静脉通路的建立课件

提要开通静脉通路的思路深静脉穿刺的一些争议的问题困难深静脉置管提要开通静脉通路的思路1静脉通道建立外周静脉深静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉骨髓输液静脉切开静脉通道建立外周静脉2A、外周静脉穿刺输液困难

B、需要长期输液治疗

C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道

D、PN支持、化疗、高渗药物

E、血液净化治疗

F、心血管介入操作

G、需行血流动力学监测的患者

深静脉置管一、适应症A、外周静脉穿刺输液困难深静脉置管3A、广泛上腔静脉系统血栓形成

B、穿刺局部感染

C、凝血功能障碍

D、不合作、躁动不安病员二、禁忌症A、广泛上腔静脉系统血栓形成二、禁忌症4

1、锁骨下静脉穿刺

2、颈内静脉穿刺

3、股静脉穿刺三、三种常用途径1、锁骨下静脉穿刺三、三种常用途径5六、传统三种穿刺法优缺点比较优点缺点锁穿1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位2.容易固定3.方便护理，感染发生率低1.并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。气胸、血胸等严重并发症可能致死2.操作难度相对较大颈穿

操作难度较锁穿低且气胸、血胸发生率更低1.气胸、血胸等严重并发症可能致死，容易气栓2.不易固定股穿局部无重要脏器，严重并发症发生率低1.下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间留置六、传统三种穿刺法优缺点比较优点缺点锁穿1.穿刺部位骨性解剖6导管相关性的临床问题深静脉导管相关局部感染(catheter—relatedlocalinfection，CRLI)和导管相关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21．5％，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志，2008,28（6）：413-421导管相关性的临床问题深静脉导管相关局部感染(catheter7穿刺的争论股静脉、颈静脉穿刺的争论股静脉、颈静脉8颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺9股静脉穿刺1、外展30°2、股动脉内侧0.5-1cm3、皮肤与针头成角30-45°4、方向指向肚脐或下巴或剑突股静脉穿刺1、外展30°10锁骨下静脉穿刺国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺超声定位锁骨下静脉穿刺国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下11国内关于锁穿的认识：广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等）北京：容易，首选（协和、空总等）上海：沉默，啥都可以。顺德区中医院：容易！国内关于锁穿的认识：12关键是穿刺点选择的问题关键是穿刺点选择的问题131、锁骨中点靠内侧2、锁骨中点靠外侧3、锁骨中内交界处4、锁骨中外交界处5、锁骨中外处6、锁骨中内1、锁骨中点靠内侧14静脉通路的建立课件15锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm16静脉通路的建立课件17锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm18静脉通路的建立课件19静脉通路的建立课件20静脉通路的建立课件21锁穿最佳点锁骨中点靠内侧0.5-1cm锁骨中内1/3交接处锁穿最佳点锁骨中点靠内侧0.5-1cm22静脉通路的建立课件23低分子肝素半衰期24小时低分子肝素半衰期24小时24困难锁骨下静脉穿刺心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难极度消瘦烦躁或精神高度紧张困难锁骨下静脉穿刺心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难25病员体位：仰卧位，去枕，头低15°

穿刺点：锁骨中内1/3点下方1cm

穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10-30°

深度：2.5-5cm普通锁骨下静脉穿刺要点

病员体位：仰卧位，去枕，头低15°普通锁骨下静脉穿刺26平卧困难患者（心衰……）平卧困难患者（心衰……）271、就位术前准备2、就位消毒3、就位局麻4、就位进锁骨下5、平卧6、一针见血7、迅速置入导丝8、摇高床头9、慢慢整理后续工作1、就位术前准备28极度消瘦患者极度消瘦患者29动作要慢磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定位，进针要细细体会针头的位置……绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血实在困难怎么办？动作要慢30烦躁或心理恐慌者烦躁或心理恐慌者31心理安慰解释工作自信表现规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下必要时适度镇静处理心理安慰解释工作32如何避免气胸确认在锁骨下和第一肋骨上如何避免气胸确认在锁骨下和第一肋骨上33容易血胸容易血胸34如何避免穿到动脉如何避免穿到动脉35小结深静脉置管对普通患者原则上根据操作者熟练程度选择置管途径从并发症角度首选锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺难度较大、技巧性强，犹如一个美女，用好了收益，用不好惹祸，关键正确选择穿刺点小结深静脉置管对普通患者原则上根据操作者熟练程度选择置管途径36谢谢谢谢37提要开通静脉通路的思路深静脉穿刺的一些争议的问题困难深静脉置管提要开通静脉通路的思路38静脉通道建立外周静脉深静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉骨髓输液静脉切开静脉通道建立外周静脉39A、外周静脉穿刺输液困难

B、需要长期输液治疗

C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道

D、PN支持、化疗、高渗药物

E、血液净化治疗

F、心血管介入操作

G、需行血流动力学监测的患者

深静脉置管一、适应症A、外周静脉穿刺输液困难深静脉置管40A、广泛上腔静脉系统血栓形成

B、穿刺局部感染

C、凝血功能障碍

D、不合作、躁动不安病员二、禁忌症A、广泛上腔静脉系统血栓形成二、禁忌症41

1、锁骨下静脉穿刺

2、颈内静脉穿刺

3、股静脉穿刺三、三种常用途径1、锁骨下静脉穿刺三、三种常用途径42六、传统三种穿刺法优缺点比较优点缺点锁穿1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位2.容易固定3.方便护理，感染发生率低1.并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。气胸、血胸等严重并发症可能致死2.操作难度相对较大颈穿

操作难度较锁穿低且气胸、血胸发生率更低1.气胸、血胸等严重并发症可能致死，容易气栓2.不易固定股穿局部无重要脏器，严重并发症发生率低1.下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间留置六、传统三种穿刺法优缺点比较优点缺点锁穿1.穿刺部位骨性解剖43导管相关性的临床问题深静脉导管相关局部感染(catheter—relatedlocalinfection，CRLI)和导管相关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉。血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33％，其中15％是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21．5％，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志，2008,28（6）：413-421导管相关性的临床问题深静脉导管相关局部感染(catheter44穿刺的争论股静脉、颈静脉穿刺的争论股静脉、颈静脉45颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺46股静脉穿刺1、外展30°2、股动脉内侧0.5-1cm3、皮肤与针头成角30-45°4、方向指向肚脐或下巴或剑突股静脉穿刺1、外展30°47锁骨下静脉穿刺国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺超声定位锁骨下静脉穿刺国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下48国内关于锁穿的认识：广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等）北京：容易，首选（协和、空总等）上海：沉默，啥都可以。顺德区中医院：容易！国内关于锁穿的认识：49关键是穿刺点选择的问题关键是穿刺点选择的问题501、锁骨中点靠内侧2、锁骨中点靠外侧3、锁骨中内交界处4、锁骨中外交界处5、锁骨中外处6、锁骨中内1、锁骨中点靠内侧51静脉通路的建立课件52锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm53静脉通路的建立课件54锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm55静脉通路的建立课件56静脉通路的建立课件57静脉通路的建立课件58锁穿最佳点锁骨中点靠内侧0.5-1cm锁骨中内1/3交接处锁穿最佳点锁骨中点靠内侧0.5-1cm59静脉通路的建立课件60低分子肝素半衰期24小时低分子肝素半衰期24小时61困难锁骨下静脉穿刺心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难极度消瘦烦躁或精神高度紧张困难锁骨下静脉穿刺心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难62病员体位：仰卧位，去枕，头低15°

穿刺点：锁骨中内1/3点下方1cm

穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10-30°

深度：2.5-5cm普通锁骨下静脉穿刺要点

病员体位：仰卧位，去枕，头低15°普通锁骨下静脉穿刺63平卧困难患者（心衰……）平卧困难患者（心衰……）641、就位术前准备2、就位消毒3、就位局麻4、就位进锁骨下5、平卧6、一针见血7、迅速置入导丝8、摇高床头9、慢慢整理后续工作1、就位术前准备65极度消瘦患者极度消瘦患者66动作要慢磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定位，进针要细细体会针头的位置……绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血实在困难怎么办？动作要慢67烦躁或心理恐慌者烦躁或心理恐慌者68心理安慰解释工作自信表现规范局麻：皮丘、锁骨膜