急性缺血性卒中溶栓策略课件

急性缺血性卒中溶栓策略急性缺血性卒中溶栓策略1纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧纲要急性缺血性卒中的临床试验2纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧纲要急性缺血性卒中的临床试验3北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中临床实践模式的变迁物质技术系统技术影像技术临床试验技术分子技术系统生物学技术疾病中心数字化医疗远程医疗疾病管理北京大学第三医院PekingUniversityThir4北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性卒中试验临床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI为标准DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGPⅡb/Ⅲa抑制剂和其他血小板抑制剂AbESTTⅠ&Ⅱ(Reopro)FASTER,ATARI(Clopidogrel)联合治疗ROSIEⅠ&Ⅱ,CLEAR,FAST神经保护mERCT;SAINTⅠ&Ⅱ北京大学第三医院PekingUniversityThir5北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital包括NINDS的六个试验汇总分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果3－4.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。1.5hOR2.83hOR1.54.5hOR1.46hOR1.20.00.51.01.52.02.53.03.54.060120240300180360汇总分析证实——静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高Lancet2004,363:768-774北京大学第三医院PekingUniversityThir6北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital超过3h的溶栓试验PROACT：0-6hrs,动脉内溶栓ECASS-3：3-4.5hrsIST-3：0-6hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIASⅡ：3-9hrsROSIE：3-24hrs第二期合用GPⅡb/Ⅲa北京大学第三医院PekingUniversityThir7北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir8北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA静脉溶栓：每获得1个预后良好结果的NNT＜3h=73～4.5h=14北京大学第三医院PekingUniversityThir9北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓荟萃分析（2013年）北京大学第三医院PekingUniversityThir10北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir11北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验、设计特征和其他关键因素北京大学第三医院PekingUniversityThir12北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir13北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir14北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA的早期效果(7天)北京大学第三医院PekingUniversityThir15北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA的最终随访的效果7天和最终随访的死亡所有的死亡mRS0–2mRS0–1北京大学第三医院PekingUniversityThir16北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital根据溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS0–2)和死亡的效果以及7天内sICHmRS0–2sICH死亡北京大学第三医院PekingUniversityThir17北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital最终随访的生存和独立功能,年龄和时间窗亚组北京大学第三医院PekingUniversityThir18北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital提示静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能数据加强了以前的循证医学证据虽然有些病人在卒中后长达6h可能会受益，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益北京大学第三医院PekingUniversityThir19北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital中国溶栓治疗“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A组155例，接受UK150万IU；B组162例，接受UK100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组，A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?国家”九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志2002,35:210-213北京大学第三医院PekingUniversityThir20北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧北京大学第三医院PekingUniversityThir21北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir22北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital筛选溶栓治疗患者的策略北京大学第三医院PekingUniversityThir23北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中生存链（8Ds)Detection-发现：识别卒中的症状和体Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转运：迅速运输，院前通知医院Door-到院：立即急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision-决策：诊断和决定适合的治疗Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施Disposition-安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊北京大学第三医院PekingUniversityThir24北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急诊室处理行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至用药（依从性≥80%）到院至入住卒中单元时间≤10min≤15min≤25min≤45min≤60min≤3h北京大学第三医院PekingUniversityThir25北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学脑平扫CT和增强CT脑MRIB.颅内血管影像学CTAMRATCDDSAC.颅外血管影像学颈动脉多普勒超声CTAMRADSAD.灌注CT和MRI北京大学第三医院PekingUniversityThir26北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性卒中患者急诊诊断项目脑的影像学：CT或MRIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能C-反应蛋白、血沉等。北京大学第三医院PekingUniversityThir27北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中的鉴别诊断要点心因性疾病痫性发作低血糖有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）高血压脑病Wernicke脑病中枢神经系统脓肿中枢神经系统肿瘤药物中毒没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平北京大学第三医院PekingUniversityThir28北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital未缓解患者脑影像学CT/MRI排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号动脉溶栓/机械取栓静脉溶栓非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA)超出静脉溶栓时间窗CT灌注MRI灌注弥散成像测定梗死核心和半暗带选择适合急性再灌注治疗的患者北京大学第三医院PekingUniversityThir29北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital已缓解患者疑似TIACTA/MRA颅内血管狭窄-闭塞病变DSA确诊颅内血管狭窄的存在和程度24h内神经影像学评估MRI/DWI无法做MRI检查，应做头CT检查北京大学第三医院PekingUniversityThir30北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病后3h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生＜3h年龄≧18岁排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示SAH最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定北京大学第三医院PekingUniversityThir31北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损最近14天内大手术或严重创伤最近21天内胃肠道或尿道出血最近3个月内心肌梗塞北京大学第三医院PekingUniversityThir32北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病后4.5h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史北京大学第三医院PekingUniversityThir33JAMANeurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析轻度卒中患者在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗StrokeRounds:ThrombolysisSafeinMildStroke.Medpagetoday.04.14.2015JAMANeurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效轻34近1/3的人有卒中残疾这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年10月1日入医院急诊科就诊短期预后评估：院内死亡率、出院回家、出院独立行走以及住院时间治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等近1/3的人有卒中残疾这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”35登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院急诊科并接受静脉tPA治疗，其中7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院急诊科并36治疗并发症的发生率较低：◢1.8%出现颅内出血◢0.2%出现致命性或严重全身性出血◢1.8%出现其他严重并发症◢2.4%出现不明原因的并发症仅1.3%的患者死亡，但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响治疗并发症的发生率较低：37年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSS得分较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病和非洲裔美国人与38以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障以往有很多研究表明：39北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧北京大学第三医院PekingUniversityThir40北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital诊断和临床表现诊断卒中所需信息发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：生物学信息既往病史、现病史、个人史及家族史既往卒中或TIA的表现及性质卒中发生时患者的状态急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等北京大学第三医院PekingUniversityThir41北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital疾病早期进展过程12345小时20406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)北京大学第三医院PekingUniversityThir42北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital影像学和实验室检查脑部病灶是出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？北京大学第三医院PekingUniversityThir43北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病时间患者最后被看到正常的时间需仔细询问判别北京大学第三医院PekingUniversityThir44北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital缺血的早期征象vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.

vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95脑沟消失高密征豆状核模糊岛叶带消失北京大学第三医院PekingUniversityThir45北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital静脉rt-PA溶栓治疗的出血并发症的结果北京大学第三医院PekingUniversityThir46北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性缺血性卒中溶栓治疗后出血性转化的危险因素北京大学第三医院PekingUniversityThir47北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓前评价ABC确证发病时间评价意识水平、神经功能缺损NIHSS评价卒中发病前残疾状况尽快预约急诊CT开放肘正中IV通道–血化验（排除低血糖）,CBC(Plts),Lytes,BUN,Glucose,INR,PTT…有无特殊药物治疗–如华法林患者体重(实测/估计)启动溶栓路径北京大学第三医院PekingUniversityThir48北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓前评价及处理开放肘正中IV两条通道

#1:“tPA专用线”注射后盐水封管，同时用于抽血化验

#2:“生命线”IV给药/液体血压管理维持SBP<185mmHg&/orDBP<110mmHg患者家属教育、知情同意签署北京大学第三医院PekingUniversityThir49北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital给药rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg;(0.6mg/kg，最大剂量为60mg).将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持续1～2分钟。将剩余的90％，输液泵静点，持续1小时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。北京大学第三医院PekingUniversityThir50北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital配药及用药注意事项勿将rt-PA与其他药物混合勿使用带有过滤网或装置的静脉输液管所有患者必须在心脏监护下用药rt-PA溶解后需在常温下8h内应用，冰箱保存下24h内应用。北京大学第三医院PekingUniversityThir51北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital一般处理密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂北京大学第三医院PekingUniversityThir52北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓监测溶栓期间–密切监测神经功能状态,BP,HR测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT北京大学第三医院PekingUniversityThir53北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注:神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）↑BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等北京大学第三医院PekingUniversityThir54北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓过程中症状恶化的处理出血性转化病情好转后又加重至溶栓前、甚至更重病情无好转，反而进行性加重其他并发症：癫痫发作血压管理脑水肿血糖管理北京大学第三医院PekingUniversityThir55北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital更快的治疗，甚至在入院前延长治疗时间窗，采用更先进的CT、MRI和超声技术，包括血管成像来更好地选择病人与卒中中心远程联系更新的溶栓剂联合策略静脉内和随后选择性动脉内溶栓使用TCD相关技术提高溶栓水平再灌注和神经保护多重结合机械性再通与溶栓相配合溶栓新策略北京大学第三医院PekingUniversityThir56急性缺血性卒中溶栓策略急性缺血性卒中溶栓策略57纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧纲要急性缺血性卒中的临床试验58纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧纲要急性缺血性卒中的临床试验59北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中临床实践模式的变迁物质技术系统技术影像技术临床试验技术分子技术系统生物学技术疾病中心数字化医疗远程医疗疾病管理北京大学第三医院PekingUniversityThir60北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性卒中试验临床rt-PANINDSECASS-3IST-3以MRI为标准DIAS(Desmoteplase去氨普酶)DEFUSEEPITHERGPⅡb/Ⅲa抑制剂和其他血小板抑制剂AbESTTⅠ&Ⅱ(Reopro)FASTER,ATARI(Clopidogrel)联合治疗ROSIEⅠ&Ⅱ,CLEAR,FAST神经保护mERCT;SAINTⅠ&Ⅱ北京大学第三医院PekingUniversityThir61北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital包括NINDS的六个试验汇总分析，包括2775个接受溶栓治疗的缺血性卒中病人,研究显示在如果3－4.5小时应用rt-PA溶栓治疗，与安慰剂组对比，获得良好预后的患者OR值为1.4。1.5hOR2.83hOR1.54.5hOR1.46hOR1.20.00.51.01.52.02.53.03.54.060120240300180360汇总分析证实——静脉溶栓治疗时间越早，患者获益的可能越高Lancet2004,363:768-774北京大学第三医院PekingUniversityThir62北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital超过3h的溶栓试验PROACT：0-6hrs,动脉内溶栓ECASS-3：3-4.5hrsIST-3：0-6hrsDEFUSE：3-6hrsEPITHET：3-6hrsDIASⅡ：3-9hrsROSIE：3-24hrs第二期合用GPⅡb/Ⅲa北京大学第三医院PekingUniversityThir63北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir64北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA静脉溶栓：每获得1个预后良好结果的NNT＜3h=73～4.5h=14北京大学第三医院PekingUniversityThir65北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital溶栓荟萃分析（2013年）北京大学第三医院PekingUniversityThir66北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir67北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性缺血性卒中的rt-PA随机对照试验、设计特征和其他关键因素北京大学第三医院PekingUniversityThir68北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir69北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir70北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA的早期效果(7天)北京大学第三医院PekingUniversityThir71北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospitalrt-PA的最终随访的效果7天和最终随访的死亡所有的死亡mRS0–2mRS0–1北京大学第三医院PekingUniversityThir72北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital根据溶栓时间，最终随访对神经功能(mRS0–2)和死亡的效果以及7天内sICHmRS0–2sICH死亡北京大学第三医院PekingUniversityThir73北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital最终随访的生存和独立功能,年龄和时间窗亚组北京大学第三医院PekingUniversityThir74北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital提示静脉rt-PA溶栓增加了良好结果的比例和最终随访中的存活率和独立功能数据加强了以前的循证医学证据虽然有些病人在卒中后长达6h可能会受益，但证据表明尽可能早地治疗是最大的获益北京大学第三医院PekingUniversityThir75北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital中国溶栓治疗“九五”公关课题协作组52个医疗单位观察UK治疗急性脑梗死（发病6小时内）。多中心随机双盲安慰剂对照临床研究A组155例，接受UK150万IU；B组162例，接受UK100万IU；C组148例，接受安慰剂。采用欧洲卒中量表（ESS）、Barthel指数（BI）及改良Rankin量表（MRS）评价神经功能状况。90天的致残率及恢复率3组有明显差异，A组、B组优于C组，A组与B组之间无明显差异，总死亡率3组之间无明显差异，脑内出血发生率无明显差异?结论认为静脉应用UK对急性脑梗死有效且相对安全?国家”九五”公关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志2002,35:210-213北京大学第三医院PekingUniversityThir76北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧北京大学第三医院PekingUniversityThir77北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital北京大学第三医院PekingUniversityThir78北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital筛选溶栓治疗患者的策略北京大学第三医院PekingUniversityThir79北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中生存链（8Ds)Detection-发现：识别卒中的症状和体Dispatch-派遣：拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery-转运：迅速运输，院前通知医院Door-到院：立即急诊分诊Data-数据：急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision-决策：诊断和决定适合的治疗Drug-用药：给予适当的药物和其他干预措施Disposition-安置：及时收入卒中单元、重症监护室或转诊北京大学第三医院PekingUniversityThir80北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急诊室处理行动到院至医生接诊到院至卒中团队接诊到院至开始CT检查到院至CT报告到院至用药（依从性≥80%）到院至入住卒中单元时间≤10min≤15min≤25min≤45min≤60min≤3h北京大学第三医院PekingUniversityThir81北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学脑平扫CT和增强CT脑MRIB.颅内血管影像学CTAMRATCDDSAC.颅外血管影像学颈动脉多普勒超声CTAMRADSAD.灌注CT和MRI北京大学第三医院PekingUniversityThir82北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital急性卒中患者急诊诊断项目脑的影像学：CT或MRIECG实验室检查血常规凝血功能（包括INR)血电解质、血糖肝肾功能C-反应蛋白、血沉等。北京大学第三医院PekingUniversityThir83北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital卒中的鉴别诊断要点心因性疾病痫性发作低血糖有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）高血压脑病Wernicke脑病中枢神经系统脓肿中枢神经系统肿瘤药物中毒没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期糖尿病史，血糖低，意识水平下降类似事件的病史，前驱先兆，头痛头痛，展望，血压显著升高，脑水肿，痫性发作酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病锂盐、苯妥英、卡马西平北京大学第三医院PekingUniversityThir84北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital未缓解患者脑影像学CT/MRI排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号动脉溶栓/机械取栓静脉溶栓非侵袭的颅内血管检查(MRA/CTA)超出静脉溶栓时间窗CT灌注MRI灌注弥散成像测定梗死核心和半暗带选择适合急性再灌注治疗的患者北京大学第三医院PekingUniversityThir85北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital已缓解患者疑似TIACTA/MRA颅内血管狭窄-闭塞病变DSA确诊颅内血管狭窄的存在和程度24h内神经影像学评估MRI/DWI无法做MRI检查，应做头CT检查北京大学第三医院PekingUniversityThir86北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病后3h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生＜3h年龄≧18岁排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示SAH最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）活动性内出血急性出血素质，包括但不限于血小板计数＜100000/mm3(100X109/L)最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定北京大学第三医院PekingUniversityThir87北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）相对排除标准最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌症。当这些相对禁忌症存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作有遗留神经功能缺损最近14天内大手术或严重创伤最近21天内胃肠道或尿道出血最近3个月内心肌梗塞北京大学第三医院PekingUniversityThir88北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病后4.5h内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件入选标准诊断为缺血性卒中，有可能的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史北京大学第三医院PekingUniversityThir89JAMANeurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效轻度卒中定义为国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为5分或更低包含近34000例接受tPA治疗病人的回顾性分析轻度卒中患者在接受静脉溶栓治疗后出现并发症的概率较低轻度卒中患者队列中，约1/5的患者接受tPA治疗StrokeRounds:ThrombolysisSafeinMildStroke.Medpagetoday.04.14.2015JAMANeurol：轻度卒中患者接受溶栓治疗安全有效轻90近1/3的人有卒中残疾这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”（GWTG）-卒中登记表中列入的缺血性卒中患者，于2010年5月1日至2012年10月1日入医院急诊科就诊短期预后评估：院内死亡率、出院回家、出院独立行走以及住院时间治疗并发症：症状性颅内出血、严重的全身性出血、其他严重的并发症、以及不确定的并发症等近1/3的人有卒中残疾这项研究包括美国心脏协会“跟着指南走”91登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院急诊科并接受静脉tPA治疗，其中7621（22.4%）例NIHSS评分为5分或更低，5910例患者被入组轻度卒中亚组分析中登记表中33995例患者在症状发生4.5小时到达医院急诊科并92治疗并发症的发生率较低：◢1.8%出现颅内出血◢0.2%出现致命性或严重全身性出血◢1.8%出现其他严重并发症◢2.4%出现不明原因的并发症仅1.3%的患者死亡，但出院时近1/3的患者有卒中相关残疾，包括独立行走障碍（30.3%）。29.4%的患者不能在出院后直接回家。但由于没有对照组，目前还不清楚溶栓对这一预后是否有影响治疗并发症的发生率较低：93年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病和非洲裔美国人与更差的短期预后具有相关性轻度卒中患者功能预后较差的解释NIHSS得分较低并没有排除残疾症状：孤立性失语、偏盲、或单瘫，可能会导致NIHSS评分较低，但这些症状可能具有致残性症状早期进展和梗死扩大可能影响9%至10%的轻度卒中患者，并与大血管闭塞和灌注不足有关年长、糖尿病和黑人患者的预后更差年长、糖尿病和非洲裔美国人与94以往有很多研究表明：扩大tPA治疗在更轻微卒中患者中的应用会改善患者预后，每年可节省残疾相关医疗费用数亿美元尚需更多的研究以更好的了解溶栓治疗对轻度卒中患者和人群的影响鉴于轻度卒中患者治疗的显著比例以及真实世界中所观察到的安全和效果，结果为低NIHSS得分患者接受静脉重组tPA治疗的安全性提供了保障以往有很多研究表明：95北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital纲要急性缺血性卒中的临床试验筛选溶栓治疗患者的策略缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗的方法和技巧北京大学第三医院PekingUniversityThir96北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital诊断和临床表现诊断卒中所需信息发病机制：病理学和病理生理学机制是什么？定位：病变的解剖部位在哪里？最有价值的信息：生物学信息既往病史、现病史、个人史及家族史既往卒中或TIA的表现及性质卒中发生时患者的状态急性期病程变化及进展（卒中是否突然发生，且在短时间内症状达到高峰？在卒中发生后症状是好转、加重还是无变化？如果病情加重，那么是阶梯样的、缓慢进展还是进行性加重？患者症状是否有波动？）伴随症状：如头痛、呕吐及意识水平下降等北京大学第三医院PekingUniversityThir97北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital疾病早期进展过程12345小时20406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)1234520406080100剩余功能的百分比(%)北京大学第三医院PekingUniversityThir98北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital影像学和实验室检查脑部病灶是出血性还是缺血性？是否与非血管性卒中样疾病有关？脑部病灶在何处？它的大小、形状和范围如何？血管损伤的类型、部位和严重程度如何？脑血管病变及脑灌注异常与病灶有何关系？脑缺血或出血是否为血液成分的异常所致引起？患有卒中或短暂性神经功能缺损的患者是否患有癫痫？北京大学第三医院PekingUniversityThir99北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital发病时间患者最后被看到正常的时间需仔细询问判别北京大学第三医院PekingUniversityThir100北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital缺血的早期征象vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.

vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95脑沟消失高密征豆状核模糊岛叶带消失北京大学第三医院PekingUniversityThir101北京大学第三医院PekingUniversityThirdHospital静脉rt-PA溶栓治疗的出血并发症的结果北京大学第三医院PekingUn