难治性肾病综合症的治疗和激素的应用课件精美版

糖皮质激素的概念和分类糖皮质激素(glucocorticoids)为肾上腺皮质激素的一种，是临床最为常用的类固醇激素按作用时间的长短可分为：短效氢化可的松、可的松中效泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松)长效地塞米松、倍他米松

糖皮质激素的概念和分类糖皮质激素(glucocorticoi120619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化：

亲脂性,快速到达作用靶位

组织渗透,靶器官浓度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构：

糖皮质激素作用

盐皮质激素作用加强抗炎活性C11位羟基化：

才具有抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：

抗炎活性

对HPA轴的抑制

肌肉毒性同时增加疗效和副作用糖皮质激素20619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH2HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基强的松龙CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3C1=C2双键-增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化-迅速起效，

糖皮质激素活性

增加C9未氟化-

HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化

-使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担1120617219HOO31916OHC=OCH2OHCH3CH3CH3F甲强龙/美卓乐分子结构的

特点和优势C1=C2双键-增加抗炎活性4临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半效期（h）抗炎强度（比值）等效剂量（mg）短效（8-12h）可的松0.01908-120.825氢化可的松1908-12120中效（12-36h）泼尼松0.05>20012-363.55泼尼松龙2.2>20012-3645甲泼尼龙11.9>20012-3654曲安西龙（去炎松）1.9>20012-3654长效（36-54h）地塞米松1.1>30036-54300.75倍他米松5.4>30036-5425-350.75临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半5临床常用糖皮质激素的主要特点糖皮质激素盐皮质激素活性糖代谢（比值）氢化可的松21泼尼松23.5泼尼松龙14甲强龙/美卓乐05倍他米松030~35地塞米松030临床常用糖皮质激素的主要特点糖皮质激素盐皮质激素活性糖代谢（6糖皮质激素在肾病中的应用原发性及某些继发性肾小球疾病的病因和发病机理涉及很多免疫学范畴，目前以糖皮质激素治疗为主；激素的治疗机理主要为抗炎作用，其次为免疫抑制作用原发性肾病综合征急进性肾炎IgA肾病表现为肾病综合征者及肾功能恶化较快者狼疮性肾炎血管炎肾损害过敏性紫癜引起的肾损害肺出血-肾炎综合征何敏华,叶任高.医师进修杂志.2002;25(2):57-9.原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖皮质激素在肾病中的应用原发性及某些继发性肾小球疾病的病因和7缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。把握冲击治疗的最佳时机结缔组织病、肾小球肾炎、顽固性支气管哮喘等优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松成人中MCNS——Waldmanetal,2007成人中MCNS——Maketal,1996

22例接受CTX的病人中的AE泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松)（Waldmanetal,2007)体重在国内常采用平均体重法，即(身高-105+实际体重)／2唯一适用于冲击治疗的糖皮质激素维持缓解：强的松10－15mg/d（或美卓乐8－12mg/d），顿服，连续6－12月/终生在频繁复发者中，应该用烷化剂治疗重复肾活检以确定治疗的作用3周），然后减量10mg/kg/week迅速起效、增加抗炎活性29个疗程中有6个发生了低白细胞血症重复肾活检以确定治疗的作用（）1周后完全缓解，30岁的病人，7.糖皮质激素：

肾病治疗的重要药物T－淋巴细胞生长激素受体单核巨噬细胞免疫反应免疫复合物

沉积组织损伤启动炎性反应IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎症因子转录P释放炎症介质缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg8糖皮质激素的常见用法一般剂量长期疗法结缔组织病、肾小球肾炎、顽固性支气管哮喘等小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后大剂量冲击疗法

抢救危重症治疗累及重要脏器的活动性自身免疫性或过敏性疾病隔日疗法

将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，符合皮质激素的分泌的昼夜节律性糖皮质激素的常见用法9肾脏病的激素治疗：冲击治疗超大剂量、脉冲式静脉注射用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松适应症:

急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)重症狼疮性肾炎(Ⅲ型、Ⅳ型)重症紫癜性肾炎系统性血管炎肾移植超急性/急性排异甲强龙冲击治疗方案：500-1000mg/d×3d间隔3-5天继续第2、3个疗程强的松1.5-2.0mg/kg/d或美卓乐

1.2-1.6mg/kg/d肾脏病的激素治疗：冲击治疗超大剂量、脉冲式静脉注射1026/34(76%)激素反应者平均复发3.美卓乐1.多中心协作研究治疗微小病变

肾病综合征的经验6mg/kg或>80mg/日成人中MCNS——定义

完全缓解用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应甲强龙/美卓乐分子结构的

特点和优势增加，可能导致体内药物维持剂量不足,无法控制病情FRMCN中大多数可以长期缓解，而SDMCN中很快复发所有病人在用TAC前应用CsA治疗2002;25(2):57-9.FR病人比非FR病人年轻（393vs472岁，p=0.IgA肾病表现为肾病综合征者及肾功能恶化开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次FR/SDNS：讨论的主题88/95用糖皮质激素治疗MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是泼尼松的23倍，泼尼松龙的6倍，大剂量MP可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和治疗和预后的可能副反应甲强龙冲击治疗的优势冲击前最好明确病理类型，择情用药重复肾活检以确定治疗的作用（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）MP冲击治疗是皮质激素治疗的特殊手段极短时间内超过通常口服剂量20倍的用量，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，抑制细胞因子、粘附分子和趋化因子等多种炎症介质的释放，使炎症反应可以控制；其作用快速、强大，甚至直接诱导淋巴细胞凋亡，减少抗体形成冲击疗法激素疗法血浆中激素浓度对比(pg/dl)1.000500100501091236912369AMNPMMNAM20mg20mg20mgPSL26/34(76%)激素反应者平均复发3.MP冲击治疗是皮11甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式

-1g

甲强龙连续三天静脉给药…

-1g

甲强龙连续三次静脉隔日给…

-

1g

甲强龙每月一次静脉给药，连续3至6个月…1g稀释于100-250cc生理盐水，缓慢给药(至少30’)，严密观察，注意心血管系统症状，感染等。唯一适用于冲击治疗的糖皮质激素甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式唯一适用于冲击治疗的12甲强龙冲击治疗的优势MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是泼尼松的23倍，泼尼松龙的6倍，大剂量MP可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和

（肾脏病与透析肾移植杂志2002.11（5）：440）大剂量MP治疗获得良好疗效，并非仅是剂量增加的效果，而可能是另一种性质不同的非基因效应在起重要作用

（）甲强龙冲击治疗的优势MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是13严格掌握冲击治疗的适应症把握冲击治疗的最佳时机冲击前最好明确病理类型，择情用药冲击前查心脏、相关检查电解质、肝功，防止由低钾及电解质紊乱引发恶性心律失常及急性心衰，避免肝功进一步损害冲击前最好使用胃粘膜保护剂，避免消化道溃疡恶性高血压患者应在冲击前控制血压在较平稳状态感染患者冲击前应控制感染，冲击后仍需使用抗生素一段时间年龄大于65岁以上患者慎用甲强龙冲击疗法的注意事项严格掌握冲击治疗的适应症甲强龙冲击疗法的注意事项14肾脏病的激素治疗：一般治疗标准剂量、长程口服用于治疗大多数免疫性疾病，维持长期缓解适应症:

肾病综合征（MCD、MsPGN、MN、FSGS）急进性肾炎（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）狼疮性肾炎紫癜性肾炎

系统性血管炎肾移植慢性排异肾脏病的激素治疗：一般治疗标准剂量、长程口服15肾脏病的激素治疗：一般治疗用法：诱导缓解：强的松1mg/kg/d（或美卓乐0.8mg/kg/d），晨顿服，连续8-12周缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。

维持缓解：强的松10－15mg/d（或美卓乐

8－12mg/d），顿服，连续6－12月/终生

肾脏病的激素治疗：一般治疗用法：16分类剂量GR占有率小剂量强的松：<0.15mg/kg或<7.5mg/日美卓乐：<0.12mg/kg或<6mg/日50%中剂量强的松：0.15~0.6mg/kg或7.5~30mg/日美卓乐：0.12~0.48mg/kg或6~24mg/日50~100%大剂量强的松：0.6~2mg/kg或30~100mg/日美卓乐：0.48~1.6mg/kg或24~80mg/日100%超大剂量强的松：>2mg/kg或>100mg/日美卓乐：>01.6mg/kg或>80mg/日100%冲击量甲强龙：15～30mg/kg或1000mg/日100%DavidCzocketal.ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98糖皮质激素的剂量范围分类剂量GR占有率小强的松：<0.15mg/kg或<717糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案原则起始量要足减药要缓维持要长糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案18起始量要足泼尼松1mg／(kg·d)或美卓乐0.8mg／(kg·d)作为起始量体重在国内常采用平均体重法，即(身高-105+实际体重)／2口服8周，必要时延长至12周以清晨顿服为好，这样符合激素分泌的昼夜节律性，从而能减轻激素的不良反应糖皮质激素的用药原则(一)起始量要足糖皮质激素的用药原则(一)19减药要缓通常大剂量激素使用8周后，便须减量每周减量为原先每日剂量的5％～10％当剂量减至20mg／d左右时症状易复发，更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，临床上常将2日的药量相加，改为隔日清晨顿服，目的是减轻激素的不良反应糖皮质激素的用药原则(二)减药要缓糖皮质激素的用药原则(二)20维持要长最后以最小有效剂量(10mg)作为维持量再服6个月～1年或更长常采用隔日清晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同有些患者虽在起始治疗对激素敏感获得完全缓解，但短期内(<6个月)复发，或药量减至一定程度复发即表现为激素依赖型糖皮质激素的用药原则(三)维持要长糖皮质激素的用药原则(三)21FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则增加6mg/kg或>80mg/日最后以最小有效剂量(10mg)作为维持量再服6个月～1年或更长激素中止或减量后2周内复发长期维持:维持用药1-1.常采用隔日清晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同治疗能否中止？如果可以何时中止？1周后完全缓解，30岁的病人，7.所有病人在用TAC前应用CsA治疗重复肾活检以确定治疗的作用减量缓慢:有效者(1周左右出现利尿,2周蛋白尿减少甚至消失)维持8周后,再逐渐减量,每2~3周减原用量的10%所有病人在用TAC前应用CsA治疗强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关FR/SDNS：讨论的主题88/95用糖皮质激素治疗结论：用TAC代替CsA没有额外的益处减量缓慢:有效者(1周左右出现利尿,2周蛋白尿减少甚至消失)维持8周后,再逐渐减量,每2~3周减原用量的10%组织渗透,靶器官浓度高没有一个MCNS病人发生血压升高（Waldmanetal.(Maketal,1996)频繁复发性（FR）/激素依赖性（SD）微小病变型肾病综合征的治疗FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则频繁复发性（FR22FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁23成人中MCNS——定义

完全缓解尿蛋白排泄量<300mg/d，没有浮肿和血浆白蛋白正常(Maketal,1996)尿蛋白排泄量<300mg/d,或者尿蛋白/肌酐比值<0.3,或阴性/痕迹（Waldmanetal,2007)成人中MCNS——定义

完全缓解尿蛋白排泄量<300mg/d24成人中MCNS——定义

部分缓解没有浮肿，血清白蛋白正常，尿蛋白排泄量在0.3-3.5g/d(Maketal,1996)尿蛋白排泄量较基础值下降50%（Waldmanetal,2007）成人中MCNS——定义

部分缓解没有浮肿，血清白蛋白正常，尿25成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）1年内复发4次（Waldmanetal,2007）成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发26成人中MCNS——定义

激素依赖激素中止或减量后2周内复发

(Maketal,1996)在用激素或者中止治疗14天内2次连续的复发(Bargman,1999)激素减量或者在中止激素治疗后4周内复发——并需要激素长期维持治疗（Waldmanetal.2007)成人中MCNS——定义

激素依赖激素中止或减量后2周内复发27FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁28成人中MCNS——Maketal,1996回顾了51例成人（发病时>15岁）微小病变M：F=1：1.4诊断时平均年龄=37岁平均随访时间=14年（0.5-39年）20人中进行了重复肾活检证实仍为微小病变成人中MCNS——Maketal,1996回顾了51例成29成人中MCNS——Maketal,199637/51病人（72%）治疗，12人未治疗强的松1.5mg/kg/d或2.0mg/kg/qod直至缓解（平均4.3周），然后减量10mg/kg/week激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%<30岁者，治疗4.1周后完全缓解，30岁的病人，7.9周完全缓解(p=0.02)年龄以及开始的Alb水平与缓解的时间呈正比成人中MCNS——Maketal,199637/51病人30成人中MCNS——Maketal,199626/34(76%)激素反应者平均复发3.3次13/34（38%）为激素依赖复发的次数与对强的松龙的反应时间以及激素治疗的持续时间成反比成人中MCNS——Maketal,199626/34(731成人中MCNS——Waldmanetal,2007回顾性复习了1990-2005年间，95例成人诊断为微小病变的病人81%为白人，61%为女性，年龄452岁（在肾活检时，所有病人18岁）88/95用糖皮质激素治疗65例起始时每日给予23例病人隔日给予成人中MCNS——Waldmanetal,2007回顾性32成人中MCNS——Waldmanetal,2007QD者，激素剂量为：652mg/d（近1mg/kg/d），治疗264周，然后逐渐减量QOD者，剂量为1213mgQOD（近2mg/kg/QOD），治疗6-8周，然后缓慢减量超过295周平均激素应用量和起始治疗的持续时间在两组中没有区别成人中MCNS——Waldmanetal,2007QD者33MP冲击治疗是皮质激素治疗的特殊手段FRNS和SDNS的治疗除了遵循上述原则,不同的GC也会带来不同结果（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)（）起始足量:常用剂量为泼尼松1mg/(kg.其中9例为SDMCN，5例复发>2次减弱根据病因，药物作用特点的个体化给药方案在用激素或者中止治疗14天内2次连续的复发治疗和预后的可能副反应治疗和预后的可能副反应开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次成人中MCNS——定义

频繁复发所有病人经剂量调整后恢复平均随访32月（7-91月）MCNS对糖皮质激素和烷化剂以及CsA有反应（Waldmanetal.IgA肾病表现为肾病综合征者及肾功能恶化治疗和预后的可能副反应成人中MCNS——Waldmanetal,2007起始治疗有反应的病人中73%发生了NS复发27/95（28.6%）是频繁复发FR病人比非FR病人年轻（393vs472岁，p=0.04）20/27FR是激素依赖性的各种第二线药物被用于激素依赖性病人MP冲击治疗是皮质激素治疗的特殊手段成人中MCNS——Wal34Waldman,M.etal.ClinJAmSocNephrol2007;2:445-453Figure1.Comparisonoftimetofirstremissionwithdailyversusalternate-daysteroidsWaldman,M.etal.ClinJAmS35Waldman,M.etal.ClinJAmSocNephrol2007;2:445-453Figure2.Comparisonoftimetofirstrelapsewithdailyversusalternate-daysteroids复发与激素应用QD或QOD无关Waldman,M.etal.ClinJAmS36成人中MCNS：Nakayamaetal2002回顾性复习62例日本成人微小病变性肾病综合征——5例自发性缓解年龄382岁,19-77岁，53%男性53/57治疗者（93%）CR；3例PR；1例不缓解33/53病人（62%）完全缓解后复发13/53病人（26%）频繁复发成人中MCNS：Nakayamaetal2002回顾性37FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁38

FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则起始足量:常用剂量为泼尼松1mg/(kg.d)(肝功能损害时,改用泼尼松龙),或甲泼尼龙片剂(美卓乐,)0.8mg/(kg.d);减量缓慢:有效者(1周左右出现利尿,2周蛋白尿减少甚至消失)维持8周后,再逐渐减量,每2~3周减原用量的10%长期维持:维持用药1-1.5年,甚至更长。

FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则起始足量:常用39FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则在GC的治疗中,缓慢减量,避免病情反复非常关键除了遵循上述原则,不同的GC也会带来不同结果应用泼尼松治疗时,部分患者在减量至20mg/d时,病情容易反复,应更加缓慢减量,直至最小有效剂量(5~20mg/d)FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则在GC的治疗中,40治疗能否中止？如果可以何时中止？用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后其作用快速、强大，甚至直接诱导淋巴细胞凋亡，减少抗体形成激素减量或者在中止激素治疗后4周内复发——并需要激素长期维持治疗26/34(76%)激素反应者平均复发3.所有病人经剂量调整后恢复1g稀释于100-250cc生理盐水，缓慢给药(至少30’)，严密观察，注意心血管系统症状，感染等。（Waldmanetal.根据病因，药物作用特点的个体化给药方案其中9例为SDMCN，5例复发>2次德国多中心研究（APN）显示：标准方案起始治疗12周比那些治疗8周复发少增加，可能导致体内药物维持剂量不足,无法控制病情糖皮质激素的概念和分类除了遵循上述原则,不同的GC也会带来不同结果预防FR/SDNS的预防性措施EuropeanJPediatr，150(6),199113/34（38%）为激素依赖成人中MCNS——Waldmanetal,2007

SDNS：对第二线药物的反应强的松治疗应该积极，例如应用12周，以减少频繁复发的危险FRNS和SDNS的治疗缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓乐为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比，使减量精确、可靠,避免因减量不慎引起的病情反复强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关并受其影响，尤其在剂量低于10mg...糖皮质激素的蛋白结合率比较治疗能否中止？如果可以何时中止？ShashankR,et41美卓乐的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加对强的松龙而言，血浆清除率随着时间的延长而明显增加，可能导致体内药物维持剂量不足,无法控制病情糖皮质激素的血浆清除率比较ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓乐的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加糖皮质激素42对于SDNS/FRNS的非糖皮质激素治疗环磷酰胺瘤可宁环孢霉素他可莫司霉酚酸酯对于SDNS/FRNS的非糖皮质激素治疗环磷酰胺43成人中MCNS——Maketal,199622例病人接受CTX2-2.5mg/kg/d，8周——常常在用激素诱导缓解后其中9例为SDMCN，5例复发>2次在这9例接受CTX的复发病人中，之后复发次数和只接受激素治疗的SD病人间无差异6例病人接受第二疗程的CTX成人中MCNS——Maketal,199622例病人接受44成人中MCNS——Maketal,1996

22例接受CTX的病人中的AE29个疗程中有6个发生了低白细胞血症所有病人经剂量调整后恢复没有严重的后果成人中MCNS——Maketal,1996

22例接受C45成人中MCNS——Waldmanetal,2007

SDNS：对第二线药物的反应Drug#TreatedCompleteReponsePartialResponseResistantCTX5311CsA8512Tac2110MMF7421All221354二线药物对于激素依赖的病人还是有较多比例病人有效成人中MCNS——Waldmanetal,2007

SD46ITTEL1995在22例MCNS或FSGS病人中评估CsA的长期作用平均随访32月（7-91月）有重复肾活检8例男性MCNS为SDNS(n=5)或FRNS（n=3)CsA联合强的松治疗ITTEL1995在22例MCNS或FSGS病人中评估Cs47ITTEL1995CsA起始剂量3-5mg/kg/dbid，然后逐渐减量维持7/8

CR（UPEX<500mg/d)，1/8PR(UPEX<3g/d)蛋白尿的缓解存在明显的CsA依赖，CsA中止后没有一例长期缓解，中止CsA后的持续缓解时间为0（６例）-39天所有病人接受长期的CsA治疗ITTEL1995CsA起始剂量3-5mg/kg/dbi48ITTEL1995CsA治疗的最初6月中GFR先增高，然后稳定没有一个MCNS病人发生血压升高在6个病人中，几次肾活检显示没有发现CsA毒性的征象在1例病人中，82月后的肾活检显示FSGS以及CsA毒性，而在13月和44月时其表现都不明显在1例病人中，24月后的肾活检显示了CsA毒性ITTEL1995CsA治疗的最初6月中GFR先增高，然后49儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）

的作用——Sinhaetal回顾9例SD-MCNS儿童，比较TAC和CsA对严重的FR-MCNS的作用所有病人在用TAC前应用CsA治疗起始TAC/CsA剂量：12小时内用0.1和5mg/kg/d，血浓度水平为5-10和50-100ug/L每2-3年进行肾活检和GFR检查儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）

的作用——S50儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）

的作用——Sinhaetal结果6个病人是持续TAC,3例反应差而停用1年中的复发率在1-2次3/9病人重复肾活检见CIN肾毒性高血压较常见GFR保持稳定结论：用TAC代替CsA没有额外的益处儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）

的作用——S51FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发的频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁52成人中MCNS——Waldmanetal,2007尿蛋白排泄量<300mg/d，没有浮肿和血浆白蛋白正常激素中止或减量后2周内复发蛋白尿的缓解存在明显的CsA依赖，CsA中止后没有一例长期缓解，中止CsA后的持续缓解时间为0（６例）-39天激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%糖皮质激素的概念和分类尿蛋白排泄量较基础值下降50%用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后FRNS和SDNS的治疗治疗和预后的可能副反应5mg/kg/d，8周——常常在用激素诱导缓解后在频繁复发者中，应该用烷化剂治疗（Waldmanetal.1和5mg/kg/d，血浓度水平为5-10和50-100ug/L其作用快速、强大，甚至直接诱导淋巴细胞凋亡，减少抗体形成优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则美卓乐为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比，使减量精确、可靠,避免因减量不慎引起的病情反复尿蛋白排泄量<300mg/d,或者尿蛋白/肌酐比值<0.成人中MCNS——Maketal,1996FR/SDNS：讨论的主题结果6个病人是持续TAC,3例反应差而停用预防FR/SDNS的措施德国多中心研究（APN）显示：标准方案起始治疗12周比那些治疗8周复发少在FRMCN和SDMCN病人中，比较了标准的治疗方案与合并瘤可宁或CTX8周的作用FRMCN中大多数可以长期缓解，而SDMCN中很快复发随后还没有研究很信服地证实APN的结果EuropeanJPediatr，150(6),1991成人中MCNS——Waldmanetal,2007预防F53多中心协作研究治疗微小病变

肾病综合征的经验MCNS对糖皮质激素和烷化剂以及CsA有反应多中心对照研究的依据很明确：强的松治疗应该积极，例如应用12周，以减少频繁复发的危险复发的治疗应标准化以便于以后治疗时可以分类在频繁复发者中，应该用烷化剂治疗FRMCN，而没有激素依赖的用CTX或瘤可宁治疗8周SDMCN的病人用CTX治疗12周如果细胞毒药物治疗后仍频繁复发的，考虑CsA治疗（开始100–150mg/m2/d，根据需要浓度调整），但应注意慢性肾毒性。EuropeanJPediatr，150(6),1991多中心协作研究治疗微小病变

肾病综合征的经验MCNS对糖皮质54HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基强的松龙CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH55临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半效期（h）抗炎强度（比值）等效剂量（mg）短效（8-12h）可的松0.01908-120.825氢化可的松1908-12120中效（12-36h）泼尼松0.05>20012-363.55泼尼松龙2.2>20012-3645甲泼尼龙11.9>20012-3654曲安西龙（去炎松）1.9>20012-3654长效（36-54h）地塞米松1.1>30036-54300.75倍他米松5.4>30036-5425-350.75临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半56糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案原则起始量要足减药要缓维持要长糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案57成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）1年内复发4次（Waldmanetal,2007）成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发58FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁59ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

美卓乐为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比，使减量精确、可靠,避免因减量不慎引起的病情反复强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关并受其影响，尤其在剂量低于10mg...糖皮质激素的蛋白结合率比较ShashankR,etalJClinPharma60成人中MCNS——Maketal,199622例病人接受CTX2-2.5mg/kg/d，8周——常常在用激素诱导缓解后其中9例为SDMCN，5例复发>2次在这9例接受CTX的复发病人中，之后复发次数和只接受激素治疗的SD病人间无差异6例病人接受第二疗程的CTX成人中MCNS——Maketal,199622例病人接受61通常大剂量激素使用8周后，便须减量蛋白尿的缓解存在明显的CsA依赖，CsA中止后没有一例长期缓解，中止CsA后的持续缓解时间为0（６例）-39天88/95用糖皮质激素治疗成人中MCNS——定义

完全缓解治疗和预后的可能副反应EuropeanJPediatr，150(6),199181%为白人，61%为女性，年龄452岁（在肾活检时，所有病人18岁）治疗能否中止？如果可以何时中止？美卓乐为线性蛋白结合，其游离部分是与剂量成正比，使减量精确、可靠,避免因减量不慎引起的病情反复26/34(76%)激素反应者平均复发3.强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关FR/SDNS：讨论的主题强的松1.成人中MCNS——Maketal,19965mg/kg/d，8周——常常在用激素诱导缓解后FRNS和SDNS的治疗用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应29个疗程中有6个发生了低白细胞血症在22例MCNS或FSGS病人中评估CsA的长期作用激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。无需经肝脏转化直接起效糖皮质激素的用药原则(二)用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后体重在国内常采用平均体重法，即(身高-105+实际体重)／2成人中MCNS——Waldmanetal,2007

SDNS：对第二线药物的反应FR/SDNS：讨论的主题强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关重复肾活检以确定治疗的作用C11羟基化-使其无需肝脏转冲击前查心脏、相关检查电解质、肝功，防止由低钾及电解质紊乱引发恶性心律失常及急性心衰，避免肝功进一步损害FR/SDNS：讨论的主题8mg／(kg·d)作为起始量治疗能否中止？如果可以何时中止？起始足量:常用剂量为泼尼松1mg/(kg.激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%3/9病人重复肾活检见CIN肾毒性并受其影响，尤其在剂量低于10mg.EuropeanJPediatr，150(6),1991激素减量或者在中止激素治疗后4周内复发——并需要激素长期维持治疗重复肾活检以确定治疗的作用根据病因，药物作用特点的个体化给药方案无需经肝脏转化直接起效缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。肾病综合征（MCD、MsPGN、MN、FSGS）91236912369结缔组织病、肾小球肾炎、顽固性支气管哮喘等组织渗透,靶器官浓度高（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；在GC的治疗中,缓慢减量,避免病情反复非常关键缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。治疗能否中止？如果可以何时中止？成人中MCNS——Maketal,1996美卓乐的血浆清除率稳定，不会随时间的延长而增加美卓乐1.在频繁复发者中，应该用烷化剂治疗临床常用糖皮质激素的主要特点26/34(76%)激素反应者平均复发3.（Waldmanetal.88/95用糖皮质激素治疗没有浮肿，血清白蛋白正常，尿蛋白排泄量在0.SDMCN的病人用CTX治疗12周在22例MCNS或FSGS病人中评估CsA的长期作用在FRMCN和SDMCN病人中，比较了标准的治疗方案与合并瘤可宁或CTX8周的作用年龄大于65岁以上患者慎用儿童SD/FR-MCNS中用他可莫司（TAC）

的作用——Sinhaetal回顾9例SD-MCNS儿童，比较TAC和CsA对严重的FR-MCNS的作用所有病人在用TAC前应用CsA治疗起始TAC/CsA剂量：12小时内用0.1和5mg/kg/d，血浓度水平为5-10和50-100ug/L每2-3年进行肾活检和GFR检查通常大剂量激素使用8周后，便须减量糖皮质激素的用药原则(二)62糖皮质激素的概念和分类糖皮质激素(glucocorticoids)为肾上腺皮质激素的一种，是临床最为常用的类固醇激素按作用时间的长短可分为：短效氢化可的松、可的松中效泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松)长效地塞米松、倍他米松

糖皮质激素的概念和分类糖皮质激素(glucocorticoi6320619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化：

亲脂性,快速到达作用靶位

组织渗透,靶器官浓度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2双键结构：

糖皮质激素作用

盐皮质激素作用加强抗炎活性C11位羟基化：

才具有抗炎作用

若为酮基则需在肝脏内转化肝功能不全时则不能转化无需经肝脏转化直接起效C9位氟化：

抗炎活性

对HPA轴的抑制

肌肉毒性同时增加疗效和副作用糖皮质激素20619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH64HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙强的松

O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3FHO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3地塞米松甲基强的松龙CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH65C1=C2双键-增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化-迅速起效，

糖皮质激素活性

增加C9未氟化-

HPA轴抑制弱肌肉毒性少C11羟基化

-使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担1120617219HOO31916OHC=OCH2OHCH3CH3CH3F甲强龙/美卓乐分子结构的

特点和优势C1=C2双键-增加抗炎活性66临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半效期（h）抗炎强度（比值）等效剂量（mg）短效（8-12h）可的松0.01908-120.825氢化可的松1908-12120中效（12-36h）泼尼松0.05>20012-363.55泼尼松龙2.2>20012-3645甲泼尼龙11.9>20012-3654曲安西龙（去炎松）1.9>20012-3654长效（36-54h）地塞米松1.1>30036-54300.75倍他米松5.4>30036-5425-350.75临床常用糖皮质激素的主要特点激素对受体的亲和力半衰期（分）半67临床常用糖皮质激素的主要特点糖皮质激素盐皮质激素活性糖代谢（比值）氢化可的松21泼尼松23.5泼尼松龙14甲强龙/美卓乐05倍他米松030~35地塞米松030临床常用糖皮质激素的主要特点糖皮质激素盐皮质激素活性糖代谢（68糖皮质激素在肾病中的应用原发性及某些继发性肾小球疾病的病因和发病机理涉及很多免疫学范畴，目前以糖皮质激素治疗为主；激素的治疗机理主要为抗炎作用，其次为免疫抑制作用原发性肾病综合征急进性肾炎IgA肾病表现为肾病综合征者及肾功能恶化较快者狼疮性肾炎血管炎肾损害过敏性紫癜引起的肾损害肺出血-肾炎综合征何敏华,叶任高.医师进修杂志.2002;25(2):57-9.原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病糖皮质激素在肾病中的应用原发性及某些继发性肾小球疾病的病因和69缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。把握冲击治疗的最佳时机结缔组织病、肾小球肾炎、顽固性支气管哮喘等优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松成人中MCNS——Waldmanetal,2007成人中MCNS——Maketal,1996

22例接受CTX的病人中的AE泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安西龙(去炎松)（Waldmanetal,2007)体重在国内常采用平均体重法，即(身高-105+实际体重)／2唯一适用于冲击治疗的糖皮质激素维持缓解：强的松10－15mg/d（或美卓乐8－12mg/d），顿服，连续6－12月/终生在频繁复发者中，应该用烷化剂治疗重复肾活检以确定治疗的作用3周），然后减量10mg/kg/week迅速起效、增加抗炎活性29个疗程中有6个发生了低白细胞血症重复肾活检以确定治疗的作用（）1周后完全缓解，30岁的病人，7.糖皮质激素：

肾病治疗的重要药物T－淋巴细胞生长激素受体单核巨噬细胞免疫反应免疫复合物

沉积组织损伤启动炎性反应IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎症因子转录P释放炎症介质缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg70糖皮质激素的常见用法一般剂量长期疗法结缔组织病、肾小球肾炎、顽固性支气管哮喘等小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后大剂量冲击疗法

抢救危重症治疗累及重要脏器的活动性自身免疫性或过敏性疾病隔日疗法

将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，符合皮质激素的分泌的昼夜节律性糖皮质激素的常见用法71肾脏病的激素治疗：冲击治疗超大剂量、脉冲式静脉注射用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松适应症:

急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)重症狼疮性肾炎(Ⅲ型、Ⅳ型)重症紫癜性肾炎系统性血管炎肾移植超急性/急性排异甲强龙冲击治疗方案：500-1000mg/d×3d间隔3-5天继续第2、3个疗程强的松1.5-2.0mg/kg/d或美卓乐

1.2-1.6mg/kg/d肾脏病的激素治疗：冲击治疗超大剂量、脉冲式静脉注射7226/34(76%)激素反应者平均复发3.美卓乐1.多中心协作研究治疗微小病变

肾病综合征的经验6mg/kg或>80mg/日成人中MCNS——定义

完全缓解用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反应甲强龙/美卓乐分子结构的

特点和优势增加，可能导致体内药物维持剂量不足,无法控制病情FRMCN中大多数可以长期缓解，而SDMCN中很快复发所有病人在用TAC前应用CsA治疗2002;25(2):57-9.FR病人比非FR病人年轻（393vs472岁，p=0.IgA肾病表现为肾病综合征者及肾功能恶化开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次FR/SDNS：讨论的主题88/95用糖皮质激素治疗MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是泼尼松的23倍，泼尼松龙的6倍，大剂量MP可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和治疗和预后的可能副反应甲强龙冲击治疗的优势冲击前最好明确病理类型，择情用药重复肾活检以确定治疗的作用（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）MP冲击治疗是皮质激素治疗的特殊手段极短时间内超过通常口服剂量20倍的用量，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，抑制细胞因子、粘附分子和趋化因子等多种炎症介质的释放，使炎症反应可以控制；其作用快速、强大，甚至直接诱导淋巴细胞凋亡，减少抗体形成冲击疗法激素疗法血浆中激素浓度对比(pg/dl)1.000500100501091236912369AMNPMMNAM20mg20mg20mgPSL26/34(76%)激素反应者平均复发3.MP冲击治疗是皮73甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式

-1g

甲强龙连续三天静脉给药…

-1g

甲强龙连续三次静脉隔日给…

-

1g

甲强龙每月一次静脉给药，连续3至6个月…1g稀释于100-250cc生理盐水，缓慢给药(至少30’)，严密观察，注意心血管系统症状，感染等。唯一适用于冲击治疗的糖皮质激素甲强龙冲击治疗的给药方式给药的各种方式唯一适用于冲击治疗的74甲强龙冲击治疗的优势MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是泼尼松的23倍，泼尼松龙的6倍，大剂量MP可迅速抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和

（肾脏病与透析肾移植杂志2002.11（5）：440）大剂量MP治疗获得良好疗效，并非仅是剂量增加的效果，而可能是另一种性质不同的非基因效应在起重要作用

（）甲强龙冲击治疗的优势MP在众多GC中，与GR亲和力最强，是75严格掌握冲击治疗的适应症把握冲击治疗的最佳时机冲击前最好明确病理类型，择情用药冲击前查心脏、相关检查电解质、肝功，防止由低钾及电解质紊乱引发恶性心律失常及急性心衰，避免肝功进一步损害冲击前最好使用胃粘膜保护剂，避免消化道溃疡恶性高血压患者应在冲击前控制血压在较平稳状态感染患者冲击前应控制感染，冲击后仍需使用抗生素一段时间年龄大于65岁以上患者慎用甲强龙冲击疗法的注意事项严格掌握冲击治疗的适应症甲强龙冲击疗法的注意事项76肾脏病的激素治疗：一般治疗标准剂量、长程口服用于治疗大多数免疫性疾病，维持长期缓解适应症:

肾病综合征（MCD、MsPGN、MN、FSGS）急进性肾炎（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）狼疮性肾炎紫癜性肾炎

系统性血管炎肾移植慢性排异肾脏病的激素治疗：一般治疗标准剂量、长程口服77肾脏病的激素治疗：一般治疗用法：诱导缓解：强的松1mg/kg/d（或美卓乐0.8mg/kg/d），晨顿服，连续8-12周缓慢减量：足量治疗后每1－2周减原用量10％，但减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量。

维持缓解：强的松10－15mg/d（或美卓乐

8－12mg/d），顿服，连续6－12月/终生

肾脏病的激素治疗：一般治疗用法：78分类剂量GR占有率小剂量强的松：<0.15mg/kg或<7.5mg/日美卓乐：<0.12mg/kg或<6mg/日50%中剂量强的松：0.15~0.6mg/kg或7.5~30mg/日美卓乐：0.12~0.48mg/kg或6~24mg/日50~100%大剂量强的松：0.6~2mg/kg或30~100mg/日美卓乐：0.48~1.6mg/kg或24~80mg/日100%超大剂量强的松：>2mg/kg或>100mg/日美卓乐：>01.6mg/kg或>80mg/日100%冲击量甲强龙：15～30mg/kg或1000mg/日100%DavidCzocketal.ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98糖皮质激素的剂量范围分类剂量GR占有率小强的松：<0.15mg/kg或<779糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案原则起始量要足减药要缓维持要长糖皮质激素的用药原则根据病因，药物作用特点的个体化给药方案80起始量要足泼尼松1mg／(kg·d)或美卓乐0.8mg／(kg·d)作为起始量体重在国内常采用平均体重法，即(身高-105+实际体重)／2口服8周，必要时延长至12周以清晨顿服为好，这样符合激素分泌的昼夜节律性，从而能减轻激素的不良反应糖皮质激素的用药原则(一)起始量要足糖皮质激素的用药原则(一)81减药要缓通常大剂量激素使用8周后，便须减量每周减量为原先每日剂量的5％～10％当剂量减至20mg／d左右时症状易复发，更应缓慢减药，剂量愈小，减量宜愈慢，临床上常将2日的药量相加，改为隔日清晨顿服，目的是减轻激素的不良反应糖皮质激素的用药原则(二)减药要缓糖皮质激素的用药原则(二)82维持要长最后以最小有效剂量(10mg)作为维持量再服6个月～1年或更长常采用隔日清晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同有些患者虽在起始治疗对激素敏感获得完全缓解，但短期内(<6个月)复发，或药量减至一定程度复发即表现为激素依赖型糖皮质激素的用药原则(三)维持要长糖皮质激素的用药原则(三)83FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则增加6mg/kg或>80mg/日最后以最小有效剂量(10mg)作为维持量再服6个月～1年或更长激素中止或减量后2周内复发长期维持:维持用药1-1.常采用隔日清晨服药法，其好处是减少类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，而与每日使用激素的疗效相同治疗能否中止？如果可以何时中止？1周后完全缓解，30岁的病人，7.所有病人在用TAC前应用CsA治疗重复肾活检以确定治疗的作用减量缓慢:有效者(1周左右出现利尿,2周蛋白尿减少甚至消失)维持8周后,再逐渐减量,每2~3周减原用量的10%所有病人在用TAC前应用CsA治疗强的松龙为非线性蛋白结合，其游离部分与蛋白结合率有关FR/SDNS：讨论的主题88/95用糖皮质激素治疗结论：用TAC代替CsA没有额外的益处减量缓慢:有效者(1周左右出现利尿,2周蛋白尿减少甚至消失)维持8周后,再逐渐减量,每2~3周减原用量的10%组织渗透,靶器官浓度高没有一个MCNS病人发生血压升高（Waldmanetal.(Maketal,1996)频繁复发性（FR）/激素依赖性（SD）微小病变型肾病综合征的治疗FRMCN和SDMCN中糖皮质激素的应用原则频繁复发性（FR84FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁85成人中MCNS——定义

完全缓解尿蛋白排泄量<300mg/d，没有浮肿和血浆白蛋白正常(Maketal,1996)尿蛋白排泄量<300mg/d,或者尿蛋白/肌酐比值<0.3,或阴性/痕迹（Waldmanetal,2007)成人中MCNS——定义

完全缓解尿蛋白排泄量<300mg/d86成人中MCNS——定义

部分缓解没有浮肿，血清白蛋白正常，尿蛋白排泄量在0.3-3.5g/d(Maketal,1996)尿蛋白排泄量较基础值下降50%（Waldmanetal,2007）成人中MCNS——定义

部分缓解没有浮肿，血清白蛋白正常，尿87成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发2次，或者任何12个月内复发超过4次（Maketal,1996;Bargman,1999;Nakayamaetal,2002）1年内复发4次（Waldmanetal,2007）成人中MCNS——定义

频繁复发开始治疗有反应后6个月内复发88成人中MCNS——定义

激素依赖激素中止或减量后2周内复发

(Maketal,1996)在用激素或者中止治疗14天内2次连续的复发(Bargman,1999)激素减量或者在中止激素治疗后4周内复发——并需要激素长期维持治疗（Waldmanetal.2007)成人中MCNS——定义

激素依赖激素中止或减量后2周内复发89FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁复发和激素依赖的定义复发频率问题FRNS和SDNS的治疗低剂量/长期激素非类固醇激素治疗治疗能否中止？如果可以何时中止？治疗和预后的可能副反应重复肾活检以确定治疗的作用预防FR/SDNS的预防性措施FR/SDNS：讨论的主题肾病综合征完全缓解、部分缓解、频繁90成人中MCNS——Maketal,1996回顾了51例成人（发病时>15岁）微小病变M：F=1：1.4诊断时平均年龄=37岁平均随访时间=14年（0.5-39年）20人中进行了重复肾活检证实仍为微小病变成人中MCNS——Maketal,1996回顾了51例成91成人中MCNS——Maketal,199637/51病人（72%）治疗，12人未治疗强的松1.5mg/kg/d或2.0mg/kg/qod直至缓解（平均4.3周），然后减量10mg/kg/week激素治疗4，8，21周时CR+PR分别为46%、70%、92%<30岁者，治疗4.1周后完全缓解，30岁的病人，7.9周完全缓解(p=0.02)年龄以及开始的Alb水平与缓解的时间呈正比成人中MCNS——Maketal,199637/51病人92成人中MCNS——Maketal,199626/34(76%)激素反应者平均复发3.3次13/34（38%）为激素依赖复发的次数与对强的松龙的反应时间以及激素治疗的持续时间成反比成人中MCNS——Maketal,199626/34(793成人中MCNS——Waldmanetal,2007回顾性复习了1990-2005年间，95例成人诊断为微小病变的病人81%为白人，61%为女性，年龄452岁（在肾活检时，所有病人18岁）88/95用糖皮质激素治疗65例起始时每日给予23例病人隔日给予成人中MCNS——Waldmanetal,2007回顾性94成人中MCNS——Waldmanetal,2007QD者，激素剂量为：6