CRRT在重症急性胰腺炎治疗中应用课件

CRRT在重症急性胰腺炎治疗中的应用重症医学科王洪亮CRRT11重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容2SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗SAP临床诊断3AP伴有脏器功能障碍，或出现局部并发症者，或两者兼有。SAP脏器功能障碍1、休克：BP<90mmHg2、肺：PaO2≤60mmHg3、肾脏：Cr≥177μmol/l(or≤2mg/dl)afterrehydration4、胃肠道出血：500mlin24hours5、DIC：PLT≤100,000/mm3,FIB<1.0g/l,fibrinsplitproducts>80μg/l6、代谢障碍：Ca≤1.87mmol/l局部并发症1、急性液体积聚2、胰腺及胰周组织坏死3、急性胰腺假性囊肿4、胰腺脓肿临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗Atlantaclassification,1992AP伴有脏器功能障碍，或出现局部并发症者，或两者兼有4暴发性急性胰腺炎SAP在SAP中，凡起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007暴发性急性胰腺炎SAP在SAP中，凡5SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗常见腹部体征

1、上腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张2、腹胀、肠鸣音减弱或消失3、可有腹部包块4、偶见Grey-Tumer征、Cullen征。辅助检查

1、血清酶学：血淀粉酶、血脂肪酶2、增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法3、超声及腹腔穿刺对诊断有一定帮助4、血钙、血糖、HCT严重程度预测

1、Ranson’sscore2、Glasgowscore3、CRP4、APACHEⅡ评分5、CT分级Acutepancreatitis.IntensIvecare,2009SAP临床诊断常见腹部体征辅助检查严重程度预测Acutep6SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗SAP临床诊断7SAPI级：无脏器功能障碍者Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者暴发性急性胰腺炎：72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007SAP临床诊断重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，20078SAP

1、急性反应期2、全身感染期3、残余感染期不是所有患者都有三期病程临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007SAP不是所有患者都有三期病程临床诊断重症急性胰腺炎诊9急性反应期后腹膜大量渗出过度炎症反应全身感染期胰腺感染→Sepsis/Severesepsis残余感染期

后腹膜残腔感染引流不畅

发病2周

2周-2个月

2个月以后SAP症状开始休克、脑病呼衰、肾衰

细菌感染深部真菌感染/双重感染全身营养不良窦道经久不愈伴消化道漏急性反应期全身感染期残余感染期发病2周2周-2个月210SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗手术时机（不主张早期手术）手术方法（不主张过分手术）手术指征（感染性坏死）非手术治疗（重要组成部分）

-90年代中期外科治疗观点才趋于一致-2002年国际胰腺病学会的指南-2007我国外科胰腺学组的诊治规范SAP临床诊断手术时机（不主张早期手术）-90年代中期外科治11CRRT在提高SAP非手术治疗效果？？？CRRT121重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容13CRRTinSAP13例SAP患者行CRRT治疗结论：SAP合并多器官功能障碍综合征患者行CVVH时血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状。肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515治疗效果研究CRRTinSAP13例SAP患者行CRRT治疗治疗效果14CRRTinSAP中国危重病急救医学.2004，16(4):232-234治疗效果研究CRRTinSAP中国危重病急救医学.2004，16(415CRRTinSAP急性反应期全身感染期残余感染期维持内环境稳定替代受损肾功能维护脏器功能纠正内环境紊乱配合营养支持降低高脂血症阻断过度炎症反应清除炎症介质为TPN创造条件CRRT作用CRRTinSAP急性反应期全身感染期残余感染期维16降低高脂血症CRRTinSAP依据TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎TG>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎TG>56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛目标迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L）降低高脂血症CRRTinSAP17降低高脂血症CRRTinSAP常规措施停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯—昂贵、不适合重危患者CRRT凭借血滤器的吸附作用，多次更换血滤器，可在5-6小时内有效去除高血脂，将甘油三酯降至安全水平。降低高脂血症CRRTinSAP18阻断过度的全身炎症反应

CRRTinSAPSAP是SIRS的常见病因CRRT治疗的“双刃剑”作用CRRT既清除促炎、又清除抗炎细胞因子阻断过度的全身炎症反应CRRTinSAPSAP是SIRS19

Sepsis发生的峰值浓度假说BoncoC和BellomoR提出感染——炎症介质增加——炎症反应——抗炎性介质大量释放——抗炎与促炎反应之间的不协调——血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现——同时出现过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态。应用HF可以大量清除循环中的两种介质以减轻对器官的损害。RoncoC，BonelloM，BordoniV，eta1．Extracorporealtherapiesinnonrenaldisease：treatmentofsepsisandthepeakconcentrationhypothesis．BloodPurif，2004，22：164—174．

Sepsis发生的峰值浓度假说BoncoC和Bell20

免疫调节阈值假说Honore认为，随着HF治疗血液中炎性因子浓度的下降，组织及组织间隙中的炎性因子浓度也降低，达到一定阈值后炎症级联反应停止，炎症介质对机体组织的进一步损害停止。HonorePM，BoerW，Joannes—BoyanO，eta1．Highvolumehaemofiltrationandhybridtechniquesinsepsis：newinsightsintotherationale．NethJCritCare，2007．1l：239-242．

免疫调节阈值假说Honore认为，随着HF治疗血液中炎性因21介质转运假说DiCarloJV认为血液滤过尤其是HVHF可促使细胞因子随淋巴液在组织、组织间隙、血液间流动增加，因此加大置换液的剂量至关重要。DiCarloJV，AlexanderSR．Hemofiltrationforeytokine—drivenillness：themediatordeliveryhypothesis．IntJArtifOrgans，2005，28：777-786．介质转运假说DiCarloJV认为血液滤过尤其是HVH22阻断过度全身炎症反应

CRRTinSAP高通透量滤器可清除50KD以下物质阻断过度全身炎症反应CRRTinSAP高通透量滤器可清除23CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体24CRRTinSAP维持内环境稳定

CRRT在液体复苏中，防治间质水肿的作用病人液体负荷(%FO)=

总入液体量-总出液体量

基础体重CRRTinSAP维持内环境稳定CRRT在液体复苏中，防25CRRTinSAP维持内环境稳定

维持电解质、酸碱平衡纠正重度高钠血症(血钠＞160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠＜115mmol/L)纠正高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）CRRTinSAP维持内环境稳定维持电解质、酸碱平衡26替代受损肾功能

CRRTinSAP治疗目的肾替代治疗：维持内环境稳定，纠正氮质血症去除原因：清除炎症介质、清除药物/毒物时机早期肾功能衰竭模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/hICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010替代受损肾功能CRRTinSAP治疗目的ICU中血液净化271重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容28首先明确CRRT治疗SAP的利弊

SAPwithCRRT降低高脂血症清除炎症介质维持内环境稳定肾替代治疗支持治疗的保证利营养及血液的丢失药物的清除出血的风险感染的风险较大弊首先明确CRRT治疗SAP的利弊

SAPwithCRRT29时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小样本RCT研究入选标准

发病72小时内、暂无手术指征、APACHEⅡ>8分随机分组

血滤组（血滤持续时间为4-12h）、非血滤组时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;3730时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小样本RCT研究结果血滤组vs.非血滤组患者腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)；第14天胰腺CT评分、第10天APACHEII评分显著降低；平均住院天数、费用也显著降低。时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;3731时机SAPwithCRRTJiangHL,XueWJ,LiDQ,etal.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.

37例SAP患者的小样本RCT研究结果显示发病48小时内接受CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效。时机SAPwithCRRTJiangHL,XueW32时机血滤开始的时机以及患者的选择不同，不同研究者存在差异。SAPwithCRRT推荐意见适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]ICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010时机SAPwithCRRT推荐意见ICU中血液净化的应用33模式短时血液滤过(SVVH)持续血液滤过(CVVH)CVVH联合腹膜透析SAPwithCRRT推荐意见SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]ICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010模式SAPwithCRRT推荐意见ICU中血液净化的应用342000年Ronco等一项多中心RCT（425例ARF）分组20ml/kg·h、35ml/kg·h、45ml/kg·h；采用后稀释法；结果：20ml/kg·h组的病人存活率显著低于后2组。2002年ColeL等RCT研究同无CVVH相比，低剂量（2L/h）不能降低septicshock器官损害。2009年Payen等RCT研究CVVH（25mL/kg·h）对感染性休克伴MODS无益。RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:a16prospectiverandomisedtrial.Lancet.Jul12000;356(9223):26-30.ColeL,BellomoR,HartG,etal.AphaseIIrandomized,controlledtrialofcontinuoushemofiltrationinsepsis.CritCareMed.Jan2002;30(1):100-106.CRRT治疗剂量2000年Ronco等一项多中心RCT（425例ARF）35剂量SAPwithCRRT高治疗剂量的CVVH(4L/h)可显著改善血液动力学和短期存活率。JiangHL,etal.WorldJGastroenterol.2005；采取3L/h的治疗剂量持续3~4小时也可显著提高SAP的治愈率。毛恩强,等.肝胆胰外科杂志.2007;对暴发性胰腺炎则采取>50ml/kg/h的治疗剂量，持续48~96小时获得显著疗效。毛恩强.肝胆胰外科杂志.2008;剂量SAPwithCRRT高治疗剂量的CVVH(4L/h36剂量

目前获得的循证医学证据均为高治疗剂量，但由于未按照体重计算，难以推荐ml/kg/h

SAPwithCRRT推荐意见

血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。[D级]ICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010剂量SAPwithCRRT推荐意见ICU中血液净化的应37

降低高脂血症阻断过度炎症反应维持内环境稳定替代受损肾功能清除炎症介质维护脏器功能纠正内环境紊乱配合营养支持为TPN创造条件CRRT小结急性反应期全身感染期残余感染期SAP在SAP的非手术治疗中能够起到独特的作用SAP应用CRRT治疗时首先要明确利弊掌握应用时机、模式、剂量，继续研究探讨降低高脂血症配合营养支持CRRT小结急性反应期全身感染期38不同阶段侧重点不同术后高脂血症内外兼修SAPwithCRRT不同阶段侧重点不同SAPwithCRRT39急性重症坏死性胰腺炎急性重症坏死性胰腺炎40谢谢！谢谢！41CRRT在重症急性胰腺炎治疗中的应用重症医学科王洪亮CRRT421重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容43SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗SAP临床诊断44AP伴有脏器功能障碍，或出现局部并发症者，或两者兼有。SAP脏器功能障碍1、休克：BP<90mmHg2、肺：PaO2≤60mmHg3、肾脏：Cr≥177μmol/l(or≤2mg/dl)afterrehydration4、胃肠道出血：500mlin24hours5、DIC：PLT≤100,000/mm3,FIB<1.0g/l,fibrinsplitproducts>80μg/l6、代谢障碍：Ca≤1.87mmol/l局部并发症1、急性液体积聚2、胰腺及胰周组织坏死3、急性胰腺假性囊肿4、胰腺脓肿临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗Atlantaclassification,1992AP伴有脏器功能障碍，或出现局部并发症者，或两者兼有45暴发性急性胰腺炎SAP在SAP中，凡起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征。临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007暴发性急性胰腺炎SAP在SAP中，凡46SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗常见腹部体征

1、上腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张2、腹胀、肠鸣音减弱或消失3、可有腹部包块4、偶见Grey-Tumer征、Cullen征。辅助检查

1、血清酶学：血淀粉酶、血脂肪酶2、增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法3、超声及腹腔穿刺对诊断有一定帮助4、血钙、血糖、HCT严重程度预测

1、Ranson’sscore2、Glasgowscore3、CRP4、APACHEⅡ评分5、CT分级Acutepancreatitis.IntensIvecare,2009SAP临床诊断常见腹部体征辅助检查严重程度预测Acutep47SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗SAP临床诊断48SAPI级：无脏器功能障碍者Ⅱ级：伴有脏器功能障碍者暴发性急性胰腺炎：72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007SAP临床诊断重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，200749SAP

1、急性反应期2、全身感染期3、残余感染期不是所有患者都有三期病程临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007SAP不是所有患者都有三期病程临床诊断重症急性胰腺炎诊50急性反应期后腹膜大量渗出过度炎症反应全身感染期胰腺感染→Sepsis/Severesepsis残余感染期

后腹膜残腔感染引流不畅

发病2周

2周-2个月

2个月以后SAP症状开始休克、脑病呼衰、肾衰

细菌感染深部真菌感染/双重感染全身营养不良窦道经久不愈伴消化道漏急性反应期全身感染期残余感染期发病2周2周-2个月251SAP临床诊断发病机制严重度分级病程分期治疗手术时机（不主张早期手术）手术方法（不主张过分手术）手术指征（感染性坏死）非手术治疗（重要组成部分）

-90年代中期外科治疗观点才趋于一致-2002年国际胰腺病学会的指南-2007我国外科胰腺学组的诊治规范SAP临床诊断手术时机（不主张早期手术）-90年代中期外科治52CRRT在提高SAP非手术治疗效果？？？CRRT531重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容54CRRTinSAP13例SAP患者行CRRT治疗结论：SAP合并多器官功能障碍综合征患者行CVVH时血流动力学稳定，并发症少，能有效缓解患者的临床症状。肾脏病与透析肾移植杂志，2000,9(6):510-515治疗效果研究CRRTinSAP13例SAP患者行CRRT治疗治疗效果55CRRTinSAP中国危重病急救医学.2004，16(4):232-234治疗效果研究CRRTinSAP中国危重病急救医学.2004，16(456CRRTinSAP急性反应期全身感染期残余感染期维持内环境稳定替代受损肾功能维护脏器功能纠正内环境紊乱配合营养支持降低高脂血症阻断过度炎症反应清除炎症介质为TPN创造条件CRRT作用CRRTinSAP急性反应期全身感染期残余感染期维57降低高脂血症CRRTinSAP依据TG正常范围：0.5-1.7mmol/L,＜5.65mmol/L不发生急性胰腺炎TG>11.3mmol/L易发生急性胰腺炎TG>56.5-67.8mmol/L发生剧烈腹痛目标迅速将甘油三酯降低至安全血浓度（5.65-6.8mmol/L）降低高脂血症CRRTinSAP58降低高脂血症CRRTinSAP常规措施停用致高血脂药物,禁用脂肪乳剂降脂药物血浆置换或血脂分离法清除升高的甘油三酯—昂贵、不适合重危患者CRRT凭借血滤器的吸附作用，多次更换血滤器，可在5-6小时内有效去除高血脂，将甘油三酯降至安全水平。降低高脂血症CRRTinSAP59阻断过度的全身炎症反应

CRRTinSAPSAP是SIRS的常见病因CRRT治疗的“双刃剑”作用CRRT既清除促炎、又清除抗炎细胞因子阻断过度的全身炎症反应CRRTinSAPSAP是SIRS60

Sepsis发生的峰值浓度假说BoncoC和BellomoR提出感染——炎症介质增加——炎症反应——抗炎性介质大量释放——抗炎与促炎反应之间的不协调——血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现——同时出现过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态。应用HF可以大量清除循环中的两种介质以减轻对器官的损害。RoncoC，BonelloM，BordoniV，eta1．Extracorporealtherapiesinnonrenaldisease：treatmentofsepsisandthepeakconcentrationhypothesis．BloodPurif，2004，22：164—174．

Sepsis发生的峰值浓度假说BoncoC和Bell61

免疫调节阈值假说Honore认为，随着HF治疗血液中炎性因子浓度的下降，组织及组织间隙中的炎性因子浓度也降低，达到一定阈值后炎症级联反应停止，炎症介质对机体组织的进一步损害停止。HonorePM，BoerW，Joannes—BoyanO，eta1．Highvolumehaemofiltrationandhybridtechniquesinsepsis：newinsightsintotherationale．NethJCritCare，2007．1l：239-242．

免疫调节阈值假说Honore认为，随着HF治疗血液中炎性因62介质转运假说DiCarloJV认为血液滤过尤其是HVHF可促使细胞因子随淋巴液在组织、组织间隙、血液间流动增加，因此加大置换液的剂量至关重要。DiCarloJV，AlexanderSR．Hemofiltrationforeytokine—drivenillness：themediatordeliveryhypothesis．IntJArtifOrgans，2005，28：777-786．介质转运假说DiCarloJV认为血液滤过尤其是HVH63阻断过度全身炎症反应

CRRTinSAP高通透量滤器可清除50KD以下物质阻断过度全身炎症反应CRRTinSAP高通透量滤器可清除64CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱。CRRT可以通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体65CRRTinSAP维持内环境稳定

CRRT在液体复苏中，防治间质水肿的作用病人液体负荷(%FO)=

总入液体量-总出液体量

基础体重CRRTinSAP维持内环境稳定CRRT在液体复苏中，防66CRRTinSAP维持内环境稳定

维持电解质、酸碱平衡纠正重度高钠血症(血钠＞160mmol/L)纠正重度低钠血症(血钠＜115mmol/L)纠正高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）纠正严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）CRRTinSAP维持内环境稳定维持电解质、酸碱平衡67替代受损肾功能

CRRTinSAP治疗目的肾替代治疗：维持内环境稳定，纠正氮质血症去除原因：清除炎症介质、清除药物/毒物时机早期肾功能衰竭模式和剂量CVVH不低于35ml/kg/hICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010替代受损肾功能CRRTinSAP治疗目的ICU中血液净化681重症急性胰腺炎（SAP）2CRRT在SAP治疗中的作用3SAP应用CRRT治疗注意事项内容1重症急性胰腺炎（SAP）内容69首先明确CRRT治疗SAP的利弊

SAPwithCRRT降低高脂血症清除炎症介质维持内环境稳定肾替代治疗支持治疗的保证利营养及血液的丢失药物的清除出血的风险感染的风险较大弊首先明确CRRT治疗SAP的利弊

SAPwithCRRT70时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小样本RCT研究入选标准

发病72小时内、暂无手术指征、APACHEⅡ>8分随机分组

血滤组（血滤持续时间为4-12h）、非血滤组时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;3771时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;37(3):141-143.20例SAP患者的小样本RCT研究结果血滤组vs.非血滤组患者腹痛、压痛和腹胀时间明显缩短(P<0.05)；第14天胰腺CT评分、第10天APACHEII评分显著降低；平均住院天数、费用也显著降低。时机SAPwithCRRT中华外科杂志.1999;3772时机SAPwithCRRTJiangHL,XueWJ,LiDQ,etal.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.

37例SAP患者的小样本RCT研究结果显示发病48小时内接受CVVH，其改善血液动力学和短期存活率的疗效优于发病96小时开始血滤的疗效。时机SAPwithCRRTJiangHL,XueW73时机血滤开始的时机以及患者的选择不同，不同研究者存在差异。SAPwithCRRT推荐意见适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。[C级]ICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010时机SAPwithCRRT推荐意见ICU中血液净化的应用74模式短时血液滤过(SVVH)持续血液滤过(CVVH)CVVH联合腹膜透析SAPwithCRRT推荐意见SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗。[C级]ICU中血液净化的应用指南.中华医学会，2010模式SAPwithCRRT推荐意见ICU中