定岗医师培训课件

医疗保险定岗医师培训

2009.03.11医疗保险定岗医师培训2009.03.1基本医疗保险概况基本医疗保险政策规定医疗保险定岗医师的管理和工作要求基本医疗保险概况2基本医疗保险概况基本医疗保险概况3一、医疗保障制度

改革的必要性和艰巨性一、医疗保障制度

改革的必要性和艰巨性4（一）必要性：原有公费、劳保医疗保障制度存在以下主要问题，亟需用一种新型的保障制度加以替代：制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求；不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快；保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。（一）必要性：原有公费、劳保医疗保障制5（二）医疗保障是世界性难题人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。对医疗费用的控制难度极高。多方责、权、利关系很难协调。国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。人们的医疗消费观念不合时宜。（二）医疗保障是世界性难题6二、基本医疗保险实施原则保基本广覆盖双方缴费统帐结合属地管理二、基本医疗保险实施原则7

本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（如中介机构、事务所等）及其在职职工和退休人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。城镇职工医疗保险本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企8城镇居民医疗保险一、参保人员：1、中小学阶段的学生2、未满18周岁的未入园、入学的少年儿童3、本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁且户口在本市满2年的人员4、其他未参加职工医保、新农合的居民。城镇居民医疗保险一、参保人员：9城镇居民医疗保险二、筹资标准：（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。城镇居民医疗保险二、筹资标准：10城镇居民医疗保险三、基本医疗待遇一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，取消起付标准。在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。城镇居民医疗保险三、基本医疗待遇11城镇居民医疗保险一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%.参保人员连续缴费每满3年，住院费用支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。城镇居民医疗保险一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员12城镇居民医疗保险四、就医管理城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理和协议管理。城镇居民医疗保险四、就医管理13三、基本医疗保险概念

即国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。三、基本医疗保险概念14经济立法劳动立法立法范畴由自主经营的人民保险公司自行经营，围绕合同管理，不涉及社会服务。发生亏损时，财政不予弥补。以各级政府主管社保的职能部门及所属的社保事业机构为主体。发生亏损时，财政承担弥补责任。管理体制着眼于一次性经济补偿。着眼于长期基本生活的保障待遇水平建立在商业契约关系上，本着“多投多保，少投少保，不投不保”的原则确定待遇水平，待遇给予付一般是一次性的。建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会贡献劳动的义务，并缴纳了一定的费用，就能享受保险待遇。权利与义务的关系给予经济补偿，减轻一时的损失。保障其基本生活，有利于维护社会公平，保持社会稳定。保险的作用自然人劳动者及其供养的直系亲属。保险对象是人民保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，是国家经济活动的一个方面，以自愿参保为原则，具有盈利性质。是国家的一种社会政策和劳动政策，是通过国家或地方立法强制执行的，它是社会福利事业，具有非盈利性质。属性商业保险社会保险区别四、社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别经济立法劳动立法立法范畴由自主经营15五、我国社会医疗保障体系的构成五、我国社会医疗保障体系的构成16多层次医疗保障社会医疗救助大额医疗费救助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险多层次医疗保障社会医疗救助大额医疗费救助公务员医疗补助补充医17多层次医疗保险制度体系之间的关系个人医疗帐户住院及门诊特定项目医疗待遇个人自负医疗费用普通门诊医疗待遇公务员医疗补助补充医疗保险个人自付医疗费用多层次医疗保险制度体系之间的关系个人医疗帐户住院及门诊特定项18医疗保险基本政策规定定岗医师培训19一、统帐结合

城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合统筹基金——为参保人住院及门诊慢性病补助提供——横向互助共济——大病医疗费（住院、慢性病）——联网或手工结算个人帐户——为参保人门诊建立——纵向积累——门(急）诊基本医疗费——POS机刷卡划扣

分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。一、统帐结合城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户20基本医疗保险基金统筹基金个人帐户普通门（急）诊医疗费指定慢性病门诊医疗费住院医疗费基本医疗统筹基金个人帐户普通门（急）指定慢性病住院医疗费21城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，45周岁及其以上的按3.6％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。个人医疗帐户的建立城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，422个人医疗帐户的建立城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。个人医疗帐户的建立城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹23个人所有，可结转使用专用于医疗，不提现、不挪用支付范围：1.门诊、急诊的基本医疗费用2.住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用3.持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用

个人医疗帐户的管理个人所有，可结转使用个人医疗帐户的管理24个人医疗帐户的查询劳动保障咨询热线12333持身份证或医保卡医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行任一营业网点查询个人医疗帐户注资情况及有关数据个人医疗帐户余额及消费情况个人医疗帐户的查询劳动保障持身份证或医保卡医保信息系统查询制25个人医疗帐户的支取支取条件：出国（境）定居将医疗保险关系转移至本统筹地区外死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续个人医疗帐户的支取支取条件：26医保卡管理－挂失卡的挂失遗失、损坏的，持本人身份证及到市医疗保险处办理挂失手续挂失期间医保待遇在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；卡的继续使用在变动单位等情况下，医保卡可继续使用，不需更换医保卡管理－挂失卡的挂失27医疗保险统筹基金用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。医疗保险统筹基金用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的28二、医保待遇及就医管理门诊就医零售药店购药或配药联网医院住院就医和结算转诊和异地医疗费用报销管理门诊慢性病就医和结算二、医保待遇及就医管理门诊就医29门（急）诊就医管理门（急）诊就医管理30专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点医疗机构付费时出示医保卡个人帐户金不能透支

定岗医师培训31

挂号就诊交费出示医保卡（个人帐户金或现金）检查、治疗、取药

32门诊就医每次处方药量

急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过15日量。门诊就医每次处方药量急性疾病不得超过3日量；33零售药店购药或配药零售药店购药或配药34购药（非处方）配药（持定点医疗机构外配处方）

专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点零售药店个人帐户金不能透支非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付购药（非处方）35本市联网医院住院就医和结算

本市联网医院住院就医和结算36参保人在本市联网定点医院住院如何办理医保审批手续

参保患者可在全市统一的定点医院网络内自主选择就医医院，跨县（区）就医须报参保地医疗保险处备案。

1.住院手续。参保人员住院时，需填写《滨州市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，经参保登记单位审核备案后，持社会保障卡到定点医院办理住院手续。定点医院经诊断确认符合住院条件后在《住院登记表》签署意见，通过社会保障卡和患者指纹确认参保人员身份。暂未领取社会保障卡的参保人员，可持居民身份证和户口本办理住院手续，医院对参保患者身份进行重点审核确认。

参保人在本市联网定点医院住院如何办理医保审批手续参保患者可37

2.急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在3个工作日内办理住院手续。遇紧急病症可就近住院，病情稳定后转入定点医院。

3.异地住院手续。长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写《异地居住就医定点医院登记表》，通过参保登记单位备案后报医疗保险处审核登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和医疗保险处备案。

4.转院手续。对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。办理转院手续，由本市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写《滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表》报医疗保险处审批。

5.意外伤害和生育住院手续。参保人员发生无责任人的意外伤害事故，或因计划内生育需要住院的，应填写《滨州市城镇居意外伤害或生育住院登记表》，持有关证明报参保登记单位审核后，报医疗保险处进行调查确认，然后办理住院手续。

2.急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在3个工38

1.定点医疗结算：参保人员在定点的医院、社区门诊就医的，只需支付应由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，医疗保险管理机构与之定期结算。

2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、异地居住等原因经批准在非定点医院住院发生的医疗费用，由本人全额垫付，出院后通过参保登记单位填写《医疗费用结算申报表》，并附《转院审批表》或《住院登记表》及医疗费用发票、费用清单、病例复印件、出院诊断证明等有效资料，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完成结算手续后，将报销的医疗费用通过社会保障卡直接支付给参保人员本人。1.定点医疗结算：参保人员在定点的医院、社区门诊39参保人患外伤性疾病如何办理审批手续

外伤性疾病范畴外伤性疾病是指由于致伤因子作用于肌体,导致肌体组织连续性破坏或功能性障碍的疾病。包括:机械性损伤(传统意义上的创伤,如交通伤、切割伤、枪弹伤等各种开放或闭合性损伤)；物理性损伤(如冻伤、热液烫伤等)；化学性损伤(如强酸强碱烧伤、毒气伤等)；生物性损伤(毒蛇咬伤等)。参保人患外伤性疾病如何办理审批手续外伤性疾病范畴40为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理,防止工伤、交通伤、自杀自残等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金的现象发生,对外伤性疾病采取手工审批的办法。参保人因外伤性疾病到定点医院进行住院登记时，各定点医院住院处将《滨州市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表》交与参保人（或亲属），参保人（或亲属）持《审批表》经主管医师签字后，交由医院医保处盖章确认，再送市医疗保险处“办证转诊”窗口进行复核，各医院根据市医疗保险处审批意见，进行联网登记、结算报销。

为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理,防止工伤、交通伤、自411、定岗医师对外伤性疾病发生原因、经过要认真询问，仔细核实，如实填写，不得以“摔伤、跌伤等”词语进行简单、模糊概述，更不得不经过调查，随意捏造事实或有意编造虚假情况。经市医疗保险处调查发现存在隐瞒、虚构事实的，参保人发生一切医疗费用由各医院承担，并将调查结果记入全年考核成绩。1、定岗医师对外伤性疾病发生原因、经过要认真询问，仔细核实，422、参保人进行外伤性疾病申请时，各定点医院应及时向参保人说明办理审批相关手续，不得出现推诿扯皮现象。3、外伤性住院审批表一式两份，定点医院和市医疗保险处各持一份，《审批表》在各定点医院与医保处进行费用结算时一并上报。各定点医院不得为非经过审批的外伤性疾病进行联网结算，否则相关医疗费用由医院承担。2、参保人进行外伤性疾病申请时，各定点医院应及时向参保人说明43在本市联网定点医院住院如何结算报销参保人在本市联网定点医院住院，办理完联网登记手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。在本市联网定点医院住院如何结算报销参保人在本市联网定点医院住44市外医院转诊住院或异地居住人员异地定点医院住院和报销市外医院转诊住院或异地居住人员异地定点医院住院和报销45在市外上级医院住院转诊审批手续的办理

对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。

参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，应办理转院手续，由本市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写《滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表》报参保地经办机构审批。

在市外上级医院住院转诊审批手续的办理对于本市医院不46

参保人员因突发急病到就近非定点医疗机构住院治疗，或外出期间突发疾病在市外就近住院的，须在3个工作日内通过医院和参保登记单位填写《住院登记表》报经办机构备案。待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。急症就医住院审批手续的办理

参保人员因突发急病到就近非定点医疗机构住47异地安置人员就医住院审批手续的办理

长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写《滨州市城镇居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表》，通过参保登记单位备案后报经办机构审核登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和经办机构备案。

异地安置人员就医住院审批手续的办理

长期异地居48门诊慢性病就医和结算门诊慢性病就医和结算49慢性病病种名称（35种）

恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。

慢性病病种名称（35种）恶性肿瘤（白血病）门诊放（50慢性病的鉴定参保人患慢性病可持住院病历复印件、医院诊断证明、近期化验或检查报告复印件、两张1寸照片于规定时间报于市医保处办理手续（鉴定资料一经交付，不再退还，若有他用，请提前复印），并领取《慢性病鉴定诊断书》。经鉴定审核符合条件的，由市医保处发给《基本医疗保险慢性病证》。参保人每年1月须持《慢性病证》到市医保处注册。办理《慢性病证》两年以上的，市医保处会通知参保人重新鉴定。慢性病的鉴定参保人患慢性病可持住院病历复印件、医院诊51慢性病病人的就医办有《慢性病证》的参保人须在《慢性病证》后所附的定点医院和药店就医取药，交易时须现金支付，刷医保IC卡的费用不做报销处理，非定点医院和药店的费用发票也不做报销处理。参保人在医院就医时须保存好发票和处方；药店购药时参保人要保存好发票，发票上要注明药物明细和价格，年底由单位统一装订送市医保处报销。慢性病病人的就医办有《慢性病证》的参保人须在《慢性病52门诊慢性病的补助待遇

参保人员患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病的，可通过参保登记单位填写《滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病鉴定表》，报经办机构进行鉴定、登记后颁发《滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，患者持社会保障卡和《门诊大病医疗证》到门诊大病定点医疗机构就诊和联网结算。门诊慢性病的补助待遇

参保人员患有恶性肿瘤放化疗53补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给于补助，其他疾病的门诊费由本人承担。慢性病报销将严格按照《山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》进行审核，目录外药品不做报销处理。补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给于补助，54参保人住院医疗保险待遇

城镇居民：一个医疗保险年度内首次住院的,起付标准分别为:三级医院500元;第二次住院的,起付标准减半;第三次住院的,取消起付线。城镇职工：一个医疗保险年度内首次住院的,起付标准分别为:三级医院600元;第二次住院的,三级医院500元;第三次住院的,取消起付线。

在一个医疗保险年度内,统筹基金最高支付限额为:成年居民3万元,未成年居民5万元。

一个医疗保险年度内,未发生医疗费用的参保人员,下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。

参保人住院医疗保险待遇城镇居民：一个医疗保险年度内首次住院55住院病人如何支付医疗费举例：某在职参保人员在我院首次住院发生医疗费15670元个人自负一起付标准：第一次住院600元，第二次住院500元第三次住院的,取消起付线600元二全额自负：1、空调费，救护车费100元；2、自费药品100元。200元三部分自负：1、2000元乙类药品首先自负2000*10%=200元

2、单价在100元以上的检查治疗400元，首先自负400*10%=40元3、大型检查CT、彩超或体内植入材料费500元，首先自负500*20%=100元

340元四全额统筹内自付：（15670-600-200-340）*25%=3632.50元3632.50元五个人自负总额：600+200+340+3632.5=4772.50元4772.50元六统筹内报销：（15670-600-200-340）*75%=10897.50元10897.50元住院病人如何支付医疗费举例：某在职参保人员在我院首次住院发生56参保人住院医疗保险待遇

参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用,统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%。

参保人员连续缴费每满3年,住院医疗费用支付比例提高1个百分点,最高提高5个百分点。

参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用,统筹基金按住院的标准支付。

参保人住院医疗保险待遇参保人员在一、二、三级医57

城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗实行社区定点限额管理,即:一个医疗保险年度内,在定点社区门诊发生的医疗费用,成年居民报销总额不超过30元,未成年居民报销总额不超过20元。

一个医疗保险年度内,未发生医疗费用的参保人员,下一年度普通门诊报销限额增加10元。

参保人住院医疗保险待遇参保人住院医疗保险待遇58

因病情确需转院的,按照“逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外”的原则办理转院手续。经批准转往市外住院诊治的,发生的符合规定的医疗费用,先由参保人员自行负担10%,剩余部分由统筹基金按规定支付。参保人住院医疗保险待遇因病情确需转院的,按照“逐级转诊、先市内后市外59

因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。参保人住院医疗保险待遇参保人住院医疗保险待遇60

根据山东省、滨州市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准“三个目录”，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为5万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在5万元以上至10万元以下（含10万元）的部分，参保人负担25％，医疗费用累计在10万元以上至15万元以下（含15万元）的部分，参保人负担30％。根据山东省、滨州市基本医疗保险药品目录和诊疗项61住院基本医疗费用个人25-30%医疗补助金支付75-70%城镇职工基本医疗保险住院待遇示意图个人自付25%起付标准费用基本医疗保险统筹基金支付范围0-5万元自费费用大病费用5-10-15万基本医保基金封顶线重大疾病补助金封顶线统筹金起付线个人自费第一次住院600，第二次住院500，第三次取消起付线基本医疗保险统筹基金支付三级医院75%住院基本医疗费用个人25-30%城镇职工基本医疗保险住院待遇62住院基本医疗费用个人25-30%医疗补助金支付75-70%城镇居民基本医疗保险住院待遇示意图个人自付个人自付50%起付标准费用基本医疗保险统筹基金支付范围0-5万元自费费用大病费用5-10-15万基本医保基金封顶线重大疾病补助金封顶线统筹金起付线个人自费第一次住院500，第二次住院250，第三次取消起付线基本医疗保险统筹基金支付三级医院50%住院基本医疗费用个人25-30%城镇居民基本医疗保险住院待遇63

滨州市医保、城镇居民住院医疗

09年报销比例

滨州市医保、滨城区医保、博兴医保、滨州开发区医保首次住院起付线600元，第二次住院起付线500元，第三次以上无起付线。在职人员报销比例75%，退休人员报销比例80%。市医保在职人员45000元封顶，退休人员48000元封顶区医保在职人员30000元封顶，退休人员32000元封顶（总费用-统筹外-部分自费-起付线）×75%（总费用-统筹外-部分自费-起付线）×80%城镇居民首次住院起付线500元，第二次住院起付线250元，第三次以上无起付线。报销比例50%成年居民30000元封顶，未成年居民50000元封顶。（总费用-统筹外-部分自费-起付线）×50%。

滨州市医保、城镇居民住院医疗

09年报销比例

滨州市医保、64离休人员医疗管理

对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。一个医疗年度内，离休人员就医发生的医药费，首先由个人预交押金1000元，10100元费用以内由其所在的定点医院统筹基金垫付；超过10100元费用由患者本人垫付。针对离休人员医疗费增长过快的现象，建立了个人帐户奖励约束机制，离休人员当年发生医疗费用总额不超过3000元者，年底以现金形式返还离休人员本人。离休人员医疗管理对离休人员实行定点管理，总额预付超支自理。65滨州市基本医疗保险受理范围的规定

滨州市基本医疗保险受理范围的规定66下列医疗费用可到市医保处办理审核报销

（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用。（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；下列医疗费用可到市医保处办理审核报销（1）市医保处批准，在67下列医疗费用不在市医保处受理范围（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由个人自负;（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;下列医疗费用不在市医保处受理范围（1）应由工伤、生育保险和其68（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;（9）司法及劳动医疗鉴定费用。（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违69城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录70山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录

一、基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录

（一）服务项目类

1．挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录一、基本医疗保险基金71（二）非疾病治疗项目类

1．各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤，面膜，倒膜；

（二）非疾病治疗项目类

1．各类美容、健美项目以及非功能性72（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；

（10）助行器，各种治疗鞋；

（11）各种家用治疗仪器的费用。

2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植733．预防、保健项目

（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4．各种非治疗性咨询、鉴定费用

（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

3．预防、保健项目

（1）各种健康体检、婚前检查、出境74（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

（4）人体信息诊断仪检查费、药浴费；

（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1．应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，γ一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

（4）752．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

（2）降压手表、药枕、药垫等；

（3）各种牵引带、拐杖等；

（4）皮钢背心、腰围、钢头颈等；

（5）胃托、护膝带、提睾带等；

（6）肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。

3．本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。2．各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗76（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2．除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移值。

3．近视眼矫形术。

4．音乐疗法，保健性的营养疗法。

5．戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

（四）治疗项目类

1．各类器官或组织移植的器官源或组织源77（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

2．为各类会议提供医疗服务的医药费。

3．用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

4．不属于《山东省医疗机构收费项目及收费标准》范围内的诊疗项目。（五）其他

1．各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗78二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

(30%20%)

（一）诊疗设备及医用材料类

1．应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ—刀、x一刀）（限于中枢神经系统疾病治疗）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。

二、基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围

(30%792．体外震波碎石与高压氧治疗。

3．心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算）。

4．省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。2．体外震波碎石与高压氧治疗。

3．心脏起搏器、人工关80（二）治疗项目类

1．血液透析、腹膜透析。

2．肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3．心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀治疗、快中子治疗项目。

（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用。（四）各地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目，可作为基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，应同时报省劳动和社会保障厅备案。（二）治疗项目类

1．血液透析、腹膜透析。

2．肾脏81山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围

一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围

1．普通病房床位费

2．门（急）诊简易床位费

二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目

1．监护病房费（CCU、ICU）

2．层流病房床位费

山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围一、基本医82三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

1．就（转）诊交通费、急救车费；

2．空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；

3．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；

4．膳食费、营养费；

5．书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围

83对医疗保险定岗医师的管理和工作要求对医疗保险定岗医师的管理和工作要求84一、医疗保险定岗医师资格的认定一、医疗保险定岗医师资格的认定85医疗保险定岗医师的定义医疗保险定岗医师----是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。

医疗保险定岗医师的定义医疗保险定岗医师----是指经劳动保障86定岗医师的申请条件

（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；（3）取得执业医师资格；（4）具有医疗处方权；

定岗医师的申请条件（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项87定岗医师的申请条件（5）未发生过医疗事故；（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。

定岗医师的申请条件（5）未发生过医疗事故；88定岗医师的聘任医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《滨州市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试。

定岗医师的聘任医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工89定岗医师的聘任培训、考试合格后，由定点医院负责与合格人员签订《滨州市医疗保险定岗医师医保服务协议》，发放由市医保处统一制定的《滨州市医疗保险定岗医师聘任证书》（内含每人的定岗医师编码）。定岗医师的聘任培训、考试合格后，由定点医院负责与合格人员签订90定岗医师的聘任凡符合申请条件的医院新进人员，可随时申请登记，退休离岗及调出医师需及时办理协议终止或变更手续。定岗医师的聘任凡符合申请条件的医院新进人员，可随时申请登记，91定岗医师应履行的职责

（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。

定岗医师应履行的职责（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自92定岗医师的权利取得定岗医师资格的医师为参保人提供的合理医疗服务，方可纳入医疗保险基金支付范围；非定岗医师为参保人员开具处方和发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。

定岗医师的权利取得定岗医师资格的医师为参保人提供的合理医疗服93二、医疗保险定岗医师的管理二、医疗保险定岗医师的管理94定岗医师的资格管理

（1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。

定岗医师的资格管理（1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗95定岗医师的资格管理

（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。

定岗医师的资格管理（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月96对定岗医师违规行为的处理劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。（1）不执行《滨州市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；对定岗医师违规行为的处理劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的97对定岗医师违规行为的处理（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；对定岗医师违规行为的处理（2）将达不到住院标准的参保人员收住98对定岗医师违规行为的处理（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；

对定岗医师违规行为的处理（5）不执行规定的医疗服务收费标准，99对定岗医师违规行为的处理（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。

对定岗医师违规行为的处理（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范100对定岗医师违规行为的处理被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

对定岗医师违规行为的处理被取消定岗医师资格的医师，须经过专门101对定岗医师违规行为的处理定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现1人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。

对定岗医师违规行为的处理定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师102对定岗医师管理实行违规积分制管理

针对《滨州市医疗保险定岗医师管理暂行办法》中提到的对医师违规行为的处理，我们在《滨州市医疗保险定岗医师医保服务协议》中对其进行了细化，实行违规积分制管理，建立自我规范，自我约束的机制。

对定岗医师管理实行违规积分制管理针对《滨州市医疗保险定岗医103对定岗医师管理实行违规积分制管理医师违规行为的记分标准参照交通违规的积分标准，一个自然年度内违规累计扣分达6分的，市医保处将给予书面警告；累计扣分达8分的，将暂停定岗医师服务3个月；累计扣分达12分的，按《滨州市医疗保险定岗医师医保服务协议》约定终止协议，取消定岗医师资格，一年内不得为参保人员提供医疗服务。对定岗医师管理实行违规积分制管理医师违规行为的记分标准参照交104对定岗医师管理实行违规积分制管理对定岗医师发生违规情况，由各级医疗保险经办机构负责调查核实，定点医疗机构协助配合。违规扣分情况经违规医师确认后，医疗保险经办机构以书面形式告知其所在定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。对定岗医师管理实行违规积分制管理对定岗医师发生违规情况，由各105对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记12分：协助他人冒名住院、“挂名”住院等虚假住院的主要责任医师。一次记8分：为参保人员提供虚假证明材料；串通他人虚开门诊、住院票据、伪造病历套取医保基金的；以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的。对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记12分：协助他人冒名住106对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记6分：“挂床”住院；将非社会医疗保险的病种、药品、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围；以医谋私，获取非法利益，侵害参保人员权益的。对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记6分：“挂床”住院；将107对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记4分：认定出入院指征掌握不严的；违反医疗保险《药品目录》、《医疗服务项目目录》规定，将应当由个人自理、自费的医疗费用列入医疗保险基金支付的；不因病施治，开虚假处方或超规定剂量配药的；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险病种列入医疗保险支付范围的；为被暂停或终止《医师医保服务协议》的非协议管理医师开具医保处方签名的；不配合医疗保险经办机构稽核检查的，拒绝在医疗保险检查反馈表等文书上签署意见的。对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记4分：认定出入院指征掌108对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记2分：参保人员就诊配药时病历无记录的；不核验参保人员医疗保险IC卡，造成医保基金损失的；违反社会医疗保险管理规定的分解处方、分解收费、串换项目收费的；对不列入基本医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；违反《药品目录》、《医疗服务项目目录》中有关限定支付规定的。对定岗医师管理实行违规积分制管理一次记2分：参保人员就诊配药109对定岗医师管理实行微机联网管理

我市将建立医疗保险定岗医师计算机管理库，定岗医师的名单纳入医保系统，实行程序化管理。定岗医师在为参保人员提供医疗服务时，将所开处方和经治定岗医师姓名及医师编码一并输入医保系统。市医保处从实时联网的医保系统中，对定岗医师的医疗服务行为进行实时监督，若定岗医师出现开具大处方、将非医疗保险支付病种按医疗保险程序收治入院等违规行为，在与医院结算费用时将予以扣除并追究相关定岗医师责任。对定岗医师管理实行微机联网管理我市将建立医疗保险定岗医师计110建立定岗医师医保服务诚信档案

对定岗医师履行《医保服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入微机系统的定岗医师医保服务诚信档案，作为提醒告知、暂停或终止《医师医保服务协议》、续签协议、评选诚信定岗医师的重要依据。建立定岗医师医保服务诚信档案对定岗医师履行《医保服务协议》111三、对医疗保险定岗医师的具体工作要求三、对医疗保险定岗医师的具体工作要求112医疗保险门诊管理规定1、定岗医师应坚持首诊负责制，执行就医审核程序，为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险（或离休干部）双处方本及医疗保险IC卡，个体参保人另外提供医疗保险手册，做到人证相符。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊定岗医师应查阅双处方本上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在双处方本上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在委托人双处方本上签字。医疗保险门诊管理规定1、定岗医师应坚持首诊负责制，执行就医审113医疗保险门诊管理规定2、严格执行医疗保险药品目录，避免不合理用药及不必要重复检查。3、不得拒收危、重、疑难病患者。4、不得伪造、涂改处方；不得故意给冒名顶替者开处方、诊治；杜绝不合理的超处方剂量配药。门诊处方应按急性病3天药量，一般慢性病7天药量，经鉴定通过持有慢性病证的患者可开15日量的原则给药。医疗保险门诊管理规定2、严格执行医疗保险药品目录，避免不合理114医疗保险门诊管理规定5、门诊医师不得开大处方，不得为参保人开保健品、医疗器械及一些医疗范围外的物品，目录内药品用双处方开，自费药品用普通处方开。医疗保险门诊管理规定5、门诊医师不得开大处方，不得为参保人开115医疗保险住院管理规定1、定岗医师收治住院病人时应严格掌握住院指征，认真核验就诊人员的身份证及医疗保险IC卡，做到人证相符。2、对患急症的参保人可先收治入院，但应及时提醒其要在3个工作日内补办医保登记手续。医疗保险住院管理规定1、定岗医师收治住院病人时应严格掌握住院116医疗保险住院管理规定3、严格执行三个目录，按照因病施治的原则进行治疗，住院期间的所有医药费用必须进入住院费用累计，不得出现挂名住院、分解住院。4、尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，非紧急情况下应事先征得本人或家属的同意，所签“自费”费用不得超过总费用的5%，超出部分医保不予支付。医疗保险住院管理规定3、严格执行三个目录，按照因病施治的原则117医疗保险住院管理规定5、主动为住院病人提供每日医疗费用明细清单。6、严格遵守出院带药的规定，且同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。医疗保险住院管理规定5、主动为住院病人提供每日医疗费用明细清118医疗保险住院管理规定7、参保人因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当及时转入普通病房；应转入而未转入的，按普通病房标准计费，超出标准部分，医保不予支付。8、定岗医师必须遵守职业道德，不得收受“红包”、“回扣”；不得以免除参保病人个人住院起付线、个人负担比例、现金、反馈礼券及商品等进行医疗消费的促销活动。医疗保险住院管理规定7、参保人因病情需要住监护病房的，必须严119医疗保险住院管理规定9、定岗医师对收治的外伤参保人，应详细询问受伤原因，对120抢救的病人可询问120医护人员，避免出现将因交通肇事、酗酒、打架斗殴、自杀自残、工伤等致伤的纳入医疗保险报销的违规情况。10、对住院参保人配置专用的床头卡（标明参保人姓名、单位、性别、年龄、医疗保险号、病种、床位号）。医疗保险住院管理规定9、定岗医师对收治的外伤参保人，应详细询120医疗保险住院管理规定11、对参保患者医疗文书的妥善管理，字迹清晰，不得出现伪造、更改病历的现象。12、掌握参保病人出院标准，不得出现参保人无正当理由拒绝出院的情况，若其无正当理由而拒绝出院，应及时通知医院医保处，由医院医保处向市医保处反应。医疗保险住院管理规定11、对参保患者医疗文书的妥善管理，字迹121医疗保险住院管理规定13、加强对参保住院患者的管理工作，患者在住院期间不得擅离病区，特殊情况需经主治医师签字同意，注明离院理由、离院及返院时间，承担患者离院期间的意外责任。医保管理机构稽查患者未经批准不在病房，按该患者20%的比例在结算中扣除。两次不在病房，按50%扣除，三次以上不在病房，视为挂床，该患者的住院费用全部扣除，并对责任人依照相关规定予以处理。医疗保险住院管理规定13、加强对参保住院患者的管理工作，患者122医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议医疗保险住院定点医疗机构医疗服务协议123定点医疗机构应建立基本医疗保险内部管理制度，严格执行有关规定，履行医疗服务协议，落实有关优惠政策，配备专职管理人员，做好基本医疗保险医疗服务工作。医疗服务“一卡通”：整合城镇职工和城镇居民基本医疗保险医疗服务管理资源，对定点医院、门诊和零售药店实行全市统一定点、统一管理、统一结算，参保人员持社会保障卡在全市定点网络内无障碍就医、购药。定点医疗机构应建立基本医疗保险内部管理制度，严格执行有关规定124滨州市定点医疗机构目标规范化管理考核标准滨州市定点医疗机构目标规范化管理考核标准125对定点医疗机构实行协议管理，建立定点医疗机构日常监管制度和年检制度，并通过信用等级考核和目标规范化管理等措施，建立定点医疗机构的竞争激励机制。定点医疗机构根据医疗保险工作需要，成立领导小组，配备专职管理人员，提供必要的办公场地、设施；建立健全相应的管理制度，制定参保人员门诊、住院、转诊转院等管理规定，建立院内监督检查制度，规范约束医护人员的医疗行为；认真执行定岗医师医疗服务规范，定期考核，把考核结果与工资分配、评优评先、医务人员任职（上岗）资格等挂钩；切实搞好医疗服务和咨询、查询，提供医疗费用一日清单，完善自费药品使用管理办法；落实有关优惠政策，自觉接受经办机构检查，如实提供有效医疗资料。

对定点医疗机构实行协议管理，建立定点医疗机构日常监管制度和年126基本医疗保险政策掌握指标1、医疗保险目录内西药备药率,三级医院应在85%以上；目录内中成药备药率三级医院应在65%以上。2、医疗保险定点医疗机构大型仪器设备检查阳性率:三级和专科医院应大于65%。单项阳性率:CT检查阳性率应大于60%,MRI检查阳性率应大于70%,彩色超声多普勒检查阳性率应大于60%。3、医疗保险定点医疗机构的药品费用占总费用的比例原则上应控制在:三级医院小于50%。基本医疗保险政策掌握指标1、医疗保险目录内西药备药率,三级医127基本医疗保险政策掌握指标4、参保患者对医疗机构的医疗服务满意率应大于85%。5、参保人员住院人次占门(急)诊人次的比率:三级医院一般不超过5%。6、参保人员出院后15日内(急、危、重症患者除外)因同一病种再次到该医院或其他定点医院住院的,该参保人员再次住院的费用由医疗保险经办机构在诱导或强制其出院的医院当月应拨付医疗费用中扣除。基本医疗保险政策掌握指标4、参保患者对医疗机构的医疗服务满意128基本医疗保险政策掌握指标7、参保人员出院带药量:急性疾病限3天量,慢性疾病限7天量,最长不超过2周量,享受特殊疾病门诊待遇的参保患者出院时,不得带享受特殊疾病待遇的疾病用药。8、新型农村合作医疗目录外费用占总费用的比例在三级定点医疗机构应不高于20%，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。可适当提高中医药服务的补偿比例，但不得高于10%。基本医疗保险政策掌握指标7、参保人员出院带药量:急性疾病限3129谢谢大家谢谢大家130演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！131医疗保险定岗医师培训

2009.03.11医疗保险定岗医师培训2009.03.132基本医疗保险概况基本医疗保险政策规定医疗保险定岗医师的管理和工作要求基本医疗保险概况133基本医疗保险概况基本医疗保险概况134一、医疗保障制度

改革的必要性和艰巨性一、医疗保障制度

改革的必要性和艰巨性135（一）必要性：原有公费、劳保医疗保障制度存在以下主要问题，亟需用一种新型的保障制度加以替代：制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求；不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快；保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。（一）必要性：原有公费、劳保医疗保障制136（二）医疗保障是世界性难题人类最宝贵的财富是生命，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。对医疗费用的控制难度极高。多方责、权、利关系很难协调。国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。人们的医疗消费观念不合时宜。（二）医疗保障是世界性难题137二、基本医疗保险实施原则保基本广覆盖双方缴费统帐结合属地管理二、基本医疗保险实施原则138

本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（如中介机构、事务所等）及其在职职工和退休人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。城镇职工医疗保险本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企139城镇居民医疗保险一、参保人员：1、中小学阶段的学生2、未满18周岁的未入园、入学的少年儿童3、本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁且户口在本市满2年的人员4、其他未参加职工医保、新农合的居民。城镇居民医疗保险一、参保人员：140城镇居民医疗保险二、筹资标准：（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。城镇居民医疗保险二、筹资标准：141城镇居民医疗保险三、基本医疗待遇一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为：三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元；第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，取消起付标准。在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。城镇居民医疗保险三、基本医疗待遇142城镇居民医疗保险一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%.参保人员连续缴费每满3年，住院费用支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。城镇居民医疗保险一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员143城镇居民医疗保险四、就医管理城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理和协议管理。城镇居民医疗保险四、就医管理144三、基本医疗保险概念

即国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。三、基本医疗保险概念145经济立法劳动立法立法范畴由自主经营的人民保险公司自行经营，围绕合同管理，不涉及社会服务。发生亏损时，财政不予弥补。以各级政府主管社保的职能部门及所属的社保事业机构为主体。发生亏损时，财政承担弥补责任。管理体制着眼于一次性经济补偿。着眼于长期基本生活的保障待遇水平建立在商业契约关系上，本着“多投多保，少投少保，不投不保”的原则确定待遇水平，待遇给予付一般是一次性的。建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会贡献劳动的义务，并缴纳了一定的费用，就能享受保险待遇。权利与义务的关系给予经济补偿，减轻一时的损失。保障其基本生活，有利于维护社会公平，保持社会稳定。保险的作用自然人劳动者及其供养的直系亲属。保险对象是人民保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，是国家经济活动的一个方面，以自愿参保为原则，具有盈利性质。是国家的一种社会政策和劳动政策，是通过国家或地方立法强制执行的，它是社会福利事业，具有非盈利性质。属性商业保险社会保险区别四、社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别经济立法劳动立法立法范畴由自主经营146五、我国社会医疗保障体系的构成五、我国社会医疗保障体系的构成147多层次医疗保障社会医疗救助大额医疗费救助公务员医疗补助补充医疗保险基本医疗保险商业医疗保险多层次医疗保障社会医疗救助大额医疗费救助公务员医疗补助补充医148多层次医疗保险制度体系之间的关系个人医疗帐户住院及门诊特定项目医疗待遇个人自负医疗费用普通门诊医疗待遇公务员医疗补助补充医疗保险个人自付医疗费用多层次医疗保险制度体系之间的关系个人医疗帐户住院及门诊特定项149医疗保险基本政策规定定岗医师培训150一、统帐结合

城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合统筹基金——为参保人住院及门诊慢性病补助提供——横向互助共济——大病医疗费（住院、慢性病）——联网或手工结算个人帐户——为参保人门诊建立——纵向积累——门(急）诊基本医疗费——POS机刷卡划扣

分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。一、统帐结合城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户151基本医疗保险基金统筹基金个人帐户普通门（急）诊医疗费指定慢性病门诊医疗费住院医疗费基本医疗统筹基金个人帐户普通门（急）指定慢性病住院医疗费152城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，45周岁及其以上的按3.6％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4％划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。个人医疗帐户的建立城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按3％划入，4153个人医疗帐户的建立城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元；老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元；低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。个人医疗帐户的建立城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹154个人所有，可结转使用专用于医疗，不提现、不挪用支付范围：1.门诊、急诊的基本医疗费用2.住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用3.持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用

个人医疗帐户的管理个人所有，可结转使用个人医疗帐户的管理155个人医疗帐户的查询劳动保障咨询热线12333持身份证或医保卡医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行任一营业网点查询个人医疗帐户注资情况及有关数据个人医疗帐户余额及消费情况个人医疗帐户的查询劳动保障持身份证或医保卡医保信息系统查询制156个人医疗帐户的支取支取条件：出国（境）定居将医疗保险关系转移至本统筹地区外死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续个人医疗帐户的支取支取条件：157医保卡管理－挂失卡的挂失遗失、损坏的，持本人身份证及到市医疗保险处办理挂失手续挂失期间医保待遇在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；卡的继续使用在变动单位等情况下，医保卡可继续使用，不需更换医保卡管理－挂失卡的挂失158医疗保险统筹基金用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。医疗保险统筹基金用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的159二、医保待遇及就医管理门诊就医零售药店购药或配药联网医院住院就医和结算转诊和异地医疗费用报销管理门诊慢性病就医和结算二、医保待遇及就医管理门诊就医160门（急）诊就医管理门（急）诊就医管理161专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点医疗机构付费时出示医保卡个人帐户金不能透支

定岗医师培训162

挂号就诊交费出示医保卡（个人帐户金或现金）检查、治疗、取药

163门诊就医每次处方药量

急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过15日量。门诊就医每次处方药量急性疾病不得超过3日量；164零售药店购药或配药零售药店购药或配药165购药（非处方）配药（持定点医疗机构外配处方）

专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点零售药店个人帐户金不能透支非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付购药（非处方）166本市联网医院住院就医和结算

本市联网医院住院就医和结算167参保人在本市联网定点医院住院如何办理医保审批手续

参保患者可在全市统一的定点医院网络内自主选择就医医院，跨县（区）就医须报参保地医疗保险处备案。

1.住院手续。参保人员住院时，需填写《滨州市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，经参保登记单位审核备案后，持社会保障卡到定点医院办理住院手续。定点医院经诊断确认符合住院条件后在《住院登记表》签署意见，通过社会保障卡和患者指纹确认参保人员身份。暂未领取社会保障卡的参保人员，可持居民身份证和户口本办理住院手续，医院对参保患者身份进行重点审核确认。

参保人在本市联网定点医院住院如何办理医保审批手续参保患者可168

2.急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在3个工作日内办理住院手续。遇紧急病症可就近住院，病情稳定后转入定点医院。

3.异地住院手续。长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写《异地居住就医定点医院登记表》，通过参保登记单位备案后报医疗保险处审核登记。住院时，须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和医疗保险处备案。