护理不良事件分析2

2014年护理不良事件分析

消化一科姜艳12014年护理不良事件整体分析2代表性护理不良事件具体分析3护理不良事件防范及持续改进措施重点内容危机四伏吉凶祸福皆有预兆冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管

1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免全球关注病人安全2015年消化一科护理不良事件汇总整体分析011月---5月汇总分析分类项目1月份3月份5月份7月份件数百分比件数百分比件数百分比件数百分比事件分级三级事件114.28%114.28%342.85%228.57%合计﹙7﹚1

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当事人工作年限7-10年114.28%3年以下685.71%2014年1月---12月护理不良事件汇总分析2014年1月---12月护理不良事件汇总分析分类项目1月份3月份5月份7月份件数百分比件数百分比件数百分比件数百分比给药错误5起给药患者身份识别错误11给药品名错误

1

给药剂量错误1

给药时间错误

1

管道滑脱深静脉置管滑脱1坠床患者坠床1

2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起2014年与2013年护理不良事件数量季度对比1经

对比分析显示：1—5月为护理不良事件多发期2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群人员结构学历构成发生时间

护师：1人，护士：4人，其中新护士1人，帮工护士1人，1名护士发生两起不良事件1人。轮转生：1人。中专护士：3人大专护士：2人本科护士：1人白班：6例晚班：1例2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析02给药剂量错误1起给药错误给药时间错误1起给药身份识别错误2起给药品名错误1起2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误01给药剂量错误经过：2014年1月15日下午17:40护士由于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟悉，将26床韩劳智，男，49岁，医嘱低分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现告知医生，经观察未发生不良反应。02给药身份识别错误经过:2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，导致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。03给药身份识别错经过：患者7床刘素蓉住院号1412560,心衰,于2014-05-11临时医嘱口服药西乐葆,当班护士发给了3床郭凤仙,次日上午7床患者询问,经查把7床刘素蓉的西乐葆发给了3床郭凤仙,已口服两片,未造成不良反应。04给药时间错误经过：27床患者代翠霞，住院号1412174长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间隔时间不够，告知医生，经观察患者无不良反应。05给药品名错误经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。2014年给药错误护理不良事件发生经过2014年给药错误不良事件发生的主要因素

造成给药错误的主要因素

主要因素发生人次百分比%累计百分比%未严格执行查对制度529.40%29.40%工作责任心不强423.50%52.90%违反给药流程317.60%70.50%患者身份核查不严211.80%82.30%专科药物知识不足211.80%94.10%未认真交接班15.90%100%共计17

如何安全给药：1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取措施做出准确的给药记录。护理不良事件防范及持续改进措施03护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要。护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。护理不良事件防范的重要性护理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

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提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

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建立不良事件主动上报激励机制根据工作量合理配置护理人力资源实施人性化的护理管理

一、加强安全教育，提高护理风险防范意识提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。二、护理不良事件的相关防范措施

提高护理人员的业务素质和技术水平：1、主动学习与工作有关的法律法规，加强工作责任心2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质

4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新

6、难度大、风险高的操作由资深护士完成二、护理不良事件的相关防范措施提高对高危患者的观察能力：高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁，不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老、中、青搭配。

一、依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。

二、三、根据工作量合理调配护理人力资源加强高危护理人群的管理高危护理人群指：实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理目的：强化法律意识，提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制，一对一带教学生带教:实习前入科教育、限定工作范围放手不放眼、随时总结提示加强高危时段的管理高危时段指：夜班、中班、周末、节假日等管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班加强高危患者的管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、

疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、执行“五查”制度

四、加强重点管理加强高危环节的管理高危环节指：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接五、建立不良事件自愿上报激励机制转变观