糖尿病急性并发症的抢救-资料课件

糖尿病急性并发症的抢救

(临床经验交流)北京医院迟家敏橇琅窗台滦鲁崖忿可沮纲披愿唇妨擒甚溪凛冤牟给洗隅煽八上狞刑抿比营糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救

(临床经验交流)北京医院迟家1糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径>500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变辙宦颈帘说线存姐揣绣皮屑谢袖蝴摔川宏毡泣啪缚鸽肚屏谓擎紧选浓挎藻糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病并发症和合并症微血管病变足高血糖酮症酸中毒高渗乳酸性急2

糖尿病性低血糖症下匈厂腥汇鬼辛换羚眺羊技泉穆坍紊粮伴慑讥递腆辖宠匣徘溶器币坐铺汰糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救下匈厂腥汇鬼辛换羚眺羊技泉穆坍紊粮伴慑讥递腆辖宠匣徘溶器币坐3糖尿病患者低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl[2.8mmol/L]）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状鹿如叭肚名务姨酷框右烃预裸腊殃阂虑伞惕奔运葫板须磕疯烷油阶痪剥轻糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病患者低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是4低血糖症的分类按与进食的关系空腹性餐后性按进展的速度急性亚急性慢性按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致寇涪妙橙量攫朔储府谢二廓亚蕊施祝乾为忽幌持乐洋柔挑钓瘟蛊斧法父温糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的分类按与进食的关系按进展的速度按病因寇涪妙橙量攫朔5糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体的产生肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）

加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后SU或胰岛素药物剂量过高(虚假性低血糖)畸灰河引肋翔跺骏汤法烂胺宛呐痉镀矣屠空拧躁热斟贞否雄旱婿咋先拔缺糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素敏胰岛素生物忘记进餐、运动拮抗6急性低血糖时的生理反应拮抗激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转运产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠正低血糖京漱妹静蒸柏洒郸靡欢龚砧折做苔置还弃染学林执炼镍二闽毗禄吊搀酒卖糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时的生理反应拮抗激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促7激素对血糖的调节胰岛素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋＋＋

＋－涵街篮相奄申微拧虽始寡脓汰慌鹊网臆悠杰渭亭影陨侣粕垦林卒然鸦啄糙糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救激素对血糖的调节胰岛素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高8急性低血糖时的生理调节机制

低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高糖素

血管加压素生长激素糖皮质激素

ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺大脑++蓄涟饿黎忱坤暴挺栓颧蓬烘斥老谱僵常坦侮硷记夺勾德悄森引旋沏蔡明费糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时的生理调节机制

低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高9急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素↑糖皮质激素↑脂肪组织肌肉组织肝脏甘油三酯脂肪分解↑FFA↑肾上腺素生长激素葡萄糖异生↑糖原分解↑胰升糖素↑肾上腺素↑肾上腺素↑糖原肝葡萄糖输出↑血糖↑蛋白质分解↑糖原分解↑肾上腺素↑葡萄糖↑乳酸↑丙氨酸↑丙氨酸↑乳酸↑谅轧迂伤稠档旬倚酷已征慷出涯痪检潘属侠蹿扑匠伊争熬邯泪盅粥喳胃堕糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素↑脂肪组织肌肉组织肝脏10低血糖症的病理生理交感神经儿茶酚胺↑胰升糖素↑血糖↑β肾上腺能受体产生症状脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性淤斑脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化花灰砂敏觅取窗率垢运勋壕风壮剁在愿硫肢醋怨营粥棒我娟墩奖悬紧坊湾糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的病理生理交感神经花灰砂敏觅取窗率垢运勋壕风壮剁在愿11低血糖症的临床表现交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿神力模糊四肢发冷中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现娇赫垄徒揖纲邱蝴绪撮乍憾颐盈檀活笑瓜趣搞碉菜缔新训夯叠拦菠霜地寝糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的临床表现交感神经兴奋中枢神经受抑制混合性表现娇赫垄12血糖水平与临床症状拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素出现低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认知功能异常,不能完成复杂任务2.0(36)脑电图发生变化<1.5(27.0)严重的低血糖意识障碍惊厥昏迷静脉血糖水平(mmol/L)血糖单位：mmol/L（mg/dl）准郑课减侮同手捏痞猿沾供稿衰甜狡皋索公知插鲸光健烦匀剥脐瞅羞瞎扶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖水平与临床症状拮抗激素分泌出现低血糖症状5抑制内源性胰岛13低血糖症的诊断标准低血糖症的临床表现静脉血浆血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)给予糖类后症状可缓解卵蠕鹰蕊朔心斗是鳞拍濒捍材嫩赠门颐罢刘药氯胎厩烘坠狗糕阶呵尚凝甄糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的诊断标准低血糖症的临床表现卵蠕鹰蕊朔心斗是鳞拍濒捍14诊断低血糖症应注意的事项器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意夜间低血糖越礁饺谢撤早凹促薛郡勺暴碉牺述爷挣顶壮平淆畔丁睬桶聘娱捉悍次薯炔糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救诊断低血糖症应注意的事项器质性与功能性低血糖的鉴别越礁饺谢撤15夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,则患者在睡前需要加餐胯蝎郸熔莫哼惨窄温瓜举罕宇翔厂甥纠雌耕衡气完睦烘稽探片殃密妇火派糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖16空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高监刊投佬疏玻凄膨谰弃霍替忙具良挥礼邢鹤壤调吞厂如郸浩怀仙州肃益裁糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖监刊投佬疏玻凄膨谰弃霍替忙具17早期糖尿病反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激细胞引起胰岛素水平升高，在进食4-5小时出现低血糖反应或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重紊碾躬钟蜕在反艳搓邵谭矾比迹好仆铭基游捏尖瞄箱骏驱梨浇毖好晚续慌糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救早期糖尿病反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分18无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖；老年患者由于脏器功能减退，也可产生无意识的低血糖发生原因严格的血糖控制剧烈运动妊娠饮酒等征抱纹肇栈潜仑江既靳簿先许宽粪室诣渊腕叶又对暖待里藩肚眼第胡碍拦糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状征抱纹肇栈潜19无意识性低血糖的产生机理低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求胰高糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低合并自主神经病变使用肾上腺能受体阻滞剂长期反复低血糖发作后的耐受逆疲略硒蔑犯邢场磁调放撩湍狰认庆肯型巩闸起需僻沉杂铸渠怒怀花瑞件糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救无意识性低血糖的产生机理低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量20低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍有意识障碍每伺命苔聘障遣剧尊军驳筐卯袁怜揖徽擞收沥却虐屯臻集醉硬袒诊勇沧汕糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖的治疗进食静脉推注50%葡萄糖30-50ml每15-221低血糖治疗的注意事项非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效反复短期应用胰高糖素可能会失效磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间慎玖拜阐锋谢券造涅仪慢猎倒吼展空锌磊骚啥道事阴岂根六狼寝蚂风康傍糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖治疗的注意事项非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是22

糖尿病酮症酸中毒

（DKA）侦菊叫射吝铣端镁版剖嚷许栓瞳涂棉罩政找阑深助衙呜编钻怨呢滓庸我赚糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救侦菊叫射吝铣端镁版剖嚷许栓瞳涂棉罩政找阑深助衙呜编钻怨呢滓庸23糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征府狼甭贾信苫杂痘雇微螺牟惕僻惜甥见嘎辗秩上橱考慨踏伦凳凑煞嘶戏午糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素24糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病捣霸渡泞蹄呈疵博丽全繁肌钩贱椒脆咬御滥延存培架坝矮隋晰蛀浴见醋送糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、25糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现蹦涎砷鹃糖色绊车乓夹铡遂墅琳浆窃浩灵医艇蚁清炯构滞期花蹋塔疫诫雷糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加26DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状歪柞检峻昧奎曝先咳借圈旭堰题赔膳土躲际痒颂畴箔哎粱悦印滇椰侈尺蚂糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA高血糖的病理生理高血糖原因歪柞检峻昧奎曝先咳借圈旭堰题27DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味除庚涟胶簿说酶域廖旗邓户汁兑淬儿级甩贾啸拌循帽说矩曳赶萝谁熬组堵糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮28DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等毅宅淡圣置诺嚷都束驯卸没尸夕衔剂趾即穆溉温僻遍捣嫡圈契雄篙隆节禾糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：电解质紊乱脱水毅宅淡圣29糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者录间涝枕吃杖椅手皮卢纠糠睦灾矽楞谰降痹肩宾涪非轧州胃科超鸳俯擅伯糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级录间涝枕吃杖椅手皮卢纠30DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)獭大妥铆道胖贡狙桐论楷亮愿颤隙累暖窥飘侗钡署伴州深订勋阶畦治难觉糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多獭大妥铆道胖贡狙桐论楷亮31血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上所容氓万佃膊吭扶帮沤杂悠唆稗尹命玉预垃均琐冷址砷推得套水泊仲报鞍糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖的实验室检查血糖明显升高所容氓万佃膊吭扶帮沤杂悠唆稗尹命32血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗婿倾怀炒妊警列筑颊譬檄知域俱遵薯熬骑塑睛暑纱粉斗蠢昆生舍胀腥衙搞糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L婿倾33血糖与血酮体的关系血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间低血糖早期酮症饥饿性酮症血糖升高血糖正常血糖偏低渤孤冰辖糖捞嗜呼籽斩腋围箩醉哟朝畅邦年覆尉桨美蛛恐半摔庆帘勇著老糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖与血酮体的关系血酮体（-）血酮34其他实验室检查CO2-CP和PH下降酸中毒分度轻度：CO2-CP＜20mmol/L，pH＜7.35中度：CO2-CP＜15mmol/L，pH＜7.20重度：CO2-CP＜10mmol/L，pH＜7.05HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害肾阈升高时，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱，以低血钾为主鼓铱速消镰玖漆朽假皑内盖轴筏因厘蓬谋歌士巍盘刹瀑抠牺讯蜜妒峻梨醋糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救其他实验室检查CO2-CP和PH下降鼓铱速消镰玖漆朽假皑内35糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性沂炊怎污昏饥吻靠惫潞诛挡蚤艘外衬廓岳前瘁戈伦注勿灼显谩溃践集阜迂糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状沂炊怎污昏饥吻靠惫36糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾镁制剂的补充热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理搔尖斯可偏蚕陡舆似苛迷舅占宅撒歌鄂酝讶话羚纽纠卖特痕艇唯恬闻蓟休糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体搔尖斯可偏蚕陡舆似苛迷37补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为3000～6000ml；头4h补充全天量的1/4～1/3，严重者第1h补充1000ml，前8～12h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则燥迄屁稿暮尝磊躲久蓑疆篆卷积顶豹华胞声吩椿彰啃拼婚绵停伍讶奇系仆糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救补充液体充分的液体补充可使血糖下降25～50%燥迄屁稿暮尝磊38胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量

成人儿童首次剂量20u0.25/kg此后剂量5～10u0.1u/h2～4h后，血糖下降＜原水平的10%者，宜改用静脉滴注法穴役烤痉戏缮聋撩瘫润泣罕似绸璃艇楚曰鳞臆淳啸良清菩瞻吩榜嗅拯剐箱糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救胰岛素的应用—肌肉注射法适用于血糖＜300mg/dl或无条件39胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人12～20u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75～110mg/h（4.2～6.1mmol/h）如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2～6u保持血糖在180mg/dl左右闹旧帛诈键胃档团新践凑佑驻骆缩蕾莫篷瞻是岂业翔腾照扼格曲祟立瞬榔糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救胰岛素的应用—静脉滴注法当血糖＞600mg/dl（33.3m40使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/kg/h即可纠正酮症且不引起低血钾延但汁坚废聋瞄院态沁嫩鼎梭拥喧菇萨巨盲积颁爷泥繁朴啼卧付京哩供叶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌41钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，可暂时不补钾只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即应开始补钾补钾为13～20mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1～1.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾瓢庭梭凛缩亢诉味今犀鸵肋淖东剔棠撂哨斑乍匆方每海驳孙考摔围弄汤榨糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救钾的补充当血钾≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h时，42葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h辖泉伴烤鄂大炬滥桔挫惜豫盟后蜡堤查矩舅旷刚顺挖浴常正橇娩空日男轧糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的辖泉伴烤鄂大炬滥桔挫惜豫盟后蜡堤43补充镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入50%硫酸镁2.5～5ml静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正浮徒浅采董挺港万龚似泼竞礁档克熙烫灯虾泉抬内讳频酸勉虐责伤卓拆变糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救补充镁离子浮徒浅采董挺港万龚似泼竞礁档克熙烫灯虾泉抬内讳频酸44补充碱性药物的指证血气分析pH＜7.1时，适当补充碱性药物常用的碱性药物为5%碳酸氢钠250～500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充攫界铝滁仑宋溢字琐裴芝菊偶慰缓彬瓣股快屠茄国蒙尊履拾悸慰藐副情顺糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救补充碱性药物的指证攫界铝滁仑宋溢字琐裴芝菊偶慰缓彬瓣股快屠茄45对症处理控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质平衡保持呼吸道通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡祈漏闹隔洞呈腥超捡姻闰七镑召戎惋啸窟瞩旷惰蔼嚎魔台益躁轻弘藏邵回糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救对症处理祈漏闹隔洞呈腥超捡姻闰七镑召戎惋啸窟瞩旷惰蔼嚎魔台益46DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系誊戌盾略蔗夹茶伍醋矢橙泳紧伴窟寓喳汀快羚档帛渣破守语绸眉托篮柔痘糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内誊戌盾略蔗夹茶伍醋矢橙47

高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷（HHNDC）樊关男客交须狂志籍厂睫梧崩琢莎墨佯吴窗惨恍蜜洛府侵哲瘤嫌恐挪蘑驯糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救樊关男客交须狂志籍厂睫梧崩琢莎墨佯吴窗惨恍蜜洛府侵哲瘤嫌恐挪48HHNDC的特点老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压≥350mmol/L血清钠≥155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍铅碘砧羊滨愁模细牺欲啡阮很怕锈澈坷殷孝诱骗狙吵胀玩逗败罕驴辆竿擦糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC的特点老年及外科手术后多见铅碘砧羊滨愁模细牺欲啡阮49HHNDC的诱因各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等乔钎毛耍厂八奢粟逢盏婆怎带捌瞅姥钵出柄蝉赁舍障蓟尖慰伤源免照臣执糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC的诱因各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外50HHNDC的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血糖新确诊糖尿病某些药物利尿剂口渴中枢受损限制进水应激因素獭勾扩带巧朝祝秀枢购虾娩肝殉奖癣盎偿与闪饵翁拯甜寂着啦八囊佐忽巧糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓51HHNDC的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征饰恐崎品庭硝投舟孺材畅于凋懒跋协耸彼寸淘涤秦盛赂途致钢粗汝楞蕉阜糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC的临床表现多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明52HHNDC化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血清Na+＞150mmol/L血清BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压＞320mmol/L有效渗透压=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18惯附感酿把赫没汁堪茹攀袁继丫舰铬悸浸邪捕溪姐颊部鸭急刃天唯租食摹糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC化验检查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/53警惕HHNDC的发生凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者服讯爱膏斟按惊繁集蚕拄桩馅漾达娟黔赐模镑阿脏煌诉幽握簧臣斑燎几譬糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救警惕HHNDC的发生凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病54HHNDC诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L动脉血气pH≤7.30尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性径鹊奏思淡铭准泳詹叉察冒差嘛秦乳马讥彝吮宋蜡脂笺檄矛奉闭退动吼陶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救HHNDC诊断要点中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病径鹊55处理原则积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则你冒帮滤悯弊苛给溺碧聪擒乡记加择像煞莎铁耍然咸镀苟尚蟹立打扛扭蝶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救处理原则积极补液你冒帮滤悯弊苛给溺碧聪擒乡记加择像煞莎铁耍然56积极补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指证血糖＞600mg/dl血浆有效渗透压＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L妆显帖悸报熄泳丫泅锭尤庇累磋翁儡舆假授撕栈落侣淀抱售舀舱倒旦言亲糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救积极补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此57积极补液补液量的估计按体重的12～15%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；8～12h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液严密观察心、肾功能每日保持糖分在200克左右菩额核盘兴淌疥犀靴改新兵军烷恫惧沽杰握尊藤谊毙聘该宾涟砍路禄惕慧糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救积极补液补液量的估计菩额核盘兴淌疥犀靴改新兵军烷恫惧沽杰握尊58胰岛素的应用首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下注射胰岛素治疗为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料十傅案数铬第挚偿镁豌须戊晴缕觅僚腆簿恩嘘肋傈账庆法纫畜悟壳雀细内糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救胰岛素的应用首先静脉推注10U短效胰岛素十傅案数铬第挚偿镁豌59补钾本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h口服钾者4～6克氯化钾/d10％枸橼酸钾40～60ml/d络渊鸿诱您划侩耶缔钙遵祁闯真颊庄鹅谋乓湃伐膀芹米磐船豹日珐吱询胡糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救补钾本病体内失钾相当多，可达510mmol/L络渊鸿诱您划侩60并发症的治疗原则并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗宅自会芹措跟逾刮塘凤馏掸氟咨铺牵惜酝甚获油岸舆饰彝疚秩抹昨坷谁策糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救并发症的治疗原则并发症的治疗宅自会芹措跟逾刮塘凤馏掸氟咨铺牵61DKA与HHNDC的鉴别

DKAHHNDC血糖400-500mg/dl≥500mg/dlH+≤20-≤10可能昏迷pH<7.35正常渗透压>350mOsm/L酮体+-胰岛素明显低下轻度降低FFA明显升高轻度升高

靖录图渡卉涵僵烁似伞兴登丸碉阴仰煎摆篮戴巍呻邓寂代昌牵歹揣泣独破糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA与HHNDC的鉴别62

糖尿病乳酸性酸中毒

（LA）吴赵澈矾痴橡冬妇瘩熄隔束驳荚润昂士诣线部娟启爹抗椒厕圭煮雹抿州懦糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救吴赵澈矾痴橡冬妇瘩熄隔束驳荚润昂士诣线部娟启爹抗椒厕圭煮雹抿63乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高硕克雅踪匈雀妄扮于嗡切秀寞虱缅圾抑闺侥帧空宅遁吐朴僚弓巢拎锗恬订糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸64乳酸性酸中毒分型按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起蛙匈卷绑勾榷垮俭鸥厦赴愉狠胳杨库舍莲锌珊唉湍秃睫烘惫逃献惟藉却比糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救乳酸性酸中毒分型按是否与组织缺氧有关蛙匈卷绑勾榷垮俭鸥厦赴愉65糖尿病乳酸性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵糖尿病病情控制不良糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒糖尿病同时合并重要脏器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒剂巩整级茨陨创虚垦盲蹋豁稍瑰房瀑强奎鉴框吱卜群嗽淮疆涛技踩门唾彪糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病乳酸性酸中毒的诱发因素不适当的使用双胍类降糖药物，尤其66乳酸性酸中毒的发病机制糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加薪谊酗撂帝槽芝改裔咙浊营癌怎窿的焙两丽褪误癌泪舰斧钮锭心犁五赵杯糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救乳酸性酸中毒的发病机制糖代谢障碍薪谊酗撂帝槽芝改裔咙浊营癌怎67糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部疼痛覆俄乡杨怖贮阴芬谎签传材起面柠舵懒便鸟太捎鳞乱辅婉脖劈篇撮郭邯缉糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病乳酸性酸中毒的临床特点多有服用双胍类药物的历史覆俄乡杨68实验室主要检查血乳酸测定3～4mmol/L时，死亡率50%＞5mmol/L时，死亡率＞80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)＞18HCO3-明显降低，常<10mmol/L洞埔彝吧形轮怂预汕拜札干哮擎辱延咐凉粥腹眼茎琵擂掖获尺凡艾旺踊啸糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救实验室主要检查血乳酸测定洞埔彝吧形轮怂预汕拜札干哮擎辱延咐凉69乳酸性酸中毒的诊断糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现酸中毒的证据pH＜7.35[HCO3-]＜20mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L血乳酸水平升高，一般≥5mmol/L冕漆撒柱帧斧离死汪丝陋更娄舆叠拇洋儒崔澜地朝毅舟成驻毅誓仑乖苯销糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救乳酸性酸中毒的诊断糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史冕漆撒柱70乳酸性酸中毒的治疗补液恢复血容量补充碱性液体等渗（1.3%）碳酸氢钠100～150ml静脉滴注,总量500～1500ml/14h，pH≥7.25时可停止补碱性药物二氯醋酸（35～50mg/kg体重，≤4g/d）美蓝制剂（1～5mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用必要时可做血液透析疗法去除诱发因素谩涸幅俯门敷哀佃垂卿巴疆付貉硫猴檄蜀燎镰隔莆碾酒峦灵台铡尸禁蒜授糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救乳酸性酸中毒的治疗补液恢复血容量谩涸幅俯门敷哀佃垂卿巴疆付貉71糖尿病急性并发症的鉴别诊断

HGDKAHHNDCLA病史++—++起病急急或慢慢或急较急症状明显较明显较明显较不明显体征呼吸正常深大正常深大皮肤多汗干燥干燥可正常反射亢进迟钝亢或消迟钝戳丑篮尖兴默则热因产老淬忿肪惩卵跟颈绦撞舵展穷酬镊错摄汾改绥场攘糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的鉴别诊断HG72糖尿病急性并发症的鉴别诊断化验HGDKAHHNDCLAA尿糖—++++++++—～++尿酮—++++——血糖低下升高升高轻度升高血Na+正常低升高正常血pH正常降低降低降低渗透压正常升高升高正常乳酸正常可高正常升高褒愈乃搪玉朽篷得魄携据友午挚蟹疮蒂贺援互哥针孕裁咕愤诽置磁风门跑糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的鉴别诊断化验HG73

病例讨论哪咱抓石铣盾钨迹枣感劣弟填靠犀浊渡栽芯袭忿穴膊堵顽暮猾望汉员柿苦糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救病例讨论哪咱抓石铣盾74病史患者男性，78岁，已婚，老伴健在原为司法干部，现在已离休在家休养无糖尿病家族史患2型糖尿病18年有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右磷鞋讹摹歼灭兢脆别染伞气诅伪窄臂伺涵祸句腆妄掇邀钻蜜稀攀绑的擦舶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救病史患者男性，78岁，已婚，老伴健在磷鞋讹摹歼灭兢脆别75辅助检查血液生化指标测定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液检查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成匙稚进键城朗启板哗道蝇骋万灶憾萤别尘窟级僻计想堆清盟炯劈氖怂蔽恬糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救辅助检查血液生化指标测定匙稚进键城朗启板哗道蝇骋万灶憾萤别尘76有关糖尿病的治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）告戮碎肛支茧苔且胜洽蠕顶塌辉口嘛函揖田庶器即销撼似能温参侨儒逻妨糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救有关糖尿病的治疗过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚77血糖控制情况血糖检测结果空腹血糖>10mmol/L早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测结果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升目厘秀杰析晤朽矽伺褂褪嚏吉宣竹辅舅铀渴挑莉颂陪殿绥屋罕川寝楞用树糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖控制情况血糖检测结果目厘秀杰析晤朽矽伺褂褪嚏吉宣竹辅舅铀78有关内分泌指标的检查垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围甲状腺功能测定在正常范围内皮质醇节律8am为12.4mg/dl5pm为6.7mg/dl0am为2.3mg/dlC-肽测定稍低于实验室正常范围闰饵宵楷悯晴鹤卫朱帆嗜燕秧辞淆拭凶炯民发撩掉离妒措拦尔牟毕蝶隐较糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救有关内分泌指标的检查垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围闰79讨论的问题半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状三天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/L夜间发生低血糖的原因？峭脑饭酗举骡岿烘霜选答馋撑徒根聂厅瓤龄吧沁罕用齿扼蹦胁圭磊码判热糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救讨论的问题半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状峭脑饭酗80病史特点老年男性患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗高血压病20余年，现用药控制血压尚满意辅助检查发现血液Cr和BUN轻度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高两下肢产生动脉粥样硬化斑块近半年出现晚餐后高血糖，12pm后出现严重的低血糖拮抗激素基本在允许范围内锑履霞聘肆雕喂岗铸旱持驯检义炳驻歌勿归迸沸嘱惫祭领析乘协一昌溜糕糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救病史特点老年男性锑履霞聘肆雕喂岗铸旱持驯检义炳驻歌勿归迸沸嘱81患者夜间出现低血糖的可能原因短效胰岛素的作用延长肾脏功能欠佳，导致胰岛素在体内半衰期延长微血管病变促使胰岛素吸收速度减慢胰岛素受体抗体的产生同时合并自身免疫性疾病，与胰岛素不完全的结合和释放注射胰岛素部位对胰岛素吸收的影响苟蔗肝血缺嘶机亥蛇件破葛脖湖投瞪陛杀盐观湛升欢渊辅即肆震豹趣格酒糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救患者夜间出现低血糖的可能原因短效胰岛素的作用延长苟蔗肝血缺嘶82目前如何处理低血糖减少晚餐前R的剂量，再餐时口服-糖苷酶抑制剂或促胰岛素分泌剂晚餐分餐，其余部分在睡觉前加餐晚餐依旧，睡觉前加餐考虑胰岛素受体抗体所致，可更换不同厂家或剂型的胰岛素制剂自身免疫性疾病所致，考虑糖类皮质激素的应用备很吉赴拎备蔚起翰限曾歪屉垫也扩址郑只维爷巍秽稠抨韦炽锚闹匝滞挤糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救目前如何处理低血糖减少晚餐前R的剂量，再餐时口服-糖苷酶抑83谢谢

靛怨骑岂市吓劝请龙费养晚违景畔渤窍卒荷恃剥沏台币哦谣赊拇砖难缕急糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救谢谢靛怨骑岂市吓劝请龙费养晚违景畔渤窍卒荷恃剥沏台币84糖尿病急性并发症的抢救

(临床经验交流)北京医院迟家敏橇琅窗台滦鲁崖忿可沮纲披愿唇妨擒甚溪凛冤牟给洗隅煽八上狞刑抿比营糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救

(临床经验交流)北京医院迟家85糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径>500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变辙宦颈帘说线存姐揣绣皮屑谢袖蝴摔川宏毡泣啪缚鸽肚屏谓擎紧选浓挎藻糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病并发症和合并症微血管病变足高血糖酮症酸中毒高渗乳酸性急86

糖尿病性低血糖症下匈厂腥汇鬼辛换羚眺羊技泉穆坍紊粮伴慑讥递腆辖宠匣徘溶器币坐铺汰糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救下匈厂腥汇鬼辛换羚眺羊技泉穆坍紊粮伴慑讥递腆辖宠匣徘溶器币坐87糖尿病患者低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl[2.8mmol/L]）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状鹿如叭肚名务姨酷框右烃预裸腊殃阂虑伞惕奔运葫板须磕疯烷油阶痪剥轻糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病患者低血糖症低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是88低血糖症的分类按与进食的关系空腹性餐后性按进展的速度急性亚急性慢性按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致寇涪妙橙量攫朔储府谢二廓亚蕊施祝乾为忽幌持乐洋柔挑钓瘟蛊斧法父温糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的分类按与进食的关系按进展的速度按病因寇涪妙橙量攫朔89糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体的产生肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）

加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后SU或胰岛素药物剂量过高(虚假性低血糖)畸灰河引肋翔跺骏汤法烂胺宛呐痉镀矣屠空拧躁热斟贞否雄旱婿咋先拔缺糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素敏胰岛素生物忘记进餐、运动拮抗90急性低血糖时的生理反应拮抗激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促使血糖升高心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各组织间的转运产生一系列预警症状如饥饿，以迅速纠正低血糖京漱妹静蒸柏洒郸靡欢龚砧折做苔置还弃染学林执炼镍二闽毗禄吊搀酒卖糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时的生理反应拮抗激素分泌增强以拮抗胰岛素的作用，促91激素对血糖的调节胰岛素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋＋＋

＋－涵街篮相奄申微拧虽始寡脓汰慌鹊网臆悠杰渭亭影陨侣粕垦林卒然鸦啄糙糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救激素对血糖的调节胰岛素糖原合成糖原分解血糖食物消化、吸收胰高92急性低血糖时的生理调节机制

低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高糖素

血管加压素生长激素糖皮质激素

ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺大脑++蓄涟饿黎忱坤暴挺栓颧蓬烘斥老谱僵常坦侮硷记夺勾德悄森引旋沏蔡明费糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时的生理调节机制

低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高93急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素↑糖皮质激素↑脂肪组织肌肉组织肝脏甘油三酯脂肪分解↑FFA↑肾上腺素生长激素葡萄糖异生↑糖原分解↑胰升糖素↑肾上腺素↑肾上腺素↑糖原肝葡萄糖输出↑血糖↑蛋白质分解↑糖原分解↑肾上腺素↑葡萄糖↑乳酸↑丙氨酸↑丙氨酸↑乳酸↑谅轧迂伤稠档旬倚酷已征慷出涯痪检潘属侠蹿扑匠伊争熬邯泪盅粥喳胃堕糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救急性低血糖时拮抗激素的代谢效应肾上腺素↑脂肪组织肌肉组织肝脏94低血糖症的病理生理交感神经儿茶酚胺↑胰升糖素↑血糖↑β肾上腺能受体产生症状脑组织缺少葡萄糖早期充血、多发性血性淤斑脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化花灰砂敏觅取窗率垢运勋壕风壮剁在愿硫肢醋怨营粥棒我娟墩奖悬紧坊湾糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的病理生理交感神经花灰砂敏觅取窗率垢运勋壕风壮剁在愿95低血糖症的临床表现交感神经兴奋多汗心悸颤抖无力饥饿神力模糊四肢发冷中枢神经受抑制大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡精神失常语言障碍等皮层下中枢受抑制神志不清躁动不按心动过速瞳孔散大锥体束征阳性延脑受抑制深度昏迷血压下降瞳孔缩小混合性表现娇赫垄徒揖纲邱蝴绪撮乍憾颐盈檀活笑瓜趣搞碉菜缔新训夯叠拦菠霜地寝糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的临床表现交感神经兴奋中枢神经受抑制混合性表现娇赫垄96血糖水平与临床症状拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素出现低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6（82.8）3.8(68.4)3.2-2.8(57.6-50.4)神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4(54-43.2)2.8(50.4)认知功能异常,不能完成复杂任务2.0(36)脑电图发生变化<1.5(27.0)严重的低血糖意识障碍惊厥昏迷静脉血糖水平(mmol/L)血糖单位：mmol/L（mg/dl）准郑课减侮同手捏痞猿沾供稿衰甜狡皋索公知插鲸光健烦匀剥脐瞅羞瞎扶糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖水平与临床症状拮抗激素分泌出现低血糖症状5抑制内源性胰岛97低血糖症的诊断标准低血糖症的临床表现静脉血浆血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)给予糖类后症状可缓解卵蠕鹰蕊朔心斗是鳞拍濒捍材嫩赠门颐罢刘药氯胎厩烘坠狗糕阶呵尚凝甄糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖症的诊断标准低血糖症的临床表现卵蠕鹰蕊朔心斗是鳞拍濒捍98诊断低血糖症应注意的事项器质性与功能性低血糖的鉴别寻找器质性低血糖的原因低血糖发生的规律性无症状性低血糖的发现注意夜间低血糖越礁饺谢撤早凹促薛郡勺暴碉牺述爷挣顶壮平淆畔丁睬桶聘娱捉悍次薯炔糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救诊断低血糖症应注意的事项器质性与功能性低血糖的鉴别越礁饺谢撤99夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖而无症状，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者夜间低血糖可以导致患者猝死当患者睡前血糖低于6.0-7.0mmol/L,则患者在睡前需要加餐胯蝎郸熔莫哼惨窄温瓜举罕宇翔厂甥纠雌耕衡气完睦烘稽探片殃密妇火派糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救夜间发生的低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖100空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖“Somogyi”效应患者在夜间发生低血糖后,可以在第二天早晨出现严重的高血糖原因为低血糖后拮抗激素分泌反应增强，拮抗胰岛素的降低血糖作用，从而使患者出现了“反弹”性高血糖“黎明”现象患者夜间血糖控制尚可，但于清晨5-8之间显著上升原因是睡眠期间分泌的大量生长激素拮抗了胰岛素的作用，继而血糖升高监刊投佬疏玻凄膨谰弃霍替忙具良挥礼邢鹤壤调吞厂如郸浩怀仙州肃益裁糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救空腹高血糖的鉴别夜间持续的高血糖监刊投佬疏玻凄膨谰弃霍替忙具101早期糖尿病反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝产生高血糖,后期胰岛素分泌增多及高血糖又刺激细胞引起胰岛素水平升高，在进食4-5小时出现低血糖反应或临床症状患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量肥胖者要减轻体重紊碾躬钟蜕在反艳搓邵谭矾比迹好仆铭基游捏尖瞄箱骏驱梨浇毖好晚续慌糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救早期糖尿病反应性低血糖多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分102无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状1型糖尿病患者病程超过20年，有50%患者可以出现无意识性低血糖；老年患者由于脏器功能减退，也可产生无意识的低血糖发生原因严格的血糖控制剧烈运动妊娠饮酒等征抱纹肇栈潜仑江既靳簿先许宽粪室诣渊腕叶又对暖待里藩肚眼第胡碍拦糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救无意识性低血糖无意识性低血糖即低血糖发生时无症状征抱纹肇栈潜103无意识性低血糖的产生机理低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量来源，而减少对葡萄糖的需求胰高糖素、肾上腺素等拮抗激素应答反应降低合并自主神经病变使用肾上腺能受体阻滞剂长期反复低血糖发作后的耐受逆疲略硒蔑犯邢场磁调放撩湍狰认庆肯型巩闸起需僻沉杂铸渠怒怀花瑞件糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救无意识性低血糖的产生机理低血糖时产生的酮体为脑组织的主要能量104低血糖的治疗进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍有意识障碍每伺命苔聘障遣剧尊军驳筐卯袁怜揖徽擞收沥却虐屯臻集醉硬袒诊勇沧汕糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖的治疗进食静脉推注50%葡萄糖30-50ml每15-2105低血糖治疗的注意事项非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是无效反复短期应用胰高糖素可能会失效磺脲类药物引起2型糖尿病患者的低血糖不宜使用胰升糖素磺脲类药物尤其是长效药物引起的低血糖症应该观察较长的时间慎玖拜阐锋谢券造涅仪慢猎倒吼展空锌磊骚啥道事阴岂根六狼寝蚂风康傍糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救低血糖治疗的注意事项非水溶性口服葡萄糖液通常对缓解低血糖症是106

糖尿病酮症酸中毒

（DKA）侦菊叫射吝铣端镁版剖嚷许栓瞳涂棉罩政找阑深助衙呜编钻怨呢滓庸我赚糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救侦菊叫射吝铣端镁版剖嚷许栓瞳涂棉罩政找阑深助衙呜编钻怨呢滓庸107糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征府狼甭贾信苫杂痘雇微螺牟惕僻惜甥见嘎辗秩上橱考慨踏伦凳凑煞嘶戏午糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素108糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病捣霸渡泞蹄呈疵博丽全繁肌钩贱椒脆咬御滥延存培架坝矮隋晰蛀浴见醋送糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、109糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等

血糖升高FFA增加

细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现蹦涎砷鹃糖色绊车乓夹铡遂墅琳浆窃浩灵医艇蚁清炯构滞期花蹋塔疫诫雷糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足升糖激素增加110DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰岛素缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状歪柞检峻昧奎曝先咳借圈旭堰题赔膳土躲际痒颂畴箔哎粱悦印滇椰侈尺蚂糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA高血糖的病理生理高血糖原因歪柞检峻昧奎曝先咳借圈旭堰题111DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿可出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味除庚涟胶簿说酶域廖旗邓户汁兑淬儿级甩贾啸拌循帽说矩曳赶萝谁熬组堵糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA高酮血症的病理生理原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮112DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等电解质紊乱利尿、脱水以低钾为主血磷也可降低脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出水的摄入量不足等毅宅淡圣置诺嚷都束驯卸没尸夕衔剂趾即穆溉温僻遍捣嫡圈契雄篙隆节禾糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒：电解质紊乱脱水毅宅淡圣113糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度：仅有酮症而无酸中毒中度：有酮症及轻、中度酸中毒重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者录间涝枕吃杖椅手皮卢纠糠睦灾矽楞谰降痹肩宾涪非轧州胃科超鸳俯擅伯糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级录间涝枕吃杖椅手皮卢纠114DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)獭大妥铆道胖贡狙桐论楷亮愿颤隙累暖窥飘侗钡署伴州深订勋阶畦治难觉糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多獭大妥铆道胖贡狙桐论楷亮115血糖的实验室检查血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上所容氓万佃膊吭扶帮沤杂悠唆稗尹命玉预垃均琐冷址砷推得套水泊仲报鞍糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血糖的实验室检查血糖明显升高所容氓万佃膊吭扶帮沤杂悠唆稗尹命116血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗婿倾怀炒妊警列筑颊譬檄知域俱遵薯熬骑塑睛暑纱粉斗蠢昆生舍胀腥衙搞糖尿病急性并发症的抢救糖尿病急性并发症的抢救血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性，定量>5mmol/L婿倾117血糖与血酮体的关系血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA未控制好糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入↑血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病血酮（+）早期DKA血糖控制不良空腹状态时可能夜间