ECMO营养支持课件

背景危重患者容易容易出现营养不良营养不良影响患者康复，增加死亡率和并发症发生率呼吸肌疲劳延长机械通气时间，ICU滞留时间免疫功能低下，增加感染发生率，不利于感染治疗器官功能障碍导致MODS营养支持益处维持细胞、器官正常代谢修复组织器官功能有利于减少并发症，提高治愈率体外膜肺对营养支持选择的影响血流动力学特点影响胃肠道功能限制EN膜肺的使用限制PN脂肪乳的选择，热量供给不够营养支持时机、方式、途径、需要量以及并发症的防治背景危重患者容易容易出现营养不良1ECMO期间机体主要的代谢变化强烈应激状态，机体处于高代谢水平异生加强，胰岛素抵抗，碳水化合物利用下降，出现高血糖脂肪分解速率增加，程度提高骨骼肌、蛋白质分解代谢处于较高水平提供能量作为机体合成蛋白质原料短期起到代偿作用长期瘦体组织（主要为肌肉）消耗长期导致抵抗力下降，并发症发生率，住院时间延长，死亡率增加ECMO期间机体主要的代谢变化强烈应激状态，机体处于高代谢水2ECMO期间影响消化吸收的因素循环系统

低血压、低灌注、非搏动性血流，血管活性药物——肠道缺血呼吸系统

低氧血症——肠道缺氧缺血血液系统

抗凝以及非生物材料引起出凝血障碍——消化道出血泌尿系统

CVVH——蛋白质氮源丢失，营养需求增加内分泌系统

胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺——高血糖ECMO期间影响消化吸收的因素循环系统

低血压、低灌注、非搏3ECMO营养支持的现状平均营养支持达标率仅55%VAECMO为50%，VVECMO为76%两者接近统计学差异EN中断率高90%至少1次，50%2次以上营养达标程度在存活者和死亡之间无差异允许性低喂养缩短ECMO辅助时间过高热量和蛋白质摄入增加ECMO辅助时间ECMO营养支持的现状平均营养支持达标率仅55%4ECMO营养支持研究现状多为病例报告或者回顾性研究很多没分别报告能量和蛋白质的摄入没有区分VAECMO和VVECMO很多研究包含未进行ECMO辅助期间缺乏成人相关指南ECMO营养支持研究现状多为病例报告或者回顾性研究5ECMO期间营养支持面临的问题营养状态评价营养支持的时机营养支持的方式与途径营养支持的需要量营养支持并发症的防治ECMO期间营养支持面临的问题营养状态评价6ECMO营养状态的评估评估内容确定营养不足的程度疾病的严重程度代谢和炎症应激状态评估工具－危重症患者营养风险NUTRIC评分年龄急性生理与慢性健康评分APACHE序贯器官衰竭估计评分SOFA内科合并症入ICU之前住院天数IL－6水平NUTRIC评分高死亡率高

充足的营养支持可改善高分值患者预后ECMO营养状态的评估评估内容7ECMO营养支持的时机营养支持前提：

充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱；重症患者应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标；如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，复苏后立即予以肠外营养；ECMO患者营养支持的前提条件充分复苏；血流动力学稳定；纠正严重的酸碱和电解质紊乱；

ECMO期间患者营养支持的时机：1、在ECMO开始后24-48小时内开始肠内营养支持？2、在72小时内达到喂养目标？3、超过72小时未达标给予PN？GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO营养支持的时机营养支持前提：

充分复苏、稳定的血流动8ECMO营养支持方式对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠内营养（EN）而非肠外营养（PN）；

Ifitworks,useit!对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；经胃喂养时，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应进行小肠喂养；生理要求的优点：维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；保持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；肠内营养具有更安全、更经济和更符合GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO营养支持方式对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先9ECMO营养支持方式ECMO患者消化系统特点：在ECMO治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用和ECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些ECMO中心将TPN作为ECMO治疗期间的首选营养途径抗凝以及非生物面接触引起的凝血功能障碍增加消化系统出血风险ECMO患者肠内营养是否安全？ECMO营养支持方式ECMO患者消化系统特点：10ECMO营养支持方式－EN安全么？1994年Anderson研究表明EN不耐受提高EN耐受的策略通过制定完善的营养支持计划尽早使用胃肠动力药物

必要时采用小肠喂养加强并发症的防治目前观点未见明显并发症：肠道缺血，消化道出血等单纯的EN能够达到营养目标ECMO营养支持方式－EN安全么？1994年Anderson11EN营养支持方案目标能量是25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d尽可能24-36小时达到营养目标量超过72小时为达到营养目标给予PN补充持续胃肠营养，起始速度20ml/h，根据喂养情况增加速度每4小时评估一次，回抽胃内容物，允许残余量＜150ml如果残余量连续2次递增，加用胃肠动力药存在高误吸风险选用鼻空肠管体位：头高位15度EN营养支持方案目标能量是25kcal/kg/d，蛋白质1.12ECMO营养支持途径

——肠外营养输注方式经外周静脉经外周中心静脉置管深静脉置管经ECMO循环管路脂肪乳的补充脂肪乳容膜肺析出分层、凝集和血凝块形成，与抗凝强度无关尽可能不用如需使用，仅外周静脉输注，控制输注速度20%脂肪乳，0.25mL/kg/min监测甘油三脂水平ECMO营养支持途径

——肠外营养输13ECMO营养支持需求量充足的能量支持，减少分解代谢，促进恶液质的恢复无法采用间接能量测定法，能量预测计算公式应激早期25kcal/(kg·d)体重采用干体重数值计算肥胖患者BMI>30kg/m2采用理想体重计算碳水化合物2g/(kg·d)避免高血糖，

增加病死率蛋白质满足蛋白质合成，最小肌肉组织分解1.3—1.5g/(kg·d)肾脏替代治疗，增加蛋白质供给谷氨酰胺剂量为0.2—0.4g/(kg·d)减少住院病死率和ICU滞留时间ECMO营养支持需求量充足的能量支持，减少分解代谢，促进恶液14肠内营养并发症防治——误吸应采取半卧位，最好达到30－45°，以减少误吸及其相关肺部感染的可能性；定期监测胃内残留量，通常每4-6小时后抽吸一次残留量如果100ml<潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。经小肠喂养肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管/鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠内营养并发症防治——误吸应采取半卧位，最好达到30－45°15肠内营养并发症防治——腹胀积极治疗原发病；尽可能的改善器官灌注补充益生菌，维护肠道菌群平衡；纠正电解质紊乱、低蛋白血症；加用通便、胃动力、消化酶等药物，以及针灸、理疗、中药治疗等；调整营养液的温度、速度、浓度、配方。肠内营养并发症防治——腹胀积极治疗原发病；16肠外营养并发症导管并发症代谢并发症糖代谢紊乱（glu输注速度应<4mg/kg/min）脂肪代谢紊乱电解质紊乱过度喂养肝损害和胆汁淤积肠外营养并发症导管并发症17ECMO营养达标率低的原因因操作使喂养中断（如需返回手术室、行经食道超声检查）；缺乏完善的营养支持计划：胃残留量的管理，何时开始使用胃肠动力药物、经胃空肠管进行小肠喂养、加用肠外营养；大量镇静剂的使用引起胃肠动力障碍；ECMO患者需要平卧，胃潴留增加；ECMO营养达标率低的原因因操作使喂养中断（如需返回手术室、18结论患者在ECMO期间的营养支持尚不充分，仅仅达到55%的目标能量，需要设法改进营养供给以达到理想的营养支持为减少出血风险，应在ECMO运行前进行留置鼻空肠管、留置深静脉等操作；尽早使用胃肠动力药物和小肠喂养；加强血糖控制

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！结论患者在ECMO期间的营养支持尚不充分，仅仅达到55%的目19ThankYou！ThankYou！20背景危重患者容易容易出现营养不良营养不良影响患者康复，增加死亡率和并发症发生率呼吸肌疲劳延长机械通气时间，ICU滞留时间免疫功能低下，增加感染发生率，不利于感染治疗器官功能障碍导致MODS营养支持益处维持细胞、器官正常代谢修复组织器官功能有利于减少并发症，提高治愈率体外膜肺对营养支持选择的影响血流动力学特点影响胃肠道功能限制EN膜肺的使用限制PN脂肪乳的选择，热量供给不够营养支持时机、方式、途径、需要量以及并发症的防治背景危重患者容易容易出现营养不良21ECMO期间机体主要的代谢变化强烈应激状态，机体处于高代谢水平异生加强，胰岛素抵抗，碳水化合物利用下降，出现高血糖脂肪分解速率增加，程度提高骨骼肌、蛋白质分解代谢处于较高水平提供能量作为机体合成蛋白质原料短期起到代偿作用长期瘦体组织（主要为肌肉）消耗长期导致抵抗力下降，并发症发生率，住院时间延长，死亡率增加ECMO期间机体主要的代谢变化强烈应激状态，机体处于高代谢水22ECMO期间影响消化吸收的因素循环系统

低血压、低灌注、非搏动性血流，血管活性药物——肠道缺血呼吸系统

低氧血症——肠道缺氧缺血血液系统

抗凝以及非生物材料引起出凝血障碍——消化道出血泌尿系统

CVVH——蛋白质氮源丢失，营养需求增加内分泌系统

胰岛素抵抗、胰高血糖素和儿茶酚胺——高血糖ECMO期间影响消化吸收的因素循环系统

低血压、低灌注、非搏23ECMO营养支持的现状平均营养支持达标率仅55%VAECMO为50%，VVECMO为76%两者接近统计学差异EN中断率高90%至少1次，50%2次以上营养达标程度在存活者和死亡之间无差异允许性低喂养缩短ECMO辅助时间过高热量和蛋白质摄入增加ECMO辅助时间ECMO营养支持的现状平均营养支持达标率仅55%24ECMO营养支持研究现状多为病例报告或者回顾性研究很多没分别报告能量和蛋白质的摄入没有区分VAECMO和VVECMO很多研究包含未进行ECMO辅助期间缺乏成人相关指南ECMO营养支持研究现状多为病例报告或者回顾性研究25ECMO期间营养支持面临的问题营养状态评价营养支持的时机营养支持的方式与途径营养支持的需要量营养支持并发症的防治ECMO期间营养支持面临的问题营养状态评价26ECMO营养状态的评估评估内容确定营养不足的程度疾病的严重程度代谢和炎症应激状态评估工具－危重症患者营养风险NUTRIC评分年龄急性生理与慢性健康评分APACHE序贯器官衰竭估计评分SOFA内科合并症入ICU之前住院天数IL－6水平NUTRIC评分高死亡率高

充足的营养支持可改善高分值患者预后ECMO营养状态的评估评估内容27ECMO营养支持的时机营养支持前提：

充分复苏、稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱；重症患者应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标；如患者存在营养不良，无法进行肠内营养的患者，复苏后立即予以肠外营养；ECMO患者营养支持的前提条件充分复苏；血流动力学稳定；纠正严重的酸碱和电解质紊乱；

ECMO期间患者营养支持的时机：1、在ECMO开始后24-48小时内开始肠内营养支持？2、在72小时内达到喂养目标？3、超过72小时未达标给予PN？GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO营养支持的时机营养支持前提：

充分复苏、稳定的血流动28ECMO营养支持方式对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠内营养（EN）而非肠外营养（PN）；

Ifitworks,useit!对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；经胃喂养时，如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应进行小肠喂养；生理要求的优点：维持肠黏膜细胞的正常结构，保持黏膜的机械屏障；保持肠道固有菌丛的正常生长，维持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障；肠内营养具有更安全、更经济和更符合GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO营养支持方式对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先29ECMO营养支持方式ECMO患者消化系统特点：在ECMO治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用和ECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率镇静剂、抗生素的使用会影响肠道功能，给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症，某些ECMO中心将TPN作为ECMO治疗期间的首选营养途径抗凝以及非生物面接触引起的凝血功能障碍增加消化系统出血风险ECMO患者肠内营养是否安全？ECMO营养支持方式ECMO患者消化系统特点：30ECMO营养支持方式－EN安全么？1994年Anderson研究表明EN不耐受提高EN耐受的策略通过制定完善的营养支持计划尽早使用胃肠动力药物

必要时采用小肠喂养加强并发症的防治目前观点未见明显并发症：肠道缺血，消化道出血等单纯的EN能够达到营养目标ECMO营养支持方式－EN安全么？1994年Anderson31EN营养支持方案目标能量是25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d尽可能24-36小时达到营养目标量超过72小时为达到营养目标给予PN补充持续胃肠营养，起始速度20ml/h，根据喂养情况增加速度每4小时评估一次，回抽胃内容物，允许残余量＜150ml如果残余量连续2次递增，加用胃肠动力药存在高误吸风险选用鼻空肠管体位：头高位15度EN营养支持方案目标能量是25kcal/kg/d，蛋白质1.32ECMO营养支持途径

——肠外营养输注方式经外周静脉经外周中心静脉置管深静脉置管经ECMO循环管路脂肪乳的补充脂肪乳容膜肺析出分层、凝集和血凝块形成，与抗凝强度无关尽可能不用如需使用，仅外周静脉输注，控制输注速度20%脂肪乳，0.25mL/kg/min监测甘油三脂水平ECMO营养支持途径

——肠外营养输33ECMO营养支持需求量充足的能量支持，减少分解代谢，促进恶液质的恢复无法采用间接能量测定法，能量预测计算公式应激早期25kcal/(kg·d)体重采用干体重数值计算肥胖患者BMI>30kg/m2采用理想体重计算碳水化合物2g/(kg·d)避免高血糖，

增加病死率蛋白质满足蛋白质合成，最小肌肉组织分解1.3—1.5g/(kg·d)肾脏替代治疗，增加蛋白质供给谷氨酰胺剂量为0.2—0.4g/(kg·d)减少住院病死率和ICU滞留时间ECMO营养支持需求量充足的能量支持，减少分解代谢，促进恶液34肠内营养并发症防治——误吸应采取半卧位，最好达到30－45°，以减少误吸及其相关肺部感染的可能性；