第三章-水电解质紊乱及酸碱平衡失常

-----WORD格式--可编辑--专业资料-----第三章水电解质紊乱及酸碱平衡失常水和电解质广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用&体内水和电解质的动态平衡是通过神经，体液的调节实现的&临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水，低渗性脱水、等渗性脱水、水肿，水中毒、低钠血症和高钠血症、低钾血症和高钾血症等『正常人血液的酸碱度即pH值始终保持在一定的水平，其变动范围很小。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。酸碱平衡的调节，依赖缓冲体系、肺和肾、离子交换等调节作用，把过剩的酸或碱给予消除，使体内酸碱度保持相对平衡状态。体内酸性或碱性物质过多，超出机体的调节能力，或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCO3-与H2CO3浓度及其比值的变化超出正常范围而导致酸碱平衡紊乱，如酸中毒或碱中毒。水，电解质代谢、酸碱平衡失常在临床上十分常见『许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，外界环境的某些变化，某些医源性因素如药物使用不当等，都可导致水，电解质代谢、酸碱平衡失常如果得不到及时的纠正，可使全身各器管系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍严重时常可导致死亡因此水电解质代谢、酸碱平衡失常的问题是医学科学中极为重要的问题之一受到了医学科学工作者的普遍重视第一节失水及水中毒补液种类治疗方法低渗性失水（失钠〉失水）血清Na+<135mmol/L血浆渗透压：等渗溶液、3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、途径：轻度（Na+130〜135mmol/L），口服为主，静脉为辅；中度（Na+120〜130mmol/L），静脉为主，口服为辅；重度（Na+<120mmol/L），全部静脉补充。3、先快后慢，分次完成：补钠量（g）=（血清Na+正常值142—实测血清Na+值）mmol/Lx0.6*x体重（kg<280mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）计算所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2，加钠每天正常需要量4.5g,进行补应补给日需要液体量2000ml。其余1/2在第二天补给。4、注意钾、镁、钙的补充。等渗性失水（钠水成比例丢失）血清Na+：135〜145mmol/L血浆渗透压：280〜310mmol/L等渗溶液0.9%氯化钠首选1、治疗原发病。2、①等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值+红细胞压积正常值x体重（（正常红细胞压积男0.48，女0.42）②丢失量（L）=（实测血清Na+浓度一正常血清Na+浓度142）mmol/Lx0.6小正常血清Na+浓度142mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）如脉搏细速、血压下降，快速静滴上述溶液3000ml，恢复血容量；无血容量/给上述用量的1/2〜2/3,另加2000ml水和氯化钠4.5g。3、防治电解质、酸碱紊乱。高渗性失水（失水〉失钠）血清Na+：〉145mmol/L血浆渗透压：〉310mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、去除病因，减少失液。2、补液量（ml）=（实测血清Na+浓度一正常血清Na+浓度142）mmol/Lx4体重（kg）当天仅补计算量的1/2，加生理需要量2000ml，以免水中毒。3、防治电解质、酸碱紊乱。水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+<135mmol/L尿Na+一般〉20mmol/L血浆渗透压<280mmol/L1、积极治疗原发病。2、严格控制水摄入，每日入量限制在700〜1000ml。2、脱水、利尿：首选呋塞米20〜60mg，每日3〜4次口服。3、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。4、血液透析。注意低渗性失水（失钠〉失水）1、3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77ml+10%氯化钠23ml或3%氯化钠650ml=0.9%氯化钠500ml+10%氯化钠150ml2、补钠要缓慢进行，Na4以每小时0.5〜1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠水平和患者的神经状态；在第一个24小时内最多增加10〜15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；当血清钠低于125mmol/L时，纠正血清钠更应缓慢，治疗开始阶段，6〜12小时内，使血清钠达到125〜130mmol/L临床症状改善即可，并不要求到达正常值，以防纠正过快引起脑桥髓鞘破坏和脑出血。注意监测血钠和血浆胶体渗透压；3、当血清钠浓度接近正常、机体仍有脱水时，可补充0.9%氯化钠溶液或葡萄糖氯化钠溶液；4、如伴有代谢性酸中毒或为防止高氯血症，可适当给予5%碳酸氢钠溶液，1g碳酸氢钠含钠12mmol，作为补钠的一部分；5、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。

等渗性失水（钠水成比例丢失）1、防止大量输入生理盐水后产生高氯血症，应输入平衡氯化钠溶液，以下配方更符合生理需要：0.9%氯化钠1000ml+5%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠100ml2、肥胖病人应减少补液量，消瘦病人应适当增加补液量；3、原有低钾血症的病人，应当补液同时补钾；无低钾血症者，尿量达每小时40ml后补钾，防止血容量补足后产生稀释性低钾血症。4、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。高渗性失水（失水〉失钠）1、高渗性失水实际也有缺钠，只是因为缺水更多，才使血钠升高，故应适当补钠，防止出现低钠血症；2、如血浆渗透压高，开始治疗的4小时内，补液速度要快，输入计算总量的1/3左右，在治疗的1〜2小时，输液速度为25〜50ml/kg，以求迅速补充容量及纠正血液高渗状态。3、记录24小时出入量，监测体重、血压、脉搏、电解质、酸碱度。水中毒（稀释性低钠血症）血清Na+<135mmol/L尿Na+一般〉20mmol/L血浆渗透压<280mmol/L1、要求：使水负平衡，进水少于出水；2、急重症的治疗要以保护心、脑功能为目标，以脱水和（或）纠正低渗为目的；3、高容量综合征为主者，以脱水为主，减轻心脏负荷：首选呋塞米20〜60mg，每日3〜4次口服；急重症20〜80mg，每6小时一次静注；有效循环血容量不足者，要注意补充有效血容量；4、低渗血症者，应迅速纠正细胞内低渗状态；5、严密监测血清电解质。第二节钠代谢异常补液种类治疗方法高钠血症血清Na+>145mmol/L补水5%葡萄糖或0.45%氯化钠1、积极治疗原发病，立即停止补钠。2、关键：制止水分进一步丢失，补充水分。3、补液方法：补液量（ml）=（实测血清Na+浓度一正常血清Na+浓度142）mmol/Lx4体重（kg）4、应用排钠利尿剂：呋塞米20〜40mg，母4〜6小时一次。5、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。6、无效时，血液透析。

低钠血症高渗溶液血清Na+<135mmol/L3%氯化钠1、积极治疗原发病。2、补钠:补NaCL量（g）=（Na+目标值142—实测Na+值）mmol/Lx0・6*x体重（kg（*男性为0.6，女性为0.5）计算出所需3%氯化钠的量，第一天先补充1/2,加每天正常需要量4.5g，进，以每小时0.5〜1mmol/L的速度上升，至少4小时以上，随时密切监测血钠/神经状态。3、促水分排出，限制水分摄入：尤其适用于高容量性低钠血症，主张使用L药。4、注意纠正电解质紊乱、酸碱失衡。5、无效时，血液透析。注意高钠血症血清Na+>145mmol/L1、对病情稳定、无症状的患者，通过口服或鼻胃管补液较为安全有效，如果这样做困难或患者的临床状况需要，可予0.45%氯化钠溶液静注；2、补液：一般输入低渗液体（0.45%氯化钠），在低血容量患者必须补充生理盐水来恢复其细胞外液（ECF）溶积；3、当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000ml，以免水中毒；4、补液速度不超过300ml/h为宜，以0.5〜1.0mmol/h的速度补液来降低血清钠，在前24小时血钠下降勿超过12mmol。应在48〜72小时之间使血钠水平恢复正常；5、应随时注意患者的血钠、钾水平和神经功能以防止纠正过快，并观察尿量、低钠血症血清Na+<135mmol/L1、血度低钠血,定期测尿钠30如有缺mol待尿量达限制4水分摄入补充钾低钠血症，应补充钠；如果存在导致ADH（抗利尿激素）过多的情况，则应严格控制入水量；2、无症状的低钠血症应逐渐纠正，通常以每小时增加0.5mmol/L钠离子的速度进行补充，在第一个24小时内最多增加10〜15mmol/L，过快纠正低钠血症可能会引起脑桥髓鞘破坏；3、如果患者出现神经症状，则应立即给予高渗盐水3%的氯化钠溶液静滴，使血钠每小时上升1mmol/L直至神经症状得以控制，随后以每小时0.5mmol/L——的速度继续升高血清钠浓度;第三节钾代谢异常

治疗方法高钾血症血清K+>5.5mmol/L原则：①立即停止补钾；②积极防治心律失常；③迅速降低血钾浓度，促使钾向细胞内转移疗原发病；⑤血液净化。具体方法：1、10%葡萄糖酸钙10〜20ml静注2〜5分钟，拮抗高血钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低险性；2、5%碳酸氢钠：50ml静注5分钟以上(对终末期肾病患者可能效果差)，以后每小时80〜3、砌糖加胰岛素：10%砌糖500ml和10U普通胰岛素静滴，或用25%〜50%砌糖，给予1U普通胰岛素持续静脉滴注；4、选择性受体激动剂：雾化吸入舒喘灵10〜20mg15分钟以上；5、利尿剂：速尿40〜80mg/kg，缓慢静注；6、聚苯乙烯磺酸钠100g灌肠；7、如合并肾衰，首选血液透析。低钾血症血清K+<3.5mmol/L原则：减少钾离子的进一步丧失，并给予补钾。具体方法：1、补钾途径：口服补钾最安全。当发生心律失常或严重低钾血症(K4<2.5mmol/L)时应静J2、补钾量：轻度补钾：3.0〜3.5mmol/L补钾8.0g；中度补钾：2.5〜3.0mmol/L补钾24g重度补钾：2.0〜3.0mmol/L补钾40g。3、补钾浓度：0.3%，即1000ml液体中加3g氯化钾4、补钾种类:氯化钾：每克含钾13.3mmol/L，适用于低钾伴低氯；10%门冬氨酸钾镁10ml含钾2.9mmol/L，适用于低钾低镁者。注意高钾血症血清K+>5.5mmol/L1、轻度高钾血症(5.5〜6mmol/L)：排除体内的钾离子；中度高钾血症(6〜7mmol/L)：促i7mmol/L并有相应的心电图改变)：采取综合性治疗。2、钙剂作用持续时间短，要警惕血钾浓度反跳，同时也要避免用药过量，需连续心电监护3、使用碱性溶液来降低血钾浓度，开始作用慢、持续时间长，也要避免用药过量；4、肾素、ACEI类、吲哚美辛等药物应停用。

低钾血症血清K+<3.5mmol/L1、在急诊情况下可以根据经验紧急补充钾，有指征时，最大静脉补钾量可达10〜20mmol/l如因低钾血症（KX2.0mmol/L）发生了心源性猝死（如恶性室性心律失常），应该迅速补钾1.7ml（4.5mmol/min）,随后20ml/h静滴。每5-10低钾血症血清K+<3.5mmol/L2、严重低钾血症，尤其对液体量又受限制时，补钾浓度可增加，最高可达1%，此时需选用但应注意输液导管的尖端不能插入右房。3、见尿补钾，每日尿量>700ml,每小时〉30ml则补钾安全；4、浓度<0.3%；5、每日补钾量不宜过多，<15g氯化钾；6、补钾后患者心率减慢是血钾升高的标志，此时应作心电图检查。第四节酸碱平衡失常治疗方法代谢性酸中毒病史、Kussmaul呼吸、血气分析pH<7.35、HCO3-、AB、BB、SB减少，出现碱缺失BD1、血浆HCO3-16〜18mmol/L，治疗的要点是处理原发病，不必应用碱性药物。2、血浆HCO3-<15mmol/L，pH<7.2时，要用碱剂纠正，常用药是碳酸氢钠，目标是使pH补充HCO3-：（1）①5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）x体重（kg）+2②所需补碱量=（目标CO2CP20mmol/L—实测CO2CP）x0.3x体重（kg）说明：5%碳酸氢钠每ml含HCO3-0.6mmol，以上计算量的1/2在2〜4小时内输完，余量视（2）估算法：CO2CP为8mmol/L时需补碱（5%碳酸氢钠）250ml.提高血浆CO2CP1mmol/L可给5%碳酸氢3、补碱宁少勿多，在血气监测下，分次补入。4、防治低钾、低钙血症。5、血液净化。

代谢性碱中毒病史、血气分析pH>7.45、HCO3-、AB、BB、SB、BE增加，血清K+降低，在未用利尿剂的情况下，尿Cl->10mmol治疗重点是处理原发病，避免碱摄入过多。1、低氯，输含氯溶液有效，首选生理盐水，以补足为原则，一般每日2000〜2500ml。2、酸丢失（呕吐、胃肠减压）需补液、补钾，偶尔需补H+。3、代谢性碱中毒严重者（pH>7.65，HCO3-45〜50mmol），补酸：补酸量（mmol）=［测得HCO3-~希望达到HCO3-］mmol/Lx体重kgx0.4补酸量（mmol）=［血清氯正常值一血清氯测得值］皿股0如乂体重kgx0.21mol/L盐酸150ml+0.9%氯化钠/5%葡萄糖溶液1000ml，配成0.15mol/L盐酸，经中心静脉（25〜50ml/h），第一个24小时输入1/24、对肾功能衰竭者，必要时可用血液透析。治疗方法呼吸性酸中毒动脉血气PaCO2升高、pH减低，AB>SB,HCO3-正常治疗原则是治疗原发病，改善通气。1、首先要找通气不足的原因，改善肺泡通气、减低co2潴留，必要时用机械通气支持。2、急性呼吸性酸中毒治疗中最重要的一点是气管插管机械通气。3、吸氧：低浓度吸氧（24%〜35%），除非急性呼吸衰竭才采用高浓度吸氧（50%〜60%）。4、补液：一般不主张应用碱性药物。防止低钾、低钙血症。呼吸性碱中毒动脉血气PaCO2减低、pH升高，AB<SB,hco3-正常首先要寻找过度通气的原因，找低氧血症的原因，治疗重点是处理原发病。1、对有症状的急性呼吸性碱中毒，用纸袋罩住口鼻吸入呼出气或吸入5%CO2可提高血PaC症状。如呼吸性碱中毒由机械通气所致，调节潮气量和呼吸频率。2、病人抽搐时，可静注10%葡萄糖酸钙10〜20ml，必要时可重复。3、补液：补充氯离子及水，增加HCO3-排泄。4、当补液后，血pH仍小于7.55，应考虑用酸性药物。5、严密监测血钾、钙浓度。6、有精神因素，对症处理。1、AG正常的酸中毒，输液和补充HCO3-有效；AG增高的酸中毒的治疗重点是原代谢性酸中毒发病；2、1gNaHCO3含HCO3-12mmol,1.5%NaHCO3每ml含HCO3-为0.178mmol,折算1.5%NaHCO3（ml）=所需补碱量^0.178；5%NaHCO3每ml含HCO3-0.6mmol,折算5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）x体重（kg）x0.3^0.6即5%碳酸氢钠（ml）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）x体重（kg）v2；3、纠酸不宜过速，一般在12h先补入计算量的1/2。对急性代酸，补碱后使pH升至7.2〜7.3即可。切忌快速将血［HCO3-］纠正至正常。预期目标：pH7.2，CO2CP20mmol/L为宜。4、碳酸氢盐主要用于pH<7.2的重度代谢性酸中毒，目的是防止心血管衰竭。碳酸氢盐的用量不能单靠计算，目标是使pH升至7.2〜7.3。5、糖尿病酮症酸中毒的治疗要点：是用胰岛素、扩容和补钾。应用碳酸氢钠的指征：①胰岛素治疗后仍有明显高钾血症的酮症酸中毒；②HCO3-<5mmol/L:③胰岛素治疗后病情继续恶化：④心排血量低的乳酸酸中毒。代谢性碱中毒1、精氨酸：10%精氨酸含CL-475mmol/L；2、酸丢失（呕吐、胃肠减压）需补液、补钾，偶尔需补H+。3、低钾性代谢性碱中毒补KCl。4、无容量不足者可用碳酸酎酶抑制剂乙酰唑胺，增加肾碳酸氢盐的排出。5、盐皮质激素分泌增多的代谢性碱中毒是治疗原发病。第五节常用参数一、低钠：1、①补钠量=（正常血清Na+142—实测血清Na+）mmol/Lx0.6（女0.5）x体重（kg）②Na+需要量=（Na+目标值一实测Na+值）mmol/Lx0.6（女0.5）x体重（kg）+继续丢失量17mmolNa+=1g氯化钠，第一天先补充1/2,加每天正常需钠量4.5g,注：3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77ml+10%氯化钠23ml或3%氯化钠650ml=0.9%氯化钠500ml+10%氯化钠150ml0.45%氯化钠500ml=5%葡萄糖250ml+0.9%氯化钠250ml二、补液：1、低渗性失水：补钠量（g）=（Na+正常值142—实测Na+值）mmol/Lx0.6*x体重（kg）+17mmol/L--完整版学习资料分享----（*男性为0.6，女性为0.5）第一天先补充1/2,加每天正常需钠量4.5g，进行补充。另外还应补给日需要液体量2000ml。2、等渗性失水：等渗盐水需要量（mL）=红细胞压积上升值4■红细胞压积正常值x体重（kg）x200（正常红细胞压积男0.48，女0.42）丢失量（L）=（实测血清Na+浓度一正常血清!^+浓度142mmol/L）x0.6*x体重（kg）+正常血清Na+浓度142mmol/L（*男性为0.6，女性为0.5）第一天先补充1/2,加每天正常需钠量4.5g，进行补充。另外还应补给日需要液体量2000ml。2、高渗性失水：补水量（ml）=（实测血清Na+浓度一正常血清Na+浓度142）mmol/Lx4（女为3）x体重（kg）当天仅补计算量的一半，加生理需要量2000ml三、补碱1、所需补碱量（mmol）=（HCO3-正常值24mmol/L-HCO3-测得值）x体重（kg）x0.3所需补碱量=（目标CO2CP—实测CO2CP）x0.3x体重（kg）说明：①目标CO2CP定为20mmol/L②1g碳酸氢钠含HCO3-12mmol，5%碳酸氢钠（ml）含所需补碱量0.6mmol，即5%补碱量（ml）=AHCO3-x体重（kg）：22、估算法：CO2CP为8mmol/L时需补碱（5%碳酸氢钠）250ml，提高血浆CO2CP1mmol/L可给5%碳