肩难产诊疗常规

肩难产诊疗常规【概述】胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。肩难产好发于巨大儿、过期儿及头盆不称时。由于肩难产发生突然，常不能准确预测，易发生严重的母婴并发症。【临床表现及诊断要点】产程延长，尤其活跃晚期延长，第二产程延长、胎头下降阻滞、阴道助产手术娩出胎头困难时，均应警惕肩难产。胎头娩出较快，胎头娩出后颈部回缩，胎儿颏部紧紧压向会阴部，胎肩娩出困难，则诊断为肩难产。【治疗方案及原则】注意识别容易发生肩难产的各种因素。一旦发生肩难产，应采取以下措施：做足够大的会阴侧切。可选择屈大腿助产、压前肩、旋肩、先牵出后肩等方法助产。做好新生儿窒息复苏准备。附：妊娠晚期促宫颈成熟及引产妊娠晚期引产是指在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。一．引产的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产者）或过期妊娠。2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3.胎膜早破12~24小时未临产者。4.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5.死胎及胎儿严重畸形。二．引产禁忌症：1.绝对禁忌症：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩者，如:（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒感染者。（8）对引产药物过敏者。2.相对禁忌症：（1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。（4）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数≥5次者。三．引产前准备：1.严格掌握引产指征。2.仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能促胎肺成熟后再引产。4.详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌症。5.在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。6.妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的防治方案。7.签署知情同意书。8.医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。四．评价宫颈成熟度：目前公认的评估成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分大于6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。Bishop＞9分均成功，7～8分的成功率80％，4～6分成功率50％，≤3分均失败。评分小于6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。宫颈改良Bishop评分（宫颈成熟度评分）指标0分1分2分3分宫颈口开大（cm）未开1-23-4≥5宫颈管长度（cm）及消容%≥2（0-30%）≥1（40-50%）≥0.5（60-70%）0（≥80%）宫颈软硬度硬中软宫颈位置后中前先露部高低S-3S-2S-1-S=0S+1-S+2五、促宫颈成熟的方法（一）前列腺素制剂促宫颈成熟如果宫颈评分<6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟的药物主要是前列腺素制剂。PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，是胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地