非ST段抬高课件

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊治策略非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括UA和NSTEMI，是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。常见类型定义与分类根据胸痛时的心电图表现，将ACS分为STEMI和NSTE-ACSACSSTEMINSTE-ACSUANSTEMI定义与分类STEMI时，冠脉常常急性完全阻塞因此需直接行冠脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓，以早期充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。定义与分类NSTE-ACS时，冠脉严重狭窄但常存在富含血小板的血栓不完全阻塞。常有一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤标志物（CK-MB或cTn）将NSTE-ACS分为NSTEMI和UA。病理生理NSTE-ACS的病理生理主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血。诊断与鉴别诊断

1.临床表现：典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，严重者可表现为窒息感，甚至晕厥，绝大多数患者无明显体征。加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级（表1）诊断与鉴别诊断

NSTE-ACS临床特点：(1)静息时心绞痛发作20min以上；(2)初发性心绞痛:1个月内新发；（CCSⅡ或Ⅲ级）；(3)恶化性心绞痛:近1个月内加重，且具有至少CCSⅢ级(4)心肌梗死后1个月内发作心绞痛。诊断与鉴别诊断2.心电图ST-T动态变化最具有诊断价值的表现症状发作时一过性2个或以上相邻导联ST段下移≥0.05mV,症状缓解后ST段改善；

诊断与鉴别诊断2.心电图初始心电图正常或临界改变，出现症状时应多次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T的动态变化。发作时胸前导联T波对称性深倒置，并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。诊断与鉴别诊断2.心电图变异性心绞痛常呈一过性ST段抬高。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更加明显和持久，并可有一系列演变过程。STEMINSTEMIQMINQMI25%75%心肌梗死的心电图分类诊断与鉴别诊断3.心肌损伤标志物cTn是明确NSTE-ACS诊断的重要依据之一（见表2）与传统的CK、CK-MB相比，cTn具有更高的特异性和敏感性。提示心肌损伤并坏死，并提供危险分层信息(表3)表2心肌损伤标志物及其检测时间

时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1～22～42～46峰值时间（h）4～810～2410～2418～24持续时间（d）0.5～1.010～2110～143-4诊断与鉴别诊断4.鉴别诊断应与主动脉夹层、急性肺栓塞、心肌炎、心肌病、心包炎等鉴别。同时还需与非心原性胸痛（心脏神经官能症等）鉴别诊断。治疗一、抗心肌缺血治疗药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，缓解症状、改善预后，提高远期生存率。一、抗心肌缺血治疗1.β受体阻滞剂：如无明确的禁忌证或不能耐受者（I,B）,应常规使用β受体阻滞剂。发病后24h内开始β受体阻滞剂治疗。一、抗心肌缺血治疗静脉艾司洛尔：0.5mg·kg-1·min-1，约1min，随后以0.05mg·kg-1·min-1维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg·kg-1·min-1的幅度递增,最大可加至0.2mg·kg-1·min-1。静脉美托洛尔：首剂2.5～5mg（溶于生理盐水后缓慢静注至少5min），30min后可酌情重复给药，总量不超过10mg；病性稳定后改为口服药物治疗。一、抗心肌缺血治疗2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（ⅠA）降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。

一、抗心肌缺血治疗立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg。静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心衰患者（Ⅰ，C）。采用非吸附性输液器，起始剂量5～10µg/min，每3～5min以5～10µg/min递增，一般不超过200µg/min，收缩压一般应不低于110mmHg。病情稳定后尽快转成口服制剂（单硝酸异山梨酯）。

一、抗心肌缺血治疗3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB冶疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。一、抗心肌缺血治疗在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。一、抗心肌缺血治疗4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断RAS发挥心血管保护作用。一、抗心肌缺血治疗对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。除非不能耐受，所有患者应接受ACEI（ARB)治疗（Ⅰ,C）一、抗心肌缺血治疗5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）。一、抗心肌缺血治疗6.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或濒临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用IABP，改善心肌缺血，提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（I，C）。二、抗血小板治疗1.中或高危及准备行早期PCI的患者应尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ,A）。尽快给予ASA负荷量300mg，长期持续治疗75～100mg/d。

二、抗血小板治疗1.中或高危及准备行早期PCI的患者在PCI前加用氯吡格雷300～600mg（Ⅰ,A）。或替格瑞洛180mg(Ⅰ,B)，对高危患者，可术前静脉给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（Ⅱa,B）。接受PCI者术后最初7d给予氯吡格雷150mg/d，然后，75mg/d，维持治疗12个月。或普拉格雷、替格瑞洛维持治疗12个月。二、抗血小板治疗2.早期保守治疗的患者在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（Ⅰ，A）,如能延长到1年则更好（I,B）。二、抗血小板治疗3.准备行CABG或非心脏性手术的患者可继续应用ASA(I,A)，但术前停用氯吡格雷5d、普拉格雷7d或替格瑞洛5d，以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班（Ⅰ,B）。二、抗血小板治疗4.无明显冠脉阻塞性病变的患者应根据情况给予抗血小板治疗（Ⅰ,C）；如存在动脉粥样硬化，则应长期ASA治疗和其他二级预防。二、抗血小板治疗NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（Ⅲ，C），不建议使用双嘧达莫作抗血小板治疗（Ⅲ，A）。因胃肠道疾病或不能耐受抗血小板药物治疗者，可使用质子泵抑制剂，但尽量不用奥美拉唑。三、抗凝治疗

所有NSTE-ACS患者在无明确的禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（I，A）,以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少相关心血管事件三、抗凝治疗准备行PCI的患者，建议开始用依诺肝素（1mg/kg，ih2次/d）或普通肝素（Ⅰ,A）、比伐卢定或磺达肝癸钠（Ⅰ,A）。其他低分子肝素也有指征.对准备行紧急或早期PCI者，推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（I,B）.三、抗凝治疗需用华法林抗凝者(如中高危房颤、人工机械瓣或静脉血栓栓塞)维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0（I,B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0～2.5。用肝素期间应监测血小板，及时发现肝素诱导的血小板减少症。四、他汀类治疗所有患者如无禁忌证均应给予他汀类药物治疗（Ⅰ，A），长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。五、血运重建治疗

心肌血运重建其指征和最佳时间及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性。五、血运重建治疗（一）冠脉造影/PCI1.高危患者：目前主张症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，根据病变情况作血运重建治疗（Ⅰ，A）。五、血运重建治疗（一）冠脉造影/PCI2.早期稳定且有高风险者，如无严重合并症或血运重建反指征，应及早冠脉造影或血运重建（Ⅰ，A）。五、血运重建治疗（一）冠脉造影/PCI3.低至中危患者：对狭窄不严重的病变不主张PCI（Ⅲ，C）。对低危患者，不主张常规侵入性估价。五、血运重建治疗4.严重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，因并存疾病的风险可能超过血运重建的益处，不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建（Ⅱ，C）（一）冠脉造影/PCI五、血运重建治疗(二)CABG约10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在内科治疗病情稳定数日后进行。并发症及处理

一、出血通常根据临床表现（出血部位和对血液动力学的影响）、血红蛋白下降的严重程度以及是否需要输血等。血红蛋白水平>70g/L患者不应输血。并发症及处理二、心律失常1.室性心律失常：β受体阻滞剂、胺碘酮、电复律。2.室上性心律失常：β受体阻滞剂、有心衰者可静注洋地黄制剂，禁用普罗帕酮。3.缓慢性心律失常：阿托品，临时心脏起搏器。并发症及处理二、心律失常4.中药抗心律失常

2007年《中国住院患者心律失常调查》

心律失常住院患者的药物治疗率为46.3%稳心颗粒为前十位用药中唯一一个中药制剂，多用于房早、室早患者。稳心颗粒可与多种抗心律失常药物联合使用，提高疗效。稳心颗粒科学组方

稳心颗粒治疗用药建议非器质性心律失常单独服用或镇静剂+稳心颗粒1－2袋/次3次/日口服器质性心律失常单用稳心颗粒或联合西药AAD用药

中药科研突破-第一个真正符合国际惯例的中药循证启动

2010年3月6日我国第一个符合国际主流循证标准要求的中药临床研究--稳心颗粒循证