讲稿 高血压课件

全科医学中心主任医师曾庆华

从指南看高血压病规范化治疗主要内容概述JNC8ESC高血压指南病例分享主要内容概述JNC8ESC高血压指南病例分享心血管病患病情况

目前，每5个成人中有1人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段。高血压

根据几何级数法估算，目前全国高血压患病人数达2.7亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率都呈上升趋势。特点：北方地区高于南方，不同性别人群的患病率都呈上升趋势，城乡人群高血压患病率差别在缩小。高血压的知晓率、治疗率和控制率：总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，治疗控制率的差异较大。12/29/2022ESC/ESH高血压指南宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件及未来的临床结果。AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2014JNC8高血压指南血压的社会化管理是趋势，有效管理血压是精髓“2013高血压指南年”主要内容概述JNC8ESC高血压指南病例分享JNC8距离JNC7—10年。耗时最长的指南；最精简的指南；最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南回顾最多循证证据的指南证据均来自于随机对照研究全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。除>60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物

进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.28442760岁以上老年患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；

30-59岁患者舒张压应低于90mmHg。

30岁以下目标应低于140/90mmHg。

对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，目标值和60岁以下普通高血压人群一致。12/29/2022对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物。12/29/2022指南人群目标血压

（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群<140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014年成人高血压治疗指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。12/29/2022推荐二在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP<90mmHg的目标值。30～59岁（A级）18~29岁（E级）12/29/2022推荐三

在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg的目标值。(E级)12/29/2022推荐五 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目标值。（E级）12/29/2022推荐六 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。（B级）12/29/2022推荐八 在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。（B级）12/29/2022推荐九

降压治疗主要目标是达到并维持目标血压

如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。

如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。12/29/2022患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生（E级）12/29/2022药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.51策略A:先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；描述:◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；12/29/2022策略B: 先选用一种药物治疗，再增加至最大剂量之前加用第二种药物；描述:◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂描述:◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗策略C:细节:◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。12/29/2022JNC8推荐管理流程图12/29/202212/29/2022变化1、初始用什么：BB的应用有争议2、糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除。3、合并症左右用药选择：影响减弱4、联合用药位置靠后12/29/2022

不变1、控制血压到目标值以下。降压是硬道理。在4-12周达标。2、CKD首选ACEI和ARB3、利尿剂一线地位继续稳固4、实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程2012年我国高血压患病率为24％。将近3亿人。知晓率为40-50％。治疗率为35-40％。达标率为40％。盐敏感性高血压多見，占60％。高盐低钾摄入。血浆肾素水平偏低我国高血压患者血压波动大，长效CCB起效缓和，药效持久，平稳降压，改善血压波动性，控制清晨高血压，对盐敏高血压疗效良好，有效预防卒中。是适合中国高血压患者的降压药。12/29/2022

JNC8特定人群只有糖尿病肾病（DM）和慢性肾脏病（CKD），没有纳入冠心病（CHD）或心衰。众所周知，BB在高血压合并CHD，高交感，或高血压合并心衰(阶段C、D)、或心功能降低、伴结构性心脏病变(阶段B)等患者都是强适应症。局限JNC8只纳入了1996-2006年发表的RCT，并且其中仅有一项RCT研究对BB和ARB进行了比较，该研究中BB在心血管疾病死亡的复合终点、心梗及卒中等差于后者。值得注意的是，LIFE试验中用到的BB为水溶性阿替洛尔，该药物早已被证实不具备心脏保护作用，并不能代表所有的BB。此外，著名的Marphy研究证实美托洛尔可降低死亡率，减少猝死，但由于该研究早于1996年，而没有纳入该指南，导致JNC8对BB的推荐不同于欧洲的指南。主要内容概述JNC8ESC高血压指南病例分享2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagemetofarterialhypertension2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会——ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级

708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(IB)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIaB)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIbC)ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension正常高值血压患者，若合并3个以上危险因素、代谢综合征、靶器官损害，糖尿病或相关临床疾病，推荐在生活方式干预的基础上启动降压药物治疗2007ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南正常高值血压患者，不推荐药物治疗2007ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南与07版指南相比，新指南只新增加了肥胖这一危险因素ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension血压心血管危险因素靶器官损害临床并发症靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIaB)单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险2007ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2007ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension目标收缩压<140mmHg目标舒张压<90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至<85mmHg对老年高血压收缩压≥160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg；

<80的老年患者如能耐受也可考虑降至<140mmHg2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension指南正文中共有10次提到“ONTARGET”一些荟萃分析认为ARB在预防心梗和全因死亡方面可能劣于ACEI，但大型研究ONTARGET颠覆了这一假说ONTARGET研究显示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，ARB替米沙坦与ACEI同等优秀ACEIESH2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂β阻滞剂JournalofHypertension2013,31:1281–13572013ESH指南：在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

无症状性动脉硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件

既往卒中任何可有效降压的药物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心绞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂

主动脉瘤BB

预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂

房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周动脉疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代谢综合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2013,31:1281–1357ESH/ESC2013一般非老年人群<140/90β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB<80岁的一般老年人群<150/90

≥80岁的一般人群<150/90

糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（无蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90

主要内容概述JNC8ESC高血压指南病例分享高血压病例病例介绍患者，男性，50岁。间断性头晕、头胀10年，加重伴视物模糊2天。入院前10年因头晕测血压150/100mmHg。予复降片一周后血压正常，自行停药。此后症状常在劳累、失眠、情绪激动后出现，血压波动于140－170/95－110mmHg，不规则服用复方降片。两天前头晕、头胀加重，伴视物模糊，自服复降片症状缓解不满意。既往：（－）。吸烟30年×20支/天。父亲高血压病，死于脑卒中。PE：BP：180/114mmHg。肺（－）。心界不大，心律齐，HR：100/分。腹（－）。不肿。BMI:29血常规（－）。尿常规：蛋白++，RBC25/ul。UCG：左心室肥厚。双肾、肾上腺、肾血管（－）血生化：肝功正常，Cr:150.48mmol/l;BUN:10mmol/l;Cho:5.68mmol/l,TG:1.80mmol/l,HDL:1.40mmol/l;Glu:5.56mmol/l。诊断？自测血压、诊所血压、动态血压鉴别诊断：原发？继发？危险因素？靶器官情况？临床情况？高血压患者危险分层治疗策略

所有患者都应采用非药物治疗措施

药物治疗

个体化用药的选择

心力衰竭 - ACEI、利尿剂、ß-阻滞剂、CCB?

老年收缩期高血压-利尿剂，CCB(长效双氢吡啶类）糖尿病，蛋白尿-ACEI、CCB、α阻滞剂轻中度肾功能不全-ACEI(非肾血管性）心肌梗死 - ß-阻滞剂（无ISA），ACEI

稳定型心绞痛 - ß-阻滞剂，CCB

脂质代谢紊乱 - α阻滞剂、ACEI、CCB

妊娠 - 甲基多巴，

α阻滞剂前列腺肥大 - α阻滞剂治疗？R：苯那普利10mgqd;

美托洛尔25mgq12h;

阿司匹林100mgqd

戒烟、低盐、减肥4周后复诊，自觉头晕、头胀减轻，视力模糊明显改善，轻咳，夜间出现。服药规则。吸烟2－4支/天。PE：BP：150/102mmHg。HR：88/分。不肿。余同前。血Cr:159.13mmol/L;BUN:10.5mmol/L;K：4.6mmol/L;Na:144mmol/L;Glu:5mmol/LR：苯那普利10mgqd;

美托洛尔25mgq12h;

阿司匹林100mgqd调整用药？R：苯那普利10mgqd;

美托洛尔50mgq12h; 氢氯噻嗪12.5mgqd;

阿司匹林100mgqd

严格戒烟、低盐4周后复诊，主述咳嗽，无痰，服多种感冒药及止咳药无效，影响睡眠，胸透（－）。无其它不适。PE：BP：132/80mmHg。HR：72/分。不肿。余同前。R：苯那普利10mgqd;

美托洛尔50mgq12h; 氢氯噻嗪12.5mgqd;

阿司匹林100mgqd

严格戒烟 低盐饮食调整用药？R：缬沙坦80mgqd;

美托洛尔50mgq12h; 氢氯噻嗪12.5mgqd;

阿司匹林100mgqd

严格戒烟 低盐饮食4周后复诊，无不适。感觉良好。规律服药、限盐。PE：BP：144/88mmHg。HR：68/分。不肿。余同前。R：缬沙坦80mgqd;

美托洛尔50mgq12h; 氢氯噻嗪12.5mgqd;

阿司匹林100mgqd

严格戒烟 低盐饮食原药维持？2月后复诊无不适。感觉良好。PE：BP：128/80mmHg。HR：74/分。不肿。余同前。血常规（－）。尿常规：蛋白（）。血生化：肝功正常；Cr:141.47mmol/L;BUN:9mmol/L;Cho:6.28mmol/L,TG:3.16mmol/L,

HDL:1.03mmol/L,Glu:6.22mmol/L。R：缬沙坦80mgqd;

美托洛尔50mgq1