《诊断试验》教学课件

诊断试验

〔diagnostictest〕第四军医大学流行病学教研室诊断试验

〔diagnostictest〕第四军医大12研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病史的9373名上海市民。研究时间：1993.01-1997.12筛检方法：每6个月作一次甲胎蛋白〔AFP〕〔ELISA法〕和实时超声检查〔Tosbee240-A)。假设阴性，6个月后在复查1次。病例诊断：病理诊断或长期随访。研究结果：5年中共检查了20294人次，查出肝癌51例，其中小肝癌〔肿瘤直径≤5cm〕36例。

研究实例AFP联合实时超声检查筛查肝癌的评价张博恒，等.中华医学杂志，1999，79〔11〕：844-8452研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病研究实23AFP、实时超声检查筛检肝癌的结果试验结果肝癌（小肝癌）非肝癌AFP实时超声＋＋31（21）104＋－4（4）915－＋12（11）500－－4（0）18724合计51（36）202433AFP、实时超声检查筛检肝癌的结果试验结果肝癌（小肝癌）34筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验灵敏度(%)特异度(%)AFP68.695.0实时超声AFP＋实时超声84.392.297.192.54筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验灵敏度(%)特异度(%)A45诊断试验〔diagnostictest〕：包括：临床检验〔微生物学、生物化学、血清学、免疫学等〕仪器检查〔X线、心电图、核素扫描、内镜等〕影像诊断〔B超、CT、MRI等〕。标准：真实、可靠、快速、平安、无损害、费用低、有利于早期诊断。5诊断试验〔diagnostictest〕：56〔三〕诊断试验评价的目的及意义评价新方法的检验效能优选出最好的诊断方法6〔三〕诊断试验评价的目的及意义评价新方法的检验效能6二、诊断试验评价的设计〔一〕确定金标准〔二〕选择研究对象〔三〕样本量估计〔四〕选择截断点〔五〕控制偏倚〔六〕资料整理二、诊断试验评价的设计〔一〕确定金标准〔二〕选78根本方法：用待评价的诊断试验和标准诊断方法〔金标准〕盲法检测一样的受试对象，并进展比较。试验评价的四种可能的结果诊断试验金标准诊断合计患某病未患某病阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+d8根本方法：试验评价的四种可能的结果诊断试验金标准诊断合计患89〔一〕确定金标准(goldstandard)

金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。包括：活检、手术、尸解、影像学诊断、长期随访的结果等。目的：将目标人群准确区分为有病和无病两组9〔一〕确定金标准(goldstandard)目的：将目标910病例组:应当包括该病的各种临床类型。如：不同病情严重程度〔轻、中、重〕不同病程阶段〔早、中、晚〕不同病症和体征〔典型、不典型〕经过治疗与未经治疗的有或无并发症的病例等。对照组:需要与研究疾病鉴别的其他疾病病例〔二〕选择研究对象10病例组:应当包括该病的各种临床类型。对照组:需要与研究疾10113.估计样本量与以下参数有关：①α值；②容许误差δ；③灵敏度或特异度p的估计值查表法：附表10-1公式法：113.估计样本量与以下参数有关：查表法：附表10-11112当灵敏度和特异度均接近50%时：

当灵敏度或特异度小于20%或大于80%时：

12当灵敏度和特异度均接近50%时：12131313144.选择截断点截断点(cutoffpoint):是将定量资料划分为两局部或假设干局部的数值。方法：统计学方法受试者工作曲线两组测量值分布穿插对应之点尤登指数最大值对应之点144.选择截断点统计学方法1415(1-特异度〕受试者工作曲线〔ROC〕15(1-特异度〕受试者工作曲线〔ROC〕15165.控制偏倚选择偏倚、错误分类偏倚和测量偏倚6.资料的整理两组测量值分布穿插对应之点165.控制偏倚两组测量值分布穿插对应之点16175.控制偏倚测量偏倚错分偏倚6.资料的整理：诊断试验金标准诊断合计病人非病人阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+d175.控制偏倚6.资料的整理：诊断试验金标准诊断合计病人17三、评价指标及其意义〔一〕真实性指标〔二〕可靠性指标〔三〕收益指标〔四〕指标间的相互关系三、评价指标及其意义〔一〕真实性指标1819〔一〕真实性指标真实性是测量值与实际值符合的程度，即反映客观事物的正确程度。19〔一〕真实性指标1920〔1〕灵敏度和漏诊率灵敏度〔sensitivity，Se〕：患者被诊断试验判为阳性的概率。反映检出患者能力。灵敏度〔Se〕=a/(a+c)漏诊率〔假阴性率，〕：实际患病者被诊断试验判为阴性的概率。漏诊率=c/〔a+c〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d20〔1〕灵敏度和漏诊率金标准合计病人非病人待评+aba+b2021〔2〕特异度和误诊率特异度〔specificity,Sp〕：即非患者被诊断试验判为阴性的概率。反映鉴别非患者能力.特异度〔Sp〕=d/(b+d)误诊率〔假阳性率，〕：实际未患病而被诊断试验判为阳性的概率。误诊率=b/〔b+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d21〔2〕特异度和误诊率金标准合计病人非病人待评+aba+b2122〔3〕准确度〔accuracy〕〔总符合率〕：观察值与标准值或真实值的符合程度。反映正确诊断患者与非患者的能力，准确度高真实性好。计算公式：AC＝〔a+d〕/〔a+b+c+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d22〔3〕准确度〔accuracy〕〔总符合率〕：金标准合计2223〔4〕尤登指数(Youdenindex，YI)：尤登指数〔YI〕＝Se＋Sp-1尤登指数值于0～1之间变动，其值愈大，诊断试验的真实性愈好。23〔4〕尤登指数(Youdenindex，YI)：2324〔5〕似然比〔likelihoodratio,LR)：诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现概率之比。阳性似然比(+LR)＝真阳性率/假阳性率＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Se/阴性似然比(-LR)＝假阴性率/真阴性率＝[c/(a+c)]/[d/(b+d)]=β/Sp金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d24〔5〕似然比〔likelihoodratio,LR)2425〔二〕可靠性评价指标可靠性，又称重复性，是诊断试验在完全一样条件下，进展重复操作获得一样结果的稳定程度。1.影响可靠性的因素〔1〕试剂、仪器和实验条件；〔2〕观察者；〔3〕调查对象的变异25〔二〕可靠性评价指标25262.评价可靠性指标〔1〕计量资料〔2〕计数资料：符合率或卡帕值262.评价可靠性指标〔2〕计数资料：符合率或卡帕值2627卡帕值〔Kappavalue):是评价观察符合程度的常用指标，是实际符合率与最大可能符合率之比2〔ad-bc)Kappa=(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)Kappa值的意义:

0.75~1.00很好符合

0.40~0.74一般符合

0.01~0.39缺乏符合

27卡帕值〔Kappavalue):Kappa值的意义:2728两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率B医师A医师轻或无视网膜病中或重度视网膜病合计轻或无视网膜病46(a)10(b)56中或重度视网膜病12(c)32(d)44合计584210046+32观察符合率==78％

10028两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率B医师A医2829〔1〕预告值〔predictivevalue,PV〕指诊断试验结果与实际符合的概率。阳性预告值〔+PV〕：阳性试验结果中实际患者的百分率，即诊断试验阳性者患病的概率。＋PV＝a/〔a+b〕阴性预告值〔-PV〕：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。－PV＝d/〔c+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d〔三〕评价收益的指标29〔1〕预告值〔predictivevalue,PV〕2930〔2〕生物学效果评价检出新病例的数量。检出的新病例越多，试验的效果越好。早期发现、早期诊断、早期治疗的病例比自发就医的病例预后有不同程度的改善。高危人群的疾病防制效果。30〔2〕生物学效果评价检出新病例的数量。检出的新病例越多3031〔3〕社会经济效益本钱效益分析〔cost-benefitanalysis〕本钱效果分析〔cost-effectivenessanalysis〕本钱效用分析〔cost-utilityanalysis〕31〔3〕社会经济效益本钱效益分析〔cost-benefi3132

真阳性假阳性

a+b

假阴性真阴性c+da+cb+da+b+c+dabdc阳性阴性患病非患病灵敏度Se=a/〔a+c〕特异度Sp=d/〔d+b〕假阴性率β=c/〔a+c〕假阳性率α=b/〔d+b〕+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c))/(b/(b+d))-PV=d/(c+d)-LR=(c/(a+c))/(d/(b+d))患病率=(a+c)/(a+b+c+d)准确度=〔a+d)/(a+b+c+d)约登指数〔Y1〕=Se+Sp-1=1--诊断试验的评价指标32真阳性假阳性a+b3233210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血清肌酸激酶〔CK试验〕，结果如下表：请计算灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值、阳性似然比、阴性似然比CK试验心肌梗死合计有无阳性16580245阴性45730775合计210810102033210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血3334〔四〕评价指标间的关系

灵敏度与特异度理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，灵敏度或特异度可以通过调整截断点来提高.一般而言，二者不能同时提高，提高其中一个，另一个必然降低。诊断标准定于**点最好？34〔四〕评价指标间的关系灵敏度与特异度诊断标准定于**3435CK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标截断点(IU)灵敏度(%)特异度(%)尤登指数32037425058678093991001009998989894886800.370.410.480.560.650.740.810.670.002802402001601208040135CK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标截断点(IU)灵3536临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：采取Se高的方法:

以筛检、初诊和排除诊断为目的，或漏诊会造成严重后果的疾病。采取Sp高的方法：

以确诊为目的，或误诊会导致病人严重负担，甚至因采取一些不恰当的诊治措施，有可能造成严重并发病或毒副作用者。36临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：3637预告值与患病率、灵敏度和特异度患病率对预告值的影响更为明显。当患病率固定不变时，特异度的改变对阳性预告值的影响较灵敏度改变引起的影响要大。特异度愈高，阳性预告值愈高。

37预告值与患病率、灵敏度和特异度患病率对预告值的影响更为明3738特异度(%)灵敏度（％）50607080909599502.02.42.83.23.53.73.9602.53.03.43.94.44.64.8703.33.94.55.25.86.16.3804.85.86.77.68.48.89.2909.210.912.514.015.516.216.89517.019.722.224.626.927.928.89950.555.058.862.064.766.066.9患病率为2%时,不同灵敏度、特异度的阳性预告值(%)38特异度灵敏度（％）50607080909599502.03839患病率〔%〕预告值〔%〕预告值与患病率的关系当灵敏度和特异度固定不变时，人群患病率越低，试验的阳性预告值愈低，阴性预告值愈高；反之，患病率越高，阳性预告值愈高，阴性预告值愈低。＋PV－PV39患病率〔%〕预告值〔%〕预告值与患病率的关系当灵敏度和特3940404041依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。患病率×灵敏度阳性预告值=患病率×灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)(1-患病率)×特异度阴性预告值=(1-患病率)×特异度+患病率(1-灵敏度)41依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人4142〔1〕结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值前列腺酸性磷酸酶对前列腺癌的阳性预告值〔Se=70%,Sp=94%〕受检对象患病率(1/10万)阳性预告值(%)一般人群350.475岁以上男性5005.6临床上可疑的前列腺结节5000093.042〔1〕结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值受检对4243不同年龄、性别、病症的人群冠心病的患病率年龄组（岁）非心绞痛性胸痛非典型心绞痛典型心绞痛男女男女男女30-5.2±0.80.8±0.321.8±2.44.2±1.369.7±3.225.8±6.640-14.1±1.32.8±0.746.1±1.813.3±2.987.3±1.055.2±6.550-21.5±1.78.4±1.268.9±1.532.4±3.092.0±0.679.4±2.460-6928.1±1.918.6±1.967.1±1.354.4±2.494.3±0.490.6±1.043不同年龄、性别、病症的人群冠心病的患病率年龄组非心绞痛性4344一个45岁男性患者，有不典型心绞痛病史，作CK试验得阳性结果，CK试验Se=93%，Sp=88%，请问该患者的患病概率？

44一个45岁男性患者，有不典型心绞痛病史，作CK试4445依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。患病率×灵敏度阳性预告值=患病率×灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)(1-患病率)×特异度阴性预告值=(1-患病率)×特异度+患病率(1-灵敏度)45依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人4546查上表得P=46%代入Bayes公式0.46×0.93+PV==87％0.46×0.93+〔1-0.46〕〔1-0.88〕该病例患病概率为87％，根本可以明确冠心病诊断46查上表得P=46%代入Bayes公式4647预告值与似然比都显示试验的检验效能，反映检验结果的正确率，但：预告值表示较客观、但不稳定，易受患病率的影响；似然比虽然不直观，但比较稳定，可用于不同试验的比较。47预告值与似然比4748似然比的应用〔1〕某病某病症或体征、验前概率，运用Bayes公式计算验后概率。验后概率在某种临床特征或临床试验结果之后，估计的患病概率。验前概率×似然比验后概率=1+验前概率×〔似然比-1〕48似然比的应用〔1〕某病某病症或体征、验前概率，运用Bay4849例如某患者因急腹痛8h入院，据其特点有50％可能为急性阑尾炎，进一步检查发现马氏压痛点有压痛与反跳痛，该项阳性似然比为4，求该患者验后概率？验前概率×似然比0.5×4验后概率===0.81+验前概率×(似然比-1)1+0.5×〔4-1〕该患者患急性阑尾炎可能性为80％.49例如某患者因急腹痛8h入院，据其特点有50％可能为急性阑4950〔2〕当了解许多病症、体征在某些病的似然比后，可以用其进展多重检验。例如某女性45岁，主诉突发左侧胸痛月余，来院就医，该患者是否患冠心病？只按主诉，患冠心病概率〔验前概率〕仅0.01进一步问其痛疼特点，有放射至左臂内侧特点，其阳性似然比为100诊断为冠心病概率〔验后概率〕：0.01×100验后概率==0.50250.01+1×〔100-1〕50〔2〕当了解许多病症、体征在某些病的似然比例如某女性45051当再给其心电图检查，ST段下降2.2mm，其阳性似然比为11.0.5025×11验后概率==0.91740.5025+1×〔11-1〕再做CK检查，阳性似然比为7.750.9174×7.75验后概率==0.98850.9174+1×〔7.75-1〕该患者患冠心病可能性为98.85％，可以确诊为冠心病51当再给其心电图检查，ST段下降2.2mm，其阳性似然比为5152〔五〕真实性与可靠性的关系A真实和可靠B真实但不可靠C不真实，但可靠D既不真实，也不可靠52〔五〕真实性与可靠性的关系A真实和可靠B52四、联合试验的评价〔一〕平行试验〔二〕串联试验四、联合试验的评价〔一〕平行试验5354提高灵敏度与特异度的方法：联合试验探索新的试验方法选择患病率高的人群54提高灵敏度与特异度的方法：联合试5455联合试验方式：试验1试验2试验3试验1试验2试验3平行试验〔并联〕系列试验〔串联〕55联合试验方式：试验1试验2试验5556联合试验方式结果判断结果试验1试验2平行试验＋＋＋＋－＋－＋＋－－－系列试验＋＋＋＋－－－不必做－联合试验的判断方法平行试验：有阳那么阳，全阴那么阴〔提高灵敏度〕系列试验：全阳那么阳，有阴那么阴〔提高特异度〕56联合试验方式结果判断结果试验1试验2平行试验＋＋＋＋－＋5657试验结果糖尿病非糖尿病尿糖血糖＋－5020－＋7030＋＋40010－－806940合计6007000某镇居民血糖及尿糖测定结果57试验结果糖尿病非糖尿病尿糖血糖＋－5020－＋70305758血糖试验：尿糖试验：58血糖试验：尿糖试验：5859平行试验：系列试验：59平行试验：系列试验：5960实验方法灵敏度（%）特异度（%）血糖试验78.3399.43尿糖试验

75.0099.57平行试验

86.6799.14系列试验66.6799.86单项试验与联合试验筛检糖尿病的结果60实验方法灵敏度（%）特异度（%）血糖试验78.33960五、诊断试验的评价原那么五、诊断试验的评价原那么6162〔一〕意义：一、是指诊断试验用于临床前的科学评价，以利推广；二、是对杂志上发表的诊断试验论文进展审核评价。〔二〕评价内容：设计是否合理、测试是否可靠、偏倚是否防止、定量指标评价等。62〔一〕意义：6263〔三〕评价要点：1.金标准,盲法比照2.研究对象代表性。3.样本量的含量63〔三〕评价要点：63644.截断点是否合理；5.真实性、可靠性评价；6.偏倚控制；7.诊断试验实用性；644.截断点是否合理；6465小结如何做诊断试验评价：金标准、盲法、四格表真实性、可靠性和收益指标评价原那么备注：明天请带上实习指导！65小结如何做诊断试验评价：备注：明天请带上65诊断试验

〔diagnostictest〕第四军医大学流行病学教研室诊断试验

〔diagnostictest〕第四军医大6667研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病史的9373名上海市民。研究时间：1993.01-1997.12筛检方法：每6个月作一次甲胎蛋白〔AFP〕〔ELISA法〕和实时超声检查〔Tosbee240-A)。假设阴性，6个月后在复查1次。病例诊断：病理诊断或长期随访。研究结果：5年中共检查了20294人次，查出肝癌51例，其中小肝癌〔肿瘤直径≤5cm〕36例。

研究实例AFP联合实时超声检查筛查肝癌的评价张博恒，等.中华医学杂志，1999，79〔11〕：844-8452研究对象：35至55岁的乙肝抗原阳性或有慢性肝炎病研究实6768AFP、实时超声检查筛检肝癌的结果试验结果肝癌（小肝癌）非肝癌AFP实时超声＋＋31（21）104＋－4（4）915－＋12（11）500－－4（0）18724合计51（36）202433AFP、实时超声检查筛检肝癌的结果试验结果肝癌（小肝癌）6869筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验灵敏度(%)特异度(%)AFP68.695.0实时超声AFP＋实时超声84.392.297.192.54筛检试验的灵敏度、特异度筛检试验灵敏度(%)特异度(%)A6970诊断试验〔diagnostictest〕：包括：临床检验〔微生物学、生物化学、血清学、免疫学等〕仪器检查〔X线、心电图、核素扫描、内镜等〕影像诊断〔B超、CT、MRI等〕。标准：真实、可靠、快速、平安、无损害、费用低、有利于早期诊断。5诊断试验〔diagnostictest〕：7071〔三〕诊断试验评价的目的及意义评价新方法的检验效能优选出最好的诊断方法6〔三〕诊断试验评价的目的及意义评价新方法的检验效能71二、诊断试验评价的设计〔一〕确定金标准〔二〕选择研究对象〔三〕样本量估计〔四〕选择截断点〔五〕控制偏倚〔六〕资料整理二、诊断试验评价的设计〔一〕确定金标准〔二〕选7273根本方法：用待评价的诊断试验和标准诊断方法〔金标准〕盲法检测一样的受试对象，并进展比较。试验评价的四种可能的结果诊断试验金标准诊断合计患某病未患某病阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+d8根本方法：试验评价的四种可能的结果诊断试验金标准诊断合计患7374〔一〕确定金标准(goldstandard)

金标准：可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。包括：活检、手术、尸解、影像学诊断、长期随访的结果等。目的：将目标人群准确区分为有病和无病两组9〔一〕确定金标准(goldstandard)目的：将目标7475病例组:应当包括该病的各种临床类型。如：不同病情严重程度〔轻、中、重〕不同病程阶段〔早、中、晚〕不同病症和体征〔典型、不典型〕经过治疗与未经治疗的有或无并发症的病例等。对照组:需要与研究疾病鉴别的其他疾病病例〔二〕选择研究对象10病例组:应当包括该病的各种临床类型。对照组:需要与研究疾75763.估计样本量与以下参数有关：①α值；②容许误差δ；③灵敏度或特异度p的估计值查表法：附表10-1公式法：113.估计样本量与以下参数有关：查表法：附表10-17677当灵敏度和特异度均接近50%时：

当灵敏度或特异度小于20%或大于80%时：

12当灵敏度和特异度均接近50%时：77781378794.选择截断点截断点(cutoffpoint):是将定量资料划分为两局部或假设干局部的数值。方法：统计学方法受试者工作曲线两组测量值分布穿插对应之点尤登指数最大值对应之点144.选择截断点统计学方法7980(1-特异度〕受试者工作曲线〔ROC〕15(1-特异度〕受试者工作曲线〔ROC〕80815.控制偏倚选择偏倚、错误分类偏倚和测量偏倚6.资料的整理两组测量值分布穿插对应之点165.控制偏倚两组测量值分布穿插对应之点81825.控制偏倚测量偏倚错分偏倚6.资料的整理：诊断试验金标准诊断合计病人非病人阳性aba+b阴性cdc+d合计a+cb+da+b+c+d175.控制偏倚6.资料的整理：诊断试验金标准诊断合计病人82三、评价指标及其意义〔一〕真实性指标〔二〕可靠性指标〔三〕收益指标〔四〕指标间的相互关系三、评价指标及其意义〔一〕真实性指标8384〔一〕真实性指标真实性是测量值与实际值符合的程度，即反映客观事物的正确程度。19〔一〕真实性指标8485〔1〕灵敏度和漏诊率灵敏度〔sensitivity，Se〕：患者被诊断试验判为阳性的概率。反映检出患者能力。灵敏度〔Se〕=a/(a+c)漏诊率〔假阴性率，〕：实际患病者被诊断试验判为阴性的概率。漏诊率=c/〔a+c〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d20〔1〕灵敏度和漏诊率金标准合计病人非病人待评+aba+b8586〔2〕特异度和误诊率特异度〔specificity,Sp〕：即非患者被诊断试验判为阴性的概率。反映鉴别非患者能力.特异度〔Sp〕=d/(b+d)误诊率〔假阳性率，〕：实际未患病而被诊断试验判为阳性的概率。误诊率=b/〔b+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d21〔2〕特异度和误诊率金标准合计病人非病人待评+aba+b8687〔3〕准确度〔accuracy〕〔总符合率〕：观察值与标准值或真实值的符合程度。反映正确诊断患者与非患者的能力，准确度高真实性好。计算公式：AC＝〔a+d〕/〔a+b+c+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d22〔3〕准确度〔accuracy〕〔总符合率〕：金标准合计8788〔4〕尤登指数(Youdenindex，YI)：尤登指数〔YI〕＝Se＋Sp-1尤登指数值于0～1之间变动，其值愈大，诊断试验的真实性愈好。23〔4〕尤登指数(Youdenindex，YI)：8889〔5〕似然比〔likelihoodratio,LR)：诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现概率之比。阳性似然比(+LR)＝真阳性率/假阳性率＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Se/阴性似然比(-LR)＝假阴性率/真阴性率＝[c/(a+c)]/[d/(b+d)]=β/Sp金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d24〔5〕似然比〔likelihoodratio,LR)8990〔二〕可靠性评价指标可靠性，又称重复性，是诊断试验在完全一样条件下，进展重复操作获得一样结果的稳定程度。1.影响可靠性的因素〔1〕试剂、仪器和实验条件；〔2〕观察者；〔3〕调查对象的变异25〔二〕可靠性评价指标90912.评价可靠性指标〔1〕计量资料〔2〕计数资料：符合率或卡帕值262.评价可靠性指标〔2〕计数资料：符合率或卡帕值9192卡帕值〔Kappavalue):是评价观察符合程度的常用指标，是实际符合率与最大可能符合率之比2〔ad-bc)Kappa=(a+b)(b+d)+(a+c)(c+d)Kappa值的意义:

0.75~1.00很好符合

0.40~0.74一般符合

0.01~0.39缺乏符合

27卡帕值〔Kappavalue):Kappa值的意义:9293两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率B医师A医师轻或无视网膜病中或重度视网膜病合计轻或无视网膜病46(a)10(b)56中或重度视网膜病12(c)32(d)44合计584210046+32观察符合率==78％

10028两名眼科医生对100张眼底图的诊断结果-符合率B医师A医9394〔1〕预告值〔predictivevalue,PV〕指诊断试验结果与实际符合的概率。阳性预告值〔+PV〕：阳性试验结果中实际患者的百分率，即诊断试验阳性者患病的概率。＋PV＝a/〔a+b〕阴性预告值〔-PV〕：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。－PV＝d/〔c+d〕金标准合计病人非病人待评+aba+b-cdc+d合计a+cb+da+b+c+d〔三〕评价收益的指标29〔1〕预告值〔predictivevalue,PV〕9495〔2〕生物学效果评价检出新病例的数量。检出的新病例越多，试验的效果越好。早期发现、早期诊断、早期治疗的病例比自发就医的病例预后有不同程度的改善。高危人群的疾病防制效果。30〔2〕生物学效果评价检出新病例的数量。检出的新病例越多9596〔3〕社会经济效益本钱效益分析〔cost-benefitanalysis〕本钱效果分析〔cost-effectivenessanalysis〕本钱效用分析〔cost-utilityanalysis〕31〔3〕社会经济效益本钱效益分析〔cost-benefi9697

真阳性假阳性

a+b

假阴性真阴性c+da+cb+da+b+c+dabdc阳性阴性患病非患病灵敏度Se=a/〔a+c〕特异度Sp=d/〔d+b〕假阴性率β=c/〔a+c〕假阳性率α=b/〔d+b〕+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c))/(b/(b+d))-PV=d/(c+d)-LR=(c/(a+c))/(d/(b+d))患病率=(a+c)/(a+b+c+d)准确度=〔a+d)/(a+b+c+d)约登指数〔Y1〕=Se+Sp-1=1--诊断试验的评价指标32真阳性假阳性a+b9798210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血清肌酸激酶〔CK试验〕，结果如下表：请计算灵敏度、特异度、阳性预告值、阴性预告值、阳性似然比、阴性似然比CK试验心肌梗死合计有无阳性16580245阴性45730775合计210810102033210例心肌梗死患者和810例非心肌梗死患者血9899〔四〕评价指标间的关系

灵敏度与特异度理想的诊断试验是灵敏度和特异度都高的方法，灵敏度或特异度可以通过调整截断点来提高.一般而言，二者不能同时提高，提高其中一个，另一个必然降低。诊断标准定于**点最好？34〔四〕评价指标间的关系灵敏度与特异度诊断标准定于**99100CK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标截断点(IU)灵敏度(%)特异度(%)尤登指数32037425058678093991001009998989894886800.370.410.480.560.650.740.810.670.002802402001601208040135CK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标截断点(IU)灵100101临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：采取Se高的方法:

以筛检、初诊和排除诊断为目的，或漏诊会造成严重后果的疾病。采取Sp高的方法：

以确诊为目的，或误诊会导致病人严重负担，甚至因采取一些不恰当的诊治措施，有可能造成严重并发病或毒副作用者。36临床工作中如何权衡Se和Sp的问题：101102预告值与患病率、灵敏度和特异度患病率对预告值的影响更为明显。当患病率固定不变时，特异度的改变对阳性预告值的影响较灵敏度改变引起的影响要大。特异度愈高，阳性预告值愈高。

37预告值与患病率、灵敏度和特异度患病率对预告值的影响更为明102103特异度(%)灵敏度（％）50607080909599502.02.42.83.23.53.73.9602.53.03.43.94.44.64.8703.33.94.55.25.86.16.3804.85.86.77.68.48.89.2909.210.912.514.015.516.216.89517.019.722.224.626.927.928.89950.555.058.862.064.766.066.9患病率为2%时,不同灵敏度、特异度的阳性预告值(%)38特异度灵敏度（％）50607080909599502.0103104患病率〔%〕预告值〔%〕预告值与患病率的关系当灵敏度和特异度固定不变时，人群患病率越低，试验的阳性预告值愈低，阴性预告值愈高；反之，患病率越高，阳性预告值愈高，阴性预告值愈低。＋PV－PV39患病率〔%〕预告值〔%〕预告值与患病率的关系当灵敏度和特10410540105106依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。患病率×灵敏度阳性预告值=患病率×灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)(1-患病率)×特异度阴性预告值=(1-患病率)×特异度+患病率(1-灵敏度)41依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人106107〔1〕结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值前列腺酸性磷酸酶对前列腺癌的阳性预告值〔Se=70%,Sp=94%〕受检对象患病率(1/10万)阳性预告值(%)一般人群350.475岁以上男性5005.6临床上可疑的前列腺结节5000093.042〔1〕结合本医院、本研究人群患病率，计算人群预告值受检对107108不同年龄、性别、病症的人群冠心病的患病率年龄组（岁）非心绞痛性胸痛非典型心绞痛典型心绞痛男女男女男女30-5.2±0.80.8±0.321.8±2.44.2±1.369.7±3.225.8±6.640-14.1±1.32.8±0.746.1±1.813.3±2.987.3±1.055.2±6.550-21.5±1.78.4±1.268.9±1.532.4±3.092.0±0.679.4±2.460-6928.1±1.918.6±1.967.1±1.354.4±2.494.3±0.490.6±1.043不同年龄、性别、病症的人群冠心病的患病率年龄组非心绞痛性108109一个45岁男性患者，有不典型心绞痛病史，作CK试验得阳性结果，CK试验Se=93%，Sp=88%，请问该患者的患病概率？

44一个45岁男性患者，有不典型心绞痛病史，作CK试109110依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人有无疾病的概率。患病率×灵敏度阳性预告值=患病率×灵敏度+(1-患病率)(1-特异度)(1-患病率)×特异度阴性预告值=(1-患病率)×特异度+患病率(1-灵敏度)45依据贝叶斯〔Bayes〕定理，结合某人群患病率，计算某人110111查上表得P=46%代入Bayes公式0.46×0.93+PV==87％0.46×0.93+〔1-0.46〕〔1-0.88〕该病例患病概率为87％，根本可以明确冠心病诊断46查上表得P=46%代入Bayes公式111112预告值与似然比都显示试验的检验效能，反映检验结果的正确率，但：预告值表示较客观、但不稳定，易受患病率的影响；似然比虽然不直观，但比较稳定，可用于不同试验的比较。47预告值与似然比112113似然比的应用〔1〕某病某病症或体征、验前概率，运用Bayes公式计算验后概率。验后概率在某种临床特征或临床试验结果之后，估计的患病概率。验前概率×似然比验后概率=1+验前概率×〔似然比-1〕48似然比的应用〔1〕某病某病症或体征、验前概率，运用Bay113114例如某患者因急腹痛8h入院，据其特点有50％可能为急性阑尾炎，进一步检查发现马氏压痛点有压痛与反跳痛，该项阳性似然比为4，求该患者验后概率？验前概率×似然比0.5×4验后概率=