尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件

尖锐湿疣的特点及治疗规范

尖锐湿疣的特点及治疗规范

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概述

尖锐湿疣（CA）又称生殖器疣、性病疣，是由HPV引起的生殖器、会阴和肛门等部位的良性表皮肿瘤属五种上报STD之一

STD病种的变化：细菌性STD病毒性STD（淋病）（AIDS、CA、生殖器疱疹）概述2HPV分型——基因组的分子杂交已确定基因组全序列：>80种（其中20种证实与宫颈肿瘤相关）序列未清：>50种共140多种侵犯泌尿生殖道上皮的有35个型以上免疫功能低下及外伤者易感染HPVHPV分型——基因组的分子杂交3HPV分型与相关疾病

分型

相关疾病黏膜类低危型6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54…尖锐湿疣,肛门生殖器表皮内肿物高危型16,18,30,31,33,35,39…宫颈癌,肛门生殖器癌,鲍文样丘疹病皮肤类低危型1,2,3,4,7,10,12,15…寻常疣,扁平疣,跖疣高危型5,8,14,17,20,36,38…疣状表皮发育不良HPV分型与相关疾病分型4

HPV感染（国外）正常女性中，HPV检出率以1.5%~44.3%不等男性尿道、肛周部位HPV阳性率12%~28%在性活跃成人的一生中，50%~75%的人感染过1种以上的HPV病毒，多数是亚临床或潜伏感染没有症状的成年妇女中，宫颈HPV的检出率高达80%

HPV感染（国外）5

HPV感染（国内）柯吴坚等对90例临床样本采用PCR技术检测尿道或宫颈拭子HPVDNA，结果在这些就诊者中，HPVDNA阳性13例（14.4%），男性HPV阳性率为8.3%，女性为26.7%，二者差异有统计学意义。柯吴坚,车雅敏等.性病门诊人乳头瘤病毒感染的流行病学调查[J].中国性科学,2009,18(11):12-15

HPV感染（国内）柯吴坚,车雅敏等.性病门诊人乳头瘤病毒6HPV感染的临床过程HPV感染的发生与转归与机体免疫状态密切相关，绝大多数人群感染HPV是一过性的，暂时性的，即HPV可以被机体自身的免疫系统所清除，所以临床上许多HPV引起的疾病不经治疗也可以自然消退。如寻常疣（刺瘊，中医称千日疮，3年自消）、扁平疣（1~2年消退）、CA（10%~18%自行消退）。HPV感染的临床过程HPV感染的发生与转归与机体免疫状态密切7HPV感染临床分型典型（显性）感染：有临床症状亚临床感染：临床上肉眼不易辨认的皮损，需要借助放大镜、内窥镜或醋酸白试验才能观察到，组织学和细胞学检查有典型HPV感染的改变，自觉症状缺如。潜伏（隐性）感染：指HPV进入皮肤黏膜后，不引起任何临床表现，也不引起组织学和细胞学改变的一种HPV存在状态，醋酸白试验阴性，而通过分子生物学方法可在局部皮肤黏膜检测出HPV感染。HPV感染临床分型典型（显性）感染：有临床症状8尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件9ABCA：肉眼观察到的CA皮损B：5%醋酸白试验，阳性部位与肉眼皮损一致C：ALA-PDD辅助荧光诊断，可见距肉眼皮损中心0.5cm和1cm处，均呈现砖红色荧光，提示存在亚临床和潜伏的HPV感染病灶

距CA皮损更远处存在亚临床和潜伏感染病灶ABCA：肉眼观察到的CA皮损距CA皮损更远处存在亚临床和潜10美国尖锐湿疣发病率（/10万）美国尖锐湿疣发病率（/10万）11

欧洲女性尖锐湿疣发病率（/10万）欧洲女性尖锐湿疣发病率（/10万）12我国上世纪50年代，尖锐湿疣发病率极低，中国医学科学院皮肤病研究所从1954年到1966年只发现26例尖锐湿疣。上海第一医学院从1949年至1954年发现86例尖锐湿疣。我国尖锐湿疣发病情况我国上世纪50年代，尖锐湿疣发病率极低，中国医学科学院皮肤病13自我国改革开放以来，尖锐湿疣的发病率逐年上升，截止到2004年，我国31个省(直辖市、自治区)共累计报告的CA病例数为151000例，发病率为11.64/10万，占报告STD人数20.35%，排在报告的7种STD的第三位。自我国改革开放以来，尖锐湿疣的发病率逐年上升，截止到200414重视CA的理由

发病率高复发率高与生殖器癌发生密切

重视CA的理由15

显性感染亚临床感染：外观正常，醋酸白试验（+）隐性感染：外观正常，醋酸白试验（-），分子生物学检测（+），有传染性，可能亚临床感染显性感染显性感染16实验室检查

醋酸白试验：5%醋酸3~5min，肛周15min可与放大镜或阴道镜结合应用原理：被HPV感染的上皮细胞角蛋白与醋酸发生凝固反应而变白应用：辅助不典型皮损的诊断发现早期极小的损害检测宫颈亚临床感染对高危人群进行亚临床感染的筛查实验室检查17醋酸白试验的假阳性：可高达25%尿道炎、包皮龟头炎上皮增厚假阳性：变白区界限不清，不规则醋酸白试验的假阳性：可高达25%18

组织病理特征：空泡细胞（Koilocyte）组织病理19尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件20其他实验室检测免疫组化：检测HPV抗原分子生物学方法：检测HPVDNAPCR

分子杂交其他实验室检测21诊断

接触史临床表现实验室检查：醋酸白试验组织病理免疫组化分子生物学方法诊断22鉴别诊断珍珠样阴茎丘疹女阴假性湿疣皮脂腺异位症鲍文样丘疹病扁平湿疣疣状癌生殖器鳞癌……鉴别诊断23

治疗目的：去除疣体，改善症状和体征原则：合并其他STD的检查和治疗性伴的检查和治疗治疗期间避免性生活告知复发情况和随访的重要性

个体化治疗和联合治疗！治疗24治疗规范（卫生部2008年）

治疗规范（卫生部2008年）25

局部药物治疗0.5%足叶草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊5%咪喹莫特霜5%5-氟尿嘧啶霜三氯醋酸液局部药物治疗0.5%足叶草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊26

物理治疗和手术治疗液氮冷冻CO2激光光动力治疗：外用盐酸氨酮戊酸加半导体或氦氖激光治疗，特别适用于尿道口尖锐湿疣的治疗手术切除物理治疗和手术治疗液氮冷冻27

全身治疗干扰素：具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素α、β、γ等不同种类，可局部外用、系统给药（肌注或皮下注射）、皮损内注射。因对其疗效尚缺乏确切的评价，且治疗费用较高，一般不推荐常规应用。系统性副作用常见，包括头痛、发热、肌痛等流感样症状，一过性白细胞减少。白细胞介素-2聚肌胞

静脉应用抗病毒药、干扰素、胸腺肽、自体疣移植不规范!全身治疗干扰素：具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素α28

HPV疫苗国外已有HPV疫苗：针对HPV16、18、6、11的四价疫苗和HPV16、18的二价疫苗。推荐初次发生性生活前的青春期女性接种，对9岁~26岁的女性有意义，对30岁以上妇女意义不大。疫苗作为宫颈癌的一级预防仍存在争议。HPV疫苗国外已有HPV疫苗：针对HPV16、18、6、29

尖锐湿疣抗复发治疗中的误区盲目抗病毒治疗，追求多疗程治疗为增强机体免疫力，大剂量多疗程使用免疫增强剂尖锐湿疣抗复发治疗中的误区30

防治复发策略

去除各种危险因素或相关因素(评估和健康教育）去除病因---人类乳头瘤病毒（治疗）防治复发策略31

评估

临床评估－确保诊断和治疗正确性评估内容：*皮损：大小，数目，位置，与原皮损关系*组织病理、HPV分型诊断（必要时）*鉴别诊断：鲍温样丘疹病、扁平湿疣等*5%冰醋酸试验：有助诊断和确定范围评估32

复发相关因素评估

*影响机体免疫的诸多基础疾病*性行为与避孕措施*婚姻、妊娠状况（性伴情况）*吸烟与饮酒*伴患其他性病、包皮过长、外阴阴道感染（局部潮湿、温热环境）*皮损大小和病程*个人不良卫生习惯、焦虑、教育程度复发相关因素评估33

健康宣教

复发并不可怕，正确认识危害性；积极消除不利因素，提高机体抵抗力；了解传染途径和特点；增强家庭和社会责任感：避免过早性交，控制性滥行为；保持健康／卫生的生活方式：不吸烟／饮酒，劳逸结合，乐观／心情舒畅健康宣教34

健康宣教早期诊断、及时治疗皮损小／少，病程短，易治疗定期复查，坚持治疗、随时自检

随时观察有无新病变，定期看医生

说服性伴侣检查和治疗，减少再感染机会大多数患者再感染与性伴HPV感染有关，对性伴定期检查，与HPV感染者避免性接触健康宣教35

治疗—keypoints

治疗方案由医生和患者共同协商确定大多治疗方案将在1-6月内清除大多数病人的皮损,但还是有1/3患者持续感染家庭治疗可以作为初发疣的一线治疗皮疹少而小可以用一线治疗治疗—keypoints36*TCA不能用于大而多的皮损*治疗过程中出现新皮疹不一定要改变治疗方法*治疗后皮损持续存在或反复出现时应改变治疗方法*告知病人定期评估*告知病人在治疗期间暂停性交*TCA不能用于大而多的皮损37

病人告知—keypoints

患者必须接收清楚的书面信息：尖锐湿疣的病因、治疗（包括疗程）、预期结果、可能的并发症（包括复发的可能）

女性患者必须定期作宫颈细胞学检查由于传染后潜伏期可以较长，6个月内接触的性伴侣都应监测评估和接受教育病人告知—keypoints38

我国新的CA诊疗指南中：在治疗原则方面强调禁止性生活（包括使用避孕套）使用“安全套”并不安全，目前新的检查和方法证明“安全套”对HPV感染的预防效果是

0%。我国新的CA诊疗指南中：39

CA的判愈标准治疗后的随访很重要！尖锐湿疣的潜伏期一般指南中为1-8个月，平均3个月。实际按不同的报告，尖锐湿疣的潜伏期可以是0.5个月至20个月，平均2-4个月。因此尖锐湿疣的判愈标准确实难定。CA的判愈标准治疗后的随访很重要！40

联合用药

物理疗法&化学疗法冷冻咪喹莫特或激光+或TCA或电烧或鬼臼毒素或光动力物理疗法&免疫疗法

电烧

+干扰素局部应用激光联合用药物理疗法&化学疗法41评价疣体的大小、位置、数目和形态数目:≤10面积：0.5~1.0cm2数目>10面积>1.0cm2大的角化性疣体直径>10mm位于阴道、肛门、宫颈的疣体首选鬼臼毒素和咪喹莫特也可选光动力疗法冷冻以上选择治疗失败可选择鬼臼树脂、三氯醋酸、激光或外科切除潮湿位置的非角化疣体：首选鬼臼毒素和咪喹莫特无效时选择鬼臼树脂或三氯醋酸干燥位置的角化疣体：冷冻、电烧或外科切除。首选外科切除切除之前可考虑先应用咪喹莫特以减少疣体的面积首选冷冻也可选择三氯醋酸评价疣体的大小、位置、数目和形态数目:≤10数目>10大的角42

引起CA复发的相关因素

HPV亚临床感染和潜伏感染机体免疫力低下性行为伴发其他STD包皮过长病毒载量性激素水平使用避孕套心理因素治疗不彻底特殊部位CA其他引起CA复发的相关因素HPV亚临床感染和潜伏感染性激素水43HPV亚临床感染和潜伏感染Rozmus-Warcholińska等报道，性活跃人群中，至少有80%的人感染过1种或多种类型的HPV，其中接近15％的感染为SPI或LPI，而只有1%出现临床典型的CA表现。Muckerman对249名HPV高危人群的检测发现，宫颈部SPI感染率为10.4%。HPV亚临床感染和潜伏感染Rozmus-Warcholi44HPV亚临床感染和潜伏感染曹霞等对129例患有宫颈糜烂和外阴湿疣者的检测结果表明：宫颈部SPI感染率分别为22.7％和53.1％。李季等采用PCR技术对375例宫颈糜烂者进行检测发现：LPI感染率为31.2%，明显高于对照组的9.14%。HPV亚临床感染和潜伏感染曹霞等对129例患有宫颈糜烂和外45HPV亚临床感染和潜伏感染

SPI或LPI患者具有传染性，成为潜在的病毒携带者，通过性接触或自身接种而感染他人或自己，并在一定条件下（如机体免疫功能下降）可发展为显性感染，这是CA复发的重要因素之一。但传统的治疗方法（如冷冻、手术等）只能去除肉眼可见的疣体，未能对SPI和LPI部位进行治疗。HPV亚临床感染和潜伏感染SPI或LPI患者具有传染性，46

机体免疫力低下

机体对HPV的免疫，主要以细胞免疫为主。细胞免疫机制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫细胞的活化、效应细胞清除感染细胞的能力等，主要依靠T淋巴细胞及其亚群、朗格汉斯细胞（Langerhanscell，LC）、自然杀伤细胞、细胞因子等起作用。CA患者体内及局部皮肤黏膜存在不同程度的细胞免疫功能障碍，而复发CA患者的细胞免疫功能下降更是明显。机体免疫力低下机体对HPV的免疫，主要以细胞免疫为主。细47

机体免疫力低下车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对CA患者外周血和皮损分别进行T淋巴细胞亚群的检测，结果发现：CA患者存在全身和局部的细胞免疫功能低下，特别是局部细胞免疫功能低下在CA的复发中起着一定的作用。车雅敏等.临床皮肤科杂志,2005,34(1):23机体免疫力低下车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对CA患者48

机体免疫力低下

另外，车雅敏等对34例CA患者皮损经CD1α单克隆抗体免疫组化染色后的切片进行LC含量分析，数据表明：不论是初发还是复发CA皮损LC的含量较正常人均明显降低，而且复发CA皮损LC含量也低于初发CA，说明局部LC的减少与CA的发病和复发相关。车雅敏等.临床皮肤科杂志,2005,34(1):23机体免疫力低下另外，车雅敏等对34例CA患者皮损经CD149

机体免疫力低下免疫功能低下的人群，如长期应用免疫抑制剂和糖皮质激素者、化疗者及糖尿病、恶性肿瘤、红斑狼疮、艾滋病等患者，CA发病和复发的几率均增加。delaFuenteSG等研究发现与免疫功能正常的人相比，免疫力低下人群（如艾滋病、白血病、接受器官移植者等）CA复发率更高，复发的时间更短。机体免疫力低下免疫功能低下的人群，如长期应用免疫抑制剂和糖50

机体免疫力低下

因此提示在治疗CA时，特别对于CA频繁复发者，不仅要积极寻找可能降低患者全身免疫功能的因素，而且更要重视局部免疫功能的调节，在常规治疗的基础上配合局部应用干扰素和白细胞介素等细胞因子或免疫调节剂如咪喹莫特等，以增强患者局部的细胞免疫反应，提高治疗效果。机体免疫力低下因此提示在治疗CA时，特别对于CA频繁复发51

性行为

直接性接触是感染HPV的主要途径，同时也是导致CA复发的重要因素之一。研究表明，一生中性伴数越多、性交越频繁、首次性交年龄越小，都会导致CA发病率及复发率增加。Oh等对171位HPV阴性的女学生进行跟踪调查发现，有30.0%的女学生在首次性交后检测出HPV，证明性行为是HPV感染的主要途径。性行为直接性接触是感染HPV的主要途径，同时也是导致C52

性行为

Habel等研究发现，在5年内有不少于5个性伴的女性，其CA的发病率是只有1个性伴女性的7.5倍，而复发率是后者的12.8倍。因此，对高危人群进行健康教育，提倡安全性行为，是阻断HPV感染和CA复发的主要途径。性行为Habel等研究发现，在5年内有不少于5个性伴的53

伴发其他STD

CA同时伴发其他STD，如淋病、生殖道衣原体感染、梅毒、生殖器疱疹、艾滋病、滴虫病、念珠菌感染等，可降低CA患者体内及局部的抗病能力，增加CA的复发率。特别是梅毒、生殖器疱疹等糜烂溃疡性STD，引起局部黏膜屏障受到损害，更利于HPV的侵入、繁殖与生长，从而使CA发病和复发的几率成倍增加。伴发其他STDCA同时伴发其他STD，如淋病、生殖道衣原54

伴发其他STD

Höpfl等报道：HIV阳性的男性与HIV阴性的男性相比，高危型HPV（HPV-16、-18、-31）的感染率更高，而25.4%并发CA的HIV阴性男性，检测出的HPV类型绝大多数为低危型HPV（HPV-6、-11）。伴发其他STDHöpfl等报道：HIV阳性的男性与HI55

性激素水平

CA的复发可能受到体内性激素水平的影响。妇女在妊娠期间不仅更易感染HPV，而且CA体积也会明显增大，形成巨大型CA（Buschke-Löwensteintumor），增加治疗难度。性激素水平CA的复发可能受到体内性激素水平的影响。妇女56

性激素水平

这可能是因为人体在怀孕期间，体内激素水平改变，细胞免疫功能受到生理性抑制，从而使体内环境更有利于胎儿存活。但这种生理性的免疫抑制状态，会干扰机体的抗病毒能力，此外，妊娠期间疣体血供增加，阴道分泌物增多，局部潮湿，均有利于HPV繁殖，引起巨大型CA，且治疗后容易复发。性激素水平这可能是因为人体在怀孕期间，体内激素水平改变，57

病毒载量

在临床中发现，并不是所有接触CA患者的人都会被感染HPV，这可能与接触的病毒载量、病期以及个体的免疫状态等多种因素有关，其中病毒载量与CA复发可能存在一定的相关性。病毒载量在临床中发现，并不是所有接触CA患者的人都会被58

病毒载量Che等采用实时荧光定量PCR技术对63例CA患者进行检测，结果显示：复发CA组平均HPV6/11DNA载量高于初发CA组，差异具有显著性，HPV6/11DNA的载量随着复发次数以及病程的增加而升高，呈正相关，说明病毒载量在CA复发中起着一定的作用。Ya-MinChe,etal.InternationalJournalofSTD&AIDS,2005,16:605-7

病毒载量Che等采用实时荧光定量PCR技术对63例CA患者59

病毒载量

因此在CA的治疗中，对于高病毒载量的患者应强调采取早期综合抗病毒治疗，使病毒载量尽可能下降，从而达到减少复发的目的。病毒载量因此在CA的治疗中，对于高病毒载量的患者应强调采60

包皮过长

包皮过长可引起龟头和冠状沟部位温度、湿度增加及包皮垢形成增多，为病原微生物的生长创造良好条件，并增加HPV感染的几率。多项研究表明，进行包皮环切术可减少阴茎部位HPV感染以及与HPV感染相关的阴茎癌的风险性，并且其性伴患宫颈癌的风险性比包皮过长者的性伴更小。包皮过长包皮过长可引起龟头和冠状沟部位温度、湿度增加及61

心理因素

CA反复发作，常常给患者及其家人带来了严重的心理问题。医务人员在防治CA的时候往往忽视患者心理感受。绝大多数CA患者常表现出强烈的恐惧和负罪感，而再次复发患者常产生抑郁、焦虑等心理障碍，甚至出现厌世情绪。患者的不良情绪可以影响机体的免疫功能，引起细胞免疫功能低下，使病毒复制增加，再加上不适当地过度清洁，破坏局部的皮肤黏膜屏障，导致CA容易复发。心理因素CA反复发作，常常给患者及其家人带来了严重的心理62

心理因素因此，临床上对于CA患者，除了一般常规的治疗手段外，应配合进行心理和精神上的干预治疗，解除患者不必要的精神负担，使患者树立起战胜疾病的信心，正确对待该病，对减少和防止CA复发具有重要意义。心理因素因此，临床上对于CA患者，除了一般常规的治疗手段外63

CA治疗不彻底

CA治疗不彻底，可由于医生的治疗水平或责任心不足、患者处于亚临床感染或隐性感染等因素引起。因此在进行物理治疗时，治疗范围最好超过疣体基底周围2cm左右，或用醋酸白试验显示亚临床感染灶，或在物理治疗的基础上局部配合免疫调节剂等，以便能进行更好的彻底治疗。

CA治疗不彻底CA治疗不彻底，可由于医生的治疗水平或责64

特殊部位的CA

特殊部位的CA（如尿道口和宫颈口），一般的治疗方法效果欠佳、难度大、并发症多，使该部位成为HPV潜伏灶，是HPV传播及CA复发的一个不容忽视的因素，因此在治疗这些特殊部位时可请相关科室（如泌尿科和妇产科等）协助也可应用ALA-PDT治疗。特殊部位的CA特殊部位的CA（如尿道口和宫颈口），一般65ALA-PDT（氨基酮戊酸-光动力）ALA是体内HB合成过程中的前体，正常时含量小，无光敏性外源性ALA进入人体，选择性地被增生活跃的细胞（HPV感染细胞）吸收，在细胞内转化为原卟啉Ⅸ原卟啉Ⅸ是一种很强的光敏剂，经红光照射后产生活性氧杀死增生活跃的细胞，而对周围正常组织损伤轻微。ALA-PDT（氨基酮戊酸-光动力）ALA是体内HB合成过66

其他口服避孕药是否会增加HPV的感染和CA的复发存在着争议。Schmeink等研究表明长期口服避孕药者会增加HPV的转录、减少HPV的清除、有利于HPV的长期存在。Lenselink等研究显示女性口服激素类避孕药并不会增加HPV的感染风险。其他口服避孕药是否会增加HPV的感染和CA的复发存在着争议67

其他酗酒能降低人体的免疫力，是导致尖锐湿疣复发的危险因素之一。饮酒者常在酒精的作用下，社交行为增加，性欲增强，性伴数增多，性暴力增多，生殖器损伤的机会和程度增加，因此增加了CA发病和复发。其他酗酒能降低人体的免疫力，是导致尖锐湿疣复发的危险因素之68

其他吸烟同样可降低机体的免疫力，从而增加CA发病和复发的机率。Nielson等研究表明，每天大量吸烟（≧10根）可增加HPV的感染风险性。Lenselink等报道，不吸烟女性HPV检测的阳性率为17.8%，吸烟者为28.3%。其他吸烟同样可降低机体的免疫力，从而增加CA发病和复发的机69

小结

CA的复发并不可怕，只要正确认识该病的特点，做好预防工作，就可有效的减少CA复发。建议做到如下几方面：小结70

1、避免再接触感染源，同时对高发年龄段及高危人群加强性知识教育，提高自我防护意识、避免过早性交、减少性伴数、洁身自爱；

2、早发现、早治疗，治疗中注意HPV亚临床感染或隐性感染、合并STD及伴发其他系统疾病等问题，医生应根据患者具体情况选择合适的治疗方法，采用联合治疗方案，必要时可请相关科室协助；

小结1、避免再接触感染源，同时对高发年龄段及高危人群加强性713、医生应对CA患者进行性病方面仔细、全面的检查，对合并的其他性病要同时给予规范治疗；4、患者在治疗期间应避免性生活；5、夫妻或性伴同时进行彻底治疗；6、保持健康的生活方式，不吸烟、不饮酒，增强机体抵抗力，解除思想顾虑，保持身心健康，树立起战胜疾病的信心；

小结3、医生应对CA患者进行性病方面仔细、全面的检查，对合并的其727、治疗后要定期复查，特别是治疗后3个月内；8、对包皮过长及包茎者在治愈后应做包皮环切术；9、预防间接感染，提倡不用公用毛巾、浴巾，不在公用浴缸中沐浴，注意个人局部卫生，保持局部干燥和清洁，对分泌物污染的衣物要进行消毒处理。

小结小结73

总之，医务人员在治疗CA的过程中，应考虑到各种可能促使CA复发的因素，从而采取相应的措施，以便有效地减少CA的复发。

74谢谢！谢谢！75尖锐湿疣的特点及治疗规范

尖锐湿疣的特点及治疗规范

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概述

尖锐湿疣（CA）又称生殖器疣、性病疣，是由HPV引起的生殖器、会阴和肛门等部位的良性表皮肿瘤属五种上报STD之一

STD病种的变化：细菌性STD病毒性STD（淋病）（AIDS、CA、生殖器疱疹）概述77HPV分型——基因组的分子杂交已确定基因组全序列：>80种（其中20种证实与宫颈肿瘤相关）序列未清：>50种共140多种侵犯泌尿生殖道上皮的有35个型以上免疫功能低下及外伤者易感染HPVHPV分型——基因组的分子杂交78HPV分型与相关疾病

分型

相关疾病黏膜类低危型6,11,13,32,34,40,42,43,44,53,54…尖锐湿疣,肛门生殖器表皮内肿物高危型16,18,30,31,33,35,39…宫颈癌,肛门生殖器癌,鲍文样丘疹病皮肤类低危型1,2,3,4,7,10,12,15…寻常疣,扁平疣,跖疣高危型5,8,14,17,20,36,38…疣状表皮发育不良HPV分型与相关疾病分型79

HPV感染（国外）正常女性中，HPV检出率以1.5%~44.3%不等男性尿道、肛周部位HPV阳性率12%~28%在性活跃成人的一生中，50%~75%的人感染过1种以上的HPV病毒，多数是亚临床或潜伏感染没有症状的成年妇女中，宫颈HPV的检出率高达80%

HPV感染（国外）80

HPV感染（国内）柯吴坚等对90例临床样本采用PCR技术检测尿道或宫颈拭子HPVDNA，结果在这些就诊者中，HPVDNA阳性13例（14.4%），男性HPV阳性率为8.3%，女性为26.7%，二者差异有统计学意义。柯吴坚,车雅敏等.性病门诊人乳头瘤病毒感染的流行病学调查[J].中国性科学,2009,18(11):12-15

HPV感染（国内）柯吴坚,车雅敏等.性病门诊人乳头瘤病毒81HPV感染的临床过程HPV感染的发生与转归与机体免疫状态密切相关，绝大多数人群感染HPV是一过性的，暂时性的，即HPV可以被机体自身的免疫系统所清除，所以临床上许多HPV引起的疾病不经治疗也可以自然消退。如寻常疣（刺瘊，中医称千日疮，3年自消）、扁平疣（1~2年消退）、CA（10%~18%自行消退）。HPV感染的临床过程HPV感染的发生与转归与机体免疫状态密切82HPV感染临床分型典型（显性）感染：有临床症状亚临床感染：临床上肉眼不易辨认的皮损，需要借助放大镜、内窥镜或醋酸白试验才能观察到，组织学和细胞学检查有典型HPV感染的改变，自觉症状缺如。潜伏（隐性）感染：指HPV进入皮肤黏膜后，不引起任何临床表现，也不引起组织学和细胞学改变的一种HPV存在状态，醋酸白试验阴性，而通过分子生物学方法可在局部皮肤黏膜检测出HPV感染。HPV感染临床分型典型（显性）感染：有临床症状83尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件84ABCA：肉眼观察到的CA皮损B：5%醋酸白试验，阳性部位与肉眼皮损一致C：ALA-PDD辅助荧光诊断，可见距肉眼皮损中心0.5cm和1cm处，均呈现砖红色荧光，提示存在亚临床和潜伏的HPV感染病灶

距CA皮损更远处存在亚临床和潜伏感染病灶ABCA：肉眼观察到的CA皮损距CA皮损更远处存在亚临床和潜85美国尖锐湿疣发病率（/10万）美国尖锐湿疣发病率（/10万）86

欧洲女性尖锐湿疣发病率（/10万）欧洲女性尖锐湿疣发病率（/10万）87我国上世纪50年代，尖锐湿疣发病率极低，中国医学科学院皮肤病研究所从1954年到1966年只发现26例尖锐湿疣。上海第一医学院从1949年至1954年发现86例尖锐湿疣。我国尖锐湿疣发病情况我国上世纪50年代，尖锐湿疣发病率极低，中国医学科学院皮肤病88自我国改革开放以来，尖锐湿疣的发病率逐年上升，截止到2004年，我国31个省(直辖市、自治区)共累计报告的CA病例数为151000例，发病率为11.64/10万，占报告STD人数20.35%，排在报告的7种STD的第三位。自我国改革开放以来，尖锐湿疣的发病率逐年上升，截止到200489重视CA的理由

发病率高复发率高与生殖器癌发生密切

重视CA的理由90

显性感染亚临床感染：外观正常，醋酸白试验（+）隐性感染：外观正常，醋酸白试验（-），分子生物学检测（+），有传染性，可能亚临床感染显性感染显性感染91实验室检查

醋酸白试验：5%醋酸3~5min，肛周15min可与放大镜或阴道镜结合应用原理：被HPV感染的上皮细胞角蛋白与醋酸发生凝固反应而变白应用：辅助不典型皮损的诊断发现早期极小的损害检测宫颈亚临床感染对高危人群进行亚临床感染的筛查实验室检查92醋酸白试验的假阳性：可高达25%尿道炎、包皮龟头炎上皮增厚假阳性：变白区界限不清，不规则醋酸白试验的假阳性：可高达25%93

组织病理特征：空泡细胞（Koilocyte）组织病理94尖锐湿疣的特点及治疗规范(copy)课件95其他实验室检测免疫组化：检测HPV抗原分子生物学方法：检测HPVDNAPCR

分子杂交其他实验室检测96诊断

接触史临床表现实验室检查：醋酸白试验组织病理免疫组化分子生物学方法诊断97鉴别诊断珍珠样阴茎丘疹女阴假性湿疣皮脂腺异位症鲍文样丘疹病扁平湿疣疣状癌生殖器鳞癌……鉴别诊断98

治疗目的：去除疣体，改善症状和体征原则：合并其他STD的检查和治疗性伴的检查和治疗治疗期间避免性生活告知复发情况和随访的重要性

个体化治疗和联合治疗！治疗99治疗规范（卫生部2008年）

治疗规范（卫生部2008年）100

局部药物治疗0.5%足叶草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊5%咪喹莫特霜5%5-氟尿嘧啶霜三氯醋酸液局部药物治疗0.5%足叶草毒素酊：即0.5%鬼臼毒素酊101

物理治疗和手术治疗液氮冷冻CO2激光光动力治疗：外用盐酸氨酮戊酸加半导体或氦氖激光治疗，特别适用于尿道口尖锐湿疣的治疗手术切除物理治疗和手术治疗液氮冷冻102

全身治疗干扰素：具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素α、β、γ等不同种类，可局部外用、系统给药（肌注或皮下注射）、皮损内注射。因对其疗效尚缺乏确切的评价，且治疗费用较高，一般不推荐常规应用。系统性副作用常见，包括头痛、发热、肌痛等流感样症状，一过性白细胞减少。白细胞介素-2聚肌胞

静脉应用抗病毒药、干扰素、胸腺肽、自体疣移植不规范!全身治疗干扰素：具有广谱抗病毒和免疫调节作用。有干扰素α103

HPV疫苗国外已有HPV疫苗：针对HPV16、18、6、11的四价疫苗和HPV16、18的二价疫苗。推荐初次发生性生活前的青春期女性接种，对9岁~26岁的女性有意义，对30岁以上妇女意义不大。疫苗作为宫颈癌的一级预防仍存在争议。HPV疫苗国外已有HPV疫苗：针对HPV16、18、6、104

尖锐湿疣抗复发治疗中的误区盲目抗病毒治疗，追求多疗程治疗为增强机体免疫力，大剂量多疗程使用免疫增强剂尖锐湿疣抗复发治疗中的误区105

防治复发策略

去除各种危险因素或相关因素(评估和健康教育）去除病因---人类乳头瘤病毒（治疗）防治复发策略106

评估

临床评估－确保诊断和治疗正确性评估内容：*皮损：大小，数目，位置，与原皮损关系*组织病理、HPV分型诊断（必要时）*鉴别诊断：鲍温样丘疹病、扁平湿疣等*5%冰醋酸试验：有助诊断和确定范围评估107

复发相关因素评估

*影响机体免疫的诸多基础疾病*性行为与避孕措施*婚姻、妊娠状况（性伴情况）*吸烟与饮酒*伴患其他性病、包皮过长、外阴阴道感染（局部潮湿、温热环境）*皮损大小和病程*个人不良卫生习惯、焦虑、教育程度复发相关因素评估108

健康宣教

复发并不可怕，正确认识危害性；积极消除不利因素，提高机体抵抗力；了解传染途径和特点；增强家庭和社会责任感：避免过早性交，控制性滥行为；保持健康／卫生的生活方式：不吸烟／饮酒，劳逸结合，乐观／心情舒畅健康宣教109

健康宣教早期诊断、及时治疗皮损小／少，病程短，易治疗定期复查，坚持治疗、随时自检

随时观察有无新病变，定期看医生

说服性伴侣检查和治疗，减少再感染机会大多数患者再感染与性伴HPV感染有关，对性伴定期检查，与HPV感染者避免性接触健康宣教110

治疗—keypoints

治疗方案由医生和患者共同协商确定大多治疗方案将在1-6月内清除大多数病人的皮损,但还是有1/3患者持续感染家庭治疗可以作为初发疣的一线治疗皮疹少而小可以用一线治疗治疗—keypoints111*TCA不能用于大而多的皮损*治疗过程中出现新皮疹不一定要改变治疗方法*治疗后皮损持续存在或反复出现时应改变治疗方法*告知病人定期评估*告知病人在治疗期间暂停性交*TCA不能用于大而多的皮损112

病人告知—keypoints

患者必须接收清楚的书面信息：尖锐湿疣的病因、治疗（包括疗程）、预期结果、可能的并发症（包括复发的可能）

女性患者必须定期作宫颈细胞学检查由于传染后潜伏期可以较长，6个月内接触的性伴侣都应监测评估和接受教育病人告知—keypoints113

我国新的CA诊疗指南中：在治疗原则方面强调禁止性生活（包括使用避孕套）使用“安全套”并不安全，目前新的检查和方法证明“安全套”对HPV感染的预防效果是

0%。我国新的CA诊疗指南中：114

CA的判愈标准治疗后的随访很重要！尖锐湿疣的潜伏期一般指南中为1-8个月，平均3个月。实际按不同的报告，尖锐湿疣的潜伏期可以是0.5个月至20个月，平均2-4个月。因此尖锐湿疣的判愈标准确实难定。CA的判愈标准治疗后的随访很重要！115

联合用药

物理疗法&化学疗法冷冻咪喹莫特或激光+或TCA或电烧或鬼臼毒素或光动力物理疗法&免疫疗法

电烧

+干扰素局部应用激光联合用药物理疗法&化学疗法116评价疣体的大小、位置、数目和形态数目:≤10面积：0.5~1.0cm2数目>10面积>1.0cm2大的角化性疣体直径>10mm位于阴道、肛门、宫颈的疣体首选鬼臼毒素和咪喹莫特也可选光动力疗法冷冻以上选择治疗失败可选择鬼臼树脂、三氯醋酸、激光或外科切除潮湿位置的非角化疣体：首选鬼臼毒素和咪喹莫特无效时选择鬼臼树脂或三氯醋酸干燥位置的角化疣体：冷冻、电烧或外科切除。首选外科切除切除之前可考虑先应用咪喹莫特以减少疣体的面积首选冷冻也可选择三氯醋酸评价疣体的大小、位置、数目和形态数目:≤10数目>10大的角117

引起CA复发的相关因素

HPV亚临床感染和潜伏感染机体免疫力低下性行为伴发其他STD包皮过长病毒载量性激素水平使用避孕套心理因素治疗不彻底特殊部位CA其他引起CA复发的相关因素HPV亚临床感染和潜伏感染性激素水118HPV亚临床感染和潜伏感染Rozmus-Warcholińska等报道，性活跃人群中，至少有80%的人感染过1种或多种类型的HPV，其中接近15％的感染为SPI或LPI，而只有1%出现临床典型的CA表现。Muckerman对249名HPV高危人群的检测发现，宫颈部SPI感染率为10.4%。HPV亚临床感染和潜伏感染Rozmus-Warcholi119HPV亚临床感染和潜伏感染曹霞等对129例患有宫颈糜烂和外阴湿疣者的检测结果表明：宫颈部SPI感染率分别为22.7％和53.1％。李季等采用PCR技术对375例宫颈糜烂者进行检测发现：LPI感染率为31.2%，明显高于对照组的9.14%。HPV亚临床感染和潜伏感染曹霞等对129例患有宫颈糜烂和外120HPV亚临床感染和潜伏感染

SPI或LPI患者具有传染性，成为潜在的病毒携带者，通过性接触或自身接种而感染他人或自己，并在一定条件下（如机体免疫功能下降）可发展为显性感染，这是CA复发的重要因素之一。但传统的治疗方法（如冷冻、手术等）只能去除肉眼可见的疣体，未能对SPI和LPI部位进行治疗。HPV亚临床感染和潜伏感染SPI或LPI患者具有传染性，121

机体免疫力低下

机体对HPV的免疫，主要以细胞免疫为主。细胞免疫机制的有效建立涉及病毒抗原的提呈、免疫细胞的活化、效应细胞清除感染细胞的能力等，主要依靠T淋巴细胞及其亚群、朗格汉斯细胞（Langerhanscell，LC）、自然杀伤细胞、细胞因子等起作用。CA患者体内及局部皮肤黏膜存在不同程度的细胞免疫功能障碍，而复发CA患者的细胞免疫功能下降更是明显。机体免疫力低下机体对HPV的免疫，主要以细胞免疫为主。细122

机体免疫力低下车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对CA患者外周血和皮损分别进行T淋巴细胞亚群的检测，结果发现：CA患者存在全身和局部的细胞免疫功能低下，特别是局部细胞免疫功能低下在CA的复发中起着一定的作用。车雅敏等.临床皮肤科杂志,2005,34(1):23机体免疫力低下车雅敏等用流式细胞仪和免疫组化方法对CA患者123

机体免疫力低下

另外，车雅敏等对34例CA患者皮损经CD1α单克隆抗体免疫组化染色后的切片进行LC含量分析，数据表明：不论是初发还是复发CA皮损LC的含量较正常人均明显降低，而且复发CA皮损LC含量也低于初发CA，说明局部LC的减少与CA的发病和复发相关。车雅敏等.临床皮肤科杂志,2005,34(1):23机体免疫力低下另外，车雅敏等对34例CA患者皮损经CD1124

机体免疫力低下免疫功能低下的人群，如长期应用免疫抑制剂和糖皮质激素者、化疗者及糖尿病、恶性肿瘤、红斑狼疮、艾滋病等患者，CA发病和复发的几率均增加。delaFuenteSG等研究发现与免疫功能正常的人相比，免疫力低下人群（如艾滋病、白血病、接受器官移植者等）CA复发率更高，复发的时间更短。机体免疫力低下免疫功能低下的人群，如长期应用免疫抑制剂和糖125

机体免疫力低下

因此提示在治疗CA时，特别对于CA频繁复发者，不仅要积极寻找可能降低患者全身免疫功能的因素，而且更要重视局部免疫功能的调节，在常规治疗的基础上配合局部应用干扰素和白细胞介素等细胞因子或免疫调节剂如咪喹莫特等，以增强患者局部的细胞免疫反应，提高治疗效果。机体免疫力低下因此提示在治疗CA时，特别对于CA频繁复发126

性行为

直接性接触是感染HPV的主要途径，同时也是导致CA复发的重要因素之一。研究表明，一生中性伴数越多、性交越频繁、首次性交年龄越小，都会导致CA发病率及复发率增加。Oh等对171位HPV阴性的女学生进行跟踪调查发现，有30.0%的女学生在首次性交后检测出HPV，证明性行为是HPV感染的主要途径。性行为直接性接触是感染HPV的主要途径，同时也是导致C127

性行为

Habel等研究发现，在5年内有不少于5个性伴的女性，其CA的发病率是只有1个性伴女性的7.5倍，而复发率是后者的12.8倍。因此，对高危人群进行健康教育，提倡安全性行为，是阻断HPV感染和CA复发的主要途径。性行为Habel等研究发现，在5年内有不少于5个性伴的128

伴发其他STD

CA同时伴发其他STD，如淋病、生殖道衣原体感染、梅毒、生殖器疱疹、艾滋病、滴虫病、念珠菌感染等，可降低CA患者体内及局部的抗病能力，增加CA的复发率。特别是梅毒、生殖器疱疹等糜烂溃疡性STD，引起局部黏膜屏障受到损害，更利于HPV的侵入、繁殖与生长，从而使CA发病和复发的几率成倍增加。伴发其他STDCA同时伴发其他STD，如淋病、生殖道衣原129

伴发其他STD

Höpfl等报道：HIV阳性的男性与HIV阴性的男性相比，高危型HPV（HPV-16、-18、-31）的感染率更高，而25.4%并发CA的HIV阴性男性，检测出的HPV类型绝大多数为低危型HPV（HPV-6、-11）。伴发其他STDHöpfl等报道：HIV阳性的男性与HI130

性激素水平

CA的复发可能受到体内性激素水平的影响。妇女在妊娠期间不仅更易感染HPV，而且CA体积也会明显增大，形成巨大型CA（Buschke-Löwensteintumor），增加治疗难度。性激素水平CA的复发可能受到体内性激素水平的影响。妇女131

性激素水平

这可能是因为人体在怀孕期间，体内激素水平改变，细胞免疫功能受到生理性抑制，从而使体内环境更有利于胎儿存活。但这种生理性的免疫抑制状态，会干扰机体的抗病毒能力，此外，妊娠期间疣体血供增加，阴道分泌物增多，局部潮湿，均有利于HPV繁殖，引起巨大型CA，且治疗后容易复发。性激素水平这可能是因为人体在怀孕期间，体内激素水平改变，132

病毒载量

在临床中发现，并不是所有接触CA患者的人都会被感染HPV，这可能与接触的病毒载量、病期以及个体的免疫状态等多种因素有关，其中病毒载量与CA复发可能存在一定的相关性。病毒载量在临床中发现，并不是所有接触CA患者的人都会被133

病毒载量Che等采用实时荧光定量PCR技术对63例CA患者进行检测，结果显示：复发CA组平均HPV6/11DNA载量高于初发CA组，差异具有显著性，HPV6/11DNA的载量随着复发次数以及病程的增加而升高，呈正相关，说明病毒载量在CA复发中起着一定的作用。Ya-MinChe,etal.InternationalJournalofSTD&AIDS,2005,16:605-7

病毒载量Che等采用实时荧光定量PCR技术对63例CA患者134

病毒载量

因此在CA的治疗中，对于高病毒载量的患者应强调采取早期综合抗病毒治疗，使病毒载量尽可能下降，从而达到减少复发的目的。病毒载量因此在CA的治疗中，对于高病毒载量的患者应强调采135

包皮过长

包皮过长可引起龟头和冠状沟部位温度、湿度增加及包皮垢形成增多，为病原微生物的生长创造良好条件，并增加HPV感染的几率。