2018临床执业医师综合知识点（三百零四）

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业二、营养状态的评价人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。1.营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知；后者则主要通过病史、主诉等获得。2.代谢评价包括对人体各脏器功能得检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。三、创伤与感染的代谢变化与营养需求1.机体对创伤、手术或感染的代谢反应表现为高代谢和分解代谢，其程度与创伤和感染的严重程度成正比。2.对糖的利用率下降，容易发生高血糖、尿糖。3.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡。4.糖异生活跃，脂肪分解加快，体重减轻。肠外营养一、概念肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。二、输入途径1.2周以内，经周围静脉补给：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳剂。全胃肠外营养液中必需氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为1：2。2.长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管置入途径：颈内静脉和锁骨下静脉。三、并发症及防治1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。2.代谢性并发症（1）补充不足：包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。（2）糖代谢异常：注意胰岛素用量及速度。（3）肠外营养本身的并发症：如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养。3.感染性并发症：导管性脓毒症（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理。4.怀疑有此并发症后，立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液作细菌培养。数小时后仍有发热，应拔去导管，改用经周围静脉输注和经胃肠道补给。（如果24小时后发热仍不退，应采取用抗生素）。肠内营养一、概念肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。二、适应证1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征（大量小肠切除术后）等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。需进行营养支持时，凡胃肠道功能正常或存在部分功能者，应当首选肠内营养或与肠外营养配合，部分应用肠内营养。三、输入途径1.除少数整蛋白类制剂可口服外，大多数需经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管或空肠造瘘管输入。2.输注宜应用输液泵控制，匀速、缓慢以免发生腹胀、腹泻等合并症。3.所用制剂有整蛋白类（适用于胃肠道功能正常者）和以蛋白水解产物为主的制剂（适用于胃肠道消化、吸收功能不良者）四、并发症及防治1.误吸：较严重。由于患者年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸入性肺炎。2.腹胀、腹泻：输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输入。与溶液浓度及渗透压也有关。因渗透压过高所致的症状，可给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。第三节感染软组织急性化脓性感染一、疖的病因、临床特点和治疗1.病因疖是金黄色葡萄球菌自毛囊或汗腺侵入所引起的单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，炎症常扩展到皮下组织。疖可发生在任何有毛囊的皮肤区，但以头、面、颈、腋下、臀部等常受摩擦的部位为多见。面部，特别是上唇和鼻部周围的疖，处理不当可引起颅内感染（不能挤压）。危险三角通俗的说是从鼻根到两嘴角。多个疖同时或反复发生称为疖病，常见于糖尿病病人与营养不良的小儿。1.临床表现：最初为毛囊口脓疱或局部圆椎形隆起的炎性硬块，有红、肿、痛。2.疖治疗：以局部治疗为主，但有时（若有发热、头痛、全身不适等全身症状）也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。二、痈的病因、临床特点和治疗1.病因：痈是金黄色葡萄球菌所引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的项背部。2.临床表现痈早期呈大片酱红色炎症浸润区，高出体表约1cm，坚硬、水肿，与正常组织界限不清。接着中央区皮肤坏死，形成粟粒状脓栓，脱落很慢；中心部塌陷，状似蜂窝，溢出脓血样分泌物。患处剧痛。病人常有轻度寒战、发热、全身不适、恶心。唇痈也有导致海绵窦血栓形成的危险。3.痈治疗（1）充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。（2）局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。（3）较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，中央部坏死组织多，全身症状重者，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织（不止是只切开至皮肤全层）。唇痈不宜切开。三、急性蜂窝织炎的病因、临床表现和治疗1.病因急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌。中央部可因缺血而坏死。2.临床表现深在的急性蜂窝织炎，局部红肿不明显，常有局部水肿和深部压痛；但病情重，可有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等全身症状。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可侵及喉、气管与纵隔，造成呼吸困难。4.治疗（1）可局部用热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。（2）一般需同时应用磺胺药或抗生素。（3）一旦形成脓肿，应行切开引流。四、丹毒的病因、临床特点和治疗1.病因丹毒也称流火，是β－溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。很少扩展至真皮层下。2.临床特点（1）好发于下肢和面部。蔓延很快，一般不化脓，很少有组织坏死。（2）起病急，常有头痛、畏寒与发热，局部表