经口气管插管行机械通气患者的口腔护理新进展

经口气管插管行机械通气患者的口腔护理进展淮南市第一人民医院ICU李静经口气管插管作为人工气道连接病人与呼吸机，是抢救呼吸衰竭、呼吸道梗阻等危急重症病人的关键，在临床上应用广泛【1】。而气管插管应用呼吸机辅助呼吸是抢救呼吸衰竭患者的首选措施。经口气管插管患者，由于口腔吞咽及自洁能力下降，口腔分泌物增多，为致病菌的大量孳生提供条件【2】。特别是经口气管插管头几天，口腔内会残留因插管时损伤咽喉部粘膜造成的残留血渍，以及病人咳出的痰液，更加有利于口腔内的细菌生长。同时口腔细菌移位进入下呼吸道也是引起呼吸机相关性肺炎的重要致病原因之一。因此，为了保持口腔清洁，防止口腔内的致病菌的大量繁殖，减少分泌物的淤积，杜绝并发症的发生，我们就更应该加强对气管插管患者的口腔护理。1经口气管插管患者口腔护理的重要意义1.1经口气管插管增加口腔感染机会经口气管插管患者往往病情危重、病程长、，机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会【3】；同时，危重患者大量抗生素的应用，导致菌群失调，助长了口腔细菌的异常繁殖；又因气管插管限制了吞咽能力，所以口腔分泌物不易咽下，存留于口腔内成为细菌良好的培养基，细菌大量繁殖分解，产生吲哚，硫氢基及胺类，导致口臭、口腔炎【4】；又由于经口气管插管，口腔经常处于开放状态，削弱了其自净能力和局部黏膜保护作用，造成口腔内细菌大量繁殖【5】。呼吸道正常防御能力减弱，会使病原微生物在口腔内大量孳生，使口腔感染机会增加。1.2口咽部细菌移位极易导致呼吸机相关性肺炎目前认为口腔卫生的好坏与呼吸机相关性肺炎有直接关系。通畅下呼吸道感染菌均来自于口咽—下呼吸道、胃肠道—口咽—下呼吸道、外界环境细菌—口咽—下呼吸道等途径【2】。由此可见，口咽是菌株入侵下呼吸道的重要门户。经口气管插管由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物及定植菌可通过气囊侧壁移植致下呼吸道，在机体抵抗力下降，广谱抗生素大量应用等因素的共同作用下，极易发生VAP【6】。另据研究发现胃液碱性化以及其他各种原因造成胃内细菌的逆向定植也是机械通气病人的主要来源。因此，口腔卫生的好坏与呼吸机相关行肺炎有直接关系，有效的口腔护理可以预防VAP发生【7】。所以，我们要特别强调保持危重患者的口腔清洁，及时清除口腔分泌物，对口腔感染和VAP的发生具有重要意义。1.3机械通气患者有发生误吸的危险对于经口气管插管机械通气患者，误吸是普遍存在的。由于气囊容量和压力的不同，其误吸的程度和量也有所不同，低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。机械通气病人即使保持适当的气囊压力，误吸同样发生。但如果未及时监测到气囊压力造成压力不足，更容易造成口咽部分泌物误吸【3】。误吸含有细菌的分泌物进入到肺部，如肺部防御能力较弱，则细菌就会在肺内定植引起肺部感染。因此做好经口气管插管病人的口腔护理，对减少或控制口咽部细菌定植，预防和减轻VAP的发生具有非常重要的意义。2口腔护理的方法2.1护理液的选择目前临床上使用的护理液很多，各有其优缺点，在实际操作中，应根据患者的具体情况选择合适的护理液。（1）生理盐水：有研究表明，生理盐水对经口气管插管采用冲洗法行口腔护理，可以减少呼吸机相关性肺炎病人的真菌的感染率。(2)洗必泰：刘雪等【8】认为不含氯化钠，不会引起口腔粘膜及口唇脱水而导致粘膜出血，对经口气管插管患者采用擦拭法可达到去除牙斑菌的作用。（3）甲硝唑：甲硝唑具有抗菌谱广、杀菌力强、副作用小、用药方便等优点，特别对口腔内厌氧菌有明显的抑菌作用，经口气管插管患者的口腔用生理盐水冲洗后再用0.5%甲硝唑擦洗口腔，口臭发生率为4%，口腔感染率仅为2%【4】。（4）口泰：口泰的主要成分是甲硝唑、洗必泰等。洗必泰带有阳性电荷并逐渐释放产生抑菌作用；甲硝唑作用于厌氧菌的DNA的代谢过程，杀灭细菌。口泰口感好，病人易于接受，，但口泰液不能抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌的生长【9】。(5)0.5%碘伏：碘伏是碘于表面活性剂结合而成的不稳定络合物，当接触粘膜时逐渐分解，释放出碘氧化细菌原聚蛋白中的活性基因，并与蛋白的氨基化合使其变性，从而达到杀菌作用，对细菌、芽胞、病毒、原虫都有很强的杀菌效果，且不受PH值的影响，口感好具有清香味，病人容易接受。碘伏能明显抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌的生长。（6）2~4%碳酸氢钠：由于长期运用广谱抗生素，易造成菌群失调，从而为真菌的感染创造了条件。口腔因它适宜的酸性环境与温度极易发生真菌感染。而碳酸氢钠破坏了真菌正常生存并繁殖的酸性环境，抑制了真菌的生长【10】。但有人认为碳酸氢钠的刺激性较大，易损伤口腔粘膜及上皮细胞不宜长时间使用【11】。2.2口腔护理的几种方法2.2.1冲洗法在对患者进行口腔护理前应先对患者进行翻身、拍背，彻底吸净痰液后将床头抬高30℃，揭去固定胶布，取出牙垫，请其他人协助使用手电筒观察口腔内有无口臭、口垢、口腔炎等，确定气管插管深度后将患者头偏向一边，一人扶住气管插管，确保不移位、脱出或因为接头松懈而掉入气管。一人先用棉球湿润口唇，将一弯盘置于患者口角边，使用20ml注射器抽取口腔护理液从患者口角向口腔内缓慢注入，从不同方向对患者口腔冲洗，再从对侧使用吸痰管连接负压吸取冲洗液，边冲洗边吸引。口腔对侧用同样的方法，反复1—2次即可。再用弯钳对折夹住、夹紧准备好的小块纱布，由里向外擦洗一遍，注意纱布不宜过湿。。操作完毕后，檫干口角即颜面部，确定气管插管深度保持不变，更换牙垫后进行有效固定。陆永姝【12】采用常规法与冲洗法对照的方法，结果显示冲洗法优于常规法，因为采用冲洗法，冲洗液能与口、咽腔充分接触，不但能将咽后壁、口腔内的分泌物彻底洗净，而且增加了口腔的湿润度，预防各种并发症的发生。国外护士采用口腔护理用具主要为泡沫棒（相当于为患者进行口腔冲洗）【13】。2.2.2擦洗法Fitch提出为插管患者进行口腔护理时，单纯的口腔冲洗法不能有效清除牙斑菌，必须进行口腔擦拭。牙斑菌是导致机械通气患者发生肺炎的重要原因之一，通过有效的口腔护理可以去除牙斑菌，从而预防VAP的发生【14】。由于经口气管插管患者失去了语言交流的能力，因此，操作前对清醒的病人要做好解释安慰工作，彻底吸净口咽部及气管内分泌物，然后根据测得的口腔PH值选择合适的护理液，将床头抬高30℃，揭去固定胶布，取出牙垫，一人固定气管插管，另一人进行操作，用持物钳夹取棉球按非插管病人口腔护理的方法依次擦净口腔内各个部位，污秽最严重处重复擦洗直至清洁。更换牙垫后进行有效固定，刘金金【15】认为，采用在胶布固定的基础上外加一条系带，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1~2周打结的固定方法使意外拔管率明显降低。2.2.3冲洗法+擦洗法采用以上两种方法的有机结合，更加有利于清除口腔内的微生物。有试验表明，用纱布球擦洗+生理盐水冲洗的方法，更能有效预防经口气管插管病人口腔炎的发生。因为纱布球表面粗糙，增加了牙龈、牙齿及舌面的摩擦力，更容易使口腔内细菌脱落，再加上生理盐水反复冲洗，细菌的吸附能力明显下降。也有试验证明，先用生理盐水冲洗口腔完毕后，再用含甲硝唑液的棉球擦洗口腔各部位，能有效地杀灭病原微生物，特别对口腔内的厌氧菌有明显抗菌作用，不仅能达到清洁口腔的目的，同时也有效地预防口臭及口腔感染的发生，减轻病人痛苦，提高治愈率。2.2.4辅助法临床上常采用手电筒或喉镜辅助法，但喉镜辅助法比手电筒更能彻底清除咽喉深部的分泌物，护士始终在明亮、直视的环境下彻底清除口腔各个部位。同时喉镜既可替代开口器，又有压舌板的功能，比口腔护理更彻底、更有效。有试验表明【16】，采用两组对比的方法，结果显示，在喉镜下进行口腔护理，能有效提高经口气管插管病人的口腔护理质量，减少口臭和口腔感染的发生。2.3护理操作中应特别注意的几种情况2.3.1防止气管导管移位经口气管插管病人的口腔护理是一项具有一定难度和危险性的操作【7】。在进行口腔护理时易导致导管脱出的危险，导管脱出导致急性缺氧，病人表现为呼吸道阻塞征象，极度呼吸困难，甚至引起心跳骤停，因此经口气管插管患者进行口腔护理时必须两人操作，观察操作前插管插入的深度，揭去固定胶布，取出牙垫，一人固定气管插管，另一人进行操作，操作毕，从新牢固固定并检查插管的深度。也有在进行口腔冲洗时不去除插管的固定胶布，可减少插管移动或脱出的危险，增加了操作的安全性【17】。2.3.2防止口腔分泌物下移致气管在对患者进行口腔护理前应先对患者进行翻身、拍背，彻底吸净痰液后将床头抬高30℃，将气管插管气囊充气，使气管导管和气管壁的腔隙处于密闭状态。充气最好使用气囊测压计，先用气囊测压计检测气管插管气囊充气是否足够，充气不足者，用测压计注入空气至25cmH2O，以保证气囊与气管壁密封。记录气管插管距门齿的刻度，吸净呼吸道分泌物【18，19】。如无气囊测压计，则采用最小密闭压力保持气囊压力【20】。方法是将听诊器置于病人的气管处，边向气管内注气边听漏气声，然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气直至吸气时无漏气声为止【21】。2.3.3防止损伤、呛咳操作时要细心、耐心、动作轻柔迅速，尽量减轻病人痛苦，吸口咽部分泌物时勿接触悬雍垂的部位，以免刺激引起恶心、呛咳的发生，当病人恶心或呛咳时，胸腔内压力增加，气囊与管壁间隙增大，分泌物下坠增加，有可能增加VAP的发生率。在操作中要密切观察呛咳、呕吐、缺氧，保持SPO2大于90%【22】，如有异常，及时处理。操作毕，检查气囊压力，抽取增加的气体，以防压力过高导致粘膜糜烂、坏死。3经口气管插管患者口腔护理的频率.口腔护理的目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染。一般气管插管的患者一天护理2次，即早晚各一次。但对于有口腔感染或因为胃肠道等原因造成分泌物增多者，咽试纸采样有大量细菌生长，又因为口腔内细菌清除后4～6h又再生长，所以有研究报道，应该为机械通气患者每2~4h进行1次口腔护理【23】。并根据痰培养结果选择合适的抗生素和口腔护理液。小结综上所述，口腔是病原微生物侵入机体的一个重要途径。口腔的温度、湿度和食物残渣适合微生物生长繁殖，尤其是口腔牙间隙、牙龈槽等这些解剖位置，更有利于细菌生长。尤其对于重症经口气管插管上呼吸机的患者，由于病情危重，机体免疫力下降，加上气管导管的阻挡，其口腔护理难度远远大于普通患者和经鼻气管插管患者，影响了口腔护理的效果，极易发生口腔和下呼吸道感染。几种新型口腔护理方法的清洁度和细菌培养情况都优于传统的口腔护理方法，对清除口腔内细菌数量，改变口腔内环境，维持口腔防御体系具有积极意义。因此，口腔护理在住院患者的护理过程中非常重要。但也存在着争议：目前口腔护理的溶液种类很多，对于使用哪一种溶液更适合为插管患者实施口腔护理尚无定论，有待于进一步的研究【24】；对口腔护理方法也存在着争议：一种观点认为口腔冲洗法优于擦洗法【25】，另一种认为擦洗法优于冲洗法，也有不少学者认为采用两种联合的方法。在临床实践中，我们可以根据患者的具体情况选择合适的口腔护理液和口腔护理方法，不仅达到清洁口腔的目的，也能降低口腔感染率和VAP的发生，对提高经口气管插管病人的口腔护理效果有一定的临床实践意义。参考文献张丽丽.经口气管插管固定方法的比较【J】.临床护理杂志，2008，7（6）：68~69.侯冉，贾晓云.经口气管插管病人口咽部与下呼吸道菌株相关性分析【J】.护理研究，2007，21（11C）：3064~3065.邓洁，郑修霞，宫玉花.经口气管插管病人口腔护理现状【J】.中华护理杂志，2005，40（8）:623~624.程宏琼，夏世萍，董虹亮.经口气管插管病人2种口腔护理方法的临床观察【J】.现代护理，2007，13（11）：989~990.徐璟，冯波，贺玲，等.不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察【J】.护理学杂志，2007，22（7）：56~57.侯冉，齐凤鸣，闫子星，等.经口气管插管患者行口鼻咽腔冲洗预防呼吸机相关性肺炎的临床研究【J】.中华护理杂志，2006，41（3）：270~272.王荣梅，尚少梅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