科室院感工作手册簿

科室院感工作手册簿(总78

页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOnel-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除医院感染管理质控小组工作手册（年度）起用日期：《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。医院感染管理监控医师职责一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。三、熟练掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并积极协助调查。五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。本科室医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科医院感染管理小组年度工作计划科主任：一季度科室医院感染管理小组会议记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：10培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人:记录时间：1月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:1月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测

4物^a环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测g说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml，无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。1月份医院感染病例登记表

11122月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：2月份医院感染管理质量考核记录得分扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:2月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测

消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。2月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告12345678910111213141516

1718本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)3月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：3月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:3月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^品灭菌效果监测

说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。3月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)一季度抗生素使用登记表

月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒设备监测记录日期元殳名监测结果监测人一季度职业暴露登记表本季度合计例二季度医院感染管理活动记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人:记录时间：4月份医院感染管理质量考核记录得分扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:4月份监测登记表

4物^a环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测g说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml，无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。4月份医院感染病例登记表

本月手术数：手术感染率：%（V1）5月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：5月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:5月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测

说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。5月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：6月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:6月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^a环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测不合格原因报告人复检说明：ni类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。6月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月

2月3月本季平均二季度其他消毒设备监测记录日期元殳^备^名^称监测结果监测人二季度职业暴露登记表三季度医院感染管理活动记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：7月份医院感染管理质量考核记录得分扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:7月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测

消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。7月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告12345678910111213141516

17189本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)8月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：8月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:8月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^品灭菌效果监测

说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。8月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)9月份医院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容:9月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题:整改措施:整改落实情况：记录人：记录时间：9月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:9月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检

空气消毒效果监测医护人员手的监测g4物^a环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。9月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告

三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月9月

本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期十殳^备'名称监测结果监测人三季度职业暴露登记表本季度合计季度医院感染管理活动记录地点：记录人时间：主持人:参会人（签名）：地点：记录人.会议主题：会议内容：培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容：

存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人:记录时间：10月份医院感染管理质量考核记录得分扣分得分存在问题:院感科（签名）日期整改措施:落实情况科主任;护士长:10月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测

说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。10月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)培训日期：地点：主讲人：参加者：培训内容:存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人:记录时间：11月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题:得分院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:监测g内容抽样标本监测结果空气消毒效果监测医护人员手的监测4物^a环境表面消毒效果监测消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测不合格原因报告人复检说明：111类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。本月手术数：手术感染率：%（V1）12月份匡院感染培训记录培训日期：地点：主讲人：培训内容:12月份医院感染管理小组自查情况记录存在问题:整改措施:整改落实情况:记录人：记录时间：12月份医院感染管理质量考核记录得分扣分存在问题：院感科（签名）日期整改措施：落实情况科主任;护士长:12月份监测登记表监测g内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测

医护人员手的监测4物^a环境表面消毒效果监测g消毒液、无菌4物^a灭菌效果监测说明：III类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气V500cfu/m3，物体表面V10cfu/cm2，医护人员手V10cfu/cm?。使用中消毒液V100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜V20cfu/g、接触皮肤V200cfu/g,致病菌不得检出。12月份医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期^感染日期入院诊断^感染部位病原体是否报告123

4567891011121314151617189本月出院人数感染率：%(v8)本月手术数：手术感染率：%(v1)季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11月12月本季平均季度其他消毒设备监测记录

日期元殳名监测结果监测9人季度职业暴露登记表

本季度合计例上半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度＞70uW/cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。下半年紫外灯管监测记录日期科室灯管编号监测结果监测人紫外线灯管照射强度＞70uW/cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。本年度医院感染病例汇总表月份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率月份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率172839456101112多重耐药菌感染病例登记表编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药情况主治医师PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌医院感染管理小组年度工作总结科主任:科主任:监测报告单粘贴处:监测报告单粘贴处:

临床科室医院感染管理质量考核评分标准科室时间：总分：100分得分：项目检查标准分值考核细则扣分（一）制度建设10分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数＞2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进彳亍院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染各项记录的完成情况5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无菌原则20分严格执彳亍无菌原则与操作规程：治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现酉己无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间药物现用现酉己，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩进彳亍无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进彳亍清洗灭菌一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自彳亍购入一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消毒隔离20分严格执彳亍消毒隔离制度，防止交叉感染：治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录治疗室的治疗车、查房车酉己速干手消毒剂，执彳亍一人一针一管一带一洗手查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸