5Why分析法(经典完整版)课件

提升全员解决问题能力之WHY-WHY分析1提升全员解决问题能力1目标/标准没有问题是最大的问题问题就是机会！实绩/标准一流企业：预防问题二流企业：问题不会重复发生三流企业：问题重复发生问题问题什么是问题？2目标/标准没有问题是最大的问题实绩/标准一流企业：预防问题问问题类型3问题类型3VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大损失标准维持流程分析问题来源VSM价值流分析4VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大忽视问题认为是正常的或不可解决的人们不会花时间来研究它开始解决问题，然后将其置之不理只处理表面问题，而不是根本原因合适的人没有参与问题的解决指责别人，问题都是别人的

关起门探讨解决办法，经验主义问题没有解决=管理失效问题的传统处理对问题通常是如何处理的——5忽视问题问题没有解决=管理失效问题的传统处理对问题通常是为什么学习和使用5WHY6为什么学习和使用5WHY65五个为什么问五次为什么找出问题发生的根本原因，彻底解决5WHY分析的本质为什么要学习和使用5why75五个为什么问五次为什么找出问题表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why问题冰山8表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(1、不是所有人都十分精通6个西格码术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展1、5Why图表会把因果路径简单地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不需要技术细节1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题3、重视潜在的系统性问题为什么要学习和使用5why顾客需求大众语言格式易懂5why分析法的优点9为什么要学习和使用5why顾客需求大众语言格式易懂5why分为什么要学习和使用5why系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。传统的方法系统方法问题问题解决方法

（一劳永逸）解决方法（“快速解决“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用10为什么要学习和使用5why系统的方法并不急于立即解决为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，但并非唯一的途径。问题比率50100树立习惯和纪律采取简单方法应用高级工具5why3C（问题/原因/对策）系统的问题解决方法传统的质量控制工具试验设计田口法经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于纪律性和实施。11为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的5WHY定义及由来125WHY定义及由来12

5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”什么是5WHY分析13 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。

5WHY分析法的由来145个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公5Why解决问题方式155Why解决问题方式155Why解决问题方式把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防错设计n次因（远因）治本对策（永久）165Why解决问题方式把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测5Why漏斗了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程标准化/吸取教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施ErrorproofFMEA5Why解决问题方式175Why漏斗了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生

（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势

原因调查

问题纠正

预防措施

5Why解决问题方式18问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M：如何发生？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：5Why解决问题方式19为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？方法为什么管理体系、流程会允许该问题发生？环境5Why解决问题方式20透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什5Why分析的基本步骤215Why分析的基本步骤215Why分析的基本步骤采取明确的改善措施来解决问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟纵并确认改善措施的结果Histograms直方图ScatterDiagrams散布图ControlChart管制图DataAnalysisCause&Effect鱼骨图ProblemIdentificationPareto柏拉图PrioritizationsFlowChart(流程图)SOP,规范,规格BigPictureCheckSheet5Why评估表DataCollection把握现状(5W2H)原因调查改善对策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因运用5Why调查识别根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许问题发生225Why分析的基本步骤采取明确的改善实施改善措施来处Hist5WHY分析法的要点235WHY分析法的要点23一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）5WHY分析法的要点①24一种用不断问“为什么”来找一种对现象发生的可能原因进行一种建原因调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区理由点根源纠正措施教训基本因果调查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题(现场现物现象）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实⇒现场现物现实5WHY分析法的要点②25原因鉴别出的问题为什么？1已定位的理由区

你有没有去现场？你有没有收集并验证事实，了解清楚现状，而不只是参照数据或传闻？

Gem-ba=Actualplace

Gem-butsu=Actualparts

Gem-jitsu=Getthefacts三现主义-

管理者要到“

”去，亲眼确认“

”，认真探究“

”，并据此提出和落实符合实际的解决办法。现场不只是一个地方现场乃是员工为客户创造价值的地方，既可以是生产现场，也可以指办公室、服务场所、客户或供应商现场。对制造业而言，现场是开发、生产、销售等相关发生行动以及发现事实的地方。重视现场是丰田最重要的组织基因！对任何现场，数据都很重要。但我认为实情或者事实，更重要。

——大野耐一《丰田生产方式》现场现场现物现物现实现实5WHY分析法的要点②26你有没有去现场？Gem-b

案例解析

当问题（异常）发生时，先去现场。背景日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。通常情况下，两个浴池的游客各占一半。某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。室内浴池的水温太高。设有监控室随时监测水温，室内42.5℃，室外43℃(浸水中的温度计采集→机电设备转送→监控室指针变化）清洁人员曾在室内浴池更换浴巾/清洁浴池，却没有警觉到水太烫直接从现场得到的信息，亲手感觉水的温度才能获得真实可靠的答案监测温度已经是二手信息，浴池现场，你所看到、感觉到的就是第一手资料。现场发现三现主义管理人员如果能仔细考虑并且坚持当场解决问题，则能立刻解决现场90%左右的问题。（均转自[日]今井正明《现场改善》）27案例解析当问题（异常）发生时，先去现场。背景日本5WHY分析法的运用285WHY分析法的运用28为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因WHY-WHY分析法的运用②WHY-WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？五、5WHY分析法的运用29为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面案例分析30案例分析30（5why分析）案例[Case]对策公路警察：改善公路管理驾校：强化驾驶训练结果呢？车祸总数、车祸损害仍继续上升根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉驾驶和飙车引起的解决办法

依靠汽车技术的进步，减免“飚车”伤亡控制“醉驾”等非正常驾驶行为，如自动限速装置12341966年，美国汽车工业受到攻击。因为汽车不安全，导致车祸发生。怎么办？(案例源自彼得.德鲁克《卓有成效的管理者》)要因不对措施白费1、践行三现，对分析的结果进行确认31（5why分析）案例[Case]对策根本原因是什么？75%好的分析Why螺栓松了螺栓的直径变更M8->M12WhyWhy螺栓的直径太小螺栓松了系紧扭力太少加强系紧螺栓对策不好的分析现象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×分析要充分2、分析不充分，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。（5why分析）对比案例32好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系紧扭加强系紧对策没有清扫现象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清扫制定清扫规划设备构造改变不容易清扫不容易摘下机器外壳没有清扫规划不好的例子好的例子×（5why分析）对比案例33没有清扫现象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清Why3订单增加现象CleanRoom（无尘室）内的灰尘量规定以上Why1发生灰尘原因是设备来的设备的稼动很多Why2工作量很多这样原因的话，公司的经营就不要进行了×××3、避免不自然的推论，推论要理性、客观，避免借口类答案（5why分析）对比案例34Why3订单增加现象CleanRoomWhy1发生灰尘设备现象

小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤没有注意到前面对策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.贴警示语或标示商场固定玻璃门没有保护处理×××（5why分析）对比案例4、避免对原因的分析牵涉到人35现象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定没有注5、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差里面乘了六个人（5why分析）案例365、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步Why1为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油Why2为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的Why3为什么油抽新买来就是漏的—因为油抽质量不过关（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油37Why1为什么车间每天都有扫不完的油（5why分析）真实Why4为什么买质量不过关的油抽—因为油抽价格低Why5为什么买价格低的油抽—因为要控制成本Why6漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本—因为采购坚持的是价低采购（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油38Why4为什么买质量不过关的油抽（5why分析）真实案例Why7为什么要坚持价低采购—因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问Why8为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问—因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘Why9为什么最后审核采购报销的是老板娘—因为是典型的温州企业（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油39Why7为什么要坚持价低采购（5why分析）真实案例现Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反馈给采购后幷没有接受幷买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈Why11为什么质检部反馈的建议采购可以不接受—因为在采购部前，质检部有弱势的一面Why12为什么质检部有弱势的一面—因为质检部经常存在漏检，需要采购与供货商在事后处理（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油40Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反Why13为什么存在漏检—因为供货商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部幷没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误Why14为什么质检没有全检的人员配置，为什么供货商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供货商缺乏考核，都是关系户，没有专门供货商管理这一概念Why15为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油41Why13为什么存在漏检（5why分析）真实案例现象：Why16为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度Why17为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度—因为技术部负责人经常变换Why18为什么技术部负责人经常变换—因为企业留不住人才Why19企业为什么留不住人才—因为企业没有很好的管理者Why20为什么没有管理好管理者—授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油42Why16为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？WHY-WHY分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，WHY-WHY就可能会走上死胡同。一个错误使用5why的案例一个人摔了一跤如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。43例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。

2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

3、第五个W的回答存在逻辑错误。

A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？

B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？一个错误使用5why的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。

1.为什么滑倒了——因为没看到地上有水

2.为什么没看到地上有水——仰头走路，没有防范意识

3、为什么仰头走路，没有防范意识？....44思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因机器不能运转了（1）[为什么，机器会停止呢/]

因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）[为什么电量会超过负荷呢？]

因为轴承部分的润滑不够。几个著名的案例案例1为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）45机器不能运转了几个著名的案例案例1为什么机器停止运转453）[为什么润滑不够？]

因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）[为什么唧筒未被充分汲起？]

因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）[为什么会产生磨耗？]

因为没安装滤网，切下了一些胶状物。几个著名的案例案例1为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。463）[为什么润滑不够？]几个著名的案例案例1为什么机器停止

美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。几个著名的案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀47美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，1）为什么大厦表面班驳陈旧？

专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，几个著名的案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀481）为什么大厦表面班驳陈旧？几个著名的案例案例2为什么杰4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰斐逊纪念堂几个著名的案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀494.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？杰斐逊纪念堂几个著名的案例试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫几个著名的案例案例2为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀50试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：几个著名的案总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。提问方向不走入歧路的要点：有可逆向的因果关系在可控的流程或范围内尽可能的不针对人5WHY的注意事项51总的指导方针5WHY的注意事项51“5Why分析”研讨表根本对策源流对策52“5Why分析”研讨表根本对策52WHY-WHY分析53WHY-WHY分析53一个真实的故事英国国王理査三世1485年，英国国王理査三世要面临一场重要的战争，这场战争关乎到国家的生死存亡。在战斗开始之前，国王让马夫去备好自己最喜爱的战马。马夫立即找到铁匠，吩咐他马上给马掌钉上马蹄铁。铁匠先钉好三个马掌，在钉第四个时发现还缺了一个钉子，马掌还没牢固。马夫将这一情况报告给国王，眼看战斗即将开始，国王根本就来不及在意这第四颗马蹄钉，就匆匆地上了战场。战场上，国王骑着他的马领着他的士兵冲锋陷阵。突然，一只马蹄铁脱落了，战马仰身跌倒在地，国王也被重重地摔了下来。没等他再次抓住缰绳，那匹受惊的马跳起来就逃跑了。一见国王倒下，士兵们就自顾自地逃命去了。整支军队瞬间土崩瓦解。敌军趁机反击，并俘虏了国王。国王这时才意识到那颗钉子的重要性。这便是波斯沃斯战役。这场战役，理查三世丢失了整个英国54一个真实的故事英国国王理査三世54why1为什么丢失一个国家－－因为输了一场战争why2为什么输了这场战争－－因为损了一个国王why3为什么损了一个国王－－因为国王的战马折了why4为什么国王的战马折了－－因为国王的马的马掌掉了why5为什么马掌会掉－－因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然后马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子.....趣味练习--用5why分析为什么丢失一个国家55why1为什么丢失一个国家－－因为输了一场战争趣味练习--用婆媳吵架了（背景：孙子开水将手烫伤）填入课题孙子开水将手烫伤把分析内容简单明了的写在贴纸上，然后请每组选派一名代表进行发表。练习题：56婆媳吵架了填入课题孙子开水将手烫伤把分析内容简单明了的写在贴练习——为什么为什么分析

案例：某公司生产线员工经常流失，只好临时从劳务市场招收新人进行应急补充，造成制造的产品不良多发，多次收到顾客投诉。请针对上述描述的事实，结合你自身的分析进行为什么为什么分析。（每组讨论后请选一名代表发表）填入课题产品不良投诉多把分析内容简单明了的写在贴纸上，然后请每组选派一名代表进行发表。57练习——为什么为什么分析案例：某公司生产线员工经5858提升全员解决问题能力之WHY-WHY分析59提升全员解决问题能力1目标/标准没有问题是最大的问题问题就是机会！实绩/标准一流企业：预防问题二流企业：问题不会重复发生三流企业：问题重复发生问题问题什么是问题？60目标/标准没有问题是最大的问题实绩/标准一流企业：预防问题问问题类型61问题类型3VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大损失标准维持流程分析问题来源VSM价值流分析62VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大忽视问题认为是正常的或不可解决的人们不会花时间来研究它开始解决问题，然后将其置之不理只处理表面问题，而不是根本原因合适的人没有参与问题的解决指责别人，问题都是别人的

关起门探讨解决办法，经验主义问题没有解决=管理失效问题的传统处理对问题通常是如何处理的——63忽视问题问题没有解决=管理失效问题的传统处理对问题通常是为什么学习和使用5WHY64为什么学习和使用5WHY65五个为什么问五次为什么找出问题发生的根本原因，彻底解决5WHY分析的本质为什么要学习和使用5why655五个为什么问五次为什么找出问题表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因中间原因根本原因为什么要学习和使用5why问题冰山66表面问题潜在原因现象(可感觉，可衡量)一次因(近因)N次因(1、不是所有人都十分精通6个西格码术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展1、5Why图表会把因果路径简单地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不需要技术细节1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题3、重视潜在的系统性问题为什么要学习和使用5why顾客需求大众语言格式易懂5why分析法的优点67为什么要学习和使用5why顾客需求大众语言格式易懂5why分为什么要学习和使用5why系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。传统的方法系统方法问题问题解决方法

（一劳永逸）解决方法（“快速解决“）WhyWhyWhyWhyWhyD8D7D6D5D4D3D2D1D0采用不采用68为什么要学习和使用5why系统的方法并不急于立即解决为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善业绩，但并非唯一的途径。问题比率50100树立习惯和纪律采取简单方法应用高级工具5why3C（问题/原因/对策）系统的问题解决方法传统的质量控制工具试验设计田口法经验证明，多数工作问题可用简单的方法予以解决。关键在于纪律性和实施。69为什么要学习和使用5why系统的问题解决方法和传统的5WHY定义及由来705WHY定义及由来12

5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”什么是5WHY分析71 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。

5WHY分析法的由来725个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公5Why解决问题方式735Why解决问题方式155Why解决问题方式把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测量/观察现象why真因真因真因真因真因whywhywhywhy过去一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动防呆/防错设计n次因（远因）治本对策（永久）745Why解决问题方式把问题想像成一座冰山现在问题紧急处理测5Why漏斗了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本原因问题发生在哪块？“去看“问题基本情况调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么？1（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4为什么？5对策/纠正措施流程标准化/吸取教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5M1E5Why问题纠正预防措施ErrorproofFMEA5Why解决问题方式755Why漏斗了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根本问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？1原因1Why？2原因2Why？3原因3Why？4原因4Why？5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点系统解决问题5WHY为什么会发生

（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势

原因调查

问题纠正

预防措施

5Why解决问题方式76问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起Rootcase真因引起3W为什么mc？4W为什么md？me引起5W为什么me？1W1W不正常现象a为什么oa流出？ob引起2W为什么ob？oc引起od引起Rootcase真因引起3W为什么oc？4W为什么od？oe引起5W为什么oe？为什么系统允许sa？sb引起2W为什么sb？sc引起sd引起Rootcase真因引起3W为什么sc？4W为什么sd？se引起5W为什么se？M：如何发生？O：为何流出？S：为何系统允许？真因纠正措施M真因纠正措施：O真因2纠正措施：S真因3纠正措施：5Why解决问题方式77为什么ma制造？1Wmb引起2W为什么mb？mc引起md引起透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？方法为什么管理体系、流程会允许该问题发生？环境5Why解决问题方式78透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？人、机、料为什5Why分析的基本步骤795Why分析的基本步骤215Why分析的基本步骤采取明确的改善措施来解决问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟纵并确认改善措施的结果Histograms直方图ScatterDiagrams散布图ControlChart管制图DataAnalysisCause&Effect鱼骨图ProblemIdentificationPareto柏拉图PrioritizationsFlowChart(流程图)SOP,规范,规格BigPictureCheckSheet5Why评估表DataCollection把握现状(5W2H)原因调查改善对策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因运用5Why调查识别根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许问题发生805Why分析的基本步骤采取明确的改善实施改善措施来处Hist5WHY分析法的要点815WHY分析法的要点23一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）

治本对策

（永久）5WHY分析法的要点①82一种用不断问“为什么”来找一种对现象发生的可能原因进行一种建原因调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区理由点根源纠正措施教训基本因果调查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题(现场现物现象）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实⇒现场现物现实5WHY分析法的要点②83原因鉴别出的问题为什么？1已定位的理由区

你有没有去现场？你有没有收集并验证事实，了解清楚现状，而不只是参照数据或传闻？

Gem-ba=Actualplace

Gem-butsu=Actualparts

Gem-jitsu=Getthefacts三现主义-

管理者要到“

”去，亲眼确认“

”，认真探究“

”，并据此提出和落实符合实际的解决办法。现场不只是一个地方现场乃是员工为客户创造价值的地方，既可以是生产现场，也可以指办公室、服务场所、客户或供应商现场。对制造业而言，现场是开发、生产、销售等相关发生行动以及发现事实的地方。重视现场是丰田最重要的组织基因！对任何现场，数据都很重要。但我认为实情或者事实，更重要。

——大野耐一《丰田生产方式》现场现场现物现物现实现实5WHY分析法的要点②84你有没有去现场？Gem-b

案例解析

当问题（异常）发生时，先去现场。背景日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。通常情况下，两个浴池的游客各占一半。某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。室内浴池的水温太高。设有监控室随时监测水温，室内42.5℃，室外43℃(浸水中的温度计采集→机电设备转送→监控室指针变化）清洁人员曾在室内浴池更换浴巾/清洁浴池，却没有警觉到水太烫直接从现场得到的信息，亲手感觉水的温度才能获得真实可靠的答案监测温度已经是二手信息，浴池现场，你所看到、感觉到的就是第一手资料。现场发现三现主义管理人员如果能仔细考虑并且坚持当场解决问题，则能立刻解决现场90%左右的问题。（均转自[日]今井正明《现场改善》）85案例解析当问题（异常）发生时，先去现场。背景日本5WHY分析法的运用865WHY分析法的运用28为什么？答案：为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面原因十分接近真相的原因真正原因WHY-WHY分析法的运用②WHY-WHY分析法的运用①原因原因直接原因异常现象异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）（原因/效果关系）真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。①③②⑤④真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？五、5WHY分析法的运用87为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：看到的现象表面案例分析88案例分析30（5why分析）案例[Case]对策公路警察：改善公路管理驾校：强化驾驶训练结果呢？车祸总数、车祸损害仍继续上升根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉驾驶和飙车引起的解决办法

依靠汽车技术的进步，减免“飚车”伤亡控制“醉驾”等非正常驾驶行为，如自动限速装置12341966年，美国汽车工业受到攻击。因为汽车不安全，导致车祸发生。怎么办？(案例源自彼得.德鲁克《卓有成效的管理者》)要因不对措施白费1、践行三现，对分析的结果进行确认89（5why分析）案例[Case]对策根本原因是什么？75%好的分析Why螺栓松了螺栓的直径变更M8->M12WhyWhy螺栓的直径太小螺栓松了系紧扭力太少加强系紧螺栓对策不好的分析现象设备盖子落掉了设备盖子落掉了×分析要充分2、分析不充分，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次发生）。（5why分析）对比案例90好的Why螺栓螺栓的WhyWhy螺栓的螺栓系紧扭加强系紧对策没有清扫现象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清扫制定清扫规划设备构造改变不容易清扫不容易摘下机器外壳没有清扫规划不好的例子好的例子×（5why分析）对比案例91没有清扫现象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清Why3订单增加现象CleanRoom（无尘室）内的灰尘量规定以上Why1发生灰尘原因是设备来的设备的稼动很多Why2工作量很多这样原因的话，公司的经营就不要进行了×××3、避免不自然的推论，推论要理性、客观，避免借口类答案（5why分析）对比案例92Why3订单增加现象CleanRoomWhy1发生灰尘设备现象

小朋友在商场受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤没有注意到前面对策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.贴警示语或标示商场固定玻璃门没有保护处理×××（5why分析）对比案例4、避免对原因的分析牵涉到人93现象小朋友在Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定没有注5、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差里面乘了六个人（5why分析）案例945、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步Why1为什么车间每天都有扫不完的油—因为油抽在抽油过程中漏油Why2为什么油抽在抽油过程中漏油—因为油抽新买来就是漏的Why3为什么油抽新买来就是漏的—因为油抽质量不过关（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油95Why1为什么车间每天都有扫不完的油（5why分析）真实Why4为什么买质量不过关的油抽—因为油抽价格低Why5为什么买价格低的油抽—因为要控制成本Why6漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本—因为采购坚持的是价低采购（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油96Why4为什么买质量不过关的油抽（5why分析）真实案例Why7为什么要坚持价低采购—因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问Why8为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问—因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘Why9为什么最后审核采购报销的是老板娘—因为是典型的温州企业（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油97Why7为什么要坚持价低采购（5why分析）真实案例现Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反馈给采购后幷没有接受幷买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈Why11为什么质检部反馈的建议采购可以不接受—因为在采购部前，质检部有弱势的一面Why12为什么质检部有弱势的一面—因为质检部经常存在漏检，需要采购与供货商在事后处理（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油98Why10为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况—因为反Why13为什么存在漏检—因为供货商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部幷没有人员全检的人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误Why14为什么质检没有全检的人员配置，为什么供货商质量不稳定—按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供货商缺乏考核，都是关系户，没有专门供货商管理这一概念Why15为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改—因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油99Why13为什么存在漏检（5why分析）真实案例现象：Why16为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改—因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度Why17为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度—因为技术部负责人经常变换Why18为什么技术部负责人经常变换—因为企业留不住人才Why19企业为什么留不住人才—因为企业没有很好的管理者Why20为什么没有管理好管理者—授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政（5why分析）真实案例现象：车间每天都有扫不完的油100Why16为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

---

因为地面滑

2、为什么地面滑？

---因为地面有水

3、为什么有水？

---

因为喝水水洒了

4、为什么水洒了？

--

因为纸水杯掉地了

5、为什么纸水杯掉地了？

--因为没有杯托

6、为什么没有杯托？

--因为总务小妹休息了没拿出来

7、为什么总务小妹休息了？

--因为总务小妹感冒了

8、为什么总务小妹感冒了？WHY-WHY分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，WHY-WHY就可能会走上死胡同。一个错误使用5why的案例一个人摔了一跤如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。101例如：一个人摔了一跤，分析原因：

1、为什么摔跤？

思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。

2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。

3、第五个W的回答存在逻辑错误。

A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？

B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？一个错误使用5why的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因