心血管影像诊断五

心血管系统影像诊断福建医科大学附属第一医院影像科心脏大血管的CT检查方法：普通平扫增强扫描电子束CT扫描螺旋CT及重建双源CT应用（一）、心脏大血管CT检查内容1、常规CT扫描通常采用增强扫描层厚为1mm无间隔的连续扫描,扫描范围自主动脉弓上的主要分支水平至心脏膈面。主要用于检查心包病变、心脏大血管腔内血栓、心脏肿瘤、主动脉瘤、主动脉夹层、某些先天性心血管畸形的形态学改变,以及鉴别纵隔内血管性与非血管性病变,了解纵隔病变对心脏大血管的影响。2、超速CT扫描超速CT不但允许对心脏大血管的形态进行较普通CT扫描精细得多的观察,而且允许观察心脏大血管壁、房室间隔及心瓣膜的运动,计算心室容量、心搏出量及射血分数,分析血流动力学改变,评价心肌的血流灌注状态。但图像信噪比低，设备贵，应用少。3、CTA这是近年来在螺旋CT基础上发展起来的一种少创性血管成像技术,它把经外周静脉的血管造影和CT扫描结合起来,不但可获得血管造影的横轴位像,而且可利用所得扫描数据,重组扫描容积内造影血管的三维旋转图像,从而明显地扩展了CT扫描在血管检查中的作用。特别是近几年开发的多层螺旋CT，使图像质进一步提高。（二）、CT心脏及血管图像3D后处理1)Multi-planarReformats(MPR)

多平面重建2)CurvedPlanarReformats(CPR)

曲面重建3)Thin-slabMaximumIntensityProjection(ThinMIP)

薄层最大密度投影4)InSpace-VolumeRenderingTechnique(VRT)

容积漫游技术5)Circulation

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1)MPR–常规心脏成像斜位或双斜位重建平行&正交于左室轴向平行于室间隔瓣膜横断面观察心室形态心脏瓣膜心包情况心脏长轴与短轴位心脏四腔位主动脉和二尖瓣膜断面

2)曲面重建(CPR)沿着动脉行径手画曲面显示扭曲血管的全长参考平面可根据轴位断面薄层MIPVRT曲面重建3)薄层MIP图像5mm斜位或双斜位薄层一个系列与感兴趣动脉相平行一个系列与感兴趣动脉相正交3种典型MIP投影LAO(左前斜)RAO(右前斜)LAOCranial(左前斜头侧投照)类似于常规血管造影的几个标准位快速及标准化的后处理方法MIP（最大密度投影）成像总结常规重建三个方向4)VolumeRenderingTechnique(VRT容积再现)容积漫游的不同种类:灰阶与彩色VRTVRT编辑工具优点:1.显示冠脉狭窄及钙化斑块，给临床医师以直观的印象

2.复杂3D解剖结构,显示效果极佳.4D:交互式VRT动态显示心脏运动情况.灰阶成像

CT检查的适应症:1.显示心脏大血管的钙化和血栓机化2.显示陈旧心肌梗塞及室壁瘤3.显示各种类型的心肌病4.心脏及心旁肿瘤的鉴别5.心包疾患（积液、缩窄、肿瘤）6.胸内大血管疾患（A瘤、A夹层）7.先天性心脏病的诊断8.冠状动脉成像

MRI检查的适应症

1.冠心病，心肌梗塞及室壁瘤的观察

2.各型心肌病，明确病变、了解心功能

3.心脏肿瘤的诊断及心旁与纵隔肿瘤的鉴别

4.心包疾患

5.先天性心脏病的诊断

6.大血管疾患的诊断

7.肺血管分支的栓塞，肺动脉高压观察冠状动脉CTA适应症及临床应用先天性冠状动脉发育异常（开口起源、行走、终止异常）；冠心病诊断、PCI的术前评估及术后随访；冠状动脉搭桥的术前评估及术后随访；非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价；电生理射频消融术前诊断；心脏和血管解剖结构的诊断；心肌灌注和心肌活力的评估；左心室功能的评估。冠状动脉正常解剖左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery

）左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌。向左行程于左心耳及肺动脉主干间（左主干）。左主干(LM)：长度0～4cm，多数0.6~1.0cm。分支：LAD,LCX,中间支(Ramusmedianus)左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁分支：对角支（DiagonalBranches,D），前间隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圆锥支（LeftConusArtery）。左圆锥支与右圆锥支相互吻合，形成动脉环（vieussens环），常见侧支循环，供应肺动脉圆锥。

左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）

行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）。左冠状动脉LADDOMLMLCXSNARCADLADOMLM右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery

）

开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，窦房结支，房室结支LADCXOMRCA变异：左冠状动脉开口于左冠状窦上变异：右冠状动脉起源于左冠状窦支架搭桥桥血管升主动脉至右冠状动脉后降支开口之桥血管通畅，斑块分型钙化型混合型非钙化型混合斑块形成管腔狭窄钙化钙化斑块和软斑块主动脉病变的常用影像学检查方法CTA(CT血管造影)MRA(磁共振血管造影)血管造影-有创且费用高血管内超声(选择性),了解夹层破口彩色多普勒超声(选择性),方便,对腔内手术指导价值小X光普通胸片如何阅读CT片原始图片－横断图像姓名、性别、年龄出生年月扫描日期、医院，CT机型号扫描层面扫描层厚扫描KV、MS正常主动脉CT征象管壁光滑，无增厚、血栓、钙化管腔无扩张、狭窄各分支显影清晰双肾灌注均匀，两侧对称正常主动脉CT征象重要分支冠状动脉三支头臂动脉右头臂动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉腹主动脉主要分支腹腔干肠系膜上动脉双肾动脉远端分支：左右髂总动脉及分支正常主动脉断层解剖阅读内容管壁情况：有无增厚、内膜片、溃疡、破裂及血栓形成管腔情况：扩张、狭窄重要分支：有无受累周围组织情况病变范围：计算病变长段主动脉疾患管壁改变主动脉弓降部管壁不规则增厚，可见粥样斑块及点状钙化主动脉弓部管壁明显不规则增厚，多发粥样斑块，钙化和小溃疡降主动脉一大溃疡，口部可见钙化，周围可见管壁增厚CT三维重建显示降主动脉侧后壁可见溃疡龛影管壁改变内膜片管壁增厚降主动脉壁内血肿三个月后复查吸收管壁增厚腹主动脉瘤壁增厚，可见小钙化灶，瘤腔内大量偏心性附壁血栓，瘤体与周围组织分界清晰

管壁增厚主动脉弓降部动脉瘤体内大量偏心性附壁血栓，诊断真性动脉瘤；三维重建，显示瘤体位于主动脉弓降部与腔内的附壁血栓的关系；手术大体病理，显示管腔内附壁血栓；

主动脉弓部假性动脉瘤，可见大破口，瘤颈与主动脉管壁的成角常小于90°，外围见血肿形成；

管壁破裂主动脉平扫：主动脉可见钙化，弓部局限瘤样膨凸；主动脉增强扫描：假性动脉瘤形成

男，70岁，主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡；3.5个月后主动脉弓部溃疡“消失”，弓部管径增大形成真性动脉瘤；9.5个月后弓部真性动脉瘤进一步增大主动脉病变主动脉瘤主动脉夹层周围血管病变主动脉壁解剖内膜：由内皮（单层扁平上皮）和内皮下层（薄结缔组织）组成内弹性膜：弹性蛋白中膜：大动脉以弹性膜为主，间有少许平滑肌外膜：疏松结缔组织主动脉瘤

主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤体破裂为其主要危险。常发生在升主动脉、主动脉弓、降主动脉及腹主动脉。主动脉瘤分型1.真性动脉瘤：瘤壁由动脉内、中、外膜构成2.假性动脉瘤：瘤壁由纤维组织构成3.夹层动脉瘤：动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构真性动脉瘤分型1.囊状动脉瘤：一侧膨凸，有瘤体及瘤颈2.梭形动脉瘤：周壁膨凸，有入口和出口3.梭-囊状动脉瘤（混合型动脉瘤）动脉粥样硬化性主动脉瘤好发于腹主动脉（尤其肾动脉起源至髂部分叉之间），其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见于粥样硬化性管腔迂曲、延长基础上发生动脉瘤。多见于老年，男>女。动脉瘤大小主动脉直径随年龄和性别而变化。

胸主动脉直径>5cm=动脉瘤腹主动脉直径>4cm=动脉瘤与临近主动脉管径比较>1/3真性动脉瘤CT征象主动脉病变部位管腔直径大于临近正常部位30%即可诊断为动脉瘤瘤囊内有对比剂充盈，或某段主动脉呈梭形扩张对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动脉瘤外穿指征。CT征象CT能够了解主动脉瘤的位置和范围，以及瘤壁钙化情况。CT能显示主动脉各部的横断解剖及其与周围组织结构的关系CT可显示瘤的大小、形态和范围，可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉关系；瘤体与周围的压迫情况假性动脉瘤定义：动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。原因：由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。与真性动脉瘤区别：没有真性动脉瘤具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。CT征象：动脉一侧可见瘤样扩张，瘤内造影剂充盈，可见一破口与动脉相连续。部分瘤外可见无强化血肿形成。主动脉夹层具有高度危险性的心血管系统疾病指各种原因导致的主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变,血液通过内膜破裂口进入中膜内,导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉。内膜与中膜内层形成内膜瓣,内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔。病因及临床与结缔组织疾病有关的中膜囊性坏死；高血压、主动脉粥样硬化以及机械力等有关。部位：在血流压力最大的区域,即升主动脉右侧壁及动脉韧带侧的降主动脉。临床表现：多急性起病，突发胸背部撕裂痛。2种分型法:DeBackey分型和Stanford分型法。DeBackey分型DeBackey分型根据病变范围和破口位置分3型:I型,破口位于升主动脉,病变累及升、降和/或腹主动脉。II型,破口位于升主动脉,病变仅累及升主动脉;III型,破口位于左锁骨下动脉以远,病变只累及降主动脉者为III甲型,同时累及腹主动脉者为III乙型。Stanford分型法Stanford分型法较简单A型,夹层累及升主动脉,相当于DeBackey分型的I型和II型;B型不累及升主动脉,即DeBackey分型的III型。此分型跟外科结合更紧密。分型临床意义A型夹层：在急性期破裂率高，还可能因心包填塞、主动脉瓣反流、心率失常等并发症导致患者死亡，一般主张急性期行升主动脉置换术。B型夹层：急性期夹层主动脉壁炎症水肿明显，缝合困难，且急性期死亡率不高，现逐渐被腔内隔绝术所替代。主动脉夹层血管成像目的证实主动脉夹层的存在及进行准确的分型CTA诊断主动脉夹层：夹层类型、范围、破口真假腔：假腔内有无血栓形成、真腔受压的程度主要分支受累情况：与真假腔的关系、相应脏器血供血液外渗、纵隔血肿、心包及胸腔积血DeBackeyI型II型III型-乙StanfordA型StanfordB型对夹层破口的显示情况Tips无论开放手术主动脉人工血管置换,还是主动脉腔内支架介入治疗,封闭内膜破口是治疗主动脉夹层的关键。精确提供内膜破口的位置、数目、大小，意义在于术前选择合适的处理方案。MPR：可任意面重建，有利于破口显示。假腔血栓形成，破口难以显示假腔血栓全程形成对内膜瓣、夹层范围的显示情况CT平扫辨别钙化内膜瓣钙化内膜瓣影有时平扫可见，内膜多平直或突向假腔，少数突向真腔或成“S”形。据文献报道：这种钙化内膜向内移位与主动脉外缘距离大于5mm时才有意义,即可诊断为主动脉夹层。男，68岁，胸痛1小时CT473434CTACTA鉴别真假腔内膜瓣将主动脉分为真腔和假腔。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔；而真、假腔显影密度相当或假腔直径小于真腔提示有多个撕裂口。真腔假腔大小小大血流速度快慢密度高→低低→高内膜瓣突向真腔少平直/S形突向假腔多血栓形成少部分/或完全鸟嘴征-多见部位在升主动脉假腔常位于前方，而降主动脉则位于后方（左后方）从未累及的主动脉跟踪判断真腔的走形。鸟嘴征:即夹层内膜与外壁之间的锐角区域，增强扫描后其内可见高密度的造影剂或低密度的血栓，它只见于假腔。内膜方向改变有关鸟嘴征/假腔内血栓假腔部分血栓形成CT465185临床意义在主动脉腔内成形术术前的评估中，左锁骨下动脉处的主动脉真腔直径是选择支架直径的重要依据；内膜瓣走行角度，辨别显示真假腔是判断能否行支架置入的关键；假腔内有无血栓是选择开窗部位的重要因素；支架置入时如果误放入假腔内将会危及患者生命。对主要分支血管受累情况的显示无创的评价主要血管起源于真腔或假腔,评价动脉有无狭窄及狭窄的程度。评价相关脏器血供情况此点对临床治疗方案的选择有着重要价值。DeBackeyII型，左右冠状动脉发自真腔右肾动脉发自假腔、左肾动脉发自真腔肠系膜上静脉受累；腹腔干、左肾动脉、肠系膜下动脉发自假腔；右肾动脉发自真腔对内支架置入术后的随访复查①与治疗前相比，夹层范围、真假腔形态的变化，假腔是否缩小、假腔内是否部分或全部血栓化；②术后有无残余腔，残余腔大小、形态，有无内膜破口或再破口的存在，有无吻合口瘘及其他并发症的发生；③术后随诊过程中，支架有无移位、变形、扭曲或破裂等腹主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术术前术后支架植入后继发假性动脉瘤形成CTA后处理技术应用MPR可以准确显示主动脉夹层起始部位、夹层范围,能够清楚显示内膜瓣破口、真假腔及内膜瓣、血栓与血管腔的关系,但不能在同一平面显示内膜瓣的全长。MIP不能清楚显示真假腔及内膜瓣。VR可以显示主动脉夹层的真、假腔及内膜瓣三者的关系,了解内膜撕裂的部位、范围、重要分支动脉的受累程度假腔部分血栓形成CT465185每一种重建方式均有其优势,也有其不足之处,所以,我们在评价主动脉夹层时应采用横断图像结合VR、MIP、MPR等不同的重建图像进行综合分析,这样才能作出更准确全面的诊断。主动脉壁间血肿（aorticintramuralhematoma，IMH）又称不典型主动脉夹层或早期主动脉夹层指无内膜破坏，与真腔无连通的一种特殊类型的主动脉夹层，被广泛认为是主动脉夹层（AD）的早期状态或先兆，也有很高的危险性和致死率发病机制主要有两种观点：1、没有主动脉壁内膜的中断，由主动脉壁内滋养血管的自发破裂形成；2、动脉粥样斑块的内膜碎裂和穿透溃疡邻近出血，在动脉壁中层蔓延形成。高血压及主动脉壁的粥样硬化改变被认为是最主要的易感因素。病理特点IMH位于中膜与外膜之间，无内膜破裂，内膜可有或无动脉粥样硬化改变。血肿的存在将使主动脉管壁更加脆弱而易破裂，当其向内破裂时形成典型的AD，向外扩张形成动脉瘤，严重者可向外破裂穿通主动脉壁。