监督申请书及申报资料

PAGEPAGE13附件1公路工程质量监督申请书工程名称：国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程申报单位：国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目管理办（公章）监督登记日期：年月日工程质量监督申请书西藏自治区交通工程质量安全监督局：国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程工程项目已经审批，即将开工，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。申请人地址：林芝市波密县邮编：860300联系人：李杰电话(手机)：1、监督申请附表1-1～表1-72、表3建设程序审批文件、监理单位有关文件、施工单位有关文件申请单位（公章）年月日表1-1国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目基本情况一览表项目名称国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目类型整治改建建设单位四川公路工程咨询监理公司设计单位中交第一公路勘察设计研究院有限公司审批单位批准文号批准时间项目立项西藏自治区住房和城乡建设厅选字第5400002014000532014年6月13日工可批复中华人民共和国国家发展和改革委员会发改基础[2014]22042014年9月28日初步设计审查中华人民共和国交通运输部交公路函[2015]462号2015年6月23日施工图设计批复建设里程（km）79.231设计时速（km/h）30路基宽度（m）7.5桥隧比例（%）工程概算（万元）57017建安费（万元）46795合同价（万元）42350批准工期（月）24合同工期（月）12（拟）开工时间2016年4月（拟）交工时间2017年3月桥梁工程隧道工程特大桥（座）无累计长度（m）特长隧道（座）无累计长度（m）大桥（座）2累计长度（m）539.4长隧道（座）无累计长度（m）中桥（座）9累计长度（m）450.16中隧道（座）无累计长度（m）短隧道（座）无累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）4施工单位（家）4监理合同段（个）1监理单位（家）1联系人：李杰联系电话报日期（项目法人盖章）：表1-2国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目主要结构物工程一览表项目名称：国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构形式工程主要技术特点、难点1A合同兴空东中桥K3974+035.541U形桥台，1-25m预应力现浇箱梁2兴空西中桥K3976+37551U形桥台，1-35m预应力现浇箱梁3兴空中桥K3977+08534U形桥台，1-20m预应力现浇箱梁4尼足中桥K3986+07598.085注：此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：表1-3项目施工合同段一览表项目名称：序号合同段起止桩号施工单位项目经理合同金额（万元）联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：表1-4国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目监理合同段一览表项目名称：国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程序号合同段监理单位负责人上岗监理人数持部证人数持省证人数所管辖施工合同段1四川公路工程咨询监理公司陈瑜5/A标、B标、C标三个土建施工标段和一个交安标段联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：

表1-5建设单位（项目法人）组织机构情况表项目名称：建设单位（项目法人）名称联系电话建设单位（项目法人）负责人职务联系电话部门设置数建设单位总人数设置部门部门部门负责人姓名部门人数联系电话联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：

表1-6国道318线川藏公路（西藏境）松宗至古乡段整治改建工程项目监理单位人员情况一览表总监办名称：所属企业名称：四川公路工程咨询监理公司资质等级：合同规定人员实际到位人员职务姓名监理证号培训证号姓名年龄性别所学专业学历职称执业专业监理证号监理年限培训证号总监陈瑜36男公路与桥梁专科高级工程师隧道工程JGJ092649816副总监专业监理工程师刘陈强41男工程管理本科工程师道路与桥梁JGJ092501015陈绪刚35男施工与管理专科工程师隧道工程JGZ12512419监理员试验检测人员高建国36男建筑工程技术专科工程师公路、材料（公路）检师1352540GC12舒朝中41男道路与桥梁专科工程师公路、材料（公路）检师1352302CG13史明明30男管理与市场营销专科/公路、材料黔（公路）检员120012CG6王大钊27男土木工程本科助理工程师公路、道路黑（公路）检员0900186CD5宋华英36女道路与桥梁中专///5进场人员变动审批情况说明：联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：

表1-7项目施工单位主要人员情况一览表项目经理部名称：所属企业名称：资质等级：职务合同规定人员实际到位人员姓名项目经理证书号专业学历职称姓名年龄性别专业学历职称执业专业项目经理证书号施工年限项目经理项目总工副经理质检工程师试验检测人员进场人员变动审批情况说明：联系人：联系电话：填报日期（项目法人盖章）：填表说明：1、公路工程建设项目办理监督手续时，填写此申请书；2、申报单位填写《工程质量监督申请书》一式两份，建设单位留存备查一份，质量监督机构存档一份，其中申请书封面“监督登记日期”由质监机构填写；3、申报监督申请的同时，建设单位(项目法人)按附表3要求的内容上报建设程序审批文件、监理单位有关文件、施工单位有关文件；4、表1-6中“实际到位人员”栏，填写变更后所有进场监理人员，变更人员须经过建设单位(项目法人)核准确认，并附建设单位(项目法人)审批文件；5、监督申请资料装订要求：工程质量监督申请书、建设程序审批文件及附表1-1至1-7装订一册，监理单位有关文件装订一册，施工单位有关文件装订一册,共三册。质量监督申请资料检查记录表表-3项目名称：序号项目份数审查意见审查人1工程概况一览表基本情况一览表2主要结构物工程一览表3施工合同段一览表4