护理部周会反馈1

护理部周会反馈本周工作汇报1、重点部门、新成立科室及围手术期护理质量进行了考核评价。2、汇总并分析月度护理质控结果。3、召开一季度护理质量分析会和不良事件分析会。4、组织月度护理技术操作考核。5、组织护士节节目排练。6、对新招聘护士分配到科。7、改革服务中心工作---工衣记名收送。护理质控反馈压疮专项管理：1、压疮发生时间漏填。2、难免压疮概念不清误选。压疮专项管理：3、本月有4例压疮高危病例漏报，有6例带入压疮未进行电脑上报，（在内网公示或电话通知责任科室）。4、评分结果电脑录入错误，导致非高危病人进入到统计系统中，增加了数据筛选的难度。注意：压疮评估工具Braden量表评分范围是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的评分不存在评出4分的情况。质量分析会和不良事件分析会现场一季度共发生护理不良事件17例，按不良事件结果类别划分：按不良事件种类划分：第一季度全院发生不良事件共17例，各科发生例数如图所示：事件类别及例数住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见病人辨别事件3例98978III3月21日护士将患者甲的维生素C组液体500ml,错输给患者乙，输入250ml时家属发现，立即停止输液，观察病人情况，无不良反应。不免责处理免责处理101107III3月14日实习护士将患者甲的维生素C组液体100ml,错输给患者乙，发现后立即更换液体，观察病人情况，无不良反应。免责处理免责处理99826III3月27日由于当班护士查对不严格，将患者甲的钾钠镁钙液体，错输给患者乙，发现后立即更换，未造成不良后果。免责处理免责处理不良事件情况项目一：控制流程项目二：护士因素项目三：制度执行项目五：患者因素项目四：护理管理身份识别错误至给药差错原因分析信息系统不够完善缺少用药安全控制设备违反操作流程病人辨识错误未与患者沟通核对未组织培训安全用药制度制度未落实警示教育不够管理不严格思想不重视薄弱环节督查不到位人力不足流程缺失换床、下医嘱、更正信息未核对相关单据责任制落实不到位未参与安全管理病例（10110798978）事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见管道事件3例100968III3月16日17：00交班时，未及时巡视病人，病人对插管不耐受，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。不免责处理不免责处理100924III3月20日交班时，未及时巡视病人，病人对插管不耐受，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。不免责处理不免责处理96898III1月10日17：40接班后，护士未及时巡视病人，病人左侧肢体可见自发活动，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。不免责处理不免责处理不良事件情况项目一：患者因素项目二：导管因素项目五：约束效果项目三：护士因素项目四：护理操作意识障碍烦躁消极不配合固定不良气囊问题位置过浅管型不合适气囊破裂气囊放气评估有误认为昏迷不用约束相信已经约束好了经验不足心理护理缺失翻身时受牵拉呼吸机支架位置距离不合适回路固定不良晨晚间护理至牙垫移位暴力吸痰设施不良约束带布料光滑约束带绑带过短头颈部位置气管插管非计划性拔除原因分析约束技巧手部活动范围仍然很大肩背部仍可随意抬起约束部位松、打成活结病例：10092410096896898事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见静脉输液事件3例96574II1月28日护士为患儿进行微量泵泵入液体小儿复方氨基酸注射液50ml，当时观察患儿留置针固定良好，局部无红肿、无破损，后巡视病房不及时，造成患儿液体外渗直径约10㎝，穿刺点周围约3.5㎝×2㎝皮肤发黑，散在水泡，给予络合碘涂抹，及时观察皮肤情况，并做好交接班。不免责处理不免责处理96822II1月8日01：00患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，病人自诉输液部位轻微疼痛，护士观察输液静脉走向出现轻微发红，无肿胀，与医生沟通后，遵嘱继续观察，06：00患者输液部位沿静脉走向出现红肿，疼痛程度较前严重，立即拔出静脉留置针，并给予喜疗妥外涂。07：30时皮肤出现静脉炎表现，呈暗红色条索状长24cm，最宽处约2cm.免责处理免责处理95685III1月13日患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，导致患者右上肢液体外渗达10㎝×5㎝，发现后及时处理，未造成不良后果。免责处理免责处理不良事件情况项目一：患者因素项目二：人、物环境项目五：质控管理项目三：药物因素项目四：行政管理液体外渗至组织损伤原因分析病例一：96822扩心病心泵功能下降循环不良刺激后血管痉挛管壁缺血缺氧通透性增加血管炎性反应利益趋向一贯做法医生麻痹护士无奈患者不懂注射泵连续泵入浓度大渗透压大酸碱度10%氯化钾10%氯化钠护士管不了医生主任默许医生坚持护士长协调无效应用知识缺乏科室缺少并发症处理规范与流程缺乏安全意识事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见药物事件3例73045Ⅲ3月7日夜班护士早上发口服药时，病人不在病房，未在床头放返回病人提示卡，后交班不认真，上午11：00白班发现口服药复方利血平氨苯喋啶片1片未发。不免责处理免责处理100774Ⅲ3月8日该病人入院后住在走廊加床，于下午2：00转至病房，而下午班护士4：00在发口服药时，未在走廊加床找到该病人，也未向其他护理人员询问，导致病人中药漏服一次。免责处理免责处理101315Ⅳ3月18日医生下达该患者长期医嘱酒石酸美托洛尔片25mg一日二次口服，主班护士未及时对该项医嘱进行处理，但未导致药物晚服、漏服。免责处理免责处理不良事件情况项目一：控制流程项目二：护士因素项目三：制度执行项目五：患者因素项目四：护理管理给药差错原因分析信息系统不够完善缺少用药安全控制设备违反操作流程固有流程非正常终止未追踪未组织培训安全用药制度制度未落实警示教育不够管理不严格思想不重视薄弱环节督查不到位人力不足流程缺失换床、下医嘱、更正信息不知道该找谁责任制落实不到位不了解发药时间未告知未参与安全管理病例（73045100774）未放置提示牌走廊加床未交班未寻找事件类别及例数患者住院号事件结果类别发生经过科室处理意见护理部处理意见坠床/跌倒事件3例85536Ⅲ3月29日夜班护士给病人测体温时，发现6床患者跌倒在走廊，检查后送患者回病房，遵嘱抽血查电解质，结果示血钾低，遵医嘱给予补钾治疗。免责处理免责处理100990Ⅲ患者在进行静脉输液前到卫生间行小便时不慎跌倒，跌倒后立即搀扶病人到床前，测血压140/90mmhg，心电图。CT，无异常，无不良后果。免责处理免责处理76016Ⅲ患者在病床上自行翻身过程中，由于用力过强，不慎坠床，随即自行起立，夜班护士发现后立即报告医生，遵医嘱给予继续观察，患者无特殊不适。免责处理免责处理不良事件情况项目一:患者健康状况项目二：治疗、药物和（或）麻醉反应项目五：心理因素项目四：环境危险因子项目三:护士因素跌倒/坠床原因分析肢体功能减退肌力下降关节活动不良认知功能减退感觉反应能力不佳步态改变镇静治疗降压治疗人力不足巡视不及时不能满足患者需求缺乏关注对重点患者不熟知安全防范意识薄弱平衡功能失调防范措施宣教不够地面不平有台阶属湿滑场所空间狭小