妊娠高血压疾病诊疗常规

妊娠高血压疾病诊疗常规【概述】（一）妊娠期高血压1.Bp≥140/90mmHg（妊娠期出现）。2.无蛋白尿。3.血压于产后12周恢复正常。4.产后方可确诊。5.可有其他子痫前期表现，如上腹不适或血小板减少。（二）子痫前期1.轻度（1）BP≥140/90mmHg，妊娠20周以后出现。（2）尿蛋白≥0.3g/24h或定性1+。2.重度（1）Bp≥160/110mmHg。（2）尿蛋白≥2.0g/24h或间隔4小时两次尿蛋白定性3+及以上。（3）血肌酐>106umol/L。（4）血小板<100×109/L或出现微血管溶血性贫血（贫血、黄疸或乳酸脱氢酶升高）。（5）肝酶升高。（6）头痛或其他脑部或视觉症状。（7）持续性上腹不适。（三）子痫子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释。（四）慢性高血压并发子痫前期1.高血压孕妇妊娠以前无蛋白尿，妊娠后出现尿蛋白≥300mg/24h。2.高血压孕妇妊娠后突然出现尿蛋白增加或血压进一步增高或血小板减少（<100×109/L）。（五）妊娠合并慢性高血压Bp≥140/90mmHg，妊娠前或妊娠20周以前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断为高血压，并持续到产后12周以后。【诊断要点】1.病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿及／或水肿与抽搐等症状；既往有无原发性高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等导致继发性高血压的相关病史；本次妊娠经过有无异常。2.体征妊娠20周以后出现：（1）高血压：两次间隔至少4小时的血压均≥140/90mmHg，可诊断为高血压。（2）蛋白尿：应取清洁中段尿检查，如24小时尿蛋白≥0.3g或至少间隔6小时的两次随机尿检尿蛋白定性≥1+，则可诊断为蛋白尿。3.实验室检查（1）血常规，包括血细胞比容（HCT）、血小板计数、红细胞形态等，依据病情轻重可多次检查。（2）尿常规及24小时尿蛋白定量。（3）肝、肾功能。（4）心肌酶谱（包括LDH）。（5）水、电解质和血气分析。（6）凝血功能。4.辅助检查（1）眼底检查。（2）心电图。（3）对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应行CT和（或）MRI检查，有助于早期诊断。（4）B超检查。（5）胎心监护。根据病史及临床体征基本可做出子痫前期的诊断，但须通过上述各项检查才能确定全身脏器受损情况、有无并发症，以确定临床类别及制定正确的处理方案。【治疗方案及原则】（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期轻度的妊娠期高血压患者可住院也可在家治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。1.休息侧卧位，保证睡眠。2.饮食摄人充足的蛋白质、蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。3.药物为保证休息及睡眠，必要时可给苯巴比妥0.03～0.06g，3次／日，或地西泮2.5mg，睡前口服。4.加强产前检查次数，注意病情发展。如发展为重度子痫前期，则立即收入院。（二）重度子痫前期1.立即住院治疗，如在门诊发现病情较重者，可给予50%硫酸镁7ml深部肌内注射，或25%硫酸镁10ml加入l0%葡萄糖20ml静脉缓慢推注（10分钟以上）一次后，即刻由医护人员护送住院。2.住院后处理（1）入院24小时内完成病历，向家属交代病情。（2）随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适或心悸等自觉症状。（3）保持环境安静，避免声光刺激，左侧卧位。（4）测血压，听胎心，每日至少4次，注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状。（5）每日测体重，每日计出入量（尤其尿量），根据病情每日或隔日测尿蛋白，入院后测24小时尿蛋白量，必要时重复。（6）孕32周始每周做胎心监护，即NST，必要时做催产素激惹试验(OCT，注意避开硫酸镁作用的高峰期)。B超了解官内胎儿状态。（7）立即完善实验室检查和辅助检查，同前。3.药物治疗（1）镇静解痉：首选药物为硫酸镁，将25%硫酸镁10—20ml加于5%葡萄糖100ml中，30分钟滴完，继以25%MgS0460ml加入5%葡萄糖500ml中，以1～2g/h速度静滴，每日总量为22--25g，不超过30g。注意事项：正常血清镁离子浓度0.75—1mmol/L，血Mg2+在1.8-3.0mmol/L时为有效治疗浓度，达4-5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol／L浓度时呼吸抑制，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。故每次用药前应做以下检查：1）膝腱反射必须存在；2）呼吸不少于16次／分钟；3）尿量不少于17ml/h或每24小时不少于400ml；4）必须准备l0%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2+中毒时应在5-10分钟内静脉推注解毒。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕和注射部位炎症；此外，硫酸镁还可能导致呼吸抑制、产后出血等不良反应。硫酸镁引起母体低体温、胎心缓慢、胎心变异减少也偶尔有报道，可使胎心加速的幅度减少10～l5bpm。新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、Apgar评分低等。（2）降压：一般在收缩压≥l60mmHg或舒张压≥110mmHg时予以降压药物。血压不必降至太低，同时不能波动太大，一般维持收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg即可，否则影响胎盘血流灌注，易出现脑血管意外和胎盘早剥。长期使用降压药时要注意有无胎儿生长受限(FGR)的发生。1）硝苯地平（nifedipine）：为Ca2+通道拮抗剂。剂量为10mg口服，3-4次／日，大剂量如40～60mg可抑制宫缩，每日总量不超过60mg。2）拉贝洛尔(柳胺苄心定，labetalol)：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。静脉滴注剂量为50～100mg加入5%葡萄糖液中静滴，血压稳定后改口服，每次50-150mg，3-4次/日，根据病情调整剂量，总剂量不超过2400mg/日。3）尼莫地平（nimodipine）：为Ca2+拮抗剂，扩张脑血管效果好，剂量为20～60mg口服，2～3次/日。子痫时可以0.5mg/h速度静滴，1小时后1-2mg/h静滴，注意监测血压，不宜过低，以防组织灌注不足。4）苄胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine）：为α肾上腺素能受体阻滞剂。剂量为10-20mg，溶入5%葡萄糖注射液(GS)100～200ml，以10μg/min速度静脉点滴，逐渐加量至血压满意。5）硝普钠(sodiumnitroprusside)：为强效血管扩张剂，直接扩张血管。其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，导致代谢性酸中毒，孕期应用可能对母儿均不利，不宜在妊娠期使用.产后血压过高，其他降压药物效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg溶于5%GS250ml中，以50μg/min速度点滴，逐渐加量至血压满意，最大不超过300μg/min。（3）镇静：1）地西泮(安定，diazepam)：10mg肌内注射或静脉缓慢注射（>2分钟）。2）巴比妥类药：苯巴比妥（phenobarbital）0.03，3次/日；或苯巴比妥0.1g肌注。3）冬眠合剂（lyticcocktail）；有利于控制子痫抽搐。盐酸哌替啶（度冷丁，pethidine，dolantin）100mg、异丙嗪（非那根，promethazine，phenergan)50mg、氯丙嗪（冬眠灵，wintermine，chlorpromazinum）50mg，共6ml溶于5%GS500ml中缓慢静脉点滴。紧急时可用1／2～1／3量肌内注射，或溶于5%GS20ml中静脉缓推5-10分钟，余1/2~2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。为避免蓄积中毒，宜交替使用。应用冬眠合剂时应注意防止体位性休克，即注射后应卧床休息，避免突然坐起及站立。现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者，作为控制抽搐的辅助用药，应首选硫酸镁。（4）一般不主张用利尿剂，只有在左心衰竭、肺水肿及脑水肿或合并肾功能不全时才给利尿脱水治疗。左心衰竭时用速尿，颅内压增高时用20%甘露醇250ml静脉点滴（半小时内滴完）。肾功能不好时禁用，心衰时减量慎用。（5）扩容治疗，现不主张用，仅在有严重低蛋白血症时，可选用血浆、冻干血浆、人血白蛋白等补充。有心肺功能不全、脑水肿、肾功能不全者禁用，如有贫血则必要时输全血。4.促胎肺成熟对孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时可肌内注射地塞米松（dexamethasone，DEX）6mg，Q12h，共4次。如马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。现已证实倍他米松的作用优于地塞米松。随诊生前用过糖皮质激素的儿童，发现用倍他米松者的脑白质周围病变少于用地塞米松者。5.终止妊娠（1）终止妊娠的指征：1）轻度子痫前期，病情控制满意，可期待至足月。2）重度子痫前期、子痫前期伴脏器损害者，其终止妊娠指征为：①经积极治疗24～48小时无明显好转；②孕周超过34周；③妊娠<34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；④妊娠<34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，应用DEX促胎肺成熟后终止妊娠。在此期间应密切监测孕母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止妊娠也有效果。3）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。（2）妊娠<34周的期待疗法：1）条件：血压控制满意，母亲无严重合并症和脏器损伤，无子痫前期症状，胎儿宫内状态基本正常。2）期待治疗过程中，应在三级医院严密监测母儿病情变化，包括孕妇的自觉症状、子宫张力、生命体征、尿蛋白及各项化验检查、胎心监护、超声检查等，并须有完善的NICU。（3）终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。1）引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop≥6分），可人工破膜加缩宫素静点引产。临产后注意监测产妇与胎儿状态。重度子痫前期患者在产程中需静点硫酸镁以防止子痫。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切（episiotomy）、胎吸或产钳助产。因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。目前文献报道，重度子痫前期选择性剖宫产者占50%左右，而引产患者中阴道分娩的成功率为50%，其余50%可行剖宫产终止妊娠。2）剖宫产：以下情况应剖宫产结束分娩：①病情严重，有较重的脏器损害，或不能耐受产程者；②子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④并发症及产科情况，如胎盘早剥、HELLP综合征、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者；⑤胎盘功能减退、胎儿缺氧、FGR者。6.产程处理（1）第一产程：注意孕妇的自觉症状、血压（视病情每1-2小时量一次）、脉搏（每4小时记录一次）、尿量（每4小时记录一欢）、胎心（每半小时记录一次）及宫缩情况，根据病情程度给予硫酸镁静脉点滴，同时监测尿蛋白及比重。使用硫酸镁后可能会影响宫缩，必要时加用缩宫素。宫口开大2-3cm时，可给盐酸哌替啶100mg或安定10mg肌内注射，或予以硬膜外麻醉。血压升高至收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg时，可给予降压药。（2）第二产程：尽量缩短第二产程，避免产妇用力。可行会阴侧切或产钳助产术。（3）第三产程：预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即肌注宫缩剂（用缩宫素而不用麦角）。及时娩出胎盘并按摩宫底。注意自觉症状与血压变化。病情较重者在分娩时，必须开放静脉并继续使用硫酸镁及降压药。产后产房观察2小时，无出血、情况良好时送回病房。（4）产后或术后24～48小时内仍是子痫高发期，故硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子痫。需防治产后出血。（三）子痫的处理1.人院后及时了解病情，曾用过何种药、用药量及用药时间。2.首先要控制抽搐，首次以25%硫酸镁16—20ml(4～5g)+25%葡萄糖20ml静脉慢推＞5分钟或加入5%葡萄糖100ml内30分钟滴人；再以25%硫酸镁60ml(15g)溶于5%葡萄糖500ml中，以1～2g/h速度静滴。或安定10mg、或冬眠合剂1/2～1/3全量稀释于5～10%葡萄糖20ml中，静脉慢推5分钟以上。3.抽搐停止后将患者移人暗室，保证其绝对安静，专人护理，加用床围栏防止跌伤。抽搐时应将包有纱布的压舌板放人患者上、下臼齿间，以防咬伤舌头；低头侧卧以防误吸分泌物。4．控制血压收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时可静脉给予降压药，如硝普钠或苄胺唑啉等，以维持血压在140～150/90～100mmHg。5.脱水利尿给予20%甘露醇250ml静脉点滴，以治疗脑水肿。必要时用速尿20mg静脉点滴。如怀疑脑梗死、脑出血，则应行脑CT确诊。6.禁食、输液、吸氧准备吸氧器，保持呼吸道通畅，留置尿管。立特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等。观察一般情况及自觉症状，注意有无规律宫缩、产程进展情况及胎心。注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血，以早期发现胎盘早剥，注意有无凝血机制障碍出现。辅助检查同重度子痫前期。7.子痫抽搐控制后2小时内终止妊娠，注意分娩前给予足量硫酸镁。分娩后48小时内仍需硫酸镁治疗。（四）妊娠合并慢性高血压的处理1.早孕期确定高血压的期别及有无脏器损害，如有脏器损害，如左心室肥大、肾功能受损等，则不宜继续妊娠。2.注意休息，低盐饮食。定期产前检查，妊娠28周前每隔两周检查一次，妊娠28周后每隔一周检查一次。注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现子痫前期，如合并子痫前期，则按照子痫前期的处理原则进行。3.降压治疗（1）如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用。但如原来使用的降压药为D类，则应更换为B或C类。（2）孕前未使用降压药，孕期血压升高达150mmHg/100mmHg。（3）降压药的选择同子痫前期。4.当出现下列情况时应终止妊娠：（1）收缩压≥200mmHg(26.7kPa)或舒张压≥110mmH