肺炎的影像学诊断课件

肺炎的影像学诊断

南昌大学第一附属医院

张伟肺炎的影像学诊断南昌大学第一附属医院1主要内容●

肺炎的定义●

肺炎的分类●

肺炎的诊断标准●各种肺部感染的影像学表现●

肺炎的鉴别诊断●

非感染性肺部疾病的影像学表现主要内容●肺炎的定义2●

肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌一、肺炎的定义●肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变一、肺炎的3社区获得性肺炎◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早发性肺炎与晚发性肺炎机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类社区获得性肺炎二、肺炎的分类4社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneunia,CAP)定义为在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺（含肺实质和肺间质)的感染性炎症。1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2.发热;3.肺实变体征和(或)听诊湿性音;4.WBC>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中1~4项中任何1项加第5项并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可建立CAP的临床诊断。在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质)的感染性炎症。定义临床诊断依据社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacqui5重症肺炎的诊断标准

次要诊断标准：(1)呼吸频率≥30次／min(2)氧合指数（PaO2／FiO2）≤250，(3)多肺叶浸润，(4)意识障碍/定向障碍，(5)氮质血症（BUN≥20mg/dL）,(6)白细胞减少（WBC<4×109/L）,(7)血小板减少（血小板10×109/L）,(8)低体温（T<36℃）,（9）低血压，需要强力的液体复舒主要诊断标准：(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎重症肺炎的诊断标准次要诊断标准：主要诊断标准：(1)需有6影像学在肺部感染诊断中的地位

肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首如何早期诊断、降低其病死率应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象促进该病的早期诊断、提高患者生存率影像学在肺部感染诊断中的地位

肺部感染性疾病发病率和病死率居7在病原学鉴别诊断中的作用

影像学检查特别是薄层螺旋CT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化如能对影像学征象进行细致深入的分析(比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助在病原学鉴别诊断中的作用

影像学检查特别是薄层螺8影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影。细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间质或混合性改变。影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性完全大叶性实变的最常见病原体9完全大叶性实变完全大叶性实变10大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向11抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收12球形肺炎CT表现边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可有周围充血征（晕环）、血管集束征等;病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.球形肺炎CT表现边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较13球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液

男性，49岁，咳嗽半月、右侧胸痛2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相14肺炎的影像学诊断课件15细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎初期多为磨玻璃密度进展期为肺实变消散期复为磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合慢的特点细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎胸16典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)军团菌肺炎X线表现有多发性、多形性、多变性的特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影。典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎17大叶性肺炎病例患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见

大叶性肺炎病例患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者18大叶性肺炎患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于19大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、20支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片

支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑21腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互融合支气管炎和支气管周围炎-支气管壁增厚小叶中心细支气管壁增厚支气管肺炎影像表现腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互22支气管树丫征支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管肺炎影像表现23血源性肺脓肿病例患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，最高体温39.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者2年前有右腿皮肤脓肿史。血源性肺脓肿病例患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，24血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌)

细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌)细菌性感染可25金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿

金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿26多种病原菌感染病例患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌（+），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（+）可见霉菌孢子菌（++），3天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。多种病原菌感染病例患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入27肺炎的影像学诊断课件28肺炎的影像学诊断课件29细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎往往病变范围较大,多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分布非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布,也可演变为肺叶病变,但少见一侧肺或两侧肺同时病变,病变以网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷,可见病变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎往往病变范围较大,30社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）31肺炎的影像学诊断课件32鲍曼溶血不动杆菌肺炎鲍曼溶血不动杆菌肺炎33肺炎的影像学诊断课件34患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、胸闷、喘息2天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、胸闷、喘息2天。痰35肺炎的影像学诊断课件36肺炎的影像学诊断课件37病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的6-8mm结节影病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6～8mm或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）曾拟肺癌．经抗炎后半年全吸收病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．两肺多发性小叶肺泡炎互相融合38病毒性肺炎影像表现细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。进展病变可以迅速融合,发展成比较广泛的病变,形成间质-实质均明显的病变,CT上可见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等部分病例也可有少量胸腔积液。病毒性肺炎影像表现细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改39巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影

巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变

3天后胸片，出现大片实变并且进展迅速巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。巨细胞病40右肺上叶尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶尖后段出现气囊性病变

小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、小叶中央支气管扩张、支气管血管束增厚、局灶性肺实变、散在小斑片状模糊影及磨玻璃密度影双肺弥漫分布的磨玻璃密度影，支气管血管束增厚，双肺可见散在的小结节最有助于诊断AIDS合并CMV性肺炎的Ｘ线－CT表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存。当AIDS患者的肺部影像表现明显加重时，应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。

AIDSwithcytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎右肺上叶尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶尖后段出现气囊性病变小叶41

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及,且以两下肺明显实变含气支气管征均为下肺胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状是其特点

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及,且以两下肺42H1N1流感H1N1流感43男性22岁两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。男性22岁两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,44患者，男，33岁，甲型H1N1流感患者，男，33岁，甲型H1N1流感45肺炎的影像学诊断课件46甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫性病变。支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CT可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断细菌性肺炎：叶或段的实变影47病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38℃，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77％，尿常规：蛋白2+，红细胞3～6个/高倍视野，收入住院。病例叶某某，男，35岁，病案号：D015067648入院检查体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L痰培养：草绿色链球菌口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒

入院检查体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分49发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第550

发病后第4天发病后第8天发病后第5天C1C2C3发病后第4天发病后第8天发病后第5天C51肺炎的影像学诊断课件52肺炎的影像学诊断课件53诊断重症肺炎（B型流感病毒）Ⅰ型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克诊断重症肺炎（B型流感病毒）54治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/lPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O拜复乐0.4Q12h丙种球蛋白20g5天金刚烷胺0.1每日2次清开灵冻干1.2ivgttqd10天治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l55最高体温：第一天：39.6℃第二天:38.4℃第三天：37.2℃

复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液

最高体温：第一天：39.6℃56肺炎的影像学诊断课件57H5N1人禽流感肺炎Case男，35岁，个体小商贩，江西省遂川县人，2005-12-09入院，2005-12-30病逝患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史寒战、高热、咳嗽T：36.8℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，入院时血常规WBC3.6109/L

LYM0.21PLT87109/L

H5N1人禽流感肺炎Case男，35岁，个体小商贩，江西省遂58影像变化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.28影像变化05.12.0905.12.1205.12.190559肺炎的影像学诊断课件60儿童人禽流感病例胸片儿童人禽流感病例胸片61SARS冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。SARS冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与624月9日4月11日女，48岁，发热1周。2003年4月11日收入SARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBC4月9日4月11日女，48岁，发热1周。2003年4月11日63男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5日收入院。男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月564支原体肺炎最初在细支气管黏膜损害,然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润支原体肺炎65支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多种多样,与病毒性感染十分相似。患者的临床症状与X线胸片表现不相称,即临床症状较重但X线胸片表现较轻,是其特点之一支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多66支原体肺炎影像学表现X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影,较具特征的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多,同时可见大小不等的斑片影,边缘模糊,在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等,呈典型间质性肺炎改变。尽管过去认为一般不引起肺实变,在动态随访的CT上则显示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变,或在磨玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支原体肺炎以支气管炎/间质性肺炎开始,但就诊时大多有或多或少的实变改变,形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎,甚至有时形成明显的结节样、肿块样病灶CT比胸片更好地显示了这种混合性改变支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结增大,但特征性不明显。

支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。支原体肺炎影像学表现X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润67支原体肺炎

支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷凝集试验在发病后2～3周比值较高。支原体肺炎支原体68支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高

同一病例的向下层面，示支气管血管束增粗的CT表现

支原体肺炎病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能鉴别。支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高同一病例的向69鉴别诊断支原体肺炎实变明显时,需与细菌性肺炎鉴别明显的间质病变、支气管壁增厚和纵隔肺门明显增大的淋巴结有助于支原体肺炎的诊断。支原体肺炎间质改变为主时,也需要与病毒性肺炎区分此时的实变更多见于支原体肺炎,结合临床可以帮助诊断鉴别诊断支原体肺炎间质改变为主时,也需要与病毒70医院获得性肺炎(HAP)影像表现支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。影像学的作用是探查HAP的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。医院获得性肺炎(HAP)影像表现支气管炎样表现合并胸腔积液为71医院获得性肺炎(HAP)病例患者女：19岁.因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。医院获得性肺炎(HAP)病例患者女：19岁.因反复咳嗽咳痰伴72铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌73铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌74铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。铜绿假单胞菌影像表现75肺真菌感染的典型影像表现肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉菌感染；肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织胞浆菌等；曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影——空气半月征，为曲霉菌感染典型表现胸膜炎：病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和胸膜肥厚改变粟粒型：粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。肺真菌感染的典型影像表现肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，76再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可77急性白血病并白色念珠菌感染急性白血病并白色念珠菌感染78男,52岁,发作性喘息伴咳嗽10年.听诊:双肺哮鸣音男,52岁,发作性喘息伴咳嗽10年.听诊:双肺哮鸣音79肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养）80肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀男37岁，反复咳嗽、咳痰、胸闷1月余体温36.8℃右下肺新型隐球菌肺炎肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜81曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影——空气半月征，为曲霉菌感染典型表现曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张82增强曲菌球无强化增强曲菌球无强化83曲霉菌肺炎我曲霉菌肺炎我84侵袭性肺真菌病病例患者男发热伴咳嗽1月，有糖尿病病史镜下大部分为红染无结构坏死物，其中可见散在的真菌菌丝及孢子，另外还见少许纤维组织PAS（+），GSM（+），刚果红（—）诊断：肺真菌感染。侵袭性肺真菌病病例患者男发热伴咳嗽1月，有糖尿病病史85侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病86肺炎的影像学诊断课件87肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真菌感染。肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性88肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真菌感染。肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性89肺部感染的影像表现患者男，24岁，发热伴呼吸困难1周入院查体：左下肺呼吸音弱，少许湿罗音。既往体健支气管镜下未见明显异常，入院WBC12.5×109/L，中性比例78.2%诊断：肺肺结核。肺部感染的影像表现患者男，24岁，发热伴呼吸困难1周902011年5月6日胸部CT2011年5月6日胸部CT91抗感染治疗2周后复查胸部增强CT抗感染治疗2周后复查胸部增强CT922011年5月20日经皮肺穿刺病理结果2011年5月20日经皮肺穿刺病理结果93限制性肺疾病

原发性肺疾病

肺部肿瘤

胸膜疾病

……非感染性肺部疾病限制性肺疾病

原发性肺疾病

肺部肿瘤

胸膜疾病

……非感染性94特发性间质性肺炎普通型间质性肺炎(UIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)*A急性间质性肺炎(AIP)脱屑型间质性肺炎（DIP）**呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)*先前的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）**先前的肺泡巨噬细胞肺炎（AMP）

特发性间质性肺炎普通型间质性肺炎(UIP)*先前的闭塞性95弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病96原发性肺病---肺泡蛋白沉积症原发性肺病---肺泡蛋白沉积症97肺炎的影像学诊断课件98肺炎的影像学诊断课件99女，31y,间断咳嗽、咳痰2个月，加重伴活动后喘憋9天－－COP女，31y,间断咳嗽、咳痰2个月，加重伴活动后喘憋9天－－100COPCOP101男性，68岁咳嗽、左侧胸痛、痰中带血1个月浅表淋巴结未触及肿大血常规正常，血沉40mm/H结核抗体阴性，肿瘤四项正常男性，68岁1022008－6－4胸部CT2008－6－4胸部CT103机化性肺炎（局灶肺炎型）机化性肺炎（局灶肺炎型）104嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/24嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/241052006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎2006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎106女性，50岁，四肢肌无力、活动后气短、低热40余天既往史无特殊查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭ANA阳性1：320，抗Jo－1抗体阳性类风湿因阳性、ANCA阴性、结核抗体阴性女性，50岁，107胸部正位片胸部正位片108胸部CT胸部CT109胸部CT胸部CT110胸部CT诊断：多发性肌炎胸部CT诊断：多发性肌炎111女性，31岁，活动后气短4年、多关节冯痛1年，加重伴痰中带血半个月甲状腺机能亢进病史10年查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭女性，31岁，112胸部CT胸部CT113胸部CT胸部CT114胸部CT胸部CT115胸部CT胸部CT116辅助检查ANA、类风湿因子阴性、ANCA阳性结核抗体阴性血沉34mm/h肺功能：限制性通气功能障碍、弥散功能障碍诊断：ANCA相关性血管炎辅助检查ANA、类风湿因子阴性、诊断：ANCA相关性血管炎117女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月118经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌119非感染性肺病的诊断和鉴别诊断临床表现：症状+体征影像学特征实验室检查组织病理排除其他疾病（包括感染性疾病）非感染性肺病的诊断和鉴别诊断临床表现：症状+体征120小结免疫功能正常?免疫功能低下?感染性?非感染性?胸膜疾病原发性PAP/EP/AIP限制性肿瘤疾病谱和临床谱广诊断和治疗复杂化传染性非传染性小结免疫功能免疫功能感染性?非感染性?胸膜疾病原发性限制121影像学检查对肺部感染病原体鉴别的难点①不同微生物肺部感染的影像学征象有重叠,例如伴有晕征的结节或实变影是侵袭性肺曲霉病的典型表现,但类似征象也可出现于念珠菌病、卡波西肉瘤和疱疹病毒感染中②即使是同一种微生物也能造成不同的影像学表现,例如肺部支原体感染有大叶性实变、小叶性实变、弥漫性间质性病变、小叶中心结节、“树芽征”等多种不同的表现;影像学检查对肺部感染病原体鉴别的难点①不同微生物肺部感染的影122③肺部感染的影像学表现随着患者的免疫状态不同有很大差异,如肺隐球菌病胸部影像学表现可分为以下几种:孤立性块影;单发或多发结节影;单发或多发性斑片状浸润影;弥漫性粟粒影;间质性肺炎型。单发或多发肺结节是最常见的CT征象,而在免疫抑制患者则以弥漫性、间质性病变为主。总之,要深入了解肺部感染性疾病的影像学特征还需要大量的研究工作来完成！！！③肺部感染的影像学表现随着患者的免疫状态不同有很大差异,如肺123ThankYou！ThankYou！124树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:05:5111:05:5111:0512/29/202211:05:51AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:05:5111:05Dec-2229-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:05:5111:05:5111:05Thursday,December29,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:05:5111:05:51December29,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月29日11:05上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。29十二月202211:05:51上午11:05:5112月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:05上午12月-2211:05December29,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/2911:05:5111:05:5129December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:05:51上午11:05上午11:05:5112月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:0511:05:5111:05:51Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/2911:05:51Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2911:05:5112月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22125树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:05:5111:05:5111:0512/29/202211:05:51AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。12月-2211:05:5111:05Dec-2229-Dec-22加强交通建设管理，确保工程建设质量。11:05:5111:05:5111:05Thursday,December29,2022安全在于心细，事故出在麻痹。12月-2212月-2211:05:5111:05:51December29,2022踏实肯干，努力奋斗。2022年12月29日11:05上午12月-2212月-22追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。29十二月202211:05:51上午11:05:5112月-22严格把控质量关，让生产更加有保障。十二月2211:05上午12月-2211:05December29,2022作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2022/12/2911:05:5111:05:5129December2022好的事情马上就会到来，一切都是最好的安排。11:05:51上午11:05上午11:05:5112月-22专注今天，好好努力，剩下的交给时间。12月-2212月-2211:0511:05:5111:05:51Dec-22牢记安全之责，善谋安全之策，力务安全之实。2022/12/2911:05:51Thursday,December29,2022相信相信得力量。12月-222022/12/2911:05:5112月-22谢谢大家！树立质量法制观念、提高全员质量意识。12月-2212月-22126生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。12月-2212月-22Thursday,December29,2022人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。11:05:5111:05:5111:0512/29/202211:05:51AM做一枚螺丝钉，那里需要那里上。12月-2211:05:5111:05Dec-2229-Dec-22日复一日的努力只为成就美好的明天。11:05:5111:05:5111:05Thursday,December29,2022安全放在第一位，防微杜渐。12月-2212月-2211:05:5111:05:51December29,2022加强自身建设，增强个人的休养。2022年12月29日11:05上午12月-2212月-22精益求精，追求卓越，因为相信而伟大。29十二月202211:05:51上午11:05:5112月-22让自己更加强大，更加专业，这才能让自己更好。十二月2211:05上午12月-2211:05December29,2022这些年的努力就为了得到相应的回报。2022/12/2911:05:5111:05:5129December2022科学，你是国力的灵魂；同时又是社会发展的标志。11:05:51上午11:05上午11:05:5112月-22每天都是美好的一天，新的一天开启。12月-2212月-2211:0511:05:5111:05:51Dec-22相信命运，让自己成长，慢慢的长大。2022/12/2911:05:51Thursday,December29,2022爱情，亲情，友情，让人无法割舍。12月-222022/12/2911:05:5112月-22谢谢大家！生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热爱。12月-2212月-22127肺炎的影像学诊断

南昌大学第一附属医院

张伟肺炎的影像学诊断南昌大学第一附属医院128主要内容●

肺炎的定义●

肺炎的分类●

肺炎的诊断标准●各种肺部感染的影像学表现●

肺炎的鉴别诊断●

非感染性肺部疾病的影像学表现主要内容●肺炎的定义129●

肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌一、肺炎的定义●肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变一、肺炎的130社区获得性肺炎◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早发性肺炎与晚发性肺炎机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类社区获得性肺炎二、肺炎的分类131社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacquiredpneunia,CAP)定义为在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺（含肺实质和肺间质)的感染性炎症。1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2.发热;3.肺实变体征和(或)听诊湿性音;4.WBC>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中1~4项中任何1项加第5项并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可建立CAP的临床诊断。在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质)的感染性炎症。定义临床诊断依据社区获得性肺炎社区获得性肺炎(communityacqui132重症肺炎的诊断标准

次要诊断标准：(1)呼吸频率≥30次／min(2)氧合指数（PaO2／FiO2）≤250，(3)多肺叶浸润，(4)意识障碍/定向障碍，(5)氮质血症（BUN≥20mg/dL）,(6)白细胞减少（WBC<4×109/L）,(7)血小板减少（血小板10×109/L）,(8)低体温（T<36℃）,（9）低血压，需要强力的液体复舒主要诊断标准：(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎重症肺炎的诊断标准次要诊断标准：主要诊断标准：(1)需有133影像学在肺部感染诊断中的地位

肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首如何早期诊断、降低其病死率应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象促进该病的早期诊断、提高患者生存率影像学在肺部感染诊断中的地位

肺部感染性疾病发病率和病死率居134在病原学鉴别诊断中的作用

影像学检查特别是薄层螺旋CT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化如能对影像学征象进行细致深入的分析(比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助在病原学鉴别诊断中的作用

影像学检查特别是薄层螺135影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影。细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间质或混合性改变。影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性完全大叶性实变的最常见病原体136完全大叶性实变完全大叶性实变137大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向138抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收139球形肺炎CT表现边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可有周围充血征（晕环）、血管集束征等;病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.球形肺炎CT表现边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较140球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液

男性，49岁，咳嗽半月、右侧胸痛2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相141肺炎的影像学诊断课件142细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎初期多为磨玻璃密度进展期为肺实变消散期复为磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合慢的特点细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎胸143典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)军团菌肺炎X线表现有多发性、多形性、多变性的特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影。典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎144大叶性肺炎病例患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见

大叶性肺炎病例患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者145大叶性肺炎患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于146大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、147支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片

支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑148腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互融合支气管炎和支气管周围炎-支气管壁增厚小叶中心细支气管壁增厚支气管肺炎影像表现腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互149支气管树丫征支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管肺炎影像表现150血源性肺脓肿病例患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，最高体温39.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者2年前有右腿皮肤脓肿史。血源性肺脓肿病例患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，151血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌)

细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌)细菌性感染可152金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿

金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿153多种病原菌感染病例患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌（+），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（+）可见霉菌孢子菌（++），3天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。多种病原菌感染病例患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入154肺炎的影像学诊断课件155肺炎的影像学诊断课件156细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎往往病变范围较大,多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分布非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布,也可演变为肺叶病变,但少见一侧肺或两侧肺同时病变,病变以网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷,可见病变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎往往病变范围较大,157社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）158肺炎的影像学诊断课件159鲍曼溶血不动杆菌肺炎鲍曼溶血不动杆菌肺炎160肺炎的影像学诊断课件161患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、胸闷、喘息2天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、胸闷、喘息2天。痰162肺炎的影像学诊断课件163肺炎的影像学诊断课件164病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的6-8mm结节影病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6～8mm或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）曾拟肺癌．经抗炎后半年全吸收病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．两肺多发性小叶肺泡炎互相融合165病毒性肺炎影像表现细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。进展病变可以迅速融合,发展成比较广泛的病变,形成间质-实质均明显的病变,CT上可见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等部分病例也可有少量胸腔积液。病毒性肺炎影像表现细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改166巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影

巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变

3天后胸片，出现大片实变并且进展迅速巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。巨细胞病167右肺上叶尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶尖后段出现气囊性病变

小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、小叶中央支气管扩张、支气管血管束增厚、局灶性肺实变、散在小斑片状模糊影及磨玻璃密度影双肺弥漫分布的磨玻璃密度影，支气管血管束增厚，双肺可见散在的小结节最有助于诊断AIDS合并CMV性肺炎的Ｘ线－CT表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存。当AIDS患者的肺部影像表现明显加重时，应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。

AIDSwithcytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎右肺上叶尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶尖后段出现气囊性病变小叶168

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及,且以两下肺明显实变含气支气管征均为下肺胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状是其特点

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及,且以两下肺169H1N1流感H1N1流感170男性22岁两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。男性22岁两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,171患者，男，33岁，甲型H1N1流感患者，男，33岁，甲型H1N1流感172肺炎的影像学诊断课件173甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫性病变。支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CT可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断细菌性肺炎：叶或段的实变影174病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38℃，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77％，尿常规：蛋白2+，红细胞3～6个/高倍视野，收入住院。病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676175入院检查体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L痰培养：草绿色链球菌口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒

入院检查体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分176发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5177

发病后第4天发病后第8天发病后第5天C1C2C3发病后第4天发病后第8天发病后第5天C178肺炎的影像学诊断课件179肺炎的影像学诊断课件180诊断重症肺炎（B型流感病毒）Ⅰ型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克诊断重症肺炎（B型流感病毒）181治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/lPB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O拜复乐0.4Q12h丙种球蛋白20g5天金刚烷胺0.1每日2次清开灵冻干1.2ivgttqd10天治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l182最高体温：第一天：39.6℃第二天:38.4℃第三天：37.2℃

复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液

最高体温：第一天：39.6℃183肺炎的影像学诊断课件184H5N1人禽流感肺炎Case男，35岁，个体小商贩，江西省遂川县人，2005-12-09入院，2005-12-30病逝患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史寒战、高热、咳嗽T：36.8℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音，入院时血常规WBC3.6109/L

LYM0.21PLT87109/L

H5N1人禽流感肺炎Case男，35岁，个体小商贩，江西省遂185影像变化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.28影像变化05.12.0905.12.1205.12.1905186肺炎的影像学诊断课件187儿童人禽流感病例胸片儿童人禽流感病例胸片188SARS冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与多发小实变病灶并存，沿支气管树分布的肺实变，内有明显的支气管征，病变进展快于本病。SARS冠状病毒肺炎：两侧肺多叶、多段实变病灶，大片肺实变与1894月9日4月11日女，48岁，发热1周。2003年4月11日收入SARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBC4月9日4月11日女，48岁，发热1周。2003年4月11日190男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5日收入院。男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5191支原体肺炎最初在细支气管黏膜损害,然后支气管周围组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润支原体肺炎192支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多种多样,与病毒性感染十分相似。患者的临床症状与X线胸片表现不相称,即临床症状较重但X线胸片表现较轻,是其特点之一支原体肺炎的影像学支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表现多193支原体肺炎影像学表现X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影,较具特征的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗增多,同时可见大小不等的斑片影,边缘模糊,在胸片上描述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等,呈典型间质性肺炎改变。尽管过去认为一般不引起肺实变,在动态随访的CT上则显示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变,或在磨玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支原体肺炎以支气管炎/间质性肺炎开始,但就诊时大多有或多或少的实变改变,形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎,甚至有时形成明显的结节样、肿块样病灶CT比胸片更好地显示了这种混合性改变支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结增大,但特征性不明显。

支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。支原体肺炎影像学表现X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润194支原体肺炎

支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷凝集试验在发病后2～3周比值较高。支原体肺炎支原体195支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高

同一病例的向下层面，示支气管血管束增粗的CT表现

支原体肺炎病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见，呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能鉴别。支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高同一病例的向196鉴别诊断支原体肺炎实变明显时,需与细菌性肺炎鉴别明显的间质病变、支气管壁增厚和纵隔肺门明显增大的淋巴结有助于支原体肺炎的诊断。支原体肺炎间质改变为主时,也需要与病毒性肺炎区分此时的实变更多见于支原体肺炎,结合临床可以帮助诊断鉴别诊断支原体肺炎间质改变为主时,也需要与病毒197医院获得性肺炎(HAP)影像表现支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染的主要影像学表现还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。影像学的作用是探查HAP的存在，肺部感染的范围，存在的并发症及其病变的进展。医院获得性肺炎(HAP)影像表现支气管炎样表现合并胸腔积液为198医院获得性肺炎(HAP)病例患者女：19岁.因反复咳嗽咳痰伴发热半年入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰培养见大肠埃希菌。医院获得性肺炎(HAP)病例患者女：19岁.因反复咳嗽咳痰伴199铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌200铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌201铜绿假单胞菌影像表现铜绿假单胞菌多表现为支气管肺炎样改变，少数可表现大叶实变，可出现肺实质局灶性坏死而形成弥漫的小脓肿，进而融合成大的空洞，如空洞长期在，可形成厚壁空洞。铜绿假单胞菌影像表现202肺真菌感染的典型影像表现肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，少数呈节段性改变多见于白念珠菌和曲霉菌感染；肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀，多见于隐球菌、组织胞浆菌等；曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影——空气半月征，为曲霉菌感染典型表现胸膜炎：病灶靠近胸膜或经血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔积液和胸膜肥厚改变粟粒型：粟粒样病变，多以中下肺为主，大小不等。肺真菌感染的典型影像表现肺炎型：显示中下肺野小片或大片阴影，203再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶，再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可204急性白血病并白色念珠菌感染急性白血病并白色念珠菌感染205男,52岁,发作性喘息伴咳嗽10年.听诊:双肺哮鸣音男,52岁,发作性喘息伴咳嗽10年.听诊:双肺哮鸣音206肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养）肺炎型：显示肺野小片或大片阴影，可累及多个肺段及肺叶肺白色念珠菌感染（支气管镜检及痰菌培养）207肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜包围，密度均匀男37岁，反复咳嗽、咳痰、胸闷1月余体温36.8℃右下肺新型隐球菌肺炎肿块型：显示炎性肿块，呈孤立病灶，类似肿瘤炎性肿块由纤维包膜208曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张支气管内，成圆形、椭圆形，曲菌球与囊腔之间形成新月状或环形透亮影——空气半月征，为曲霉菌感染典型表现曲霉菌球：由曲菌丝和纤维粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊状扩张209增强曲菌球无强化增强曲菌球无强化210曲霉菌肺炎我曲霉菌肺炎我211侵袭性肺真菌病病例患者男发热伴咳嗽1月，有糖尿病病史镜下大部分为红染无结构坏死物，其中可见散在的真菌菌丝及孢子，另外还见少许纤维组织PAS（+），GSM（+），刚果红（—）诊断：肺真菌感染。侵袭性肺真菌病病例患者男发热伴咳嗽1月，有糖尿病病史212侵袭性肺真菌病侵袭性肺真菌病213肺炎的影像学诊断课件214肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真菌感染。肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性215肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性当两肺发现多发炎症、肿块、结节或肿块，小梗塞、球中球等征象，应高度怀疑真菌感染。肺真菌感染影像诊断真菌感染影像诊断缺乏特征性216肺部感染的影像表现患者男，24岁，发热伴呼吸困难1周入院查体：左下肺呼吸音弱，少许湿罗音。既往体健支气管镜下未见明显异常，入院WBC12.5×109/L，中性比例78.2%诊断：肺肺结核。肺部感染的影像表现患者男，24岁，发热伴呼吸困难1周2172011年5月6日胸部CT2011年5月6日胸部CT218抗感染治疗2周后复查胸部增强CT抗感染治疗2周后复查胸部增强CT2192011年5月20日经皮肺穿刺病理结果2011年5月20日经皮肺穿刺病理结果220限制性肺疾病

原发性肺疾病

肺部肿瘤

胸膜疾病

……非感染性肺部疾病限制性肺疾病

原发性肺疾病

肺部肿瘤

胸膜疾病

……非感染性221特发性间质性肺炎普通型间质性肺炎(UIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)*A急性间质性肺炎(AIP)脱屑型间质性肺炎（DIP）**呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)*先前的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）**先前的肺泡巨噬细胞肺炎（AMP）

特发性间质性肺炎普通型间质性肺炎(UIP)*先前的闭塞性222弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病223原发性肺病---肺泡蛋白沉积症原发性肺病---肺泡蛋白沉积症224肺炎的影像学诊断课件225肺炎的影像学诊断课件226女，31y,间断咳嗽、咳痰2个月，加重伴活动后喘憋9天－－COP女，31y,间断咳嗽、咳痰2个月，加重伴活动后喘憋9天－－227COPCOP228男性，68岁咳嗽、左侧胸痛、痰中带血1个月浅表淋巴结未触及肿大血常规正常，血沉40mm/H结核抗体阴性，肿瘤四项正常男性，68岁2292008－6－4胸部CT2008－6－4胸部CT230机化性肺炎（局灶肺炎型）机化性肺炎（局灶肺炎型）231嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/24嗜酸性粒细胞性肺炎2006/04/242322006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎2006/05/22嗜酸性粒细胞性肺炎233女性，50岁，四肢肌无力、活动后气短、低热40余天既往史无特殊查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭ANA阳性1：320，抗Jo－1抗体阳性类风湿因阳性、ANCA阴性、结核抗体阴性女性，50岁，234胸部正位片胸部正位片235胸部CT胸部CT236胸部CT胸部CT237胸部CT诊断：多发性肌炎胸部CT诊断：多发性肌炎238女性，31岁，活动后气短4年、多关节冯痛1年，加重伴痰中带血半个月甲状腺机能亢进病史10年查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音动脉血气分析：Ⅰ型呼吸衰竭女性，31岁，239胸部CT胸部CT240胸部CT胸部CT241胸部CT胸部CT242胸部CT胸部CT243辅助检查ANA、类风湿因子阴性、ANCA阳性结核抗体阴性血沉34mm/h肺功能：限制性通气功能障碍、弥散功能障碍诊断：ANCA相关性血管炎辅助检查ANA、类风湿因子阴性、诊断：ANCA相关性血管炎244女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月女，45岁，咳嗽1年，胸痛3个月245经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌经皮肺穿刺组织病理学－－肺癌246非感染性肺病的诊断和鉴别诊断临床表现：症状+体征影像学特征实验室检查组织病理排除其他疾病（包括感染性疾病）非感染性肺病的诊断和鉴别诊断临床表现：症状+体征247小结免疫功能正常?免疫功能低下?感染性?非感染性?胸膜疾病原发性PAP/EP/AIP限制性肿瘤疾病谱和临床谱广诊断和治疗复杂化传染性非传染性小结免疫功能免疫功能感染性?非感染性?胸膜疾病原发性