胰岛素。病人自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。上臂大腿臀部－吸收最慢诊断：血糖≤2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准糖尿病病人：血糖值≤3.9mmol/L表现：处理：轻者：白糖以温水冲服。重者：静脉注射50%葡萄糖40ml。5.口服降糖药的护理，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用6.酮症酸中毒的护理病情观察：①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形式、气味；②尿量的变化，记录出入量。③监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。7.心理护理（七）健康教育以及如何预防、发现和治疗急、慢性并发症。10吸加速，呼气有烂苹果味，晚上出现四肢厥冷、脉细速、血压下降，随即意识不清，紧急送医院。该患者可能出现了A.低血糖反应B.酮症酸中毒C.乳酸酸中毒D.急性脑血管意外E.低血容量性休克『正确答案』B2型糖尿病临床表现：出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大呼吸），呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）；严重者脱水明显、尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。根据2B患儿男，5岁。近来饮水量增多，食量增加，但体重下降，同时倦怠乏力，晚上多次排尿，甚至尿床。该患儿最可能的诊断是A.遗尿症B.尿崩症C.糖尿病D.肾小球肾炎E.甲状腺功能亢进症『正确答案』C『答案解析』1型糖尿病主要见于年轻人，儿童糖尿病起病较急剧，典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即“三多一少”。此题根据题干中患儿出现饮水量增多，食量增加，但体重下降，晚上多次排尿，是典型的“三多一少”。应诊断患儿是糖尿病。故此题应选C。患者，男，62岁，诊断为2型糖尿病，坚持口服降糖药治疗，血糖控制较好。患者拟计划春游。出发前嘱患者血糖低于哪个值时应注意低血糖的发生A.3.9mmol/LB.4.9mmol/LC.5.9mmol/LD.6.9mmol/LE.7.9mmol/L『正确答案』A『答案解析』2型糖尿病病人：血糖值≤3.9mmol/L即为低血糖。故此题应选A。患者女，56岁。糖尿病酮症酸中毒。患者排出的尿液气味可能为A.烂苹果味B.氨臭味C.大蒜味DE.苯酚味『正确答案』A『答案解析』糖尿病酮症酸中毒时，患者呼气中出现烂苹果味（丙酮所致），并且患者尿液当中也是烂苹果味。故此题应选择A。A.酮症C.糖尿病足DE.白内障、青光眼『正确答案』D『答案解析』只有2型糖尿病会出现慢性并发症：感染、血管病变（最严重的的并发症）眼部病变、糖尿病足。故此题应选择D。对正常血糖无影响的降糖药是A.胰岛素B.格列本脲C.格列吡嗪D.格列喹酮E.二甲双胍『正确答案』E『答案解析』双胍类适合超重的2型糖尿病，对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。对健康人血糖无影响。故此题应选择E。A.空腹服用BD1E1『正确答案』B『答案解析』拜糖平降低餐后血糖，所以拜糖平应与第一口饭同时嚼服。故此题选择B。第七节痛风病人的护理痛风嘌呤代谢障碍痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。一、病因临床上仅有部分高尿酸血症病人发展为痛风，在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风性肾病和痛风石等，痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。二、临床表现临床多见于40岁以上的男性。（一）无症状期（二）急性关节炎期（三）痛风石及慢性关节炎期（四）肾脏病变（一）无症状期（二）急性关节炎期急性关节炎首发症状午夜或清晨单侧跖趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘，可有关节腔积液，伴发热。食物诱因。，数日内自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现。可伴高尿酸血症，但部分病人急性发作时血尿酸水平正常。（三）痛风石及慢性关节炎期豆渣样的白色物质排出。形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，虽不易愈合但很少感染。（四）肾脏病变痛风性肾病肾功能不全，表现为水肿、高血压、血尿素氮和肌酐升高。少数病人可表现为急性肾衰竭。尿酸性肾石病约10%～25肾尿酸结石泥沙样梗阻时可导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎。三、辅助检查1.血尿酸测定男性＞420μmol/L350μmol/L确定为高尿酸血症。更年期后接近男性。血尿酸有较大波动，应反复监测。2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol，可认为尿酸生成增多。3.滑囊液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见针形尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。4.X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；质透亮缺损。四、治疗原则（一）一般治疗控制饮食总热量，适当运动，防止超重、肥胖。限制饮酒和限制高嘌呤食物，如心、肝、肾等动物内脏的摄入。多饮水2000ml。慎用噻嗪类利尿药等。避免各种诱发因素和积极治疗相关疾病。（二）高尿酸血症的治疗1.排尿酸药：常用药物：①苯溴马隆②丙磺舒从小剂量开始，逐渐递增，用药期间应多饮水。2.抑制尿酸生成药—别嘌醇与排尿酸药合用效果更好，肾功能不全者剂量减半。3.碱性药物：如碳酸氢钠—碱化尿液（三）急性痛风性关节炎期的治疗绝对卧床，抬高患肢，避免负重，迅速应用秋水仙碱，越早用药疗效越好。1.秋水仙碱—急性痛风性关节炎的特效药—胃肠道反应重常用药物：①吲哚美辛②双氯芬酸③布洛芬④罗非昔布糖皮质激素。（四）发作间歇期和慢性期的处理实施高尿酸血症治疗，维持血尿酸正常水平。较大痛风石或经皮溃破者可手术剔除。（五）其他痛风常与代谢综合征伴发，应积极控制血压、高血脂、减肥、控制体重，改善胰岛素抵抗等综合治疗。五、护理问题疼痛：关节痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识六、护理措施（一）休息与体位急性关节炎期卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重72（二）局部护理发病24小时内可使用冰敷或25%24，促进局部组织渗出物的吸收。痛风石严重时，可能导致局部皮肤破溃发生，故要注意维持患部清洁，避免发生感染。（三）饮食护理饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、河蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶饮酒等。碱性食物pH在7.0减少尿酸盐结晶的沉积。多饮水，每天应饮水2000ml以上，最好饮用矿泉水，碱化尿液，促进尿酸排泄。（四）病情观察红、肿、热和功能障碍。了解病人有无饱餐或食用高嘌呤饮食、饮酒、过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张、脚扭伤等诱发因素。部有无感染，加强局部清洁护理，防止感染发生。观察病人的体温变化，有无发热等。监测血尿酸、尿尿酸的变化。（五）心理护理（六）用药护理指导病人遵医嘱服药，严格按医嘱剂量、按时执行，观察药物疗效，及时处理不良反应。嘱病人多饮水。七、健康教育1.知识宣教心理护理饮食指导告诉病人饮食对于本病的重要性。指导病人严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，忌饮酒，每天至少饮水2000ml，特别是在用排尿酸药时更应多饮水，有助于尿酸随尿液排出。运动指导教育病人在日常生活中要适度运动，注意保护关节。1～2小时，应暂时停止此项运动；②使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不要用手指；③交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作；④经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动。复查血尿酸，门诊随访。13局部出现红、肿、热、痛和活动困难，遂来急诊就诊。检查血尿酸为500mol/L；X线提示：可见非特征性软组织肿胀。患者可能诊断是A.痛风 B.假性痛风C.风湿性关节炎 D.类风湿性关节E.化脓性关节炎『正确答案』A『答案解析』痛风疼痛常见于单侧跖趾及第1线可见非特征性软组织肿胀。A.美洛昔康B.布洛芬DE.吲哚美辛『正确答案』C『答案解析』秋水仙碱是急性痛风性关节炎的特效药3护理措施是向患者说明A痛风是一种终身性疾病疾病反复发作会导致关节畸形积极坚持规范的治疗可维持正常的生活『正确答案』E疗可维持正常的生活，来减轻患者的心理负担。痛风的首发症状是A.痛风石B.慢性关节炎C.急性关节炎D.痛风性肾病E.关节畸形『正确答案』C『答案解析』痛风的首发症状是急性关节炎；痛风石是痛风的特征性临床表现。第八节营养不良病人的护理蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。一、病因长期摄入不足：喂养不当最常见的原因，母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加辅食习惯如长期偏食、挑食、吃零食过多、早中晚三餐摄入不足等引起。消化吸收障碍需要量增多消耗量过大如烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等二、临床表现早期表现为体重不增皮下脂肪消耗顺序：腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面颊腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素和微量元素缺乏，易患各种营养不良程度低血糖可致死亡。营养不良程度体重低于正常均值Ⅰ度（轻）15%～25%Ⅱ度（中）25%～40%Ⅲ度（重）40%以上腹部皮下脂肪厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身高（长）尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨样皮肤尚正常干燥、苍白明显苍白、无弹性，可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安萎靡，反应低下，抑制与烦躁交替三、辅助检查最突出的表现是血清蛋白浓度降低，是其特征性改变但不够灵敏；胰岛素样生长因子Ⅰ水平反应灵敏，且不受肝功能的影响，是早期诊断营养不良的可靠指标。还有多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种维生素及微量元素缺乏。四、治疗原则病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。五、护理问题营养失调：低于机体需要量与能量和（或）蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关有感染的危险与机体抵抗力低下有关潜在并发症：低血糖知识缺乏与患儿家长缺乏营养知识及育儿知识有关六、护理措施（一）饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。轻度营养不良250～330kJ/kg，以后逐渐递增。中、重度营养不良由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165～230kJ/kg逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727kJ/kg（120～170kcal/kg），按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。选择食物的原则：度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉末的辅食。二是要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。（二）促进消化、改善食欲（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制苯丙酸诺龙养物质。（三）预防感染防止交互感染。（四）观察病情观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。治疗和护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。（五）提供舒适的环境，促进生长发育七、健康教育感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。A.促进消化B.促进机体蛋白质合成CD.改善味觉E.清除肠道寄生虫『正确答案』B『答案解析』苯丙酸诺龙可以促进蛋白质的合成和增进食欲。社区护士行产妇家访时，向其讲解小儿营养不良的最初表现是A.体重减轻B.体重不增C.贫血D.体温降低E.低血糖『正确答案』B『答案解析』小儿营养不良早期表现是体重不增。测量儿童皮下脂肪厚度常选用的部位是A.肱二头肌BC.腹部DE.面部『正确答案』C『答案解析』测量儿童皮下脂肪厚度常选用腹部。患儿，女，10个月，足月儿。反复腹泻1个月余，每天5～6次，时稀时稠。生后混合喂养，未添加辅食。查体：神清，表情呆滞，体重4.8kg；腹软、腹壁脂肪消失。此患儿住院第2天晨起突然神志不清，面色苍白，脉搏细弱，呼吸表浅，出冷汗，首先应静脉注射的A.氨茶碱 B.洛贝林C.地西泮 D.葡萄E.地高辛『正确答案』D葡萄糖。第九节小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏，导致钙、磷代谢紊乱，造成以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下的婴幼儿，为我国儿科重点防治的四病之一。一、病因日光照射不足D7-紫外线不能通过普通玻璃窗，在D维生素D天然食物含维生素D少，不能满足婴幼儿需要。3.生长过快早产儿或双胎体内储存维生素D不足，出生后生长速度较快，所需维生素D多，若未及时补充，造成维生素D4.疾病与药物的影响胃肠道、肝胆或肾脏疾病影响维生素D及钙磷的吸收和利用，致钙磷代谢障碍；长期服用抗惊厥药物可使维生素D加速分解为无活性的代谢产物；服用糖皮质激素可对抗维生素D对钙转运的调节。二、临床表现（一）初期（早期）多见于3个月以内的小儿主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。常伴与室温、季节无关的多汗，尤其头部多汗而刺激头皮，致婴儿常摇头擦枕，出现枕秃。（二）激期（活动期）1.头部：3～6个月患儿可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟；出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿胸部骨骼出现肋骨串珠膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟鸡胸、漏斗胸。四肢：6个月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质软化，因负重可出现下肢弯曲，形成“O”形腿或“X”形腿。久坐者可见脊柱后凸或侧弯。运动功能发育迟缓肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹。免疫功能低下，常伴发感染。（三）恢复期经适当治疗后，患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。（四）后遗症期多见于2岁以后小儿，临床症状消失，仅遗留不同程度的骨骺畸形。三、辅助检查初期常无明显骨骼改变，X线检查可正常或钙化带稍模糊；血清25-（OH）D3下降，血钙正常或稍低，血磷降低，钙磷乘积稍低（30～40），碱性磷酸酶正常或增高。激期患儿血钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶增高。X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。恢复期血清钙、磷渐恢复正常。后遗症期血生化正常，X线检查骨骺干骺端病变消失。四、治疗原则本病治疗目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。VitD治疗：活动期佝偻病：儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d（20μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10μg/d）。VitD15～30避免高钙血症、高钙尿症。除采用维生素D治疗外，膳食中钙摄入不足时，应适当补充钙剂。严重骨骼畸形者需外科手术矫治。五、护理问题营养失调：低于机体需要量与日光照射不足和维生素D有感染的危险与免疫功能低下有关知识缺乏：患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识六、护理措施（一）户外活动（二）补充维生素D提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素、钙、磷和蛋白质的食物。遵医嘱给予维生素D通常婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）2VitD400IU/d（101周即应补充。（三）预防骨骼畸形和骨折避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防发生骨