最新WHO三阶梯镇痛原则和常用阿片类药物主题讲座课件

主要内容WHO三阶梯止痛原则123阿片类药物概述常用阿片类药物主要内容WHO三阶梯止痛原则123阿片类药物概述常用阿片类药1病理生理学机制发病持续时间癌痛急性疼痛慢性疼痛伤害感受性{神经病理性癌痛分类躯体痛内脏痛病理生理学机制发病持续时间癌痛急性疼痛伤害感受性{癌痛分类躯2疼痛病情相关病情评估量表/NRS/VRS主动询问病历记录持续动态常规动态全面量化评估癌痛评估原则疼痛病情评估量表/NRS/VRS主动询问持续常规动态全面量化3WHO三阶梯止痛原则12345口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节WHO三阶梯止痛原则12345口服给药按时给药按阶梯给药个4WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度疼痛中度重度NOPainWHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类5口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一给药途径口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受不易接受吸收受药物溶6常用镇痛药物常用镇痛药物7阿片类药物分类1.弱阿片类药物：可待因、曲马多2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼2.部分激动剂：丁丙诺啡3.拮抗剂：纳洛酮分类阿片类药物分类1.弱阿片类药物：可待因、曲马多1.激动剂：吗8弱阿片类药物药物半衰期(h)常用剂量给药途径作用持续时间(h)mg/(4~6h)可待因2.5~430口服4氨酚待因(对乙酰氨基酚0.5+可待因8.4）1~2片口服4~5双氢可待因3~430~60口服4~5强痛定30~60口服850~100肌注曲马多50~100口服4~550~100肌注氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚0.5+羟考酮5mg）1粒口服4~6弱阿片类药物药物半衰期(h)常用剂量给药途径作用持续时间(h9强阿片类药物药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)盐酸吗啡2.55~30mg/4~6h口服4~510mg/4~6h肌注、皮下硫酸（盐酸）吗啡控释片10~30mg/12h口服8~12h芬太尼透皮贴剂25~100ug/h透皮贴剂72盐酸羟考酮控释片4.5~5.110mg/12h口服8~12强阿片类药物药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间10疼痛是如何产生的？组织游离神经末梢P物质疼痛介质大脑皮层脊髓丘脑束神经冲动有害刺激疼痛是如何产生的？组织游离神经末梢P物质大脑皮层脊髓丘脑束神11非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素

疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）（－）NSAIDs作用机制非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)环氧化酶（－）（－）N12花生四烯酸COX-1COX-2炎症部位：巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞胃粘膜小肠肾脏血小板生理作用炎症反应选择性COX-2抑制剂花生四烯酸COX-1COX-2炎症部位：胃粘膜生理作用炎症反13阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，减轻副作用作用机制阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)14吗啡药理作用（1）CNS系统1.镇痛镇静►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛）2.镇咳►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用

吗啡药理作用（1）CNS系统15吗啡药理作用3.呼吸抑制►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因（2）平滑肌系统►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等吗啡药理作用3.呼吸抑制16吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛作用时间为4～6h吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药吗啡药理作用吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后117阿片类作用受体比较与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ受体激动剂）的效果优于吗啡（μ受体激动剂）药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--阿片类作用受体比较药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++18阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心呕吐便秘口干症尿潴留体位性低血压嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏

瘙痒多汗阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮19约50%-90%便秘15%-33%恶心并不罕见呼吸困难减慢胃肠动力中枢抑制所引起的排便反射减弱可能与兴奋延髓催吐化学感受器阿片类药物有关的胃排空延迟直接抑制呼吸中枢同时降低对CO2敏感性吗啡主要不良反应约50%-90%便秘15%-33%恶心并不罕见呼吸困难减慢胃20吗啡其他不良反应眩晕（6%）尿潴留（5%）皮肤瘙痒（1%）嗜睡及过度镇静（少见）躯体和精神依赖（少见）阿片过量和中毒（少见）精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）吗啡其他不良反应眩晕（6%）21奥施康定剂量滴定阿片耐受阿片未耐受24h总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服奥施康定剂量滴定阿片耐受阿片未耐受24h总结阿22阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量奥施康定20mgq12hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20x2+5x4x3÷1.5=80mg奥施康定40mgq12h吗啡注射液10mgforBT注：

BT：

BreakthroughPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会

ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量给药频率23剂量滴定相关数据（一）重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药

OpioidToleranceandNaive镇痛治疗和疼痛程度相关剂量滴定相关数据（一）重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，24剂量滴定相关数据（二）口服：非口服=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgq72h：30mgq12h：20mgq12h剂量滴定相关数据（二）口服：非口服=3:125阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:3吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1:0.5芬太尼透皮贴剂25ug/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂ug/h，q72h剂量=1/2*口服吗啡mg/d剂量例：如患者目前口服奥施康定10mgq12h，换算口服美施康定（mg/d）或多瑞吉（ug/h,q72h)如下：奥施康定：美施康定：多瑞吉=20:(30~40)

:25(4.2mg/贴)阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg326剂量滴定相关数据（三）吗啡半衰期：3.5~4h解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15min时评估皮下注射30min时评估口服药物60min时评估剂量滴定相关数据（三）吗啡半衰期：3.5~4h27阿片类药物减量或停用方法逐渐减量法先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药阿片类药物减量或停用方法逐渐减量法28THANKSEVERYBODY谢谢大家！THANKSEVERYBODY谢谢大家！29曲马多1.为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药2.具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质

弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但亲和力低，仅为吗啡的1／6000。

非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用曲马多1.为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药30曲马多曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/10但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起便秘及排尿困难。曲马多起效迅速，口服20～30min起效，30～45min达峰值，作用时间为4～5h曲马多曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/1031辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效辅助药物类型皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿32主要内容WHO三阶梯止痛原则123阿片类药物概述常用阿片类药物主要内容WHO三阶梯止痛原则123阿片类药物概述常用阿片类药33病理生理学机制发病持续时间癌痛急性疼痛慢性疼痛伤害感受性{神经病理性癌痛分类躯体痛内脏痛病理生理学机制发病持续时间癌痛急性疼痛伤害感受性{癌痛分类躯34疼痛病情相关病情评估量表/NRS/VRS主动询问病历记录持续动态常规动态全面量化评估癌痛评估原则疼痛病情评估量表/NRS/VRS主动询问持续常规动态全面量化35WHO三阶梯止痛原则12345口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节WHO三阶梯止痛原则12345口服给药按时给药按阶梯给药个36WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物轻度疼痛中度重度NOPainWHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类37口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一给药途径口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受不易接受吸收受药物溶38常用镇痛药物常用镇痛药物39阿片类药物分类1.弱阿片类药物：可待因、曲马多2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼2.部分激动剂：丁丙诺啡3.拮抗剂：纳洛酮分类阿片类药物分类1.弱阿片类药物：可待因、曲马多1.激动剂：吗40弱阿片类药物药物半衰期(h)常用剂量给药途径作用持续时间(h)mg/(4~6h)可待因2.5~430口服4氨酚待因(对乙酰氨基酚0.5+可待因8.4）1~2片口服4~5双氢可待因3~430~60口服4~5强痛定30~60口服850~100肌注曲马多50~100口服4~550~100肌注氨酚羟考酮（对乙酰氨基酚0.5+羟考酮5mg）1粒口服4~6弱阿片类药物药物半衰期(h)常用剂量给药途径作用持续时间(h41强阿片类药物药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间(h)盐酸吗啡2.55~30mg/4~6h口服4~510mg/4~6h肌注、皮下硫酸（盐酸）吗啡控释片10~30mg/12h口服8~12h芬太尼透皮贴剂25~100ug/h透皮贴剂72盐酸羟考酮控释片4.5~5.110mg/12h口服8~12强阿片类药物药物半衰期(h)常用有效剂量给药途径作用持续时间42疼痛是如何产生的？组织游离神经末梢P物质疼痛介质大脑皮层脊髓丘脑束神经冲动有害刺激疼痛是如何产生的？组织游离神经末梢P物质大脑皮层脊髓丘脑束神43非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素

疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶（－）（－）NSAIDs作用机制非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)环氧化酶（－）（－）N44花生四烯酸COX-1COX-2炎症部位：巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞胃粘膜小肠肾脏血小板生理作用炎症反应选择性COX-2抑制剂花生四烯酸COX-1COX-2炎症部位：胃粘膜生理作用炎症反45阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴奋性下降合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激动剂的镇痛作用，减轻副作用作用机制阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP的产生)46吗啡药理作用（1）CNS系统1.镇痛镇静►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛）2.镇咳►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用

吗啡药理作用（1）CNS系统47吗啡药理作用3.呼吸抑制►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性中毒致死的主要原因（2）平滑肌系统►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等吗啡药理作用3.呼吸抑制48吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛作用时间为4～6h吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外，还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药吗啡药理作用吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用肌注后149阿片类作用受体比较与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ受体激动剂）的效果优于吗啡（μ受体激动剂）药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--阿片类作用受体比较药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++50阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮肤恶心呕吐便秘口干症尿潴留体位性低血压嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、痛觉过敏

瘙痒多汗阿片类药物不良反应一览表胃肠道症状自主神经系统中枢神经系统皮51约50%-90%便秘15%-33%恶心并不罕见呼吸困难减慢胃肠动力中枢抑制所引起的排便反射减弱可能与兴奋延髓催吐化学感受器阿片类药物有关的胃排空延迟直接抑制呼吸中枢同时降低对CO2敏感性吗啡主要不良反应约50%-90%便秘15%-33%恶心并不罕见呼吸困难减慢胃52吗啡其他不良反应眩晕（6%）尿潴留（5%）皮肤瘙痒（1%）嗜睡及过度镇静（少见）躯体和精神依赖（少见）阿片过量和中毒（少见）精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）吗啡其他不良反应眩晕（6%）53奥施康定剂量滴定阿片耐受阿片未耐受24h总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服奥施康定剂量滴定阿片耐受阿片未耐受24h总结阿54阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量奥施康定20mgq12hQ12h（每日给药2次）吗啡注射液5mg（日剂量的10%-20%）4次20x2+5x4x3÷1.5=80mg奥施康定40mgq12h吗啡注射液10mgforBT注：

BT：

BreakthroughPain爆发痛EAPC：欧洲姑息医学研究会

ESMO：欧洲肿瘤内科学会SIGN：苏格兰校际指南网阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）起始剂量给药频率55剂量滴定相关数据（一）重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药

OpioidToleranceandNaive镇痛治疗和疼痛程度相关剂量滴定相关数据（一）重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，56剂量滴定相关数据（二）口服：非口服=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgq72h：30mgq12h：20mgq12h剂量滴定相关数据（二）口服：非口服=3:157阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:3吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟