结直肠肛管疾病课件

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonandRectum汪建平中山大学附属第六医院

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonan1第1节解剖生理概要第2节检查方法第3节乙状结肠扭转第4节结、直肠息肉与息肉病第5节结、直肠癌第6节溃疡性结肠炎的外科治疗第7节直肠脱垂第8节直肠肛管周围脓肿第9节肛瘘第10节肛裂第11节痔第12节肛管及肛周恶性肿瘤第13节慢性便秘的外科治疗

内容提要第1节解剖生理概要内容提要2第1节

解剖生理概要

第1节

解剖生理概要

3结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）结肠的解剖4直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm直肠、肛管的解剖5直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉

①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。

②肛管外括约肌

分为皮下部，浅部和深部

肛管外括约肌组成三个肌环

③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直肠环的构成及作用直肠肛管肌及其周围间隙6

肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环肛管直肠环的组成及其意义肛管括约肌环7肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）8结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管的血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管→门静脉9结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央114310直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴回流：直肠肛管淋11结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。结直肠肛管的神经12结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。结肠、直肠和肛管生理13第2节

检查方法第2节

检查方法14

常用体位常用15检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查检查方法16检查记录方法表明体位按时钟定位检查记录方法表明体位按时钟定位17

重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊重视直肠指诊！！！18纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗纤维结肠镜检查19影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-20第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

21

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）22乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻乙状结肠系膜较长180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭23亚急性

急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术亚急性 电子结肠镜检复位择期乙状结肠切除肠坏死或积粪术中灌肠24

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polypo25结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上

结直肠息肉（polypsofcolonandrect26新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病

Peutz-Jeghers综合征家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）新生物性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病Peutz-Jeg27Peutz-JeghersFAPPeutz-JeghersFAP28

检查方法与诊断

结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材

治疗<2cm息肉 结肠镜下切除 >2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除 >2cm肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理 检查方法与诊断病理诊断为癌，有如下之一29第5节

结直肠癌

CarcinomaofColonandRectum第5节

结直肠癌

CarcinomaofColon30是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位

结肠癌发病率男性：16.6/10万女性：14.7/10万直肠癌发病率男性：11.9/10万女性：7.7/10万死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势

我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位31我国结直肠癌流行病学特征①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及③青年人（<30岁）比例较高，约占12%～15%

但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快我国结直肠癌流行病学特征32病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食遗33

大体分型

隆起型溃疡型浸润型大体分型隆起型溃疡型浸润型34浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）35大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌的临床病理特性大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较36组织类型——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌组织类型37转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移38TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移

M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床分期TNM分期临床分期39Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者Dukes’分期40结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM41TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的TNM分类法TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵42临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征临床表现43肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：肠刺激症状和排便习惯改变五大症状：44左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠左半结肠胚胎发生中原45晚期表现局部侵袭→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻肝转移→肝大、黄疸、腹水肺转移→咳嗽、气促、血痰脑转移→昏迷骨转移→骨痛、跛行等最后会引起恶液质、全身衰竭晚期表现46体征肠腔肿块腹块贫血区域淋巴结肿大晚期体征体征47诊断与鉴别诊断诊断：定性诊断：是不是结直肠癌？分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）鉴别诊断：排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！诊断与鉴别诊断诊断：48诊断方法及诊断程序大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学诊断方法及诊断程序有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体49治疗原则：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗治疗原则：以手术治疗为主根治性姑息性减状性手术术前术中术后50外科治疗根治性手术为首选治疗方法

基本原则：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）外科治疗51扩散途径预防措施

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施扩散途径预防措施静脉侵入淋巴侵入直接52常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙53直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：54直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌直肠癌手术方法直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）直肠癌手术方55

Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人直肠癌手术方法Hartmann手术：直肠癌手术方法56直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出57辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物辅助治疗58大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者7多原发大肠癌者常用药物：FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）59第6节

溃疡性结肠炎的外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis第6节60

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis61IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术IPAA全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人62第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse63

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素2．腹压增加3．其它临床表现早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感诊断

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalp64

典型直肠脱垂

典型直肠脱垂65第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbscess

第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbsce66直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘结直肠肛管疾病课件67病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

病因和病理68直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径69直肠肛管脓肿的位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿直肠肛管脓肿的位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门70临床表现位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道临床表现71治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流②脓肿切开并挂线手术治疗72第9节

肛瘘

AnalFistula

第9节

肛瘘

AnalFistula

73

肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个

经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性病因多数由直肠肛管周围脓肿引起结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与74按瘘管与括约肌的关系分类

肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型25％肛管括约肌上型4％肛管括约肌外型1％

按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上分类：按瘘管与括约肌的关系分类分类：75肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型76临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管临床表现77诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要

）探针、造影、MRI等诊断78Goodsall规律Goodsall规律79治疗瘘管切开术适用于低位肛瘘肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法适用于距肛缘3～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗橡皮筋挂线治疗橡皮筋挂线80肛瘘切除术肛瘘切除术81第10节

肛裂

AnalFissure第10节

肛裂

AnalFissure82肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人结直肠肛管疾病课件83病因及病理

可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现

典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛便后缓解缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒病因及病理84治疗非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术治疗85第11节

痔

Haemorrhoid第11节

痔

Haemorrhoid86内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持87

病因

痔与静脉丛的关系

痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。长期的站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，造成血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张形成痔。潜在的诱因饮酒和辣椒素可使局部充血；肛周感染引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力肛垫与痔的关系肛管的粘膜下有一层特殊的组织，位于肛管的左侧、右前和右后，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时被推向下，便后借其自身收缩作用，缩回肛管内。如弹性回缩作用减弱，肛垫充血、下移形成痔肛垫下移学说静脉曲张学说病因痔与静脉丛的关系88内痔

临床上最为多见，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后分为四度I度只在排便时出血，痔不脱出于肛门外II度排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳III度痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出分类和病理内痔分类和病理89

痔的分类痔的分类90

外痔

位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖分为结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔

炎性外痔

血栓性外痔

外痔炎性外痔血栓性外痔91

混合痔是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成，位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到Ⅱ度以上时多形成混合痔混合痔环形痔混合痔混合痔环形痔92

临床表现便血痔脱出疼痛与不适瘙痒诊断与鉴别诊断主要靠肛门直肠检查肛门视诊直肠指诊肛门镜检查在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂相鉴别！临床表现93

治疗应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔无需根治以保守治疗为主

治疗94

治疗一般治疗:改变不良的大便习惯，保持大便通畅，热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药物等注射疗法:治疗Ⅱ、Ⅲ度出血性内痔的效果较好红外线凝固疗法:适用于I、Ⅱ度内痔胶圈套扎疗法:可用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔手术治疗：保守治疗失败或不适宜保守治疗病人

治疗95

治疗痔切除术：主要用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔的治疗吻合器痔上黏膜环形切除术(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)：主要适用于Ⅲ～Ⅳ度内痔、环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔血栓外痔剥离术：用于治疗血栓性外痔

治疗96

PPH术前

PPH术后PPH手术示意图

PPH术前PPH术后PPH手术示意图97第12节

肛管及肛周恶性肿瘤

第12节

肛管及肛周恶性肿瘤

98

肛管及肛周恶性肿瘤少见，容易忽视及误诊，需引起重视占全部结直肠癌的2％～5％肛管癌主要有鳞状细胞癌、基底细胞癌、一穴肛原癌和恶性黑色素瘤肛周癌主要包括鳞状细胞癌、Bowen’s病、Paget病和基底细胞癌肛管癌的发生率约是肛周癌的4～7倍女性多见，约为男性的2～5倍而肛周癌男性多见肛管及肛周恶性肿瘤少见，容易忽视及误诊，需引起重视99

鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)

位于肛管下半部及肛门周围皮肤，约占肛管肛周恶性肿瘤的85％病理癌肿边缘隆起、溃疡状，有些呈斑块状或结节状，少数呈菜花状症状有便血、肛门疼痛、里急后重、肛周肿胀感、排便习惯改变等，有时以在腹股沟处触及肿大的淋巴结为首要症状治疗方法传统上主要采取肿瘤局部切除术、腹会阴联合切除术+腹股沟淋巴结清扫术和术前术后的放化疗等由于Miles手术的效果并不理想，且鳞癌对放疗较为敏感，故目前多采取放疗+化疗的方法，可提高治愈率并能保留肛门功能鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)100

基底细胞癌(basalcellcarcinoma)

发生率仅次于鳞状细胞癌，多发生在肛缘。多见于老年人病理癌肿常呈扁平肥厚状，或呈息肉状，通常不产生溃疡治疗肿瘤局部广泛切除可满足治疗上的要求。基底细胞癌对放射治疗敏感基底细胞癌(basalcellcarcinoma)101

恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)

恶性程度高，来源于黑色素细胞的恶变病理一般均呈息肉状突起，也可呈溃疡型症状便血是最常见的临床表现，另外有肿块脱出和肛门处疼痛感鉴别诊断易与血栓性痔相混淆，组织学检查可鉴别治疗根治性的腹会阴联合切除术，辅以化疗和免疫治疗可提高手术疗效，但对放疗不敏感恶性黑色素瘤(malignantmelanoma)102

一穴肛原癌(cloacogeniccarcinoma)

多在齿状线附近恶性程度高，转移早而快，预后不良病理斑块、结节、息肉或溃疡状围绕肛管和直肠蔓延，广泛侵犯肛管和直肠周围组织

常侵犯阴道、前列腺、尿道和膀胱。最容易侵犯直肠周围淋巴结和骶淋巴结，其次是腹股沟淋巴结和髂淋巴结，远处转移到肝和肺。

治疗早期应行腹会阴联合切除术如腹股沟淋巴结有转移，应附加腹股沟淋巴结清除术高分化无侵犯的小病灶也可作广泛局部切除。术后放疗、化疗可改善手术效果一穴肛原癌(cloacogeniccarcinoma)103第13节

慢性便秘的外科治疗

SurgicalTreatmentofChronicConstipation第13节

慢性便秘的外科治疗

SurgicalTre104

便秘（constipation）表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬、伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意慢性便秘（chronicconstipation）的发生率不少于2%，男女比例约为1：3，发病率随年龄增长而升高

105

病因便秘原因十分复杂，下列因素可以引起结肠的传输功能受损（运动失调）肛管括约肌功能失调引起。其他：消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。分类

慢传输型便秘（STC）出口梗阻型便秘（OOC）混合型便秘（MC）即STC+OOC或二者均不典型病因106

诊断

慢传输型便秘

作结肠传输时间测定时可发现全结肠传输慢或乙状结肠直肠传输延迟直肠前突

直肠指诊是主要诊断手段，可触及直肠前壁有明显薄弱松弛区域，排粪造影可直接显示直肠前突的宽度和深度直肠内套叠

排粪造影可见到在直肠侧位片上用力排便时的漏斗状影像。直肠指诊可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积

诊断107耻骨直肠肌综合征

直肠指诊时可感到肛管紧张度增加，肛管测压时可见到静息压及收缩压均增高；肛门肌电图检查发现耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动；结肠传输功能检查时可发现明显的直肠滞留现象盆底痉挛综合征

肛门指诊是本病的重要检查方法，可触及肥厚的呈痉挛状的内括约肌。直肠测压时发现肛管静息压升高。排粪造影时发现肛门直肠角在用力排便时不变大甚至变小耻骨直肠肌综合征108

治疗

非手术治疗

多食纤维素性食物养成定时排便习惯等必要时可辅用泻剂、栓剂或灌肠手术治疗经保守治疗无效时，可考虑手术治疗治疗109

手术治疗

目的出口梗阻型便秘根据出口梗阻的原因作相应处理慢传输型便秘切除无传输力的结肠有时两种病因同时存在，即混合型便秘，因此应慎重选择手术治疗方案

手术治疗110手术方式结肠切除术直肠前突修补术Delorme手术PPH手术直肠固定术耻骨直肠肌部分切除术

慢性便秘原因复杂，不同的病因应采用不同的手术方式治疗。慢传输型便秘与出口梗阻型便秘或两种以上原因引起的便秘可同时存在，如术前未明确诊断，忽略了某一种原因引起的便秘，结果导致术后便秘复发，影响手术效果

手术方式慢性便秘原因复杂，不同的病因应采用不同的手术111END结束END112

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonandRectum汪建平中山大学附属第六医院

结、直肠肛管疾病

DiseasesofColonan113第1节解剖生理概要第2节检查方法第3节乙状结肠扭转第4节结、直肠息肉与息肉病第5节结、直肠癌第6节溃疡性结肠炎的外科治疗第7节直肠脱垂第8节直肠肛管周围脓肿第9节肛瘘第10节肛裂第11节痔第12节肛管及肛周恶性肿瘤第13节慢性便秘的外科治疗

内容提要第1节解剖生理概要内容提要114第1节

解剖生理概要

第1节

解剖生理概要

115结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带回盲瓣的作用腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）结肠的解剖116直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm直肠、肛管的解剖117直肠肛管肌及其周围间隙直肠肛管肌肉

①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。

②肛管外括约肌

分为皮下部，浅部和深部

肛管外括约肌组成三个肌环

③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能

④肛提肌的作用⑤肛管直肠环的构成及作用直肠肛管肌及其周围间隙118

肛管直肠环的组成及其意义肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁肛管括约肌环肛管直肠环的组成及其意义肛管括约肌环119肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）120结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管的血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管→门静脉121结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央11432341234结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央1143122直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结

直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴回流：直肠肛管淋123结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。结直肠肛管的神经124结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。结肠、直肠和肛管生理125第2节

检查方法第2节

检查方法126

常用体位常用127检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查检查方法128检查记录方法表明体位按时钟定位检查记录方法表明体位按时钟定位129

重视直肠指诊！！！简单但重要的临床检查方法70%直肠癌可通过指检发现而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊重视直肠指诊！！！130纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗纤维结肠镜检查131影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-132第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

第3节

乙状结肠扭转

SigmoidVolvulus

133

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）134乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻乙状结肠系膜较长180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭135亚急性

急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术亚急性 电子结肠镜检复位择期乙状结肠切除肠坏死或积粪术中灌肠136

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polyposisofColonandRectum

第4节

结直肠息肉与息肉病

Polyps/polypo137结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上

结直肠息肉（polypsofcolonandrect138新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病

Peutz-Jeghers综合征家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）新生物性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病Peutz-Jeg139Peutz-JeghersFAPPeutz-JeghersFAP140

检查方法与诊断

结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材

治疗<2cm息肉 结肠镜下切除 >2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除 >2cm肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理 检查方法与诊断病理诊断为癌，有如下之一141第5节

结直肠癌

CarcinomaofColonandRectum第5节

结直肠癌

CarcinomaofColon142是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位

结肠癌发病率男性：16.6/10万女性：14.7/10万直肠癌发病率男性：11.9/10万女性：7.7/10万死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势

我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位143我国结直肠癌流行病学特征①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及③青年人（<30岁）比例较高，约占12%～15%

但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快我国结直肠癌流行病学特征144病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食遗145

大体分型

隆起型溃疡型浸润型大体分型隆起型溃疡型浸润型146浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）147大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌的临床病理特性大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较148组织类型——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌组织类型149转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移150TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移

M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床分期TNM分期临床分期151Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者Dukes’分期152结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM153TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的TNM分类法TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵154临床表现常见临床表现（五大症状）左、右半结肠癌临床表现的差异直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）晚期的临床表现体征临床表现155肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：肠刺激症状和排便习惯改变五大症状：156左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠左半结肠胚胎发生中原157晚期表现局部侵袭→骶部疼痛穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻肝转移→肝大、黄疸、腹水肺转移→咳嗽、气促、血痰脑转移→昏迷骨转移→骨痛、跛行等最后会引起恶液质、全身衰竭晚期表现158体征肠腔肿块腹块贫血区域淋巴结肿大晚期体征体征159诊断与鉴别诊断诊断：定性诊断：是不是结直肠癌？分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）鉴别诊断：排除其他疾病重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌在最初诊断结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！诊断与鉴别诊断诊断：160诊断方法及诊断程序大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学诊断方法及诊断程序有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体161治疗原则：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗治疗原则：以手术治疗为主根治性姑息性减状性手术术前术中术后162外科治疗根治性手术为首选治疗方法

基本原则：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）外科治疗163扩散途径预防措施

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施扩散途径预防措施静脉侵入淋巴侵入直接164常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术结肠癌手术方法常用手术方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙165直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌直肠癌手术方法腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：166直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌直肠癌手术方法直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）直肠癌手术方167

Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭适用于全身一般情况很差的直肠癌病人直肠癌手术方法Hartmann手术：直肠癌手术方法168直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出169辅助治疗化疗化疗对部分结直肠癌有效！适应证：姑息化疗：不能手术切除者；手术切除不彻底者辅助化疗：化疗方式术前：直肠癌术前化疗术中：肠腔、腹腔、门静脉术后：辅助性、姑息性药物辅助治疗170大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）2高危Ⅱ期，亦即T4、分化差、浸润血管神经、梗阻、穿孔3分期不准确者（如：送检淋巴结小于12枚）4有明显家族史且年轻发病者5家族性息肉病癌变者仅行次全结肠和部分直肠切除术者6术前CEA升高，术后4～6周未降至正常者7多原发大肠癌者常用药物：FU及其衍生物(含希罗达)，草酸铂（乐沙定,L-OHP）喜树碱类（开普拓,CPT-11）常用方案：Mayo方案：CF/5-FUivd1-d5CF/5-FU2(5-Fu持续48小时灌注）CF/5-FU/草酸铂（FOLFOX系列)CF/5-FU/CPT-11（FOLFIRI）Xeloda/L-OHP(XELOX)CF/UFT靶向药物：Avastin(贝伐单抗，VEGFR拮抗剂）C225(EGFR拮抗剂）化疗指征大肠癌辅助化疗的指征及方案1Ⅲ期（Dukes’C）171第6节

溃疡性结肠炎的外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis第6节172

溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis173IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术IPAA全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人174第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse第7节

直肠脱垂

RectalPro1apse175

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalpro1apse)病因和病理

1．解剖因素2．腹压增加3．其它临床表现早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感诊断

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂(rectalp176

典型直肠脱垂

典型直肠脱垂177第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbscess

第8节

直肠肛管脓肿

AnorectalAbsce178直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿男性多见，多为20～40岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘结直肠肛管疾病课件179病因和病理

绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病（如白血病、淋巴瘤等）、爱滋病等病人易并发直肠肛管周围脓肿肛腺开口于肛窦，位于内外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易蔓延、扩散

病因和病理180直肠肛管旁间隙的感染途径直肠肛管旁间隙的感染途径181直肠肛管脓肿的位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿直肠肛管脓肿的位置以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门182临床表现位置表浅可有肛周的局部症状：红、肿、热、痛，早期有硬结和压痛；脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状：头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI诊断上应明确两点：①脓肿与肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道临床表现183治疗非手术治疗①抗生素治疗②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗①脓肿切开引流②脓肿切开并挂线手术治疗184第9节

肛瘘

AnalFistula

第9节

肛瘘

AnalFistula

185

肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个

经久不愈或间歇性反复发作为其特点，多见于青壮年男性病因多数由直肠肛管周围脓肿引起结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘肛瘘(analfistula)是肛管或直肠与186按瘘管与括约肌的关系分类

肛管括约肌间型，最常见70%经肛管括约肌型25％肛管括约肌上型4％肛管括约肌外型1％

按瘘管位置高低分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上分类：按瘘管与括约肌的关系分类分类：187肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型188临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管临床表现189诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要

）探针、造影、MRI等诊断190Goodsall规律Goodsall规律191治疗瘘管切开术适用于低位肛瘘肛瘘切除术适用于低位单纯性肛瘘挂线疗法适用于距肛缘3～5cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗橡皮筋挂线治疗橡皮筋挂线192肛瘘切除术肛瘘切除术193第10节

肛裂

AnalFissure第10节

肛裂

AnalFissure194肛裂（analfissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡好发部位：后正中线，前正中线多见于青中年人结直肠肛管疾病课件195病因及病理

可能与多种因素有关：外伤，感染肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”临床表现

典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛便后缓解缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒病因及病理196治疗非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅扩肛手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术治疗197第11节

痔

Haemorrhoid第11节

痔

Haemorrhoid198内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持199

病因

痔与静脉丛的关系

痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。长期的站立、便